ECLI:NL:TGZRAMS:2022:163 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam A2022/4036

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2022:163
Datum uitspraak:	11-11-2022
Datum publicatie:	11-11-2022
Zaaknummer(s):	A2022/4036
Onderwerp:	Onjuiste verklaring of rapport
Beslissingen:	Gegrond, geen maatregel
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen psychiater gedeeltelijk gegrond, zonder oplegging van maatregel.De psychiater is door de Centrale Raad van Beroep benoemd om, in verband met een door klager aangevraagde arbeidsongeschiktheidsuitkering, psychiatrisch onderzoek te doen. Klager meent dat het onderzoek onzorgvuldig is uitgevoerd, dat de psychiater zijn ziektebeeld en de daaruit voortvloeiende beperkingen heeft onderschat en dat hij onvoldoende onafhankelijk is van de instantie die aan klager de uitkering heeft geweigerd, het UWV. Ook heeft de psychiater volgens klager uitlatingen gedaan waarmee hij buiten de grenzen van zijn opdracht is getreden. Het college toetst het expertiserapportrapport aan vijf bekend veronderstelde criteria (vaste jurisprudentie van het CTG). Het college betreurt het dat de psychiater, hoewel met de beste bedoelingen, geen tweede gesprek heeft gevoerd met klager. Als er wel een tweede gesprek was gevoerd, zou de psychiater er mogelijk beter in geslaagd zijn inzichtelijk te maken wat zijn werkwijze was geweest. Op dit onderdeel is de klacht gegrond. Op onderdelen van het rapport mist het college meer explicietere uitleg en motivering. Ook dit klachtonderdeel is gegrond. Het klachtonderdeel over belangenverstrengeling wordt ongegrond verklaard. Incidentele werkzaamheden van de psychiater voor het UWV worden niet als een belemmering gezien voor zijn benoembaarheid als onafhankelijk gerechtelijk deskundige. Met betrekking tot de uitlatingen van de psychiater kan het college niet vaststellen wat er destijds precies is gezegd. Dit leest u terug in 6.12 t/m 6.14 van de beslissing. De klacht wordt daarom op dit onderdeel ongegrond verklaard. De conclusie is dat de klacht gedeeltelijk gegrond is en het college alles overwegend (zie 6.17 van de beslissing) aan de psychiater geen maatregel oplegt.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG
AMSTERDAM

Beslissing van 11 november 2022 naar aanleiding van de klacht van:

A,
wonende te B,
klager,
gemachtigde: C,

tegen

D,
psychiater,
destijds werkzaam in E,
verweerder, hierna ook: de psychiater,
gemachtigde: mr. V.C.A.A.V. Daniëls, werkzaam in Utrecht.

1. De procedure
Het verloop van de procedure blijkt uit:
- het klaagschrift met de bijlagen, ontvangen op 14 maart 2022;
- de brief van de gemachtigde van klager van 4 april 2022;
- het verweerschrift;
- de e-mail van de gemachtigde van klager van 15 september 2022.
De zaak is behandeld op de openbare zitting van 30 september 2022. Klager heeft zich tijdens de zitting laten vertegenwoordigen door zijn gemachtigde. De psychiater is in persoon verschenen, bijgestaan door zijn gemachtigde. Alle aanwezigen hebben hun standpunten mondeling toegelicht. De psychiater heeft tijdens de zitting twee documenten overgelegd, namelijk: de ontbrekende pagina 33 van zijn expertise-rapport en een (niet-ingevuld) voorbeeld van de door hem gebruikte ‘Algemene vragenlijst expertise-rapport psychiatrisch deskundige’.

2. Waar gaat de zaak over en wat is de beslissing?
2.1 De psychiater is in 2012 door de Centrale Raad van Beroep benoemd om, in verband met een door klager aangevraagde arbeidsongeschiktheidsuitkering, psychiatrisch onderzoek naar klager te doen. Klager is ontevreden over dit onderzoek. Klager meent dat het onderzoek onzorgvuldig is uitgevoerd, dat de psychiater zijn ziektebeeld en de daaruit voortvloeiende beperkingen heeft onderschat en dat hij onvoldoende onafhankelijk is van de instantie die aan klager de uitkering heeft geweigerd, het Uitvoeringsinstituut Werknemersverzekeringen (UWV). Ook heeft de psychiater volgens klager uitlatingen gedaan waarmee hij buiten de grenzen van zijn opdracht is getreden.

2.2 Het college komt tot de conclusie dat de klacht gedeeltelijk gegrond is. Het college licht dat hierna toe.

3. Wat is er precies gebeurd?
3.1 Klager kampt sinds zijn jeugd met mentale gezondheidsproblemen. Omdat hij als gevolg van deze problemen beperkingen ondervindt in zijn functioneren, heeft klager in 2007/2008 een herhaald verzoek gedaan om op grond van de Wet werk en arbeidsonder-steuning jonggehandicapten (hierna: Wajong) een uitkering toegekend te krijgen. Deze uitkering is klager bij besluit van 29 februari 2008 geweigerd omdat het UWV op grond van verzekeringsgeneeskundig en arbeidskundig onderzoek tot de conclusie was gekomen dat klager weliswaar beperkingen ondervond, maar dat hij met die beperkingen in staat was om arbeid te verrichten en een zodanig inkomen te verwerven dat geen sprake was van een relevant verlies aan verdiencapaciteit. Klager heeft tegen dit besluit beroep ingesteld bij de rechtbank B. Dit beroep is in 2008 ongegrond verklaard.

3.2 Klager heeft vervolgens hoger beroep ingesteld bij de Centrale Raad van Beroep. Dat is de hoogste rechter in Nederland die oordeelt over de vraag of aan iemand een arbeidson-geschiktheidsuitkering (zoals een Wajong-uitkering) moet worden toegekend. De Centrale Raad van Beroep heeft – nadat er in 2011 een zitting had plaatsgevonden – de psychiater benoemd en aan hem de opdracht gegeven onafhankelijk onderzoek te doen naar klager en van dit onderzoek (onder beantwoording van een achttal standaardvragen) verslag te doen in een expertise-rapport.

3.3 Op 24 april 2012 heeft de psychiater klager uitgenodigd voor een onderzoeksgesprek in zijn praktijk in E. Direct voorafgaand aan het gesprek heeft klager op verzoek van de psychiater twee vragenlijsten ingevuld.

3.4 Op 23 mei 2012 heeft de psychiater aan de Centrale Raad van Beroep gerapporteerd. Het expertise-rapport van de psychiater – dat exclusief bijlagen 37 pagina’s telt – bevat de volgende passages die voor de beoordeling van de klachtonderdelen relevant zijn (inclusief eventuele taal- en spelfouten): “V BEANTWOORDING VRAAGSTELLING 1. Welke ziekte of gebrek aan te merken afwijkingen in zijn gezondheidssituatie heeft appellant thans? In diagnostische zin is geconcludeerd tot een chronisch verlaagde stemming samenhangend met als traumatisch beleefde jeugdervaringen (o.a. echtscheiding ouders, verstoorde relatie met stiefvader bij een 37-jarige gescheiden (2001) samenwonende vader van een zoon
(1999) uit een eerder huwelijk en afgestudeerde psycholoog met in de anamnese aanwijzingen voor een ernstig verstoorde persoonlijkheidsontwikkeling. (…) 3. Welke beperkingen ondervond appellant als gevolg van de door u vastgestelde ziekte/gebrek op de in 2. genoemde data? De beperkingen die appellant ondervond als gevolg van de door mij vastgestelde ziekte/gebrek op 14 maart 1992, 14 maart 1993, 23 april 2003 en 9 februari 2011 zijn samengevat in de verwoording psychische belastbaarheid (zie blz. 32) en in de rubrieken persoonlijk en sociaal functioneren van de Functionele Mogelijkheden Lijst (zie blz. 33).”

3.5 In 2012 heeft de enkelvoudige kamer van de Centrale Raad van Beroep – met inachtneming van het expertise-rapport van de psychiater – de uitspraak van de rechtbank B bevestigd. Daarmee is de beslissing om aan klager geen Wajong-uitkering toe te kennen, definitief geworden.

3.6 Klager heeft tegen de psychiater in 2018 al eens een klacht ingediend. Deze klacht was tevens gericht tegen 32 andere medisch beroepsbeoefenaren. De klacht is door het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Groningen niet-ontvankelijk verklaard vanwege het ontbreken van gronden. Dit betekent dat de klacht destijds niet inhoudelijk is beoordeeld. Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg heeft het beroep van klager tegen deze beslissing bij beslissing van 28 maart 2019 verworpen.

4. Wat houdt de klacht in?
Klager verwijt de psychiater dat hij:
a) ondeugdelijk onderzoek heeft gedaan door maar één keer met klager in gesprek te gaan en zijn conclusies vervolgens hoofdzakelijk te baseren op dit ene gesprek plus de informatie van de verzekeringsartsen, terwijl de informatie van de behandelend sector nauwelijks is meegewogen;
b) slechts een summiere onderbouwing heeft gegeven van de beperkingen die klager ondervond als gevolg van het/de door de psychiater vastgestelde gebrek/ziekte;
c) tegen hem heeft gezegd dat hij binnen drie maanden van zijn klachten af zou kunnen zijn;
d) niet over de vereiste onafhankelijkheid beschikt, omdat hij ook rapporteert in opdracht van de organisatie die aan klager de uitkering heeft geweigerd, het UWV.

5. Wat is het verweer?
De psychiater heeft de klacht bestreden. Zijn verweer wordt, voor zover nodig, hierna verder besproken.

6. Wat zijn de overwegingen van het college?

Welke criteria gelden bij de beoordeling?
6.1 De vraag is of de psychiater bij het opstellen van zijn expertise-rapport gehandeld heeft zoals van hem mocht worden verwacht. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende psychiater. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de zorgverlener geldende beroepsnormen en de stand van de wetenschap ten tijde van het handelen.

6.2 Volgens vaste jurisprudentie van het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg dient een deskundigenrapport te worden getoetst aan de volgende criteria: (1) het rapport vermeldt de feiten, omstandigheden en bevindingen waarop het berust, (2) het rapport geeft blijk van een geschikte methode van onderzoek om de voorgelegde vraagstelling te beantwoorden, (3) in het rapport wordt op inzichtelijke en consistente wijze uiteengezet op welke gronden de conclusies van het rapport steunen, (4) het rapport vermeldt de bronnen waarop het berust, daaronder begrepen de gebruikte literatuur en de geconsulteerde personen, (5) de rapporteur blijft binnen de grenzen van zijn deskundigheid. Het tuchtcollege toetst ten volle of het onderzoek door de arts uit het oogpunt van vakkundigheid en zorgvuldigheid de tuchtrechtelijke toets der kritiek kan doorstaan. Ten aanzien van de conclusie van de rapportage wordt beoordeeld of de deskundige in redelijkheid tot zijn conclusie heeft kunnen komen.

Klachtonderdeel a) Onzorgvuldig onderzoek
6.3 Klager verwijt beklaagde om te beginnen dat hij ondeugdelijk onderzoek heeft gedaan door maar eenmaal in gesprek te gaan en zijn conclusies vervolgens hoofdzakelijk te baseren op dit ene (gehaaste) gesprek, plus de bevindingen van verzekeringsartsen. Op de conclusies van de behandelend sector heeft de psychiater volgens klager niet of onvoldoende gereflecteerd.

6.4 De psychiater heeft – in zijn verweerschrift en ter zitting – aangegeven dat het gesprek dat hij met klager heeft gevoerd, inderdaad een ietwat chaotische start kende. Klager bleek de algemene en de diagnostische vragenlijst niet (tijdig) te hebben ontvangen. Klager had deze lijsten daarom nog niet ingevuld. Omdat met name de algemene vragenlijst van groot belang was voor het kunnen structureren van het onderzoeksgesprek, moest voor het invullen daarvan voorafgaand aan het onderzoeksgesprek nog tijd worden ingeruimd. En omdat klager een flinke reis had afgelegd (van B naar E), wilde de psychiater hem daarna niet onverrichter zake naar huis laten gaan. Hij dacht er goed aan te doen het onderzoeksgesprek na het invullen van de vragenlijsten toch doorgang te laten vinden. Ondanks de wat rommelige start van het gesprek, had de psychiater na één gesprek alle informatie die hij nodig had. Aangezien de reis naar de praktijk van de psychiater voor klager belastend bleek, heeft de psychiater met klager afgesproken dat het verslag aan hem zou worden toegestuurd ter inzage en correctie en dat dit (desgewenst) nog telefonisch met hem kon worden doorgenomen. Het gebruikelijke tweede gesprek in persoon is zodoende vervangen door een schriftelijke ronde. Klager heeft van deze schriftelijke ronde gebruik gemaakt door het doen van aanvullingen en correcties op het concept-rapport. In de herinnering van de psychiater heeft er vervolgens ook nog een telefoongesprek met klager plaatsgevonden.

6.5 De psychiater heeft ter zitting verder verklaard dat hij zich bij zijn onderzoek naar klager geenszins heeft beperkt tot de bevindingen uit het onderzoeksgesprek met klager en/of de informatie van de betrokken verzekeringsartsen. Het grootste deel van de (ruime) werkweek die de psychiater aan een expertise-rapport als dat van klager besteedt, gaat juist op aan bestudering van het onderliggende medische dossier. Na weging en analyse van al deze bronnen van informatie, kwam de psychiater tot de conclusie dat bij klager ernstige persoonlijkheidsproblematiek op de voorgrond stond. Die conclusie staat voor hem nog steeds overeind, al had hij destijds ook vermoedens van een (chronische) depressie. Psychotische symptomen heeft de psychiater bij klager tijdens het onderzoeksgesprek niet waargenomen. Om die reden, maar ook vanwege de behandelingen die klager destijds onderging – cognitieve gedragstherapie; antipsychotica daarentegen kreeg klager op herhaalrecept en van een behandeling bij een psychiater was al geruime tijd geen sprake meer – kwam hij tot de conclusie dat de psychotische component bij klager niet (meer) aanwezig was. Ook voor de diagnose PTSS heeft de psychiater bij het ontbreken van een angstige presentatie of kernsymptomen van PTSS zoals ‘affectieve afstomping’ onvoldoende bevestiging gevonden. Dat de artsen die klager eerder hadden onderzocht hier anders over oordeelden, heeft de psychiater gezien, maar dit heeft zijn diagnose niet veranderd.

6.6 Het college overweegt als volgt. Ter zitting heeft de psychiater duidelijk aan het college en aan de gemachtigde van klager kunnen uitleggen hoe hij te werk is gegaan en hoe hij de informatie van de behandelend sector heeft betrokken bij zijn overwegingen. Uit het expertise-rapport zelf volgt een en ander echter minder expliciet. Zo ontbreken in de speciële anamnese essentiële zaken (waaronder de psychotische kwetsbaarheid van klager) en komt uit de informatie van de behandelende sector belangrijke informatie naar voren over de jeugd en uitgebreide psychiatrische voorgeschiedenis van klager, die in het expertise-rapport niet of in mindere mate terug te vinden is.

6.7 In dit licht valt het te betreuren dat de psychiater, hoewel met de beste bedoelingen, met klager geen tweede gesprek heeft gevoerd. Als dit tweede gesprek zou zijn gevoerd, zou de psychiater er mogelijk beter in zijn geslaagd inzichtelijk te maken wat zijn werkwijze was en dat/hoe hij bij zijn onderzoek ook de informatie van en diagnosticering door de behandelend sector had meegewogen. Nu dit niet goed inzichtelijk is, voldoet het expertise-rapport niet volledig aan het derde door het CTG genoemde criterium van inzichtelijkheid en consistentie. De klacht zal in zoverre gegrond worden verklaard.

Klachtonderdeel b) Summiere onderbouwing inschatting arbeidsvermogen
6.8 Klager verwijt de psychiater voorts dat hij een te summiere onderbouwing heeft gegeven van de inschatting van zijn arbeidsvermogen. Zo volstaat de psychiater met een enkele verwijzing naar twee verzekeringsgeneeskundige bijlagen waarop zonder nadere toelichting alleen scores zijn gearceerd of vet gedrukt. Dit in tegenstelling tot bijvoorbeeld de psychiater die betrokkene op 9 februari 2011 heeft onderzocht (bijlage 62 bij de klacht) en die op pagina’s 11 en 12 van haar rapport uitvoerig ingaat op hoe de diagnose(s) van klager hem beperken in het persoonlijke en sociale functioneren.

6.9 De psychiater heeft in zijn verweerschrift en ter zitting erkend dat zijn rapport op dit punt aan duidelijkheid tekort schiet. Om te beginnen is het hem kennelijk onvoldoende gelukt voor het voetlicht te brengen dat hij als psychiater geen uitspraak kan of mag doen over het arbeidsvermogen van een te onderzoeken persoon. Dat de psychiater als bijlagen bij zijn rapport verzekeringsgeneeskundige instrumenten zoals een Verwoording psychische belastbaarheid en een Functionele Mogelijkhedenlijst (FML) is, volgens de psychiater, niet ongebruikelijk en bovendien instructief voor de (nadien) betrokken verzekeringsarts en arbeidsdeskundige en voor het rechterlijk college in wiens opdracht een rapport wordt opgesteld. Desondanks kan de psychiater zich wel voorstellen dat het bijvoegen van deze verzekeringsgeneeskundige instrumenten klager op het verkeerde been heeft gezet, ondanks de disclaimer die er boven beide documenten staat (‘NB… definitieve uitspraak te doen’). Ook heeft de psychiater ter zitting erkend dat het door klager als te summier ervaren derde hoofdstuk uit zijn rapport (integraal aangehaald in rechtsoverweging 3.4) een wel heel ruime periode – 1992 tot 2011 – beslaat. Hij had beter moeten uitleggen dat hij meende deze decennia samen te kunnen nemen omdat hij de indruk had dat de belastbaarheid van klager in de loop van de jaren niet was veranderd; bij klager was immers sprake van een persoonlijkheidsstoornis met daarbij behorende patronen, die al vanaf de vroege jeugd bestond.

6.10 Het college is het met de psychiater (en met klager) eens dat het de toetsbaarheid en begrijpelijkheid van het expertise-rapport ten goede zou zijn gekomen als de psychiater zijn rapport op de onder 6.9 genoemde onderdelen (explicieter) van een uitleg en motivering zou hebben voorzien. Het – zonder verdere toelichting – invullen en aanhechten van verzekeringsgeneeskundige instrumenten zoals een FML volstaat als werk-/onderzoeks-methode niet. Het rapport voldoet in die zin niet geheel aan de door het CTG onder 2) en 3) geformuleerde criteria (vergelijk rechtsoverweging 6.2).

Het college zal de klacht in zoverre gegrond verklaren.

Klachtonderdeel c) Opmerking ‘binnen drie maanden klachtenvrij’
6.12 Klager verwijt de psychiater daarnaast dat hij tegen hem heeft gezegd dat hij ‘met hulp van een vrijgevestigd psychiater binnen drie maanden van zijn klachten af kon zijn’. Deze uitlating heeft bij klager – gezien de inspanningen die hij zich op dat moment al had getroost om klachtenvrij te worden – veel verwarring en onzekerheid veroorzaakt. De
psychiater is hiermee naar de mening van klager buiten de grenzen van zijn opdracht getreden.

6.13 De psychiater betreurt het, dat er door zijn uitlatingen verwarring en onzekerheid bij klager is ontstaan. Hij kan de precieze bewoordingen van het gesprek met klager niet meer terughalen – het is inmiddels ruim tien jaar geleden – maar heeft ter zitting aangegeven dat het goed voorstelbaar is dat hij destijds iets heeft gezegd als: “Als u van de medicatie af wil, dan is het niet verstandig dat in één keer, zonder psychiatrische hulp, te doen”. Het zou kunnen dat hij als termijn voor het onder deskundige begeleiding afbouwen van de medicatie die klager destijds gebruikte, een termijn van drie maanden heeft genoemd. Een uitlating met de strekking dat klager binnen drie maanden van zijn klachten af zou kunnen zijn, heeft de psychiater niet gedaan. Dit zou ook haaks staan op (de strekking van) zijn rapport: dat de klachten en beperkingen van klager zonder meer ernstig waren.

6.14 Het college kan niet vaststellen wat er destijds precies is gezegd. De gemachtigde van klager heeft het dan ook bij het rechte eind, daar waar zij ter zitting heeft verklaard dat dit klachtonderdeel – zoveel jaar na dato – onmogelijk te bewijzen is. Daar komt bij dat de uitleg van de psychiater het college – bezien tegen de achtergrond van de uitkomsten van zijn onderzoek – aannemelijk voorkomt. De klacht zal daarom op dit onderdeel ongegrond worden verklaard.

Klachtonderdeel d) Belangenverstrengeling
6.15 Klager verwijt de psychiater tot slot dat hij behalve voor gerechtelijke instanties zoals de Centrale Raad van Beroep ook voor het UWV expertise-rapporten opstelt. Dit tast zijn onafhankelijkheid aan en maakt dat sprake is van belangenverstrengeling.

6.16 Het college overweegt over dit klachtonderdeel als volgt. Het is juist dat de psychiater in de periode waarin hij het expertise-rapport over klager schreef, ook (andersoortige, veel minder uitvoerige) rapporten schreef voor het UWV. In de periode waarin hij het expertise-rapport over klager schreef (2012), rapporteerde de psychiater echter nog maar zeer sporadisch voor het UWV: in 2012 twee keer, in 2013 niet, in 2014 twee keer en in 2015 en nadien niet meer. Hij was niet in dienst van het UWV, maar rapporteerde op opdrachtbasis. Van intensieve banden met het UWV (die zouden kunnen leiden tot verlies van onafhankelijkheid en/of de vrees voor belangenverstrengeling), is naar het oordeel van het college dan ook geen sprake. Ook de rechtbanken en de Centrale Raad van Beroep – die de psychiater tot aan zijn pensionering jaarlijks gemiddeld zo’n zes keer per jaar benoemden – hebben in de incidentele werkzaamheden van de psychiater voor het UWV nooit een belemmering gezien voor zijn benoembaarheid als onafhankelijk gerechtelijk deskundige. Het college is het daarmee eens. Dit leidt ertoe dat het college dit klachtonderdeel ongegrond zal verklaren. Conclusie

6.17 De conclusie is dat de klacht gedeeltelijk gegrond is. Alles afwegend zal het college aan de psychiater geen maatregel opleggen. De psychiater, inmiddels gepensioneerd, heeft zich ter zitting zeer toetsbaar opgesteld. Hij heeft – zo goed en zo kwaad als dat gegeven het tijdsverloop nog ging – uitvoerig gereflecteerd op wat er anders of beter had gekund aan zijn rapport. Daarnaast heeft hij aangegeven dat hij zijn ervaringen uit deze zaak (nogmaals) tijdens een intervisiemoment met vakgenoten zal bespreken. Gelet op dit alles vindt het college het niet nodig om aan de psychiater een maatregel op te leggen.

7. De beslissing
Het college:
- verklaart de klachtonderdelen a) en b) gegrond;
- bepaalt dat geen maatregel wordt opgelegd;
- verklaart de klacht voor het overige ongegrond.

Deze beslissing is gegeven door J.T.W. van Ravenstein, voorzitter, J.C.J. Dute, lid-jurist,
A.E. van ‘t Hoog, A.C.M. Kleinsman en F.M.J. Bruggeman, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door R. van der Vaart, secretaris, en in het openbaar uitgesproken op 11 november 2022.