ECLI:NL:TGZRAMS:2022:179 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam A2022/4144

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2022:179
Datum uitspraak:	06-12-2022
Datum publicatie:	06-12-2022
Zaaknummer(s):	A2022/4144
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Ongegronde klacht tegen een neuroloog. Klager is bekend met rugklachten, in 2018 is bij hem HNP L4-L5 vastgesteld. Op 6 januari 2021 is klager met spoed per ambulance ingestuurd naar de afdeling neurologie van het ziekenhuis. Klager verwijt de neuroloog dat zij hem niet goed heeft onderzocht toen hij op de afdeling interne geneeskunde lag en hem veel te laat heeft laten opereren. Het college is van oordeel dat het volgen van de richtlijn Lumbosacraal Radiculair Syndroom (LRS) vanwege de diagnose die op 6 januari 2021 bij klager werd gesteld een verdedigbaar beleid was in deze situatie. Verder overweegt het college dat een blaasretentie een indicatie is voor het aanwezig zijn van een caudasyndroom. In geval van klager is, zodra op 8 januari 2021 de blaasretentie optrad, een spoed-MRI aangevraagd waarbij ernstige caudacompressie, als oorzaak van het caudasyndroom werd vastgesteld. Daarop is direct overlegd met een ander ziekenhuis, waar de operatie binnen 24 uur is uitgevoerd. Daarmee is adequaat gehandeld. Klacht ongegrond verklaard.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG
AMSTERDAM

Beslissing van 6 december 2022 naar aanleiding van de klacht van:

A,
wonende te B,
klager,

tegen

C,
hoedanigheid neuroloog,
werkzaam te B,
verweerster, hierna ook: de neuroloog,
gemachtigde: D, werkzaam te B.

1. De procedure
Het verloop van de procedure blijkt uit:
- het klaagschrift met de bijlage, ontvangen op 8 april 2022;
- het verweerschrift met de bijlagen.
De partijen hebben de gelegenheid gekregen om onder leiding van een secretaris van het college met elkaar in gesprek te gaan (mondeling vooronderzoek). Daarvan hebben zij geen gebruik gemaakt. De zaak is behandeld op de openbare zitting van 25 oktober 2022. De partijen zijn verschenen. Verweerster werd bijgestaan door haar gemachtigde, klager door zijn echtgenote. Zij hebben hun standpunten mondeling toegelicht.

2. Waar gaat de zaak over en wat is de beslissing?
De neuroloog was hoofdbehandelaar van klager tijdens een deel van de periode dat klager was opgenomen in het E te B (hierna: het ziekenhuis). Klager is niet tevreden over de (na)zorg die hij tijdens zijn verblijf in het ziekenhuis heeft gekregen. Het college komt tot de conclusie dat de neuroloog niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld. Het college licht dat hierna toe.

3. Wat is er precies gebeurd?
3.1 Klager is bekend met rugklachten. In 2018 is bij hem HNP L4-L5 vastgesteld, dat wil zeggen een uitstulping (hernia) van twee tussenwervelschijven in de onderrug, die drukken op een zenuw. Klager is op 6 januari 2021 door de huisarts met spoed per ambulance ingestuurd naar de afdeling neurologie van het ziekenhuis. De verwijsbrief vermeldt voor zover hier van belang (alle citaten inclusief eventuele typ- en taalfouten):
“(S) ..-12 nog hier op consult geweest met verzoek MRI omdat het niet meer ging. Patiënt gisterochtend acute lage rugpijn gekregen (…), door zijn benen gezakt. Kruipend naar de woonkamer teruggegaan. Sindsdien niet meer van plek afgekomen, plast in een flesje. Zeer forse pijn in onderrug alsmede li been, weinig kracht in li been. Plassen duurt een kwartier, partner moet aangeven wanneer plas komt en is gestopt. Voelt dus wel aandrang, geen urineincontinentie. Geen rijbroekanesthesie.(…) (O) (…) Goed aanspreekbaar, matig pijnlijke indruk. Kan li been wat buigen, heffen lukt niet. Geen aanw. sensibiliteitsstoornis been/rijbroekgebied. (E) – rugpijn en pijn li been bij bekende HNP L4-L5, cave cauda syndroom”. 3.2 Klager is na aankomst op de spoedeisende hulp beoordeeld door de dienstdoende neuroloog, een collega van verweerster. In het verslag van deze anamnese en het lichamelijk onderzoek staat, voor zover hier van belang, het volgende: “Anamnese Twee jaar geleden hernia met pijn linker been, geen operatie. Daarna altijd rugpijn blijven houden, geen beenpijn. Gisteren plots steek van hevige pijn in rug en meteen heel veel pijn hele linker been zijkant en achterkant en tintelingen alle tenen. Geen kracht in de benen, links erger dan rechts. Ontlasting 2 dagen geleden. Twee uur geleden geplast, veel plas, niet kleine beetjes. Plast in flesje. Plassen duurt een kwartier, partner moet aangeven wanneer plas komt en is gestopt. Voelt dus wel aandrang, geen urineincontinentie. Geen rijbroekanesthesie. (…) Neurologisch onderzoek Ligt te kreunen en te hyperventileren van de pijn. Onderzoek lastig, actief en passief bewegen geeft heel veel pijn in de rug en in linkerbeen. alleen liggend onderzocht, staan en zitten gaat niet Proef van Lasegue: nauwelijks mogelijk, meteen toenmane pijn rug en linker been, zowel links als rechts. Kracht niet goed te beoordelen, maar kan benen optillen en voeten flecteren en extenderen, links wat zwakker (door pijn?) Sensibiliteit hele linker been minder, maar laterale zijde linker voet doffer dan mediane zijde (…).”. De collega van verweerster heeft aangegeven dat aanvullend onderzoek nodig is en heeft in het verslag genoteerd dat een bladderscan volgt. Verder heeft deze collega genoteerd dat met klager is besproken dat een MRI gewoonlijk pas wordt gemaakt na zes weken beenpijn, niet bij rugpijn en dat de caudasymptomen werden besproken. De conclusie van de collega was: “(…) kort bestaande radiculopathie S1 links Geen caudasyndroom (…)”.

3.3 Aan het begin van de avond is klager opgenomen op de verpleegafdeling interne geneeskunde. Verweerster (hierna: de neuroloog) was op 7 en 8 januari 2021 de afdelingsneuroloog en in die periode de hoofdbehandelaar van klager. 3.4 In de nacht van 6 op 7 januari 2021 is klager twee keer onderzocht door een ANIOS (arts niet in opleiding tot specialist). Deze noteerde hierover het volgende: “VPK belt dat pt toename heeft van gevoelsstoornis in linker been. Bij bladderen eerder 10cc na uitplassen. A. pt voelt wel aandrang bij plassen, maar is minder dan normaal. LO: geen hypesthesie in rijbroekgebied, alleen hypesthesie linker bil. Verder hypesthesie gehele linker been (bepaald gebied niet meer dan het andere). Nog steeds veel pijn bij beweging van linker been. C: geen aanwijzingen voor cauda syndroom, beeld passend bij radiculair syndroom. B: expectatief (...) Om 6 uur opnieuw contact vanuit VPK: vanwege onhoudbare pijn. (...) LO: 600cc in blaas voor mictie. Na mictie: 0cc Erg pijnlijk, ligt te woelen in zijn bed. Hypesthesie gehele linker been en linker bil. Geen hypesthesie in rijbroekgebied. Anus: gevoel rodom intact, staat niet open en kringspier kan pt samenspannen. C: HNP, geen cauda syndroom aanwijzingen. (...)”.

3.5 Op 7 januari 2021 om 15:45 uur is klager beoordeeld door de afdelingsarts, onder supervisie van de neuroloog. Omdat orale pijnstilling geen verlichting van de pijn gaf is klager toen aangemeld voor een wortelblokkade op de volgende dag. Hierover is het volgende in het medisch dossier genoteerd: “F mede beoordeeld door dr C - 3d controles - ophogen oxycodon mga naar 2d20mg - start pregabaline 2d75mg - start oxazepam 3d10mg z.n. wegens zer gespannen en onrustig - start dalteparine profylaxe (...) - pijnteam icc@ morgen 8/8/21 wortelblokkade (...)” In het verpleegkundig dossier van dezelfde middag staat het volgende: “UP: + Dhr wil liever niet plassen omdat dit pijn doet. Def:-, heeft wel aandrang. (...) Uitscheiding: Up + OM 17.30u 650cc geleegd Def – Flat+ Kreeg movicolon, hier op geattendeerd.”.

3.6 Op 8 januari 2021 ontstond bij klager een retentieblaas en werd een katheter geplaatst. De afdelingsarts F heeft daarom onder supervisie van de neuroloog een spoed-MRI aangevraagd in verband met de klinische verdenking op een caudasyndroom, die werd gemaakt na de uitvoering van de wortelblokkade. Toen uit de MRI bleek dat sprake was van een ernstige compressie van de cauda, en daarmee van een operabele oorzaak voor het caudasyndroom, is een spoedambulance besteld. De ambulance heeft klager om 20.00 uur naar het G vervoerd, waar klager later die nacht is geopereerd.

3.7 Op 9 januari 2021 is klager weer teruggekomen in het ziekenhuis. Verweerster had toen geen dienst meer als afdelingsneuroloog. Op 12 januari 2021 noteerde een ANIOS neurologie het volgende in het dossier: “Patiënt werd teruggeplaatst op 9/1 vanuit het G. De pijn was inmiddels goed onder controle waardoor de patiënt ook weer kon mobiliseren. Fysiotherapie werd aangevraagd. Na de operatie was nog sprake van een persisterend blaasretentie waarvoor patiënt op de afdeling intermitterend gekatheteriseerd werd. De uroloog werd in consult gevraagd, welke hem de adviezen gaf om 5-6 keer per dag te proberen te plassen, en zelf te katheteriseren als dit niet lukte. De uroloog heeft poliklinisch vervolg afgesproken met patiënt. (...) Op 12-1 kon patiënt met ontslag naar huis. Er werd geen poliklinisch vervolg afgesproken daar de neurochirurg in het G patiënt al poliklinisch vervolgt. (...) H coass iom I neuroloog”.

3.8 Klager is na ontslag nog eenmaal poliklinisch gezien door een collega van de neuroloog. Deze collega heeft daarna nog een aantal keer telefonisch contact gehad met klager, zijn vrouw en een met klager bevriende cardioloog.

4. Wat houdt de klacht in?
Klager verwijt de neuroloog dat:
a) zij hem niet goed heeft onderzocht toen hij op de afdeling interne geneeskunde lag en hem veel te laat heeft laten opereren;
b) de nazorg heel slecht was en dat daarbij weinig empathie voor de situatie van klager is getoond.
5. Wat is het verweer?
De neuroloog heeft een beroep gedaan op niet-ontvankelijkheid en, voor het geval het college de klacht wel inhoudelijk behandelt, de klacht bestreden. Het verweer wordt voor zover nodig hierna verder besproken.

6. Wat zijn de overwegingen van het college?

6.1 Het is duidelijk dat klager nog steeds erg veel last heeft van de gevolgen van het caudasyndroom en dat dit een grote impact heeft op zijn leven. Dat valt zeer te betreuren voor hem en zijn naasten.

Is de klacht ontvankelijk?
6.2 De neuroloog heeft een beroep gedaan op niet-ontvankelijkheid, maar heeft dit verweer verder niet onderbouwd. Het college ziet geen aanleiding voor niet-ontvankelijkheid en zal de klacht daarom hierna inhoudelijk bespreken. Welke criteria gelden bij de beoordeling?

6.3 De vraag is of de neuroloog de zorg heeft verleend die van haar verwacht mocht worden. Dat is een zakelijke beoordeling. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende neuroloog. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de zorgverlener geldende beroepsnormen en de stand van de wetenschap ten tijde van het handelen. Verder geldt het uitgangspunt dat zorgverleners alleen tuchtrechtelijk verantwoordelijk zijn voor hun eigen handelen.

Klachtonderdeel a) Onvoldoende onderzoek en te laat opereren
6.4 De neuroloog heeft aangevoerd dat vanwege de diagnose die op 6 januari 2021 werd gesteld bij de beoordeling van de toestand van klager de richtlijn Lumbosacraal Radiculair Syndroom (LRS) van de NVN is gevolgd. Het college is van oordeel dat dit een verdedigbaar beleid was in deze situatie en dat klager onder supervisie van de neuroloog inderdaad volgens deze richtlijn is onderzocht en behandeld.

6.5 Het college stelt voorop dat het optreden van een caudasyndroom heel zeldzaam is. Er bestaat geen consensus over de termijn waarbinnen geopereerd moet worden wanneer het optreden van het caudasyndroom wordt geconstateerd, maar in het algemeen wordt een termijn van maximaal 24 uur aangehouden. Wel is duidelijk dat blaasretentie een indicatie is voor het aanwezig zijn van een caudasyndroom. In geval van klager is, zodra op 8 januari 2021 de blaasretentie optrad, een spoed-MRI aangevraagd waarbij ernstige caudacompressie, als oorzaak van het caudasyndroom werd vastgesteld. Daarop is direct overlegd met het G en is in het G de operatie binnen 24 uur uitgevoerd. Daarmee is adequaat gehandeld. Het college merkt daarbij op dat ook niet zonder meer waarschijnlijk is dat een eerder gemaakte MRI tot een eerder uitgevoerde operatie of een andere uitkomst zou hebben geleid.

6.6 Dit leidt tot de conclusie dat de neuroloog heeft voldaan aan de zorgplicht die op haar rust en dat klachtonderdeel a) ongegrond is.

Klachtonderdeel b) Onvoldoende nazorg
6.7 Na de operatie in het G is klager op 9 januari 2021 weer overgebracht naar het ziekenhuis. De neuroloog heeft aangevoerd dat zij in de periode na de operatie niet betrokken was bij de zorg voor klager. Ook was zij in die periode niet zijn hoofdbehandelaar; die verantwoordelijkheid rustte volgens de vaste afspraken binnen het ziekenhuis op de neuroloog die in die week dienst had, aldus de neuroloog. Zoals onder randnummer 6.3 al is opgemerkt kunnen zorgverleners alleen tuchtrechtelijk verantwoordelijk worden gehouden voor hun eigen handelen. Hieruit volgt dat ook klachtonderdeel b) ongegrond is.

Conclusie
6.8 De conclusie is dat de klacht in al haar onderdelen ongegrond is.

7. De beslissing
Het college verklaart de klacht ongegrond.

Deze beslissing is gegeven door N.B. Verkleij, voorzitter, E.M. Deen, lid-jurist, J.A. Carpay, R.H. Boerman en M.V. Huisman, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door R.C. Kruit, secretaris, en in het openbaar uitgesproken op 6 december 2022.