Print
Download PDFECLI:NL:TGZRAMS:2022:183 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam A2022/4446
| ECLI: | ECLI:NL:TGZRAMS:2022:183 |
|---|---|
| Datum uitspraak: | 16-12-2022 |
| Datum publicatie: | 16-12-2022 |
| Zaaknummer(s): | A2022/4446 |
| Onderwerp: | Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose |
| Beslissingen: | Ongegrond, kennelijk ongegrond |
| Inhoudsindicatie: | Kennelijk ongegronde klacht tegen een orthopedisch chirurg. Klager was onder behandeling voor (progressie van) prostaatkanker bij de uroloog. Hij kreeg het advies de prostaat operatief te laten verwijderen of radiotherapie. Klager wilde echter in het buitenland een behandeling met protonenbestraling. In verband met uitstralende pijn in het been werd een half jaar later een MRI en botscan gemaakt; er waren geen aanwijzingen voor uitzaaiingen. De orthopedisch chirurg werd later bij de behandeling van klager betrokken. Hij adviseerde een MRI van het bekken en een biopt van het dijbeen, en heeft meermalen geprobeerd contact te krijgen met klager. Toen er contact was met klager wilde de orthopedisch chirurg eerst een nieuwe röntgenfoto laten maken. Klager verwijt de orthopedisch chirurg dat hij 1) niet tegelijk met de röntgenfoto ook een biopt heeft laten nemen en 2) later de hormoontherapie niet heeft betrokken bij het vaststellen of er sprake was van eventuele metastasen. De orthopedisch chirurg heeft de klacht bestreden. Het college overweegt dat de orthopedisch chirurg - alles afwegend en geadviseerd in het MDO - de beslissing van het niet nemen van een biopt heeft mogen nemen. Voorts kan het college de orthopedisch chirurg volgen dat hij de voorgeschreven bicalutamide niet heeft betrokken, omdat de veranderingen die op de röntgenfoto te zien waren, gerelateerd werden aan fibreuze dysplasie. Ook hiervan kan hem geen tuchtrechtelijk verwijt worden gemaakt. Klacht in alle onderdelen kennelijk ongegrond.Kennelijk ongegronde klacht tegen een orthopedisch chirurg. Klager was onder behandeling voor (progressie van) prostaatkanker bij de uroloog. Hij kreeg het advies de prostaat operatief te laten verwijderen of radiotherapie. Klager wilde echter in het buitenland een behandeling met protonenbestraling. In verband met uitstralende pijn in het been werd een half jaar later een MRI en botscan gemaakt; er waren geen aanwijzingen voor uitzaaiingen. De orthopedisch chirurg werd later bij de behandeling van klager betrokken. Hij adviseerde een MRI van het bekken en een biopt van het dijbeen, en heeft meermalen geprobeerd contact te krijgen met klager. Toen er contact was met klager wilde de orthopedisch chirurg eerst een nieuwe röntgenfoto laten maken. Klager verwijt de orthopedisch chirurg dat hij 1) niet tegelijk met de röntgenfoto ook een biopt heeft laten nemen en 2) later de hormoontherapie niet heeft betrokken bij het vaststellen of er sprake was van eventuele metastasen. De orthopedisch chirurg heeft de klacht bestreden. Het college overweegt dat de orthopedisch chirurg - alles afwegend en geadviseerd in het MDO - de beslissing van het niet nemen van een biopt heeft mogen nemen. Voorts kan het college de orthopedisch chirurg volgen dat hij de voorgeschreven bicalutamide niet heeft betrokken, omdat de veranderingen die op de röntgenfoto te zien waren, gerelateerd werden aan fibreuze dysplasie. Ook hiervan kan hem geen tuchtrechtelijk verwijt worden gemaakt. Klacht in alle onderdelen kennelijk ongegrond. |
REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG
AMSTERDAM
Beslissing van 16 december 2022 naar aanleiding van de klacht van:
A,
wonende te B,
klager,
gemachtigden: C en H,
tegen
D,
orthopedisch chirurg,
werkzaam te B,
verweerder, hierna ook: de orthopedisch chirurg,
gemachtigde: mr. I.
1. De procedure
1.1 Het verloop van de procedure blijkt uit:
- het klaagschrift met de bijlagen, ontvangen op 22 juni 2022;
- het verweerschrift met de bijlagen.
1.2 De partijen hebben de gelegenheid gekregen om onder leiding van een secretaris
van het
college in gesprek te gaan (mondeling vooronderzoek). Daarvan hebben zij geen gebruik
gemaakt.
1.3 Het college heeft de klacht op basis van de stukken beoordeeld.
2. Waar gaat de zaak over?
2.1 De huisarts heeft klager (geboren in 1959) op 23 april 2012 voor onderzoek en
advies naar de
afdeling Urologie van het E, verwezen. De PSA-waarde (het eiwit
‘prostaatspecifiek antigeen’) van klager was van 2,2 in 2009 gestegen naar 4,1 in
2012. Hoe hoger
de PSA-waarde in het bloed is, hoe aannemelijker het is dat er sprake is van prostaatkanker.
Sinds
mei 2012 is klager onder behandeling voor prostaatcarcinoom (prostaatkanker), waarbij
in overleg
met klager is besloten tot een afwachtend beleid met
regelmatige controles.
2.2 Daarna is klager ongeveer iedere drie maanden op controle geweest. In 2012 en
2018 is er een
MRI gemaakt. Tijdens de controle van 21 maart 2018 bleek de PSA-waarde naar 10,1 te
zijn gestegen.
Klager heeft laten weten dat hij alleen bij een grote stijging van de PSA-waarde akkoord
ging met
het nemen van een biopt. Bij de controle van 26 september 2018 bleek de PSA-waarde
naar 14,9 te
zijn gestegen. Op 16 oktober 2018 is er een MRI gemaakt waaruit bleek dat er sprake
was van
progressie van de prostaatkanker. Klager kreeg het advies de prostaat operatief te
laten
verwijderen of radiotherapie (uitwendige bestraling) te ondergaan.
2.3 Klager wilde geen hormoontherapie (dit stopt de aanmaak van testosteron), geen
operatie
(consult 6 februari 2019) en liever geen fotonentherapie (waarbij de röntgenstralen
niet alleen de
tumor maar het ook weefsel rond de tumor beschadigen, consult 19 februari 2019); hij
stond wel open
voor protonenbestraling.
2.4 Op 22 februari 2019 heeft klager schriftelijk aan de uroloog laten weten dat
hij een
behandeling met protonenbestraling wilde ondergaan. Omdat dit in Nederland niet mogelijk
was, wilde
hij dat in F, laten doen. Dit was de enige behandeling die hij op dat moment wilde
ondergaan. De
radioloog oncologie heeft klager uitgelegd dat, als klager voor protonenbestraling
zou kiezen, er
mogelijk vertraging in zijn behandeling zou ontstaan, wat nadelig voor zijn gezondheid
zou zijn.
Klager heeft toen nogmaals gezegd dat hij toch voor protonenbestraling koos. Op 18
maart 2019 heeft
de radiotherapeut klager laten weten dat hij niet adviseert “om nog maanden onbehandeld
door te
lopen gezien het hoog risico profiel. Tevens benoemd dat als het niet zou lukken om
in F middels
protonen behandeld te worden of pt verandert van gedachten dat hij welkom blijft om
alhier middels
fotonentherapie bestraald te worden.”.
2.5 Klager heeft in diverse berichten aan de urologen hulp gevraagd bij acties die
nodig waren
voordat hij geaccepteerd zou worden voor de protonenbehandeling in het buitenland.
In die berichten
heeft hij zijn ongenoegen over vooral de weigerachtige houding van zijn zorgverzekeraar
geuit en
“de bureaucratische rompslomp rondom de toekenning voor protonen therapie”. Daarnaast
heeft hij op
15 augustus 2019 in een bericht ook zijn ongenoegen geuit over een van zijn behandelend
urologen.
2.6 Tijdens het consult van 21 augustus 2019 op de polikliniek urologie heeft klager
verteld dat
hij last had van pijn in de anus en uitstralende pijn in zijn been. Hij maakte zich
zorgen dat de
prostaatkanker uitgezaaid was. Op basis van de uitslagen van de MRI en de botscan
was de conclusie
op 23 september 2019 dat er geen aanwijzingen waren om aan te nemen dat er sprake
was van
uitzaaiingen, maar wel dat er mogelijk sprake was van fibreuze dysplasie (een zeldzame
chronische
botziekte die tot zwakke botten leidt). Klager kreeg nogmaals uitleg over de ernst
van de situatie
en het advies fotonentherapie te ondergaan, maar klager gaf weer aan voor protonentherapie
te
kiezen.
2.7 Op 11 oktober 2019 heeft de behandelend uroloog in een multidisciplinair overleg
(hierna: MDO) met een nucleair geneeskundige en een skeletradioloog over de afwijkingen
in
het linkerdijbeen gesproken. Zij concludeerden dat het erg onwaarschijnlijk was dat
de afwijkingen
door uitzaaiingen van de prostaatkanker werden veroorzaakt en dat het
waarschijnlijker was dat de oorzaak fibreuze dysplasie was.
2.8 In zijn bericht van 10 december 2019 heeft klager zijn behandelend uroloog verzocht
om
hormonentherapie voor te schrijven en een PSMA-PET scan te maken, omdat dit voorwaarden
waren om
protonentherapie te kunnen starten. Uit de PSMA-PET kwam naar voren dat de tumor waarschijnlijk
was
gegroeid en dat er wel afwijkingen in het linkerdijbeen werden gezien, maar dat dit
waarschijnlijk
niet betekende dat de tumor naar het bot was uitgebreid. Klager kreeg bicalutamide
voorgeschreven,
wat de groei van metastasen remt.
2.9 Op 22 januari 2020 is klager naar de afdeling orthopedie van het E, verwezen
en de
orthopedisch chirurg is begin februari 2020 bij de behandeling van klager betrokken
geraakt. De
orthopedisch chirurg noteerde over zijn beoordeling van de CT-scan van 6 februari
2020: “Op CT
moeilijk te classificeren laesies. Niet duidelijk sclerotisch. Dd prostaatmetastasen,
fibreuze
dysplasie. (…) Beleid: MRI bekken. Overwegen biopt te nemen van femur, CT geleid.”
Met andere
woorden: de orthopedisch chirurg vond het moeilijk het letsel te beoordelen. Het was
niet duidelijk
een weefselverharding en de orthopedisch chirurg dacht eerder aan uitzaaiing van de
prostaatkanker
of aan een chronische botziekte. De orthopedich chirurg adviseerde – na bespreking
van de casus van
klager in het MDO – een MRI van het bekken te maken en een biopt van het dijbeen te
nemen.
2.10 Bij de beoordeling van de MRI van het bekken op 9 maart 2020 kwam naar voren
dat er mogelijk
kwaadaardige tumoren in het bot zaten en dat het minder waarschijnlijk was dat er
sprake was van
polyostetische fibreuze dysplasie (meerdere onrijpe botbalkjes in het steunweefsel).
De
orthopedisch chirurg heeft op 12 maart 2020, 18 maart 2020 en 23 maart 2020 met klager
gebeld maar
geen gehoor gekregen en een uitnodiging voor een telefonische afspraak op 26 maart
2020 naar klager
gestuurd. Bij mails van 22 en 24 maart 2020 heeft klager de orthopedisch chirurg geschreven
dat hij
binnen twee weken naar G, zou vertrekken voor de protonentherapie. Uit angst het coronavirus
op te
lopen wilde hij op korte termijn geen verdere behandelingen in het E, ondergaan en
hij zou voor het
laten nemen van een biopt na zijn terugkomst in Nederland (medio mei) contact opnemen.
2.11 Op 19 juni 2020 heeft klager aan de uroloog verslag uitgebracht van de protonen-
therapie die
hij tot 4 juni 2020 in G, had ondergaan en hij meldde onder meer dat de PSA- waarde
door de
medicatie die hij voorafgaand aan de therapie moest innemen van 30 naar 3,6 was gedaald.
Uit het
MDO kwam naar voren dat op basis van de MRI van maart de werkdiagnose kon worden gesteld
‘uitzaaiing van de prostaatkanker na de radiotherapie’ en dat mogelijk sprake was
van een botbreuk
door fibreuze dysplasie. Het beeld van de röntgenfoto van 21 september 2020 was geruststellend.
De
orthopedisch chirurg bepaalde op 24 september 2020 dat klager vier maanden later weer
een
röntgenfoto moest laten
maken.
2.12 Na 24 september 2020 is klager nog wel behandeld op de afdeling Orthopedie en
op de afdeling
Orthopedische chirurgie maar de orthopedisch chirurg is na die datum niet meer
bij de behandeling van klager betrokken geweest.
2.13 Klager heeft, naast een klacht tegen de orthopedisch chirurg, ook een klacht
ingediend tegen
de twee behandelend urologen (bekend onder de zaaknummers A2022/4444
en A2022/4445).
3. Wat houdt de klacht in?
Klager verwijt de orthopedisch chirurg dat hij:
1) op 6 februari 2020 niet tegelijkertijd met de röntgenfoto ook een biopt heeft laten
nemen;
2) op 22 september 2020 de hormoontherapie niet heeft betrokken bij het vaststellen
of er
sprake was van eventuele metastasen.
4. Wat is het verweer?
De orthopedisch chirurg heeft de klacht bestreden. Het verweer wordt voor zover nodig
hierna verder
besproken. De orthopedisch chirurg stelt dat het gebruikelijk is om bij botafwijkingen
in eerste
instantie een röntgenfoto te maken omdat die veel informatie geeft en dit ook niet
belastend voor
de patiënt is. De foto gaf geen reden voor een biopsie. De orthopedisch chirurg stelde
aan klager
voor een MRI te maken om de botafwijking beter te kunnen beoordelen en om bij een
biopt het
gunstigste deel van de afwijking te biopteren, namelijk waar de meeste activiteit
is. De
orthopedisch chirurg heeft dit in het MDO met meerdere specialisten besproken en die
steunden dit
voorstel. Ook de MRI van 9 maart 2020 is in het MDO besproken, waarna werd besloten
dat er een
biopt op 16 centimeter van het kniegewricht moest worden genomen. De orthopedisch
chirurg heeft
meermalen geprobeerd klager te bellen om dit te vertellen. Klager heeft daarop aangegeven
dat hij
op dat moment niet naar het E, wilde komen omdat hij bang was voor een coronabesmetting
en hij
eerst de protonenbestraling in G, wilde ondergaan. Toen klager op 17 september 2020
weer contact
opnam, wilde de orthopedisch chirurg eerst een actueel beeld hebben door het maken
van een nieuwe
röntgenfoto. De beoordeling van die foto gaf in het MDO geen reden meer voor een het
nemen van een
biopt. De voorgeschreven bicalutamide heeft daarbij geen rol gespeeld, omdat de veranderingen
die
te zien waren, gerelateerd werden aan fibreuze
dysplasie.
5. Wat zijn de overwegingen van het college?
5.1 Het college komt tot de conclusie dat de orthopedisch chirurg niet tuchtrechtelijk
verwijtbaar heeft gehandeld. Het college licht dat als volgt toe.
Welke criteria gelden bij de beoordeling?
5.2 Allereerst is van belang dat het er bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel
handelen niet om gaat of dat handelen anders of mogelijk zelfs beter had gekund, maar
om het geven
van een antwoord op de vraag of verweerder bij het beroepsmatig handelen is gebleven
binnen de
grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de wetenschappelijke
inzichten ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toentertijd
in de
beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard. Beoordeeld dient te worden
of de
orthopedist een persoonlijk verwijt treft. Achteraf verkregen kennis en wetenschap
dienen, evenals
het verdere beloop, buiten beschouwing te worden gelaten, omdat verweerder die wetenschap
op het
moment van zijn handelen ook niet had.
Klachtonderdeel 1: geen biopt genomen
5.3 De orthopedisch chirurg heeft het verzoek van klager om een biopt te nemen in
het MDO
besproken en daar vervolgens afwijzend op beslist. Hierbij zijn de voordelen tegen
de nadelen van
de ingreep afgewogen. Het voordeel van de ingreep is dat er nog meer zekerheid kan
komen over de
diagnose maar het nadeel is dat het een risicovolle en ingrijpende ingreep is. Voor
een biopt is
een operatie nodig, met risico’s als infectie en een verhoogde kans op een fractuur
omdat er in
(zwak) bot moet worden geboord. Daar komt bij dat een biopsie geen 100% zekerheid
geeft; als het
biopt op de verkeerde plek wordt weggenomen, kan dat leiden tot een vals-negatieve
uitslag. Alles
afwegend heeft de orthopedisch chirurg deze beslissing naar het oordeel van het college
mogen
nemen, ook omdat er op dat moment geen heel sterke verdenking van metastasen (uitzaaiingen)
was. De
orthopedisch chirurg werd bij zijn besluitvorming geadviseerd door de specialisten
in het MDO, die
het probleem van diverse kanten hebben belicht. Het verloop van de aandoening is daarna
op
frequente consulten met vervolgonderzoeken gevolgd waarbij werd aangegeven dat, zodra
daar
aanleiding toe zou zijn, wel een biopsie zou worden verricht. Niet kan worden gesteld
dat de
orthopedisch chirurg een tuchtrechtelijk verwijt kan worden gemaakt. Dit klachtonderdeel
is daarom
kennelijk ongegrond.
Klachtonderdeel 2: hormoontherapie niet betrekken bij de beoordeling metastasen
5.4 De orthopedisch chirurg heeft aangevoerd dat hij bij het vaststellen of er sprake
is van
groei van metastasen de voorgeschreven bicalutamide niet heeft betrokken, omdat de
veranderingen
die op de röntgenfoto’s te zien waren, gerelateerd werden aan fibreuze dysplasie.
Het college kan
de orthopedisch chirurg daarin volgen; ook hiervan kan hem geen tuchtrechtelijk verwijt
worden
gemaakt. Dit klachtonderdeel is kennelijk ongegrond.
Conclusie
5.5 De conclusie is dat de klacht in beide onderdelen kennelijk ongegrond is.
6. De beslissing
De klacht is kennelijk ongegrond.
Deze beslissing is gegeven door J.T.W. van Ravenstein, voorzitter, C.H. van Dijk,
lid-jurist,
T.S. Oei, H.W.J. Koot en R.A. Christiano, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door Y.M.C.
Bouman, secretaris.