ECLI:NL:TGZREIN:2022:46 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Eindhoven H2022/3816

ECLI:	ECLI:NL:TGZREIN:2022:46
Datum uitspraak:	11-08-2022
Datum publicatie:	11-08-2022
Zaaknummer(s):	H2022/3816
Onderwerp:	Overige klachten
Beslissingen:	Ongegrond, kennelijk ongegrond
Inhoudsindicatie:	Internist wordt verweten dat zij de klachten van patiënt heeft gebagatelliseerd, niet heeft geluisterd naar patiënt en zijn naasten en tekortgeschoten is in de zorg aan patiënt waardoor syndroom van Dressler is gemist; het medisch dossier onzorgvuldig heeft bijgehouden door gesprek op IC niet te vermelden en later is teruggekomen op haar uitspraak dat zij een fout heeft gemaakt. Geen sprake van bagatelliseren klachten patiënt. Internist heeft patiënt adequaat behandeld en hoefde zo laat na CABG niet meer attent te zijn op de mogelijkheid van tamponade. Medisch dossier zorgvuldig bijgehouden door gesprek IC op te nemen, verder niet gebleken dat dat internist aansprakelijkheid heeft erkend of dat zij daarop zou zijn teruggekomen. Klacht ongegrond.

Uitspraak: 11 augustus 2022

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE ’S-HERTOGENBOSCH

Beslissing over de op 20 januari 2022 ontvangen klacht van:

[A]

wonende te [B]

klager

gemachtigden [C] te [B],

verder te noemen de dochter van klager,

en mr. E. Overwater te Bussum

tegen:

[D]

internist

werkzaam te [E]

verweerster

gemachtigde mr. O.L. Nunes te Utrecht

1.         Het verloop van de procedure

Het college heeft kennisgenomen van:

• het klaagschrift;
• het verweerschrift;
• de brief d.d. 25 februari 2022 van de secretaris aan de dochter van klager;
• de brief d.d. 3 maart 2022 van de dochter van klager aan de secretaris;
• de brief d.d. 17 juni 2022 met bijlagen van de gemachtigde van klager
• de brief d.d. 20 juni 2022 met bijlagen van de dochter van klager;
• de brief d.d. 27 juni 2022 van de gemachtigde van verweerster;
• de pleitnotitie van de gemachtigde van verweerster, overhandigd ter zitting.

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van het aangeboden mondelinge vooronderzoek.

De klacht is ter openbare zitting van 6 juli 2022 behandeld. Partijen waren aanwezig, bijgestaan door hun gemachtigden. Tijdens de zitting is op verzoek van verweerster [F], cardioloog, als deskundige gehoord.

2. De feiten

2.1       Klager is, in verband met cardiologische problematiek, sinds juli 2016 onder behandeling bij een cardioloog in het ziekenhuis waar verweerster werkzaam is als internist. In juli 2016 heeft klager een CABG (bypass-operatie) ondergaan. De cardioloog heeft in november 2016 geconstateerd dat er een normale linker- en rechterventrikelfunctie is met een vertraagde relaxatie van het hart, met een slanke vena cava inferior, die goed collabeert.

2.2       Klager is op 25 november 2016, na verwijzing door de huisarts, in aanwezigheid van zijn dochter en echtgenote voor het eerst verschenen op het spreekuur van verweerster. Klager lijdt aan diabetes type 2, een hoge bloeddruk, had een toename van albuminurie in zijn urine en gaf aan sinds juni 2016 tien kilo te zijn afgevallen. Na de bypass-operatie was bij klager de bloeddrukmedicatie Lisinopril en Furosemide gestaakt. Verweerster heeft hem naast het gebruik van Amlodipine 1 x 5 mg Lisinopril herstart in een lage dosering met een 24-uurs bloeddrukcontrole. Door verweerster zijn geen aanpassingen in de diabetesbehandeling doorgevoerd. Wel heeft verweerster aan klager gevraagd een afspraak te maken met een diëtist voor een voedingsadvies en werd afgesproken dat hij periodiek op consult zou komen.

2.3       Op 12 december 2016 en op 20 januari 2017 is klager bij verweerster op consult geweest. Bij klager, zijn dochter en echtgenote waren zorgen over de diabetesregulatie en bloeddruk. Verweerster heeft de 24 uursbloeddrukmeting beoordeeld en constateerde met een gemiddelde van 128/68 mmHg dat deze goed was.

2.4       Op 20 januari 2017 vond er weer een consult plaats bij verweerder. Naast zorgen over de diabetesregulatie en bloeddruk behandeling waren er bij dochter en echtgenote zorgen om de gewichtstoename. Patiënt woog in juni 2016 90 kilo, op 15 november 2016 81,8 kilo en op 20 januari 2017 90 kilo (92 kilo met orthopedisch schoeisel). Er werd een bloeddruk 143/72 mmHg, met een pols van 74/min gemeten. Er was geen sprake van dyspnoe (kortademigheid of benauwdheid), wel van pitting oedeem in de benen. Amlodipine werd vervangen door Barnidipine in de hoop hiermee het oedeem te minderen.

2.5       Op 22 januari 2017 is klager naar de huisartsenpost gegaan in verband met toename van het oedeem in de benen. Op 23 januari 2017 heeft verweerster klager lichamelijk onderzocht en met zijn echtgenote en dochter van klager gesproken. Bij het lichamelijk onderzoek zijn door verweerster geen afwijkende hart- en longeluiden waargenomen. De bloeddruk was 145/75 en het gewicht 91 kilo met orthopedisch schoeisel. Verweerster heeft de dosis Furosemide gestart op de huisartsenpost verhoogd van eenmaal daags 40 mg naar tweemaal daags 40 mg, met controle via laboratoriumonderzoek, en heeft een vervolgconsult afgesproken voor over vier dagen.

2.6       Op 27 januari 2017 heeft een telefonisch consult plaatsgevonden tussen verweerster en de dochter van klager. De dochter meldt dat klager 5 kilogram was afgevallen, maar dat het gewicht nog steeds 5 kg te hoog is, en sprake is van een hoge bloedruk van 160/100 en verzocht om een spoedconsult bij de cardioloog. Verweerster heeft hierop gezegd dat een spoedconsult via de Eerste Harthulp niet nodig was en beter het consult bij de cardioloog over tweeëneenhalve week kon worden afgewacht. Verweerster heeft voorts geadviseerd om klagers onderbenen door middel van Ambulante Compressie Therapie (ACT) te laten zwachtelen. Verweerster heeft die dag contact gehad met de wondverpleegkundige over het zwachtelen en zij heeft telefonisch met klager gesproken en gezegd dat het vocht in de benen het resultaat is van diverse zaken: veneuze insufficiëntie, nefropathie en diastolische dysfunctie zonder tekenen voor hartfalen.

2.7       In de avond van maandag 30 januari 2017 is patiënt met een ambulance naar het ziekenhuis gebracht.  Klager heeft vervolgens een hartstilstand gekregen en is succesvol gereanimeerd. Er is geconstateerd dat er sprake was van een tamponade als complicatie van de CABG in juli 2016 (ten gevolge van het syndroom van Dressler). Verweerster is, toen zij op 1 februari 2017 weer in het ziekenhuis was, naar de intensive care (IC) gegaan en heeft klager, zijn echtgenote en zijn dochter daar gezien maar geen contact gelegd.

2.8       Zij heeft de volgende dag wel met hen gesproken. In het medisch dossier heeft verweerster genoteerd (alle citaten zijn inclusief eventuele taal- en typfouten):

“Decursus (03-02-2017 – L.T. ([naam verweerster] 2-2-2017 uitgebreid gesproken met patiënt, echtgenote en vooral dochter (ook apart) op IC. Gezegd dat ik het verkeerd heb ingeschat, de gedachte pericarditis door mijn hoofd was gegaan maar ik geen pericardwrijven had gehoord en zo’n Dressler uiterst zeldzaam moet zijn zo lang na de operatie (is tot nu toe beschreven tot 3 mnd na open hart operatie voor zover ik weet)….”

3. De klacht

3.1       Klager verwijt verweerster dat zij:

1. zijn klachten heeft gebagatelliseerd door deze niet nader te onderzoeken en hem heeft gerustgesteld door te zeggen dat deze niet door het hart werden veroorzaakt;

2. vanwege tekortkomingen in het zorgproces een groot risico heeft genomen met het leven van klager;

3. de informatie van de naasten van klager inzake zijn gezondheidsklachten niet serieus heeft genomen door geen gehoor te geven aan herhaalde verzoeken om nader cardiologisch onderzoek;

4. ondanks herhaalde verzoeken van klager en zijn naasten heeft nagelaten om nader cardiologisch onderzoek te (laten) doen naar de acute klachten;

5. heeft nagelaten om de behandelend cardioloog tijdig te raadplegen, dan wel klager direct door te verwijzen naar zijn cardioloog terwijl de voorgeschiedenis en acute klachten van klager daarvoor alle aanleiding gaven;

6. een tunnelvisie heeft gehad bij de beoordeling van de klachten door niet breder te kijken dan het eigen vakgebied;

7. het medisch dossier onzorgvuldig heeft bijgehouden door het gesprek op de IC daarin niet te vermelden;

8. later is teruggekomen op haar woorden die zij heeft uitgesproken op de IC waarbij zij toegaf een fout te hebben gemaakt.

3.2       De dochter van klager vat het verwijt aan verweerster aldus samen: verweerster heeft willens en wetens verzuimd de zeer zichtbare symptomen bij klager te onderzoeken en de oorzaak daarvan te achterhalen. Daarvoor was te meer aanleiding omdat zij en de echtgenote van klager herhaaldelijk en nadrukkelijk erop hebben gewezen dat er iets met het hart mis moest zijn en dat klager daarop onderzocht diende te worden. Deze verzoeken zijn tot wel 18 maal gedaan in twee weken tijd. Doordat verweerster klager niet heeft onderzocht is de tamponade niet ontdekt met als gevolg dat klager op 31 januari 2017 een hartstilstand kreeg en moest worden gereanimeerd. De dochter zegt steun te vinden voor haar verwijt in de door haar overgelegde verklaringen van andere artsen. Verweerster wordt ook verweten dat zij van het gesprek met klager, zijn dochter en zijn echtgenote op 2 februari 2017 op de IC in het ziekenhuis geen verslag heeft opgenomen in het medisch dossier. Verweerster heeft toen erkend dat zij een grote fout had gemaakt, maar is daar later op teruggekomen.

4. Het standpunt van verweerster

4.1 Onder verwijzing naar het toetsingskader bij de tuchtrechtelijke beoordeling van de klachten, is verweerster van oordeel dat zij niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld. Verweerster heeft patiënt driemaal gezien, onderzocht en de klachten serieus genomen. Er was geen aanwijzing voor acuut hartfalen, een tamponade dan wel het syndroom van Dressler. Zij heeft op 23 januari 2017 het hart van patiënt onderzocht. Voor de gewichtstoename en -afname en het oedeem bestonden plausibele verklaringen. Die konden gevonden worden in het afgesproken voedingsherstellende dieet en het feit dat de plasmedicatie na de CABG niet was hervat, Lisinopril in een lagere dosering was gegeven dan vóór de CABG, en het genomen medicijn Amlopidine bekend staat om de bijwerking van vocht in de benen, vooral als dit niet wordt gecombineerd met voldoende RAAS-blokkerende medicatie (bloeddruk en vochtregulerende medicatie). Daarbij weegt volgens verweerster ook mee dat bij patiënt sprake was van hoge bloeddruk, een diastolische dysfunctie van het hart, verminderde mobiliteit en veneuze insufficiëntie na vaatchirurgie. Verweerster wijst erop dat de behandelend cardioloog na echografisch onderzoek in november 2016 had geconcludeerd dat een cardiologisch consult eerst na een half jaar nodig was. De gemeten bloeddruk op 26 januari 2017 van 160/100 heeft zij bij een succesvolle vochtafdrijving geruststellend geacht. Verweerster behoefde op grond van deze bloeddruk geen tamponade te verwachten, temeer nu deze zeer laat is opgetreden en het daarom een zeer zeldzame cardiale complicatie betrof. Patiënt vertoonde geen bijpassende symptomen van pericardwrijven, pijn op de borst, lage bloeddruk of koorts. De klachtonderdelen 1 t/m 6 moeten daarom ongegrond worden verklaard.

4.2       Het klachtonderdeel over het medisch dossier (7) is volgens verweerster eveneens ongegrond. Zij wijst erop dat het gesprek wel is weergegeven in het medisch dossier onder de aantekening door haar gemaakt op 03 februari 2017.

4.3       Ook het klachtonderdeel dat verweerster op de erkenning van haar fout is teruggekomen (8), moet volgens verweerster ongegrond worden verklaard. Verweerster heeft geen aansprakelijkheid erkend, en de uitspraak van verweerster dat zij de situatie anders had ingeschat, staat niet gelijk aan het aanvaarden van aansprakelijkheid.
 

5. De overwegingen van het college

5.1 Het college moet beoordelen of verweerster bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap in 2016 – 2017 en met wat toen in de beroepsgroep als norm of standaard was aanvaard. Daarbij is persoonlijke verwijtbaarheid het uitgangspunt. Bij deze beoordeling gaat het niet om de vraag of het handelen van verweerster beter had gekund en moeten achteraf verkregen kennis en wetenschap en het verdere beloop buiten beschouwing worden gelaten.

Klachtonderdelen 2 t/m 6

5.2 Deze klachtonderdelen bevatten elkaar overlappende verwijten aan verweerster en daarom zal het college deze gezamenlijk beoordelen. De conclusie van het college is dat deze klachten ongegrond zijn. Daartoe overweegt het college dat klager bij verweerster kwam met zorgen over de diabetes, bloeddruk en in een latere fase de gewichtsafname. Verweerster heeft bij haar diagnose en behandeling de medische voorgeschiedenis, waaronder de CABG en de complicaties die zich daarbij hebben voorgedaan, in aanmerking genomen. De medische klachten die zich vervolgens hebben voorgedaan, waaronder met name de gewichtstoename en het oedeem in de onderbenen, heeft verweerster mogen duiden als gevolgen van het feit dat na de CABG het gebruik van het middel Lisinopril en Furosemide niet was hervat, in combinatie met het gebruik van Amlopidine. Het gewicht van klager was na herstart met Lisinopril en Furosemide afgenomen. Ook het feit dat er geen verlaging van de bloeddruk door haar is geconstateerd en dat een tamponade, zo laat na de CABG, een (zeer) zeldzaam verschijnsel is, maakt dat het college van oordeel is dat verweerster klager adequaat heeft behandeld en dat zij onder deze omstandigheden niet attent had moeten zijn op de mogelijkheid van een tamponade. Dat de dochter van klager regelmatig heeft verzocht om onderzoeken, maakt dit niet anders.

Klachtonderdeel 1

5.3 Nu de klachtonderdelen 2 t/m 6 ongegrond zijn, moet klachtonderdeel 1 ook ongegrond worden verklaard. Naar het oordeel van het college volgt uit het voorgaande dat er geen sprake is geweest van het bagatelliseren van klachten van klager.

Klachtonderdeel 7

5.4 Ook dit klachtonderdeel verklaart het college ongegrond. Het college is van oordeel dat uit het overgelegde medisch dossier, met name het hiervoor aangehaalde citaat van 2 februari 2017, volgt dat verweerster het dossier voldoende zorgvuldig heeft bijgehouden. Zij heeft van het gesprek op de IC immers verslag gedaan in het dossier.

Klachtonderdeel 8

5.5 Het college is van oordeel dat niet is komen vast te staan dat verweerster aansprakelijkheid heeft erkend en dit betekent dan ook dat zij niet is teruggekomen op de uitspraken die zij heeft gedaan ten overstaan van de dochter van klager op de IC op 2 februari 2017.
 

5.6 Op grond van het voorgaande wordt de klacht in al zijn onderdelen ongegrond verklaard.

6. De beslissing

Het college:

• verklaart de klacht ongegrond.

Aldus beslist door P.J.M. Rouwen, voorzitter, E.P. van Unen, lid-jurist, P.M. Netten, W.N.K.A. van Mook en E.P.J. Arnoldus, leden-beroepsgenoten, in aanwezigheid van

M. Uzun-Karatepe secretaris, en uitgesproken op 11 augustus 2022 in aanwezigheid van de secretaris.