ECLI:NL:TGZREIN:2022:19 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Eindhoven H2021/3084

ECLI:	ECLI:NL:TGZREIN:2022:19
Datum uitspraak:	03-05-2022
Datum publicatie:	03-05-2022
Zaaknummer(s):	H2021/3084
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Gegrond, waarschuwing
Inhoudsindicatie:	E2021/3084 Kaakchirurg wordt onder meer verweten dat zij tekort is geschoten in haar differentiaal diagnostische overwegingen, geen noodzakelijk aanvullend onderzoek heeft gedaan en niet adequaat heeft gereageerd op de trombose in de vena jugularis tot in de sinus sigmoïdeus. Er waren voldoende aanwijzingen voor de gestelde diagnose. De kaakchirurg heeft met betrekking tot de trombose geen juist beleid gevoerd. Het tromboserisico voor klager was hoog. De kaakchirurg had dan ook een antistollingsmiddel voor moeten schrijven of in ieder geval advies moeten vragen aan een vaatchirurg of neuroloog. Klacht deels gegrond. Waarschuwing.

Uitspraak: 3 mei 2022

HET REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE ‘S-HERTOGENBOSCH

heeft het volgende overwogen en beslist over de op 4 mei 2021 ontvangen klacht van:

[A]

wonende te [B]

klager

tegen:

[C]

tandarts/kaakchirurg/MKA-chirurg

werkzaam te [D]

verweerster

gemachtigde mr. A.J. Zijlstra te Amsterdam

1.         Het procesverloop

1.1       Het college heeft vóór de zitting kennis genomen van:

• het klaagschrift en de aanvulling daarop;  
• de brief van 1 juni 2021 van de secretaris aan klager;
• het verweerschrift.

1.2       Partijen hebben geen gebruik gemaakt van het aangeboden mondelinge vooronderzoek. De klacht is op de openbare zitting van 22 maart 2022 behandeld, samen met de klacht van klager tegen de hierna te noemen arts-assistent (zaaknummer E2021/3085). Partijen waren aanwezig, verweerster bijgestaan door haar gemachtigde en klager door [E] als adviseur. Beide partijen hebben hun standpunten toegelicht. De adviseur van klager heeft daarbij een schriftelijke reactie op het verweerschrift voorgedragen, die is toegevoegd aan het procesdossier. Verweerster heeft een e-mail van klager overgelegd, die eveneens is toegevoegd aan het procesdossier.

2.         De feiten

2.1       Klager heeft zich op 14 januari 2019 met klachten gemeld bij de huisarts, die aan een infectie dacht en een antibioticum heeft voorgeschreven. De reumatoloog is om advies gevraagd en deze deelde het oordeel dat sprake was van een infectie, gelet op de hoge CRP- waarde in het bloed (C-reactive protein, een indicator voor de aanwezigheid van een infectie in het lichaam). Op 18 januari 2019 had klager een forse zwelling en hevige pijn links in de hals met uitstraling naar het linkeroor. Hij voelde zich beroerd, had koorts en verharde lymfeklieren, en was benauwd. De huisarts heeft klager toen met spoed verwezen naar de poli KNO van het ziekenhuis. Daar is klager doorverwezen naar de poli MKA-chirurgie, waar verweerster (verder: de kaakchirurg) werkte.

2.2       Op 18 januari 2019 heeft de dienstdoende arts-assistent in opleiding, tegen wie klager ook een klacht heeft ingediend (verder: de arts-assistent) klager op de poli onderzocht. De kaakchirurg was toen “baas van de dag”, dat wil zeggen de specialist MKA-chirurgie die verantwoordelijk was voor de patiëntenzorg. De arts-assistent heeft een CT-scan van de hals aangevraagd. Zij vermoedde een abces en heeft als vraagstellingaan de afdeling radiologie geformuleerd: “Lymfadenitis? Abces? Maligniteit?”. Op de CT-scan, die op dezelfde dag is gemaakt, waren geen indicatoren voor maligniteit (kwaadaardigheid) te zien. Wel was te zien dat klager ook een “Trombose vena jugularis boven de massa doorlopend tot in de sinus sigmoïdeus” had (een aandoening die bekend is als het syndroom van Lemierre, waarbij een infectie in de mond, keel of oren zich uitbreidt naar de hals en leidt tot een trombose in een ader in de hals). Het vermoeden van een abces werd bevestigd (“conclusie: Abces level II links, uitgaande een lymfeklier”). De uitslag van de CT-scan is door de arts-assistent en kort door de kaakchirurg met klager besproken. Op dezelfde dag is het abces door een andere kaakchirurg geopend en gedraineerd, waarbij veel pus werd aangetroffen. Op 19 en 20 januari 2019 hebben de kaakchirurg en arts-assistent klager gezien. Op 21 januari 2019 werd hij uit het ziekenhuis ontslagen. Daaraan voorafgaand heeft de kaakchirurg klager nog kort gesproken en constateerde zij dat hij goed aan het herstellen was.

2.3       Op 23 januari en 7 februari 2019 heeft klager, wegens aanhoudende en weer verergerende klachten, opnieuw een consult gehad op de poli MKA-chirurgie met de arts-assistent. Naar aanleiding daarvan heeft de arts-assistent advies gevraagd aan een familielid, die longarts is. Deze heeft haar geadviseerd om verder onderzoek te doen. De arts-assistent heeft daarop klager gebeld en een afspraak gemaakt voor de volgende dag, 11 februari 2019. Toen was een andere kaakchirurg “baas van de dag”. De arts-assistent heeft overlegd met de vaatchirurg. Deze adviseerde orale antistolling als behandeling voor de trombose. De arts-assistent heeft ook een echografie van de hals laten uitvoeren, en naar aanleiding daarvan klager met spoed doorverwezen naar een internist-infectioloog. Deze heeft aan klager voor drie maanden orale antistolling voorgeschreven. Volgens de internist-infectioloog was sprake van een infectie die met antibiotica (verder) moest worden behandeld.

3.         De k lacht en het verweer

1. Klager verwijt de kaakchirurg dat zij:

1. tekort is geschoten in haar differentiaal diagnostische overwegingen en het noodzakelijk aanvullend onderzoek, waardoor een vertraging is opgetreden in het stellen van de diagnose carcinoom en de prognose van klager is verslechterd;

2. niet adequaat heeft gereageerd op de trombose in de vena jugularis tot in de sinus sigmoïdeus en tekort is geschoten in de communicatie door dit pas drie weken na opname en behandeling aan klager te melden;

4. ter behandeling van het syndroom van Lemierre slechts een week antibiotica heeft voorgeschreven in plaats van drie tot zes weken.

2. De kaakchirurg voert hiertegen het volgende aan:

2. Er waren diverse signalen van een abces/infectie en geen signalen van een tumor.

3. Er is geen protocol dat voor de behandeling van het syndroom van Lemierre antitrombotica adviseert; er is ook geen bewijs van de effectiviteit daarvan. Van een behandeling met antitrombotica is bewust afgezien. Nadat de behandeling was ingezet, verbeterde de toestand van klager snel en was er geen reden meer om de trombose met antitrombotica aan te pakken.

5. Op grond van de diagnose is terecht voor de duur van een week antibiotica voorgeschreven.

4.         De motivering van de beslissing

Beoordelingskader

5. Het eerste consult van klager op de poli MKA-chirurgie was bij de arts-assistent op 18 januari 2019, een dag waarop de kaakchirurg de “baas van de dag” was. Daarmee was zij op dat moment verantwoordelijk voor wat de arts-assistent op het gebied van de zorg voor klager deed en naliet. De arts-assistent heeft klager opnieuw gezien op 11 februari 2019 en heeft hem toen doorverwezen naar een internist, waarmee de betrokkenheid van de afdeling MKA-chirurgie bij de behandeling eindigde. Het college gaat ervan uit dat de kaakchirurg tussen beide data, dus vanaf 18 januari tot en met 11 februari 2019, verantwoordelijk was voor het medisch handelen en nalaten van de arts-assistent ten opzichte van klager. Dit oordeel baseert het college op wat de kaakchirurg op de zitting heeft verklaard en wat gebruikelijk is. De supervisor van dienst op het moment van het eerste consult bij de arts-assistent blijft tot de overdracht aan een andere specialist de regiebehandelaar. De overdracht dient expliciet benoemd te worden. Dit brengt mee dat klager ook in de klacht kan worden ontvangen voor zover de klacht betrekking heeft op de periode van 21 januari tot en met 11 februari 2019.

2. De kaakchirurg is tuchtrechtelijk slechts verantwoordelijk voor haar eigen handelen en nalaten als zorgverlener en supervisor, niet voor dat van collega’s. Het handelen en nalaten van de arts wordt beoordeeld naar de norm wat “een redelijk bekwaam en redelijk handelend beroepsgenoot” zou doen en laten, mede gelet op de toepasselijke beroepsnormen zoals die in protocollen en handleidingen zijn vastgelegd.

3. Dit betekent dat het college slechts kan oordelen over wat de kaakchirurg als behandelaar en supervisor heeft gedaan en nagelaten in de periode van 18 januari tot en met 11 februari 2019.

Klachtonderdeel 1

4. De arts-assistent had op 18 januari 2019 voldoende aanwijzingen om als werkdiagnose “abces met infectie” te stellen. Klager had en beschreef een forse zwelling en hevige pijn links in de hals met uitstraling naar het linkeroor. Hij voelde zich beroerd, had koorts en verharde lymfeklieren, en was benauwd. Dit zijn allemaal signalen van een bacteriële infectie, niet van een tumor. Ook op de CT-scan, waarbij “Maligniteit?” in de aanvraag was opgenomen, was volgens de radioloog geen tumor te zien. Daarom mocht de arts-assistent erop vertrouwen dat haar werkdiagnose juist was en bestond er voor de kaakchirurg geen aanleiding om haar te corrigeren. Het aanvankelijk goede herstel van klager leek de juistheid van dit oordeel te bevestigen. Ook de internist-infectioloog dacht weken later aan een infectie en niet aan een tumor. De klacht is op onderdeel 1 ongegrond.

Klachtonderdeel 2

5. De uitslag van de CT-scan is door de arts-assistent en door de kaakchirurg met klager besproken. Of daarbij ook is meegedeeld dat sprake was van het syndroom van Lemierre kan in het midden blijven. De kaakchirurg en de arts-assistent wisten toen naar eigen zeggen dat ze daarmee te maken hadden en dienden dus hun behandeling daarop af te stemmen. Het gaat erom of de kaakchirurg daarin een juist beleid heeft gevoerd. Naar het oordeel van het college heeft zij dat niet gedaan. De kaakchirurg heeft gelijk waar zij stelt dat er geen protocol is voor de behandeling van het syndroom van Lemierre. Van patiënt tot patiënt moet de behandelend arts dus afwegen of al dan niet antistollingsmedicatie moet worden gegeven. Deze dient ertoe om te voorkomen dat trombose zich verder uitbreidt naar de hersenen. Klager was destijds 110 kilo zwaar, meer dan 50 jaar oud, en had net een stootkuur prednison achter de rug. Dit had voor de kaakchirurg aanleiding moeten zijn om te oordelen dat het tromboserisico voor klager hoog was. Op grond daarvan had de kaakchirurg een antistollingsmiddel voor moeten schrijven, of daarover ten minste advies moeten vragen aan een vaatchirurg of neuroloog. De klacht is op onderdeel 2 gegrond.

Klachtonderdeel 3

6. De arts-assistent had geen reden om voor een langere dan de gebruikelijke aanvangsduur van een week antibiotica voor te schrijven. De kaakchirurg had geen reden om dit te corrigeren. Beiden mochten ervan uitgaan dat dit, naast het operatief openen van het abces en het evacueren van pus dat zich daarin bleek te bevinden, voldoende zou zijn om de infectie te genezen. De klacht is op onderdeel 3 ongegrond.

De maatregel

7. Aan de kaakchirurg zal de maatregel van waarschuwing worden opgelegd. Deze maatregel past bij de geringe ernst van de onzorgvuldigheid van de kaakchirurg, te weten de onjuiste keuze om geen antistollingsmedicatie voor te schrijven.

5.         De beslissing

Het college:

• verklaart klachtonderdeel 2 gegrond;
• legt aan de kaakchirurg daarvoor de maatregel van waarschuwing op;
• verklaart de klacht voor het overige ongegrond.

Aldus beslist door E.P. van Unen, voorzitter, M.J.H.A. Venner-Lijten, lid-jurist, F.S. Kroon, Th.J.M. Hoppenreijs en T. Forouzanfar, leden-beroepsgenoten, in aanwezigheid van

D. van Grootveld, secretaris, en uitgesproken door E.P. van Unen op 3 mei 2022 in aanwezigheid van de secretaris.