ECLI:NL:TGZREIN:2022:49 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Eindhoven H2021/3594

ECLI:	ECLI:NL:TGZREIN:2022:49
Datum uitspraak:	24-08-2022
Datum publicatie:	24-08-2022
Zaaknummer(s):	H2021/3594
Onderwerp:	Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:	Gegrond, waarschuwing
Inhoudsindicatie:	Verpleegkundig specialist AGZ (regiebehandelaar) wordt door echtgenote overleden cliënt verweten dat hij verzoek om cliënt te onderzoeken heeft afwezen en alleen telefonische zorg op afstand heeft verleend. VS had cliënt zelf moeten beoordelen. Waarschuwing.

Uitspraak: 24 augustus 2022

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE ’S-HERTOGENBOSCH

Beslissing over de op 2 november 2021 ontvangen klacht van:

[A]

wonende te [B]

klaagster

tegen:

[C]
verpleegkundig specialist AGZ

werkzaam te [D]

verweerder

gemachtigde mr. D. Schut-Wolfs werkzaam te Amsterdam

1. Het verloop van de procedure

Het college heeft kennisgenomen van:

• het klaagschrift;
• de brief van 13 december 2021 van de secretaris aan klaagster;
• de brief van klaagster ontvangen op 24 december 2021;
• het verweerschrift;
• de brief van 14 maart 2022 van de secretaris aan de gemachtigde van verweerder;
• de brief van de gemachtigde van verweerder ontvangen op 7 april 2022;
• de pleitnotitie van klaagster, overhandigd ter zitting.

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van het aangeboden mondelinge vooronderzoek.

De klacht is ter openbare zitting van 13 juli 2022 behandeld. Partijen waren aanwezig, verweerder werd bijgestaan door zijn gemachtigde.

2. Waar gaat de zaak over en wat is de beslissing?

2.1 De echtgenoot van klaagster (verder: de cliënt) is geboren in 1954 en in september 2021 overleden aan de gevolgen van een longontsteking. De cliënt leed aan progressieve supranucleaire verlamming (PSP), een zogenoemd parkinsonisme en is in het laatste stadium van zijn ziekte overleden. Hij woonde sinds 31 augustus 2020 op een verpleegafdeling van een zorgcentrum. De cliënt verbleef daar omdat hij 24 uur per dag intensieve zorg nodig had. Op 31 augustus 2021 was een niet-reanimeren en symptomatisch beleid afgesproken, waarbij eveneens was afgesproken om geen antibiotica meer te starten. De behandeling was gericht op comfort. De medische zorg was door het zorgcentrum uitbesteed aan een zelfstandig medische en paramedische behandeldienst (verder: de medische dienst), waar verweerder sinds 2013 werkzaam is. Klaagster heeft een klacht ingediend tegen verweerder, verpleegkundig specialist Algemene Gezondheidszorg (AGZ), omdat hij in die hoedanigheid als regiebehandelaar verantwoordelijk was voor de cliënt, en een verzoek om de cliënt te onderzoeken heeft afgewezen en daarnaast de zorg via telefonische contacten heeft verleend.

2.2 Het college komt tot het oordeel dat de klacht gegrond is en legt verweerder de maatregel van waarschuwing op. Verweerder had zelf bij de cliënt langs moeten gaan om zich met eigen ogen op de hoogte te stellen van de situatie. Een klinische blik was hier noodzakelijk, omdat de cliënt al vijf dagen wisselend hoge koorts had en zelf niet goed kon aangeven hoe hij zich voelde. Het college legt hierna uit hoe het tot dit oordeel is gekomen.

3. De feiten

3.1 De medische dienst waarvan verweerder deel uit maakt, bestaat uit specialisten ouderengeneeskunde, basisartsen en verpleegkundig specialisten, die in roulerend schema dienst hebben. Alle medisch behandelaren beschikken over de benodigde competenties, zijn zelfstandig bevoegd en beschikken over een back-up. Zij worden rechtstreeks gebeld, zonder tussenkomst van een triagedienst of receptie. Verweerder voerde elke woensdag de medische visite uit op locatie. Niet alle cliënten werden dan besproken, dit was afhankelijk van de actuele zorgvraag, het opvolgen van evaluaties of uitvoeren van periodieke controles of onderzoek.Verweerder was als regiebehandelaar bij de zorg van de cliënt betrokken sinds diens opname op 31 augustus 2020 tot aan zijn overlijden in september 2021.

3.2 Op woensdag 15 september 2021 stond de cliënt niet op de lijst voor bespreking en hij is niet besproken. Op donderdag 16 september 2021 in de middag ontwikkelde de cliënt hoge koorts. Om 17.35 uur is in verband daarmee een specialist ouderengeneeskunde gebeld, die aan de hand van de ingewonnen informatie een behandeladvies heeft gegeven. Hij vermoedde een luchtweginfectie, sprak af dat de cliënt paracetamol zou krijgen en dat een Covid-test zou worden afgenomen. De cliënt werd in isolatie geplaatst in afwachting van de uitslag van de Covid-test. Wanneer de cliënt zieker of benauwder zou worden, diende weer contact te worden opgenomen met de medische dienst.

3.3 Op vrijdag 17 september 2021 is rond 15.45 uur telefonisch overleg geweest tussen een verpleegkundige en verweerder. Verweerder had die dag vrij en heeft geen aantekeningen in het dossier gemaakt van het telefoongesprek. Tijdens de zitting heeft hij toegelicht dat hij het beleid voor het weekend wilde bespreken naar aanleiding van de actuele situatie van de cliënt. De verpleegkundige informeerde klaagster hierover. Om 18.27 uur is ook nog met een dienstdoende verpleegkundig specialist telefonisch overleg gevoerd. De cliënt vertoonde in het weekend een wisselend temperatuurbeloop, gaf weinig klachten aan, maar voelde zich ook niet echt lekker.

3.4 Op maandagochtend 20 september 2021 heeft verweerder telefonisch contact opgenomen met de afdeling waar de cliënt verbleef, om te vragen naar de situatie van de cliënt. Uit de rapportage bleek dat de cliënt weer koorts had gekregen. In verband met een spoedsituatie bij een andere cliënt was verweerder rond 9.30 uur op locatie aanwezig. Op verzoek van klaagster is een verpleegkundige naar verweerder gegaan met de vraag om de cliënt te bezoeken en de urine van de cliënt te controleren op een mogelijke blaasontsteking. Verweerder zag op dat moment geen aanleiding voor urineonderzoek, noch zag hij een medische noodzaak om bij de cliënt langs te gaan.

3.5 Rond de middag heeft klaagster een WhatsApp bericht aan verweerder gestuurd waarin staat: (citaten zijn inclusief eventuele taal- en typfouten) “(…) ik hoor dat je niet langs komt bij [naam van de cliënt]!Ik vind dat waardeloos. [naam van de cliënt] is al meer dan een week ziek en er niemand van de medici langs geweest. [naam van de cliënt] woont hier al een jaar: jullie hebben weinig aandacht aan [naam van de cliënt] hoeven besteden en nu is er duidelijk iets aan de hand en zelfs dan wordt het overgelaten aan de verpleging.In mijn ogen is het een zwaktebod om te zeggen dat er geen medische noodzaak is. Ook al hebben we afgesproken dat er een beleid is om niet te behandelen is dat geen reden om hem helemaal niet te zien.”

Verweerder reageerde via WhatsApp: “Ik heb niet gezegd dat ik niet langs kom. Ik heb aangegeven, omdat ik in de spoeddienst zit en er geen sprake van discomfort lijkt te zijn, woensdag op mijn [naam instelling]dag langskom. Ben vandaag alleen beschikbaar voor spoedgevallen. Ik zie en zag geen noodzaak om een vervangend arts te laten komen.” Vervolgens maakte verweerder een afspraak met klaagster voor een gesprek op woensdag 22 september 2021 op locatie.

3.6 In de loop van de maandagavond liep de temperatuur van de cliënt verder op tot boven de 40 graden. Een dienstdoend verpleegkundig specialist noteerde na telefonisch consult om 19.56 uur in het dossier dat de cliënt minder adequaat reageerde en geen goede slikfunctie meer had. Hij oogde niet comfortabel en maakte een benauwde indruk. Uit het dossier blijkt dat de familie zich ernstig zorgen maakte en dringend vroeg om een arts te bellen.

3.7 Rond 21.00 uur heeft de dienstdoend verpleegkundig specialist de cliënt bezocht. In het dossier staat dat zij een zieke de cliënt zag met een rode gelaatskleur, een grimas op het gelaat en een versnelde en oppervlakkige ademhaling. De cliënt reageerde niet meer op aanspreken. Zij heeft dit en het comfortbeleid met klaagster en een zoon besproken. Klaagster gaf vervolgens aan dat zij graag haar echtgenoot mee naar huis wilde nemen om hem thuis de laatste zorg te kunnen bieden. Hiervoor diende nog het een en ander geregeld te worden, zodat hij niet meteen mee naar huis kon. Intussen werd gestart met morfine en midazolam.

3.8 De volgende dag heeft verweerder in het dossier genoteerd dat de cliënt de voorgaande nacht comfortabel bleef onder morfine en midazolam en dat de acties waren ingezet om een spoedig ontslag te kunnen realiseren. Om 14.00 uur is de cliënt met de zorgambulance naar huis gegaan. ‘s-Avonds is de cliënt thuis overleden.

4. De klacht en het verweer

4.1 Klaagster verwijt verweerder in verband met het overlijden van de cliënt dat hij ondermaatse zorg heeft verleend, omdat hij:

1. het verzoek om de cliënt te laten onderzoeken heeft afgewezen,

2. door telefonisch opdrachten te geven alleen zorg op afstand heeft verleend.

4.2 Verweerder heeft verweer gevoerd. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. Uitleg van de beslissing en de maatregel

5.1 De vraag die het college moet beantwoorden is of verweerder heeft

gehandeld zoals van een verpleegkundig specialist mocht worden verwacht. De norm daarvoor is ‘de redelijk handelend en redelijk bekwame’ verpleegkundig specialist. Het college houdt bij de beoordeling rekening met de wetenschappelijke inzichten op het moment van de zorgverlening. Ook gaat het college uit van de op dat moment geldende beroepsnormen. Het gaat er niet om of verweerder misschien beter of anders had kunnen handelen, maar of hij redelijkerwijs heeft kunnen handelen zoals hij heeft gedaan.

Klachtonderdelen 1 en 2

5.2 Omdat de klachtonderdelen 1 en 2 samenhangen, worden deze gezamenlijk besproken Klaagster verwijt verweerder dat hij het verzoek om de cliënt te laten onderzoeken heeft afgewezen. Ook verwijt zij verweerder dat hij door telefonisch opdrachten te geven alleen zorg op afstand heeft geleverd.

5.3 Het staat vast dat verweerder regiebehandelaar was en als zodanig verantwoordelijk was voor de zorg aan de cliënt. Klaagster vroeg op donderdag 16 september 2021 aan de coördinerend verpleegkundige of zij een arts kon vragen om langs te komen, omdat de cliënt al een paar dagen niet lekker was en koorts had ontwikkeld. Verweerder heeft aangegeven dat hij op die dag geen verzoek heeft gehad om een arts te bellen, noch via klaagster, noch van de instelling. Ook in het dossier en in de verpleegkundige rapportage staat hierover niets genoteerd. Toen om 17.35 uur de specialist ouderengeneeskunde werd gebeld was de dienst van verweerder inmiddels afgelopen. Nu dit bericht verweerder kennelijk niet heeft bereikt, kan hem dit niet worden aangerekend.

5.4 Op maandag 20 september 2021 heeft verweerder zich in de ochtend telefonisch op de hoogte gesteld van de toestand van de cliënt. Hij had de rapportage van het weekend gelezen en geconcludeerd dat sprake was van een stabiele situatie bij een kwetsbare cliënt, vergelijkbaar met de dagen daarvoor. De coördinerend verpleegkundige die hij telefonisch sprak bevestigde dit beeld. Later op de ochtend vroeg een van de verpleegkundigen hem of hij nog langskwam en verzocht hem om een urine onderzoek te doen omdat klaagster meende dat mogelijk sprake was van een urineweginfectie. Hij zag daarin geen toegevoegde waarde, hoewel het niet duidelijk was waardoor de koorts veroorzaakt werd.

5.5 Verweerder heeft op de zitting toegelicht dat hem niet was meegedeeld dat sprake was van riekende urine. Een urinecontrole was volgens hem overigens mogelijk geweest zonder belasting voor de cliënt. Ter zitting verklaarde verweerder tevens dat hij niet had begrepen dat het verzoek om langs te komen expliciet van klaagster kwam. Hij zou anders zeker zijn langsgegaan, ondanks zijn overweging om de cliënt op woensdag 22 september 2021 te willen bezoeken. Gelet op het voorgaande en omdat het beleid voor de cliënt symptomatisch was en op comfort gericht, had verweerder zich naar het oordeel van het college zelf op de hoogte moeten stellen van de klinische situatie van de cliënt om te kunnen beoordelen of de cliënt voldoende comfortabel was of dat het nodig was om het beleid bij te stellen.

5.6 Toen klaagster verweerder via de WhatsApp benaderde, omdat zij het hem kwalijk nam dat hij niet langskwam, voelde verweerder zich overvallen en tegen zijn gewoonte in heeft hij via WhatsApp gereageerd, zo heeft hij op de zitting aangegeven. Verweerder verwijt het zichzelf dat hij toen niet meteen met klaagster heeft gebeld. Hij heeft verklaard dat hij niet door had dat klaagster op die maandagmorgen bij haar echtgenoot was, toen de verpleegkundige vroeg of hij nog langs kwam. Verweerder heeft, terugkijkend op het beeld gedurende deze dagen, erkend dat er wel aanleiding was tot zorgen en dat dit een reden had moeten zijn om persoonlijk bij de cliënt langs te gaan om hem te beoordelen.

5.7 Het college is van oordeel dat verweerder de situatie op maandagmorgen

20 september 2021 verkeerd heeft ingeschat. Er was sprake van een zieke cliënt die al vijf dagen koorts had zonder duidelijke focus en in die vijf dagen niet door een arts of verpleegkundig specialist was beoordeeld. Het wisselende beloop van de koorts bij een kwetsbare cliënt, die niet goed kon aangeven hoe hij zich voelde en bij wie in de dagen ervoor geen arts of verpleegkundig specialist was langs geweest, had aanleiding moeten zijn voor verweerder om de cliënt te zelf te beoordelen. Hij kon in dit geval niet volstaan met het lezen van de rapportage en overleg met de verpleegkundige. Daarnaast had urinecontrole op weinig belastende wijze inzicht kunnen geven in de klinische situatie bij een beleid dat op comfort was gericht. Vooral nu verweerder ter zitting verklaarde dat een urinetest zonder belasting voor de cliënt had kunnen worden uitgevoerd. Hier had verweerder pro-actiever moeten zijn.

5.8 Verweerder is als regiebehandelaar verantwoordelijk voor een goede organisatie van de zorgverlening rond de cliënt. Dat betekent dat naast adequate informatie uitwisseling en afspraken tussen de medische dienst en de verpleging, een goed overzicht nodig is over de zorgverlening rond de cliënt en het toestandsbeeld van de cliënt. Daarvoor had verweerder als regiebehandelaar de cliënt op maandag zelf moeten beoordelen, te meer nu hij die dag dienst had en er sprake was van een verandering in het toestandsbeeld van de cliënt.

5.9 Verweerder heeft op de zitting aangegeven dat hij inziet dat hij naar de cliënt had moeten gaan en dat een persoonlijkere benadering beter was geweest. Hij heeft deze casus binnen de vakgroep besproken en ingebracht in een intercollegiale toetsingsbijeenkomst. Hij heeft aangegeven dat hij van deze casus heeft geleerd. Ook zijn op de afdeling waar de cliënt woonde, naar aanleiding van deze casus verbetermaatregelen ingevoerd, zoals klinisch redeneren en cliënten bespreken volgens de SBAR-methode (een hulpmiddel om adequaat en vlot te communiceren over de situatie van een cliënt).

De maatregel

5.10 De conclusie van het voorgaande is dat klacht in beide onderdelen gegrond is. Dat rechtvaardigt de oplegging van een maatregel. Verweerder heeft zich als regiebehandelaar onvoldoende rekenschap gegeven van zijn verantwoordelijkheid. Hij had zelf de cliënt moeten beoordelen. Het college acht daarom de maatregel van waarschuwing passend.

5.11 Om redenen aan het algemeen belang ontleend bepaalt het college dat deze beslissing zal worden gepubliceerd.

6. De beslissing

Het college:

• verklaart de klacht gegrond;
• legt verweerder de maatregel van waarschuwing op;
• bepaalt dat deze beslissing, nadat die onherroepelijk is geworden, geanonimiseerd zal worden bekendgemaakt in de Nederlandse Staatscourant en ter publicatie zal worden aangeboden aan het vaktijdschrift De Verpleegkundig Specialist.

Aldus beslist door E.P. van Unen, voorzitter, H.J.C. Smink, lid-jurist, A. Petiet, W.M.E. Bil en C.E.B. Driessen, leden-beroepsgenoten, in aanwezigheid van C.I.M. de Haan, secretaris, en uitgesproken door E.P. van Unen op 24 augustus 2022 in aanwezigheid van de secretaris.