ECLI:NL:TGZRAMS:2022:51 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam A2021/3343

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2022:51
Datum uitspraak:	26-04-2022
Datum publicatie:	26-04-2022
Zaaknummer(s):	A2021/3343
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Gegrond, waarschuwing
Inhoudsindicatie:	Deels gegronde klacht tegen een verpleegkundige. Klaagster was opgenomen in het ziekenhuis voor de inleiding van haar bevalling. Dat de verpleegkundige bij het suboptimale CTG heeft gevraagd aan klaagster om op haar zij te gaan liggen en dat zij haar daarbij heeft geholpen zodat sprake was van fysiek contact, acht het College verdedigbaar. Hoe de communicatie is geweest kan het college niet vaststellen. De beslissing om tijdens de bevalling gebruik te maken van beensteunen heeft de klinisch verloskundige genomen. Van het uitvoering geven aan dat besluit valt beklaagde in dit geval geen tuchtrechtelijk verwijt te maken. Ook kan niet worden vastgesteld of de verpleegkundige klaagster in de beensteunen zou hebben gedwongen en in bedwang zou hebben gehouden. Het dossier is wel op verschillende punten summier en onvolledig. Het dossier geeft bijvoorbeeld geen inzicht over het verloop van de bevalling. Klacht deels gegrond, waarschuwing.

Kenmerk: A2021/3343

Datum uitspraak: 26 april 2022

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Amsterdam heeft de volgende beslissing gegeven inzake de klacht van:

A,
wonende te B,
klaagster,

tegen:

C, verpleegkundige,
werkzaam te B,
beklaagde
gemachtigde: mr. R.J. Peet, werkzaam te Utrecht.

1. Het verloop van de procedure
1.1 Het verloop van de procedure blijkt uit:
- het klaagschrift met bijlagen, ontvangen op 5 augustus 2021;
- het verweerschrift met bijlagen;
- aanvullende stukken van beklaagde, ontvangen op 6 december 2021;
- aanvullende stukken van klaagster, ontvangen op 17 december 2021.

1.2 Partijen hebben afgezien van de mogelijkheid om in het vooronderzoek mondeling te
worden gehoord.

1.3 De mondelinge behandeling door het College heeft plaatsgevonden ter openbare
zitting van 15 maart 2022. Klaagster is verschenen, bijgestaan door haar echtgenoot,
D, en een tolk. Beklaagde is verschenen, bijgestaan door haar gemachtigde. Partijen hebben hun standpunten toegelicht. Klaagster heeft pleitnotities overgelegd.

1.4 De klacht is behandeld tezamen met de andere, met de klacht samenhangende,
klachten zoals bedoeld in artikel 57, eerste lid, van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg, die bekend zijn onder de dossiernummers: A2021/3342 en A2021/3344.

2. De feiten
2.1 Klaagster (1979) is op 1 februari 2021 om 05.30 uur opgenomen in het ziekenhuis om te bevallen van haar zesde kind. Klaagster is tijdens de zwangerschap begeleid door een eerstelijns verloskundige. Vanwege overgewicht is zij voor de bevalling verwezen naar de tweedelijns zorg. De eerdere bevallingen verliepen evenals deze zwangerschap ongecompliceerd.

2.2 De vliezen van klaagster zijn om 06.22 uur gebroken. Rond 08.00 uur is een oxytocine-infuus gestart. Vanaf 08.00 uur werd de zorg over klaagster overgedragen aan beklaagde, die als verpleegkundige werkzaam is in het ziekenhuis, aan een klinisch verloskundige (beklaagde in de zaak A2021/3342) en een andere verpleegkundige (beklaagde in de zaak A2021/3344).

2.3 Beklaagde constateerde rond 09.50 uur dat het cardiotocogram (CTG) verslechterde en kwam gelijktijdig met de andere verpleegkundige bij klaagster. Beklaagde heeft klaagster verteld dat de baby het niet zo leuk vond en heeft klaagster op haar zij laten draaien. Ook heeft zij de klinisch verloskundige gevraagd het CTG te komen beoordelen.

2.4 Om 09.58 uur heeft de klinisch verloskundige een (tweede) vaginaal toucher bij klaagster verricht en haar daarna verteld dat zij moest gaan persen. Bij de bevalling is gebruik gemaakt van beensteunen.

2.5 Om 10.14 uur is een gezonde zoon geboren. De ontsluitingsfase heeft 2 uur en 5 minuten geduurd en de uitdrijving 9 minuten. Het kind is tijdens de bevalling steeds in goede conditie geweest (gelet op de waarden van het navelstrengbloed - pHa 7,35 - en een Apgarscore van 9/10).

2.6 Tussen 07:54 uur en 09:58 uur bevat het medisch dossier van klaagster geen notities. In het dossier is door de klinisch verloskundige genoteerd (citaat, inclusief eventuele schrijffouten):
“1-2-2021
09:58:00 6-7 cm ontsluiting, stugge,oedemateuse rand. Uterusactiviteit: regelmatige contracties. In partu: ja, kindsbewegingen: aanwezig.
10:04:00 deceleraties met lagere basis lijn.
11:44:00 Patiënte was gravida 8 para 5 met een amenorroeduur van 40 weken en 4 dagen. De zwangerschap verliep ongecompliceerd in de eerste lijn. Overname eerste lijn in verband met BMI 41. Spontaan in partu gekomen. Patiënte kreeg bijstimulatie middels syntocinon. Er volgde een vlotte ontsluiting en uitdrijving.Er werd een zoon geboren met een goede start AS 9/10, pH 7,35, BE-5, 1, en een geboortegewicht van 3080gram. De placenta en vliezen volgden spontaan en compleet, 3 navelstrengvaten. Het perineum bleef gaaf. Het totale bloedverlies bedroeg 100 ml. Bij onderzoek van de neonaat werden geen afwijkende bevindingen geconstateerd.”

3. De klacht
Klaagster verwijt beklaagde, zakelijk weergegeven, dat zij en haar collega’s bij de bevalling ten onrechte de indruk hebben gewekt dat er sprake was van een noodsituatie, zonder daarover tijdens of na de bevalling uitleg te geven. Klaagster heeft de bevalling als traumatisch ervaren en heeft daarna wegens een posttraumatische stressstoornis een EMDR-behandeling moeten ondergaan. Klaagster verwijt beklaagde dat zij:
1. klaagster heeft gecommandeerd op haar zij te liggen en haar daarna op haar zij heeft geduwd;
2. klaagster in beensteunen heeft gedwongen;
3. haar dossierplicht heeft geschonden.

4. Het standpunt van beklaagde
Beklaagde heeft de klachten en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De beoordeling
5.1 Bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen gaat het er om of beklaagde bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het door klaagster klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep terzake als norm was aanvaard.

Klachtonderdeel 1, commanderen en op zij duwen
5.2 Beklaagde stelt dat zij klaagster heeft gevraagd op haar zij te draaien zodra zij zag dat het CTG verslechterde en dat zij klaagster daarbij heeft geholpen omdat dit moeizaam ging vanwege de banden van het CTG, het infuus en de BMI van klaagster.

5.3 Het College overweegt dat op de CTG-registratie te zien is dat er tot 09.50 uur sprake was van een normaal CTG volgens het FIGO classificatiesysteem, zoals dat is opgenomen in de meest recente NVOG1-richtlijn Intrapartum foetale bewaking à terme (hierna: de richtlijn). Tussen 09.50 uur en 09.57 uur was sprake van een suboptimaal CTG (BHF 145, geen acceleraties, ongecompliceerde deceleraties). Dat beklaagde klaagster bij het suboptimale CTG - in afwachting van de komst van de klinisch verloskundige - heeft gevraagd op haar zij te gaan liggen en dat zij haar daarbij heeft geholpen zodat sprake was van fysiek contact, acht het College verdedigbaar. Hoe de communicatie is geweest en of beklaagde klaagster daarbij heeft gecommandeerd, kan het College niet vaststellen, nu de lezingen van partijen daarover uiteen lopen. Dit klachtonderdeel slaagt niet.

Klachtonderdeel 2, in beensteunen dwingen
5.4 De beslissing om tijdens de bevalling gebruik te maken van beensteunen is door de klinisch verloskundige genomen. Voor zover beklaagde aan dat besluit uitvoering heeft gegeven, valt haar daarvan geen verwijt te maken. Dat beklaagde klaagster in beensteunen zou hebben gedwongen en in bedwang zou hebben gehouden kan niet worden vastgesteld, nu dit door beklaagde is weersproken en verdere aanwijzingen daarvoor ontbreken. Ter zitting is besproken dat de echtgenoot van klaagster heeft geholpen met de beensteunen. Dit klachtonderdeel is ongegrond.

Klachtonderdeel 3, schending dossierplicht
5.5 Het College stelt vast dat beklaagde onvoldoende aantekeningen in het verpleegkundig dossier van klaagster heeft gemaakt. De verslaglegging is zeer summier. Zo is er over de periode tussen 08.00 uur en 09:58 uur in het geheel niets in het dossier vermeld. Ook over de periode daarna ontbreekt een adequate verslaglegging. Er is niets gerapporteerd over de CTG-registratie of over verrichte handelingen. Het dossier geeft in het geheel geen inzicht in het verloop van de bevalling, terwijl dit voor goede zorgverlening noodzakelijk is. Dat geldt temeer nu klaagster de bevalling als traumatisch heeft ervaren. Het handelen met de in artikel 7:454 lid 1 BW neergelegde dossierplicht is tuchtrechtelijk verwijtbaar. Dit klachtonderdeel is dan ook gegrond.

Maatregel
5.6 De conclusie is dat beklaagde voor wat betreft de dossierplicht heeft gehandeld in strijd met artikel 47, eerste lid onder a van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg. De klacht is gedeeltelijk gegrond. Het College acht de maatregel van waarschuwing een passende maatregel.

6. De beslissing
Het College:
- verklaart de klacht gedeeltelijk gegrond;
- legt op de maatregel van waarschuwing;
- verklaart de klacht voor het overige ongegrond.

Deze beslissing is gegeven door I.K. Spros, voorzitter, P.M. de Keuning, lid-jurist,
J.M. Betlem, I.A.H. Mourits, M.A.E. van de Westerlo, I.M. Bonte en W.M.E. Bil, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door Y.M.C. Bouman, secretaris, en uitgesproken in het openbaar op 26 april 2022.