Aankondigingen over uw buurt

Zoals bouwplannen en verkeersmaatregelen.

Dienstverlening

Zoals belastingen, uitkeringen en subsidies.

Beleid & regelgeving

Officiële publicaties van de overheid.

Contactgegevens overheden

Adressen en contactpersonen van overheidsorganisaties.

ECLI:NL:TGZREIN:2022:20 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Eindhoven H2021/3085

ECLI: ECLI:NL:TGZREIN:2022:20
Datum uitspraak: 03-05-2022
Datum publicatie: 03-05-2022
Zaaknummer(s): H2021/3085
Onderwerp: Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen: Gegrond, geen maatregel
Inhoudsindicatie: E2021/3085 Arts wordt onder meer verweten dat zij tekort is geschoten in haar differentiaal diagnostische overwegingen, geen noodzakelijk aanvullend onderzoek heeft gedaan en niet adequaat heeft gereageerd op de trombose in de vena jugularis tot in de sinus sigmoïdeus. Er waren voldoende aanwijzingen voor de gestelde diagnose. De arts heeft met betrekking tot de trombose geen juist beleid gevoerd. Het tromboserisico voor klager was hoog. De kaakchirurg had dan ook een antistollingsmiddel voor moeten schrijven of in ieder geval advies moeten vragen aan een vaatchirurg of neuroloog. Deels gegrond, zonder oplegging van een maatregel.

Uitspraak: 3 mei 2022

HET REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE ‘S-HERTOGENBOSCH

heeft het volgende overwogen en beslist over de op 4 mei 2021 ingekomen klacht van:

[A]

wonende te [B]

klager

tegen:

[C]

arts

destijds werkzaam te [D]

verweerster

gemachtigde mr. drs. C. van der Kolk-Heinsbroek te Utrecht

1.         Het procesverloop

1.1       Het college heeft vóór de zitting kennis genomen van:

  • het klaagschrift en de aanvulling daarop;
  • de brief van 1 juni 2021 van de secretaris aan klager;
  • het verweerschrift.

1.2       Partijen hebben geen gebruik gemaakt van het aangeboden mondelinge vooronderzoek. De klacht is op de openbare zitting van 22 maart 2022 behandeld, samen met de klacht van dezelfde klager tegen de hierna te noemen kaakchirurg (zaaknummer E2021/3084). Partijen waren aanwezig, verweerster bijgestaan door haar gemachtigde en klager door [E] als adviseur. Beide partijen hebben hun standpunten toegelicht. De adviseur van klager heeft daarbij een schriftelijke reactie op het verweerschrift voorgedragen. Deze is toegevoegd aan het procesdossier. Verweerster heeft een e-mail van klager overgelegd, die eveneens is toegevoegd aan het procesdossier.

2. De feiten

2. Klager heeft zich op 14 januari 2019 met gezondheidsklachten gemeld bij de huisarts, die aan een infectie dacht en een antibioticum heeft voorgeschreven. De reumatoloog is om advies gevraagd en deze deelde het oordeel dat sprake was van een infectie, gelet op de hoge CRP-waarde in het bloed (C-reactive protein, een indicator voor de aanwezigheid van een infectie in het lichaam). Op 18 januari 2019 had klager een forse zwelling en hevige pijn links in de hals met uitstraling naar het linkeroor. Hij voelde zich beroerd, had koorts en verharde lymfeklieren, en was benauwd. De huisarts heeft klager toen met spoed verwezen naar de poli KNO van het ziekenhuis. De poli KNO heeft klager doorverwezen naar de poli MKA-chirurgie, waar verweerster toen arts-assistent in opleiding tot kaakchirurg was.

2. Op 18 januari 2019 heeft verweerster klager op de poli MKA-chirurgie onderzocht. De kaakchirurg tegen wie klager ook een klacht heeft ingediend was toen supervisor van verweerster. Verweerster heeft een CT-scan van de hals aangevraagd, die op dezelfde dag is gemaakt. Zij vermoedde een abces en heeft als vraagstelling aan de afdeling radiologie geformuleerd: “Lymfadenitis? Abces? Maligniteit?”. Op de CT-scan bleken geen indicatoren voor maligniteit (kwaadaardigheid) te zien. Wel was te zien dat klager een “Trombose vena jugularis boven de massa doorlopend tot in de sinus sigmoïdeus” had (een aandoening die bekend is als het syndroom van Lemierre, waarbij een infectie in de mond, keel of oren zich uitbreidt naar de hals en leidt tot een trombose in een ader van de hals). De uitslag van de CT-scan is - al dan niet onder het noemen van de naam syndroom van Lemierre - door verweerster met klager besproken. Op dezelfde dag is het abces door een andere kaakchirurg geopend, waarbij veel pus werd aangetroffen, en gedraineerd. Op 19 en 20 januari 2019 heeft verweerster klager gezien en constateerde zij dat hij goed aan het herstellen was. Op 21 januari 2019 werd klager uit het ziekenhuis ontslagen.

3. Op 23 januari en 7 februari 2019 heeft klager, wegens aanhoudende en weer verergerende klachten, opnieuw op de poli MKA-chirurgie een consult gehad met verweerster. Naar aanleiding daarvan heeft verweerster advies gevraagd aan een familielid, die longarts is. Deze heeft haar geadviseerd om verder onderzoek te doen. Verweerster heeft daarop klager gebeld en een afspraak gemaakt voor de volgende dag, 11 februari 2019. Verweerster heeft overlegd met de vaatchirurg. Deze vaatchirurg adviseerde orale antistolling als behandeling voor de trombose. Verweerster heeft ook een echografie van de hals laten maken, waaruit onder meer bleek van een restabces. Naar aanleiding daarvan heeft verweerster klager met spoed doorverwezen naar een internist-infectioloog, die vanaf dat moment de regiebehandelaar van klager werd. Deze heeft voor drie maanden orale antistolling voorgeschreven. Volgens de internist-infectioloog was sprake van een infectie die met antibiotica (verder) moest worden behandeld.

4. Tussen februari 2019 en januari 2020 heeft klager verschillende consulten gehad en onderzoeken en behandelingen ondergaan bij de genoemde internist-infectioloog, een andere internist, twee verschillende neurologen, zijn huisarts, en drie verschillende KNO-artsen. Bij geen van die gelegenheden is de diagnose carcinoom gesteld. Op 2 januari 2020 is op advies van een kaakchirurg bij klager een echogeleide punctie van het lymfklierpakket uitgevoerd. Op 10 januari 2020 is door een KNO-arts aan klager meegedeeld dat uit deze punctie is gebleken dat klager lijdt aan een gemetastaseerd (uitgezaaid) plaveiselcarcinoom.

3. De klacht

Klager verwijt verweerster dat zij:

3. tekort is geschoten in haar differentiaal diagnostische overwegingen en het noodzakelijk aanvullend onderzoek, waardoor een vertraging is opgetreden in het stellen van de diagnose carcinoom, ten gevolge waarvan de prognose van klager is verslechterd;

4. niet adequaat heeft gereageerd op de trombose in de vena jugularis tot in de sinus sigmoïdeus en tekort is geschoten in de communicatie door dit pas drie weken na opname en behandeling aan klager te melden;

6. ter behandeling van het syndroom van Lemierre een week antibiotica heeft voorgeschreven in plaats van drie tot zes weken.

4.         Het verweer

Verweerster voert hiertegen het volgende aan:  

6. Er waren diverse signalen van een abces/infectie en geen signalen van een tumor.   

7. Er is geen protocol dat voor de behandeling van het syndroom van Lemierre antitrombotica adviseert; er is ook geen bewijs van de effectiviteit daarvan. Door incisie en drainage van het abces is een op de oorzaak gerichte behandeling ingesteld en de zware (intraveneuze) antibioticakuur was succesvol: de ontstekingswaarden namen af. Het is voorts verdedigbaar dat er op 7 februari 2019, gezien het klinisch beeld van klager, is gestart met antistolling. Er was op dat moment geen aanleiding om advies van de neuroloog te vragen. Verweerster heeft de uitslag van de CT-scan meteen met klager besproken en opnieuw op 11 februari 2019; zij meent dat zij daarbij de naam syndroom van Lemierre heeft genoemd.

9. Verweerster heeft op goede gronden gekozen voor een zware kortdurende antibioticakuur.

5.         De overwegingen van het college

Beoordelingskader

9. Het eerste consult van klager bij verweerster was op 18 januari 2019. Verweerster heeft klager voor het laatst gezien op 11 februari 2019 en heeft hem toen doorverwezen naar een internist-infectioloog. Daarmee eindigde haar betrokkenheid bij de diagnostiek en behandeling van klager. Voor de periode vanaf 18 januari tot en met 11 februari 2019 was verweerster (in beginsel naast haar supervisor) verantwoordelijk voor haar medisch handelen en nalaten ten opzichte van klager.

2. Verweerster is niet tuchtrechtelijk verantwoordelijk voor het handelen en nalaten van collega’s. Het handelen en nalaten van verweerster als arts (in opleiding) wordt beoordeeld naar de norm wat “een redelijk bekwaam en redelijk handelend beroepsgenoot” zou doen en laten, mede gelet op de toepasselijke beroepsnormen zoals die in richtlijnen van de beroepsgroep of protocollen zijn vastgelegd.

Klachtonderdeel 1

3. Verweerster had op 18 januari 2019 voldoende aanwijzingen om als werkdiagnose “abces met infectie” te stellen. Klager had en beschreef een forse zwelling en hevige pijn links in de hals met uitstraling naar het linkeroor. Hij voelde zich beroerd, had koorts en verharde lymfeklieren, en was benauwd. Dit zijn allemaal signalen van een bacteriële infectie, niet van een tumor. Ook op de CT-scan, waarbij “Maligniteit?” in de aanvraag was opgenomen, was volgens de radioloog geen tumor te zien. Daarom mocht verweerster erop vertrouwen dat haar werkdiagnose juist was. Het aanvankelijk goede herstel van klager leek de juistheid van dit oordeel te bevestigen. Ook de internist-infectioloog dacht weken later aan een infectie en niet aan een tumor. De klacht is op onderdeel 1 ongegrond.

Klachtonderdeel 2

5.4       De uitslag van de CT-scan is tweemaal door verweerster met klager besproken. Of zij daarbij ook heeft gezegd dat sprake was van het syndroom van Lemierre kan in het midden blijven. Verweerster en haar supervisor wisten naar eigen zeggen dat ze daarmee te maken hadden, en dienden dus de behandeling daarop af te stemmen. Het gaat erom of verweerster in dit opzicht een juist beleid heeft gevoerd. Naar het oordeel van het college heeft zij dat niet gedaan. Verweerster heeft gelijk waar zij stelt dat er geen protocol is voor de behandeling van het syndroom van Lemierre. Van patiënt tot patiënt moet de behandelend arts afwegen of al dan niet antistollingsmedicatie moet worden gegeven (deze dient ertoe om te voorkomen dat de trombose zich verder uitbreidt naar de hersenen). Klager was destijds 110 kilo zwaar, meer dan 50 jaar oud, en had net een stootkuur prednison achter de rug. Dit had voor verweerster aanleiding moeten zijn om te oordelen dat het tromboserisico voor klager hoog was. Op grond daarvan had verweerster een antistollingsmiddel voor moeten schrijven, of daarover ten minste advies moeten vragen aan een vaatchirurg of neuroloog. De klacht is op onderdeel 2 gegrond.     

Klachtonderdeel 3

5. Verweerster had geen reden om, voor een langere duur dan de zware (intraveneuze) kuur van een week, antibiotica voor te schrijven. Zij mocht ervan uitgaan dat dit, naast het operatief openen van het abces en het evacueren van de pus die zich daarin bevond, voldoende zou zijn om de infectie te genezen. Het aanvankelijke herstel (afname van de ontstekingswaarden) van klager bevestigde de juistheid van deze keuze. De klacht is op onderdeel 3 ongegrond.

Een maatregel?

6. Bij de onzorgvuldigheid van verweerster zoals die hiervoor onder 5.4 is beoordeeld, past op zich de maatregel van waarschuwing. Het college kan op grond van artikel 69 lid 4 Wet BIG het opleggen van een maatregel achterwege laten als het college dit raadzaam vindt in verband met (onder meer) de omstandigheden waaronder het tuchtrechtelijk verwijtbaar handelen of nalaten heeft plaatsgevonden. Het college maakt van deze mogelijkheid gebruik. Verweerster bevond zich ten tijde van het klachtwaardig nalaten aan het begin van haar opleiding als kaakchirurg. Zij had een supervisor die haar medicatiebeleid ten opzichte van klager niet heeft gecorrigeerd. Zij heeft zich bovendien op eigen initiatief gewend tot een familielid/longarts, en klager op grond van de uitslag van de echografie onmiddellijk doorverwezen voor nader onderzoek.

6.         De beslissing

Het college:

6. verklaart klachtonderdeel 2 gegrond;

7. legt daarvoor geen maatregel op;

9. verklaart de klacht voor het overige ongegrond.

Aldus beslist door E.P. van Unen, voorzitter, M.J.H.A. Venner-Lijten, lid-jurist, F.S. Kroon, Th.J.M. Hoppenreijs en T. Forouzanfar, leden-beroepsgenoten, in aanwezigheid van D. van Grootveld, secretaris, en uitgesproken door E.P. van Unen op 3 mei 2022 in aanwezigheid van de secretaris.