ECLI:NL:TGZRAMS:2022:50 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam A2021/3342

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2022:50
Datum uitspraak:	26-04-2022
Datum publicatie:	26-04-2022
Zaaknummer(s):	A2021/3342
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Gegrond, berisping
Inhoudsindicatie:	Gegronde klacht tegen een verloskundige. Klaagster werd opgenomen in het ziekenhuis om te bevallen van haar kind. De verloskundige heeft niet gehandeld conform de NVOG-richtlijn door op basis van een suboptimaal CTG de baarmoederhals van klaagster te openen (vaginaal toucher) tot volledige ontsluiting en de baring te termineren. Voor een vaginaal toucher dient altijd toestemming te worden gevraagd, ongeacht de interpretatie van het CTG. Dit geldt ook voor het gebruik van de beensteunen. Klaagster verwijt de verloskundige dat zij tegen haar heeft geschreeuwd. De verloskundige heeft verklaard dat zij 'boven klaagster uit moest komen', maar van de verloskundige had juist mogen worden verwacht dat zij door het inzetten van het juiste beleid, voldoende uitleg en respectvolle benadering, paniek en stress juist trachtte te voorkomen. Het dossier is op meerdere punten summier en onvolledig. En voor de aangevinkte navelstrengbloeddonatie in het dossier ontbreekt de toestemming van klaagster. De klacht is gegrond. Berisping.

Kenmerk: A2021/3342
Datum uitspraak: 26 april 2022

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Amsterdam heeft de volgende beslissing gegeven inzake de klacht van:

A,
wonende te B,
klaagster,

tegen:

C, verloskundige,
werkzaam te B,
beklaagde,
gemachtigde: mr. R.J. Peet, werkzaam te Utrecht.

1. Het verloop van de procedure
1.1 Het verloop van de procedure blijkt uit:
- het klaagschrift met bijlagen, ontvangen op 5 augustus 2021;
- het verweerschrift met bijlagen;
- aanvullende stukken van beklaagde, ontvangen op 6 december 2021;
- aanvullende stukken van klaagster, ontvangen op 17 december 2021.

1.2 Partijen hebben afgezien van de mogelijkheid om in het vooronderzoek mondeling te
worden gehoord.

1.3 De mondelinge behandeling door het College heeft plaatsgevonden ter openbare
zitting van 15 maart 2022. Klaagster is verschenen, bijgestaan door haar echtgenoot,
D, en een tolk. Beklaagde is verschenen, bijgestaan door haar gemachtigde. Partijen hebben hun standpunten toegelicht. Klaagster heeft pleitnotities overgelegd.

1.4 De klacht is behandeld tezamen met de andere, met de klacht samenhangende klachten zoals bedoeld in artikel 57, eerste lid, van de Wet op de beroepen in de individuele
gezondheidszorg, die bekend zijn onder de dossiernummers: A2021/3343 en A2021/3344.

2. De feiten
2.1 Klaagster (1979) is op 1 februari 2021 om 05.30 uur opgenomen in het ziekenhuis om te bevallen van haar zesde kind. Klaagster is tijdens de zwangerschap begeleid door een eerstelijns verloskundige. Vanwege overgewicht is zij voor de bevalling verwezen naar de tweedelijns zorg. De eerdere bevallingen verliepen evenals deze zwangerschap ongecompliceerd.

2.2 De vliezen van klaagster zijn om 06.22 uur gebroken. Rond 08.00 uur is een oxytocine-infuus gestart. Vanaf 08.00 uur werd de zorg over klaagster overgedragen aan beklaagde, die als klinisch verloskundige in het ziekenhuis werkzaam is, en aan twee verpleegkundigen (beklaagden in de zaken A2021/3343 en A2021/3344, hierna verpleegkundigen A en B).

2.3 Verpleegkundige A constateerde rond 09.50 uur dat het cardiotocogram (CTG) verslechterde. Zij heeft beklaagde gevraagd het CTG te komen beoordelen.

2.4 Om 09.58 uur heeft beklaagde een (tweede) vaginaal toucher bij klaagster verricht. Zij
heeft hiervoor geen toestemming gevraagd. Na het vaginaal toucher is klaagster verteld dat zij moest gaan persen. Bij de bevalling is gebruik gemaakt van beensteunen.

2.5 Om 10.14 uur is een gezonde zoon geboren. De ontsluitingsfase heeft 2 uur en 5 minuten geduurd en de uitdrijving 9 minuten. Het kind is tijdens de bevalling steeds in goede conditie geweest (gelet op de waarden van het navelstrengbloed - pHa 7,35 - en een Apgarscore van 9/10).

2.6 Het medisch dossier van klaagster bevat tussen 07:54 uur en 09:58 uur geen notities. In het dossier is door beklaagde genoteerd (citaat, inclusief eventuele schrijffouten):
“1-2-2021
09:58:00 6-7 cm ontsluiting, stugge,oedemateuse rand. Uterusactiviteit: regelmatige contracties. In partu: ja, kindsbewegingen: aanwezig.
10:04:00 deceleraties met lagere basis lijn.
11:44:00 Patiënte was gravida 8 para 5 met een amenorroeduur van 40 weken en 4 dagen. De zwangerschap verliep ongecompliceerd in de eerste lijn. Overname eerste lijn in verband met BMI 41. Spontaan in partu gekomen. Patiënte kreeg bijstimulatie middels syntocinon. Er volgde een vlotte ontsluiting en uitdrijving. Er werd een zoon geboren met een goede start AS 9/10, pH 7,35, BE-5, 1, en een geboortegewicht van 3080gram. De placenta en vliezen volgden spontaan en compleet, 3 navelstrengvaten. Het perineum bleef gaaf. Het totale bloedverlies bedroeg 100 ml. Bij onderzoek van de neonaat werden geen afwijkende bevindingen geconstateerd.”

2.7 In een ongedateerde brief van beklaagde aan klaagster is onder meer vermeld (citaat, inclusief eventuele schrijffouten): “Via deze weg wil ik zeggen dat ik het heel erg voor u vind dat uw beleving van de bevalling zo’n grote impact op uw psyche heeft gemaakt. (…) Op sommige momenten tijdens bevalling is het wel noodzakkelijk om in te grijpen en te handelen. Uw kind is tijdens de bevalling in nood geweest. Ik moest ingrijpen om een gezond kind op de wereld te zetten. (…)”

3. De klacht
Klaagster verwijt beklaagde, zakelijk weergegeven, dat zij en de verpleegkundigen A en B bij de bevalling ten onrechte de indruk hebben gewekt dat er sprake was van een noodsituatie, zonder daarover tijdens of na de bevalling uitleg te geven. Beklaagde heeft handelingen verricht zonder waarschuwing, zonder uitleg en zonder toestemming te vragen. Er was sprake van obstetrisch geweld. Klaagster heeft de bevalling als traumatisch ervaren en heeft daarna wegens een posttraumatische stressstoornis een EMDR-behandeling moeten ondergaan. Klaagster verwijt beklaagde dat zij:
1) klaagster zonder toestemming heeft gepenetreerd met haar vingers;
2) klaagster fysiek heeft vastgegrepen, in bedwang heeft gehouden en in de beensteunen heeft gedwongen;
3) tegen klaagster heeft geschreeuwd;
4) de dossierplicht heeft geschonden;
5) navelstrengbloed heeft afgenomen zonder toestemming.

4. Het standpunt van beklaagde
Beklaagde heeft de klachten en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De beoordeling
5.1 Bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen gaat het er om of beklaagde bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het door klaagster klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep terzake als norm was aanvaard.
Klachtonderdeel 1, vaginaal toucher zonder toestemming

5.2 Klaagster stelt dat beklaagde haar voor het eerst om 08.40 uur zonder voorafgaande toestemming en tegen haar wil vaginaal heeft getoucheerd. Beklaagde heeft ter zitting verklaard dat zij een inwendig onderzoek heeft verricht om 09.45 uur en om 10.00 uur. Over het tijdstip en het vragen van toestemming voorafgaand aan het eerste vaginaal toucher lopen de lezingen van partijen uiteen. Het is het woord van de één tegen het woord van de ander. Het College kan bij deze stand van zaken voor wat betreft het eerste vaginaal toucher niet vaststellen wat er precies is gebeurd.

5.3 Vaststaat dat voorafgaand aan het tweede vaginaal toucher geen toestemming aan klaagster is gevraagd. Klaagster stelt dat beklaagde en de verpleegkundigen tegen 10.00 uur de indruk wekten dat sprake was van een noodsituatie, terwijl hierover geen uitleg aan klaagster of haar partner werd gegeven. Klaagster stelt dat bij het tweede vaginaal toucher haar baarmoedermond pijnlijk open is gemaakt door de verloskundige, terwijl zij herhaaldelijk “nee” en “stop” zei. Haar werd gezegd te gaan persen zonder dat gevraagd werd of zij aandrang had. Beklaagde verklaarde ter zitting dat zij om 09.57 uur uit het CTG heeft afgeleid dat sprake was van mogelijk foetale nood en dat zij daarom een vaginaal toucher deed zonder toestemming te vragen. Zij verklaarde hierover ter zitting: “Bij een noodsituatie gaan we handelen, niet vragen”. In het dossier heeft beklaagde genoteerd dat om 09.58 uur sprake was van 6 tot 7 cm ontsluiting. Ter zitting heeft beklaagde echter in afwijking daarvan verklaard dat bij het tweede vaginaal toucher sprake was van nagenoeg volledige ontsluiting (8 tot 9 cm) en dat zij klaagster vervolgens heeft laten persen. Klaagster was volgens haar niet coöperatief en wilde niet persen.

5.4 Het College overweegt dat op de CTG-registratie te zien is dat er tot 09.50 uur sprake was van een normaal CTG volgens het FIGO-classificatiesysteem, zoals dat is opgenomen in de meest recente NVOG1-richtlijn Intrapartum foetale bewaking à terme (hierna: de richtlijn). Tussen 9.50 uur en 9.57 uur was sprake van een suboptimaal CTG (BHF 145, geen acceleraties, ongecompliceerde deceleraties). Beklaagde heeft ter zitting zelf het CTG ook suboptimaal genoemd. Het College acht gelet op wat hiervoor is beschreven, aannemelijk dat beklaagde de baarmoederhals van klaagster heeft geopend bij het tweede inwendig onderzoek tot sprake was van volledige ontsluiting, waarna zij haar heeft laten persen. Het door beklaagde ingezette beleid was het termineren van de baring. Dat is echter niet het beleid dat past bij een suboptimaal CTG. Volgens de richtlijn dient bij een suboptimaal CTG de mogelijke oorzaak hiervoor te worden opgeheven en dient aanvullende diagnostiek te worden overwogen. Bij een abnormaal CTG dient termineren van de baring plaats te vinden. Het inzetten van het termineren van de baring bij een suboptimaal CTG past niet binnen de onder 5.1 bedoelde grenzen.

5.5 Het College overweegt verder dat altijd toestemming gevraagd dient te worden voor een vaginaal toucher, ongeacht de interpretatie van het CTG. Door die toestemming niet te vragen heeft beklaagde onzorgvuldig en daarmee tuchtrechtelijk verwijtbaar gehandeld. Overeenkomstig de regels over het informed consent zoals neergelegd in de artikelen 7:448 lid 1 BW en de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst, had beklaagde klaagster moeten informeren en toestemming moeten vragen. Daarvoor was voldoende tijd. Dat beklaagde niet kon uitgaan van impliciet of stilzwijgend gegeven toestemming, kan worden afgeleid uit de door partijen beschreven gang van zaken. Dit klachtonderdeel is gegrond.

Klachtonderdeel 2, beensteunen
5.6 Over het gebruik van beensteunen stelt beklaagde in het verweerschrift dat zij klaagster van deze handeling op de hoogte heeft gesteld en dat de uitleg gezien de ernst van de situatie op dat moment kort en bondig was. Aannemelijk is dat beklaagde ook hier zonder toestemming heeft gehandeld. Voor zover beklaagde ter zitting heeft betwist dat geen toestemming is gevraagd, wordt daaraan voorbij gegaan. Het College houdt beklaagde aan haar in het verweerschrift vermelde verweer. Of beklaagde klaagster fysiek heeft vastgegrepen en haar benen in bedwang heeft gehouden kan, nu beklaagde dit ontkent, niet worden vastgesteld. Beklaagde heeft echter tuchtrechtelijk verwijtbaar gehandeld, nu de voor het gebruik van de beensteunen benodigde toestemming niet aan klaagster is gevraagd. Dit klachtonderdeel is gegrond.

Klachtonderdeel 3, schreeuwen
5.7 Klaagster voert aan dat zij onheus is bejegend doordat beklaagde tegen haar schreeuwde “Niet schreeuwen, alleen persen”. De eigen (eerstelijns) verloskundige van klaagster heeft op 6 februari 2021 in het medisch dossier van klaagster genoteerd dat klaagster vertelde dat zij het gevoel kreeg dat er haast was en dat sprake was van grote paniek en geschreeuw tegen klaagster, waardoor zij verdrietig en getraumatiseerd is. Beklaagde heeft als verweer gevoerd dat zij niet tegen patiënten schreeuwt. Ter zitting heeft zij verklaard dat zij tijdens de bevalling “boven klaagster uit moest komen”. Het College stelt vast dat de klacht daarmee onvoldoende weersproken is. Het College acht dit handelen van beklaagde niet professioneel. Van beklaagde had mogen worden verwacht dat zij door het inzetten van het juiste beleid, het daarbij geven van voldoende uitleg aan de barende patiënte en een respectvolle benadering, paniek en stress juist trachtte te voorkomen. Dit klachtonderdeel slaagt ook.

Klachtonderdeel 4, schending dossierplicht
5.8 In het medisch dossier van klaagster is slechts vermeld dat sprake was van een vlotte ontsluiting en uitdrijving. Over mogelijke foetale nood en een noodzaak om in te grijpen of de baring te versnellen is niets vermeld. De verslaglegging is zeer summier. Over de periode tussen 08.00 uur en 09:58 uur in het geheel niets in het dossier vermeld. Naast summiere en onvolledige aantekeningen is ook sprake van een andere registratie dan door beklaagde ter zitting is gesteld. Zo is in het dossier vermeld dat om 09:58 uur sprake was van 6 tot 7 cm ontsluiting, terwijl ter zitting is verklaard dat op dat tijdstip, tijdens het tweede vaginaal toucher, sprake was van 8 tot 9 cm ontsluiting. Ook is niet duidelijk waarom beklaagde in de onder 2.6 bedoelde brief aan klaagster meldde dat zij moest ingrijpen omdat het kind tijdens de bevalling in nood is geweest, terwijl zij ter zitting benadrukte dat mogelijk sprake was van foetale nood. Verder is het dossier niet volledig voor wat betreft de vraag of sprake is van geweest van navelstrengbloeddonatie (onder 5.9 wordt daarop nader ingegaan). Beklaagde heeft ter zitting erkend dat het dossier geen goede weergave bevat van de bevalling. Het College concludeert dat het dossier rondom deze baring niet op orde is en is van oordeel dat beklaagde ernstig tekort is geschoten in de op haar rustende dossierplicht zoals die is neergelegd in artikel 7:454 lid 1 BW. Ook dit klachtonderdeel slaagt.

Klachtonderdeel 5, bloed afnemen zonder toestemming
5.9 In het dossier van klaagster is vermeld: “navelstrengbloeddonatie: ja”, zonder toelichting. Beklaagde weet niet of en met welk doel navelstrengbloed is afgenomen. Uit het verslag van de Klachtenonderzoekscommissie van het ziekenhuis van 25 oktober 2021 blijkt dat dit kan zien op afname van bloed voor wetenschappelijk onderzoek (stamcelonderzoek) of op een navelstrengbloeddonatie op verzoek van ouders. In het eerste geval moet uitleg worden gegeven, toestemming worden gevraagd en een aantekening in het dossier worden gemaakt, hetgeen hier ontbreekt. Het andere geval is hier niet aan de orde. Derhalve valt niet meer te achterhalen wat er is gebeurd, maar uitgaande van de notitie dat sprake was van een navelstrengbloeddonatie, ontbreekt in ieder geval de daarvoor benodigde toestemming van klaagster. Dit is beklaagde te verwijten, nu zij hiervoor verantwoordelijk was in de verloskamer. Dit klachtonderdeel is dan ook gegrond.

Maatregel
5.10 De conclusie is dat beklaagde in strijd heeft gehandeld met de zorg die zij ten opzichte van klaagster behoorde te betrachten. De klacht is in al haar onderdelen gegrond. Beklaagde heeft meerdere beroepsnormen overschreden. Zij heeft ten onrechte niet obstetrisch gehandeld overeenkomstig een suboptimaal CTG. De zonder informed consent verrichte interventies van beklaagde hadden tot doel het kind vlot geboren te laten worden. Dit heeft geleid tot onnodige stress en schade aan klaagster, die zich na een als traumatisch ervaren bevalling onder behandeling bij een psychotherapeut heeft moeten stellen. Ook is beklaagde ernstig tekort geschoten in haar dossierplicht, nu van de ter zitting geschetste gang van zaken niets is terug te vinden in het dossier, registratie over gehele perioden ontbreekt en de registratie in het dossier bovendien afwijkt van hetgeen ter zitting is verklaard, in ieder geval voor wat betreft de ontsluiting. Het College is van oordeel dat niet kan worden volstaan met een waarschuwing. Daarbij is ook van belang dat beklaagde er ter zitting onvoldoende blijk van heeft gegeven te beseffen welke beroepsnormen zij heeft overtreden, behalve voor wat betreft de dossiervoering. Evenmin is gebleken dat zij oog had voor de impact die haar handelen op klaagster heeft gehad. Het College vindt daarom de maatregel van berisping op zijn plaats.

5.11 Om redenen, aan het algemeen belang ontleend, zal deze beslissing worden gepubliceerd.

6. De beslissing

Het College:
- verklaart de klacht gegrond;
- legt op de maatregel van berisping;
- bepaalt dat deze beslissing, nadat deze onherroepelijk is geworden, in geanonimiseerde vorm in de Nederlandse Staatscourant zal worden bekendgemaakt en ter publicatie zal worden aangeboden aan de tijdschriften Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, Gezondheidszorg Jurisprudentie, alsmede het Tijdschrift voor Verloskundigen.

Deze beslissing is gegeven door I.K. Spros, voorzitter, P.M. de Keuning, lid-jurist,
J.M. Betlem, I.A.H. Mourits, M.A.E. van de Westerlo, I.M. Bonte en W.M.E. Bil, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door Y.M.C. Bouman, secretaris, en uitgesproken in het openbaar op 26 april 2022.