ECLI:NL:TGZRAMS:2022:73 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam A2021/3404

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2022:73
Datum uitspraak:	17-05-2022
Datum publicatie:	17-05-2022
Zaaknummer(s):	A2021/3404
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Gegrond, waarschuwing
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen een neuroloog. Klaagster verwijt de neuroloog ten eerste dat hij onvoldoende onderzoek heeft gedaan en ten tweede dat hij haar klachten onvoldoende serieus heeft genomen, waardoor hij niet tot de juiste diagnose van een spinale durale arterioveneuze fistel (SDAVF) is gekomen. Wat betreft het eerste klachtonderdeel overweegt het college als volgt. De neuroloog heeft naar het oordeel van het college te lang vastgehouden aan zijn vermoeden dat mogelijk sprake was van parkinsonisme en heeft onvoldoende nader onderzoek gedaan naar de oorzaken van het toenemend vallen van klaagster. Het college acht het eerste klachtonderdeel gegrond. Het tweede klachtonderdeel is ongegrond. Ook al beoordeelt het college het onderzoek als onvoldoende en heeft de neuroloog de ernst van de klachten van klaagster ten onrechte niet goed ingeschat, dan betekent dat nog niet dat hij haar klachten niet serieus heeft genomen. Het college legt aan de neuroloog de maatregel van waarschuwing op en gelast publicatie van de beslissing.

Kenmerk: A2021/3404

Datum uitspraak: 17 mei 2022

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Amsterdam heeft de volgende beslissing gegeven inzake de klacht van:

A,
wonende te B,
klaagster, gemachtigde: C (echtgenoot), wonende te B,

tegen:

D, neuroloog,
werkzaam te E,
verweerder, hierna ook: de neuroloog,
gemachtigde: mr. P.E. de Goeij, werkzaam te Rotterdam.

1. Het verloop van de procedure
Het verloop van de procedure blijkt uit:
- het klaagschrift met de bijlage, ontvangen op 27 augustus 2021;
- het verweerschrift met bijlagen;
- de DVD met MRI-beelden;
- het proces-verbaal van het op 27 januari 2022 gehouden verhoor in het kader van het vooronderzoek, alsmede de reactie van verweerder daarop;
- de brief van de gemachtigde van klaagster met bijgevoegd een afschrift van (een deel van) het medisch dossier van klaagster, ontvangen op 21 maart 2022.

De klacht is ter openbare terechtzitting van 5 april 2022 gezamenlijk behandeld met de klacht in de zaak met nummer D2021/3403 tegen de hierna genoemde collega-neuroloog van verweerder. Klaagster was niet in staat de zitting bij te wonen. De gemachtigde/ echtgenoot van klaagster is verschenen, vergezeld door mevrouw F. Verweerder is ook verschenen en werd bijgestaan door zijn gemachtigde. De partijen hebben hun standpunten mondeling toegelicht.

2. Waar gaat de zaak over en wat is de beslissing?
Klaagster is door de huisarts verwezen naar een in hetzelfde ziekenhuis werkzame collega-neuroloog van verweerder (hierna: de collega-neuroloog), aangeklaagd in de samenhangende zaak D2021/3403. De collega-neuroloog heeft na neurologisch onderzoek en twee MRI-scans geen ernstige afwijkingen bij klaagster vastgesteld. In het kader van een second opinion, aangevraagd door klaagster, is zij bij verweerder terecht gekomen. Ook hij heeft bij onderzoek geen ernstige afwijkingen geconstateerd. Uiteindelijk is later in een universitair medisch centrum een spinale durale arterioveneuze fistel (SDAVF) vastgesteld bij klaagster. Klaagster verwijt verweerder dat hij onvoldoende onderzoek heeft gedaan en haar klachten onvoldoende serieus heeft genomen, waardoor hij niet tot de juiste diagnose is gekomen. Het college acht het eerste klachtonderdeel gegrond en legt verweerder daarvoor de maatregel van waarschuwing op. Het tweede klachtonderdeel is ongegrond. Hierna licht het college deze beslissingen toe.

3. Wat is er precies gebeurd?
3.1 Op 27 maart 2019 is klaagster met klachten van zwakte en gevoelloosheid in de
benen door de huisarts verwezen naar de collega-neuroloog. Deze heeft twee MRI-scans laten maken, op grond waarvan een zogeheten brughoektumor ter hoogte van de hersenstam en een vernauwing in de wervelkolom van de onderrug waren uitgesloten. Op basis van het neurologisch onderzoek en deze MRI-scans heeft de collega-neuroloog geen ernstige afwijkingen bij klaagster geconstateerd. Hij heeft haar begin mei 2019 verwezen naar een oefentherapeut met als doel de klachten te verlichten. Daarop heeft de huisarts van klaagster, na een telefoongesprek met de collega-neuroloog, klaagster verwezen naar verweerder voor een second opinion. De collega-neuroloog heeft met het oog daarop en de expliciete vraagstelling ‘polyneuropathie’ geregeld dat direct voorafgaand aan het polibezoek van klaagster aan verweerder (hierna verder: de neuroloog) een elektromyografisch onderzoek (EMG) zou plaatsvinden.

3.2 Op 4 juni 2019 kwam klaagster op consult bij de neuroloog. Tijdens het consult heeft hij de anamnese afgenomen, neurologisch onderzoek verricht en zijn overwegingen en het onderzoeksplan met klaagster en haar echtgenoot besproken. Omdat er wittestofafwijkingen op de MRI geconstateerd waren, dacht verweerder differentiaal diagnostisch aan vasculair parkinsonisme. In het medische dossier heeft hij onder andere genoteerd (citaten voor zover van belang en inclusief eventuele type- of taalfouten): “De beenklachten doen een pnp (opmerking college: polyneuropathie) vermoeden maar hiervoor is er geen bevestiging bij het neurologisch onderzoek en het EMG. Soms wordt dit later wel duidelijk. Ik besprak met patiente dat de diagnose niet helemaal duidelijk is en stelde voor over een half jaar nog eens te kijken. Mij viel een maskergelaat op. Misschien is er een relatie met de vasculaire stofafwijkingen in cerebro. Het lijkt me te weinig om van een duidelijk parkinsonisme te spreken. Ook dit aspect zal ik over een half jaar opnieuw beoordelen. De infectieparameters zijn licht verhoogd. Patiente heeft geen klinische symptomen van een infectie. Had voorheen wel vaak een cystitis. Ik adviseerde de urine te laten nakijken en nog eens bloed te laten prikken bij de huisarts. Conclusie Paresthesien en subjectief krachtsverlies in de benen. Toch beginnende pnp ondanks normaal EMG? Maskergelaat Beleid c half jaar c lab: NF en glu alsmede BSE/CRP bij de ha + AO sediment”.

3.3 Op 27 november 2019 kwam klaagster weer bij de neuroloog op consult. Hij noteerde in het medische dossier en in een brief aan de huisarts van 12 december 2019:

“Beloop Patiente was gevallen vanwege het slechte gevoel in haar benen en had hierbij de heup gebroken. Loopt nu met een rollator. Het dove gevoel in de voeten is erger geworden. Eerst was het alleen een paar tenen, nu alle tenen en de voorvoet. Het is doof, ook wel wat branderig en het voelt heel koud aan. Handen gb. Blijft wat stijf maar niet erger. Niet gaan trillen. Neurologisch onderzoek Geen tandrad aan de armen/geen tremor. Niet rigide. Weinig mimiek. Aanvullend onderzoek
(…) Vitamine B6 H 200 nmol/l (…) EMG in feb 2020 Overweging/differentiaal diagnose Het B6 is veel te hoog, dit is neurotoxisch en mogelijk dus de oorzaak van haar beenklachten. Ze gebruikt een preparaat dat haar man via internet besteld. Hier zit B6 in. De dosering van haar specifieke preparaat kan ik zonder potje niet nagaan. Ik adviseerde ermee te stoppen. (…) In maart zie ik haar retour. Conclusie Sensore polyneuropathie, vermoedelijk door B6 intoxicatie. DD toch CIAP/B6 niet relevant in relatie tot klachten. Nu geen evident parkinsonisme Beleid Stop vitamine supplement.”
3.4 Op 28 februari 2020 is op aanvraag van de neuroloog opnieuw een EMG gemaakt, waarbij geen bijzonderheden werden aangetoond. Op 11 maart 2020 heeft het laatste telefonisch contact plaatsgevonden tussen de echtgenoot van klaagster en de neuroloog. Het dossier vermeldt hierover:

“Beloop Patiente valt veel, pols gebroken. Is angstig. Veel met klachten bezig. In verleden in GGZ bekend. Echtgenoot vraagt zich of het psychisch kan zijn. Kan meespelen of in elk geval deels SOLK. Aanvullend onderzoek B6 was netjes gedaald. EMG nog steeds normaal. Overweging/differentiaal diagnose Maar eerst tijdje bij ha. Heeft oxazepam gekregen. Neurologisch probleem minder duidelijk, misschien deels wel aanwezig. c alleen zn”.
3.5 Op 21 december 2020 is klaagster na een nieuwe verwijzing door de huisarts in een universitair medisch centrum onderzocht, waarna de MRI-scans van 2 mei 2019 opnieuw zijn beoordeeld. Dit gaf aanleiding tot een nadere analyse door middel van een MRI van de hele wervelkolom. Op 11 februari 2021 kreeg klaagster de diagnose SDAVF. Zij is hieraan met spoed geopereerd. Ondanks de operatie kampt klaagster met ernstige invaliderende gevolgen van haar aandoening.

4. Wat houdt de klacht in?
De klacht houdt, zakelijk weergegeven, in dat de neuroloog:
1) onzorgvuldig heeft gehandeld, omdat hij onvoldoende onderzoek heeft gedaan, en
2) onvoldoende heeft geluisterd naar klaagster en haar echtgenoot,
waardoor hij niet tot de juiste diagnose is gekomen.

5. Wat is het antwoord van de neuroloog op de klacht?
De neuroloog heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

6. De beoordeling
6.1 Het is het college duidelijk dat de aandoening van klaagster van grote invloed is op haar leven en dat van haar echtgenoot. Klaagster heeft veel klachten en is rolstoelafhankelijk geworden. Zij en haar echtgenoot zijn daardoor ernstig in hun bewegingsvrijheid beperkt. Hun oude dag ziet er heel anders uit dan zij zich hadden voorgesteld. Dat is heel verdrietig en heeft ook de neuroloog aangegrepen.

6.2 Het college moet beoordelen of de neuroloog genoeg en voldoende zorgvuldig onderzoek heeft gedaan, en of hij op basis van de uitslagen van het onderzoek in redelijkheid tot de – achteraf onjuiste – conclusie heeft kunnen komen dat er geen sprake was van ernstige afwijkingen. Dat is een zakelijke beoordeling. Daarbij wordt rekening gehouden met de voor de neuroloog geldende beroepsnormen en met de stand van de wetenschap op dat moment. Kennis achteraf kan daarbij niet in aanmerking worden genomen, omdat de neuroloog daarmee bij het bepalen van zijn beleid ook geen rekening heeft kunnen houden. Klachtonderdeel 1) Onvoldoende onderzoek gedaan

6.3 Met inachtneming van voornoemde beoordelingsmaatstaf overweegt het college als volgt. Er is geen twijfel dat de neuroloog bij klaagster aanvankelijk een uitgebreide anamnese heeft afgenomen en uitvoerig neurologisch onderzoek heeft verricht. Dat hij in eerste instantie SDAVF niet als differentiaaldiagnose heeft overwogen, kan hem niet tuchtrechtelijk worden verweten. Daarvoor is van belang dat SDAVF een zeer zeldzame aandoening is, die bovendien bij vrouwen nog aanzienlijk minder vaak voorkomt dan bij mannen, en dat de klachten van klaagster op dat moment niet specifiek waren voor deze aandoening. Veel ruggenmergaandoeningen kennen een aanloop van moeilijk te duiden loop- en sensibiliteitsklachten en krachtsverlies. Met de kennis van achteraf kan aan de hand van de MRI-beelden van de onderrug van 2 mei 2019 worden vastgesteld dat daarop aan de bovenrand van het afgebeelde gebied van de rug mogelijk al een afwijkend beeld zichtbaar is, dat helaas noch door de radioloog noch door de neuroloog is onderkend; naar het oordeel van het college zou iedere redelijk bekwame en zorgvuldig handelende neuroloog in dit vroege onderzoeksstadium dit signaal echter hebben kunnen missen, gelet op de geringe omvang en onduidelijkheid daarvan en de doelstelling van het onderzoek (uitsluiten lumbale kanaalstenose). 6.4 Dat de neuroloog zich eind 2019 door het te hoge B6-gehalte op het verkeerde been heeft laten zetten kan hem evenmin tuchtrechtelijk worden aangerekend. Het is juist dat een te hoog vitamine B6-gehalte (ernstige) neurologische klachten kan veroorzaken. In het voorjaar van 2020 had het vitamine B6-gehalte in het bloed van klaagster echter weer normale waarden bereikt, zodat dit de progressieve beenklachten van klaagster niet meer kon verklaren. Het college onderschrijft daarom niet het standpunt van de neuroloog dat het klinisch beeld op dat moment geen aanleiding gaf tot het verrichten van een nieuw of herhaald onderzoek. Uit zijn aantekeningen in het medische dossier blijkt dat hij ervan op de hoogte was dat klaagster inmiddels veelvuldig viel, met een heup- en een polsbreuk tot gevolg. Dit had voor de neuroloog een duidelijke aanwijzing kunnen zijn dat sprake was van een progressief beeld. Onder die omstandigheden heeft de neuroloog naar het oordeel van het college te lang vastgehouden aan zijn vermoeden dat mogelijk sprake was van parkinsonisme en onvoldoende nader onderzoek gedaan naar de oorzaken van het toenemend vallen van klaagster. Zo heeft hij in februari 2020 alleen opnieuw een EMG heeft laten maken. Toen dit geen bijzonderheden liet zien, had het op zijn weg gelegen om zijn differentiaaldiagnoses te heroverwegen, opnieuw lichamelijk neurologisch onderzoek bij klaagster te doen en eventueel aanvullend onderzoek te verrichten, zoals een nieuwe MRI, in plaats van klaagster terug te verwijzen naar haar huisarts. Het is niet uitgesloten dat het klinisch beeld van klaagster na maart 2020 verder is verslechterd in de aanloop naar de verwijzing naar het medisch centrum waar uiteindelijk de diagnose is gesteld, maar ook in maart 2020 waren er op basis van het telefoongesprek met de echtgenoot van klaagster voldoende aanwijzingen dat zij achteruitging. Het verwijt is dan ook niet dat de neuroloog op dat moment nog niet de diagnose SDAVF heeft gesteld, maar dat hij geen nader onderzoek heeft verricht. Het klachtonderdeel is in zoverre gegrond.

Klachtonderdeel 2) Klachten niet serieus genomen
6.5 Het tweede klachtonderdeel houdt in dat de neuroloog de klachten van klaagster niet serieus heeft genomen. Het college overweegt dat de neuroloog in het dossier de klachten van klaagster uitgebreid heeft genoteerd en op basis daarvan aanvankelijk zorgvuldig onderzoek heeft gedaan. Ook nadien heeft de neuroloog nog onderzoek gedaan. Ook al beoordeelt het college dat onderzoek als onvoldoende en heeft de neuroloog de ernst van de klachten van klaagster in dat stadium ten onrechte niet goed ingeschat, dan betekent dat nog niet dat hij haar klachten niet serieus heeft genomen. Dit klachtonderdeel is ongegrond. Maatregel

6.6 De conclusie van het voorgaande is dat de klacht gedeeltelijk gegrond is. De oplegging van de maatregel van waarschuwing is daarvoor passend, als een zakelijke boodschap dat in een situatie als die van klaagster nader onderzoek is aangewezen. Daarbij weegt het college mee dat klachten zoals klaagster die ondervond vaak moeilijk te duiden zijn.

6.7 Om redenen aan het algemeen belang ontleend zal het college bepalen dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG in geanonimiseerde vorm wordt gepubliceerd zoals hierna vermeld. Dit algemene belang is erin gelegen dat artsen mogelijk leerpunten aan het geval van klaagster kunnen ontlenen, mede met het oog op het belang dat de diagnose SDAVF zo spoedig mogelijk wordt gesteld om (verdere) ernstige schade bij patiënten te voorkomen. Het college verwijst hiervoor naar de overwegingen onder 6.4.

7. De beslissing
Het college:
- verklaart het eerste klachtonderdeel gegrond;
- legt aan de neuroloog de maatregel van waarschuwing op;
- verklaart de klacht voor het overige ongegrond;
- bepaalt voorts dat de beslissing geanonimiseerd in de Nederlandse Staatscourant zal worden bekendgemaakt en ter publicatie zal worden aangeboden aan de tijdschriften Tijdschrift voor neurologie en neurochirurgie en Medisch Contact.

Deze beslissing is gegeven door N.B. Verkleij, voorzitter, A.C. Hendriks, lid-jurist, J.A. Carpay, S.T.F.M. Frequin en V.M. Schijf, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door G.G.M.L. Huntjens en E.A. Weiland als secretarissen, en uitgesproken in het openbaar op 17 mei 2022.