ECLI:NL:TGZRAMS:2022:124 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam A2022/4152

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2022:124
Datum uitspraak:	27-09-2022
Datum publicatie:	27-09-2022
Zaaknummer(s):	A2022/4152
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Ongegronde klacht tegen een verloskundige. Na plaatsing van een spiraal door de verloskundige is de baarmoederwand van klaagster geperforeerd. De verloskundige kan niet worden verweten dat klaagster niet is gewezen op complicaties bij een spiraalplaatsing aangezien zij de telefonische voorlichting niet zelf heeft gedaan. Klaagster is voorts geïnformeerd met een bijsluiter. De verloskundige was op de hoogte van het verhoogde risico bij plaatsing, is voorzichtig te werk gegaan en er waren geen contra-indicaties. Hoewel de verloskundige voortaan beter het voelen van weerstand voor het plaatsen van de spiraal explicieter kan noteren, gaat het college met het medisch dossier ervanuit dat de verloskundige vóór de spiraalplaatsing wel weerstand heeft gevoeld. Het enkele ervaren van pijn tijdens een spiraalplaatsing is op zichzelf geen aanwijzing voor een perforatie. De verloskundige heeft nadat zij op de echo’s het spiraaltje onvoldoende in beeld kreeg, binnen een half uur nadat klaagster de praktijk had verlaten overleg gehad met haar collega. Zij heeft klaagster hierop gevraagd direct terug te komen en vervolgens adequate vervolgacties ingezet. De klacht is in alle onderdelen ongegrond.

A2022/4152

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG
AMSTERDAM

Beslissing van 27 september 2022 naar aanleiding van de klacht van:

A,
wonende te B,
klaagster,

tegen

C,
verloskundige,
werkzaam te B,
verweerster, hierna ook: de verloskundige,
gemachtigde: mr. M.H.M. Mook, werkzaam te Leusden.

1. De procedure

Het verloop van de procedure blijkt uit:

- het klaagschrift met de bijlagen, ontvangen op 12 april 2022;
- het verweerschrift met de bijlagen;
- aanvullende echobeelden, op 30 juni 2022 ontvangen van de gemachtigde van de verloskundige.

De partijen hebben de gelegenheid gekregen om onder leiding van een secretaris van het college met elkaar in gesprek te gaan (mondeling vooronderzoek). Daarvan hebben zij geen gebruik gemaakt.

De zaak is behandeld op de openbare zitting van 16 augustus 2022. De partijen zijn verschenen. De verloskundige werd bijgestaan door haar gemachtigde. Klaagster had haar moeder meegenomen naar de zitting. Zoals desgevraagd ter zitting is verduidelijkt door klaagster, was de rol van moeder niet bedoeld als formele getuige maar ter ondersteuning van klaagster. Alle aanwezigen hebben hun standpunten mondeling toegelicht.

2. Waar gaat de zaak over en wat is de beslissing?

2.1 De verloskundige heeft op 15 maart 2022 een Kyleena hormoonspiraal (hierna: spiraaltje) gezet bij klaagster. Na de plaatsing bleek dat het spiraaltje de baarmoederwand had geperforeerd. Als gevolg hiervan heeft klaagster een operatie moeten ondergaan om het spiraaltje te laten verwijderen. Volgens klaagster waren er omstandigheden op grond waarvan de verloskundige had moeten beslissen om het spiraaltje niet te plaatsen. Voorts zou zij meer dan nodig pijn hebben gehad bij plaatsing, door de verloskundige onvoldoende geïnformeerd zijn over mogelijke complicaties bij de spiraalplaatsing en zou de nazorg onder de maat zijn geweest. Volgens de verloskundige waren er geen contra-indicaties voor de spiraalplaatsing en is een perforatie een complicatie, zoals blijkt uit de door klaagster ontvangen bijsluiter. Ook stelt zij dat klaagster niet heeft aangegeven dat zij abnormaal veel pijn had en bestrijdt zij dat de nazorg onvoldoende was.

2.2 Ter zitting is geprobeerd om partijen tot elkaar te laten komen. Dat is niet gelukt.

2.3 Het college komt tot de conclusie dat de verloskundige niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld. Het college licht dat hierna toe.

3. Wat is er precies gebeurd?

3.1 De verloskundige is werkzaam bij D. Op 22 februari 2022 heeft klaagster telefonisch gesproken met een collega van de verloskundige over een spiraalplaatsing. Klaagster was acht maanden eerder fysiologisch bevallen, had daarvoor ook een spiraaltje gehad en wilde nu een nieuwe. Er is een anamnese afgenomen. Daarin staat onder andere:
‘(…) - Ervaringen met eerdere anticonceptie: mirena gehad voor zwangerschappen (…)
- Cyclusduur: weet mw niet goed, want met mirena geen menstruatie gehad, en daarna zwanger geweest en nu cyclus nog niet op gang ivm borstvoeding’
Er werd een afspraak gemaakt voor plaatsing van het spiraaltje. De volgende dag is een e-mail gestuurd door die collega met onder andere de afspraakbevestiging en informatie over de spiraalplaatsing. In de e-mail staat onder meer:
‘(…) Voor verdere informatie over de werking en de bijwerkingen verwijzen we naar de bijsluiter die bij de spiraal hoort. (…) Voor meer informatie over spiralen en andere vormen van anticonceptie verwijzen we je naar: www.anticonceptie.nl. (…)’

3.2 Op 15 maart 2022 is klaagster bij de verloskundige geweest. Op de abdominale echo zag de verloskundige dat de baarmoeder in retroversieflexie lag. Na plaatsing van een speculum (eendenbek) zag de verloskundige verder dat de baarmoedermond er normaal en roze uitzag. Vervolgens heeft de verloskundige de baarmoedermond aangehaakt met een kogeltang aan de achterste lip en voerde lichte tractie uit om de baarmoeder in rechtstand te krijgen. De verloskundige heeft de spiraal met bijbehorende sonde gesondeerd. De verloskundige heeft vervolgens de sonde teruggetrokken. Daarna heeft de verloskundige de spiraal geplaatst via de insenter. Aansluitend heeft de verloskundige een abdominale echo gemaakt. Daarop had de verloskundige onvoldoende beeld. Vervolgens is een vaginale echo gemaakt. Ook daar kreeg de verloskundige de spiraal onvoldoende in beeld. Hierop heeft de verloskundige aangegeven overleg te willen voeren met een collega. Ook werd voor een week later een afspraak ingepland. Als klaagster buikpijn, ruim bloedverlies en/of koorts zou krijgen, moest klaagster de verloskundige echter direct bellen. Om 12.20 uur verliet klaagster de praktijk.

In het verslag van de verloskundige is onder andere het volgende genoteerd:

‘(…) - Portio: normaal, roze (…)
– Uterus tot fundus gesondeerd. Lengte: 9cm (…)
- Bijzonderheden tijdens het plaatsen: soepele plaatsing. Spiraal is lastig op echo detecteerbaar. Ik ga echobeelden met collega overleggen en mw komt sowieso binnen een week retour. Mw is nu niet pijnlijk. Belinstructies gegeven om direct te bellen bij buikpijn, ruim bloedverlies en/of koorts. (…)’

3.3 Binnen een half uur nadat klaagster de praktijk had verlaten, heeft de verloskundige overleg gevoerd met haar collega. Die collega twijfelde ook of het spiraaltje goed zat. Omdat de verloskundige nog bezig was met het spreekuur heeft de collega klaagster nog diezelfde dag om 12.49 uur gebeld of zij terug kon komen. Hierop heeft klaagster aangegeven dat zij net thuis was, nog buiten op het bankje voor de praktijk had gezeten vanwege enorme buikpijn en nog steeds last had van buikpijn. Omdat klaagster niet direct in de gelegenheid was om te komen, kwam zij om 14.45 uur weer naar de praktijk. Klaagster gaf aan nog steeds veel buikpijn te hebben. Na plaatsing van het speculum zag de verloskundige de touwtjes van het spiraaltje niet meer en vertelde zij klaagster dat zij dacht aan een perforatie. Hierop belde de verloskundige met de gynaecoloog van het ziekenhuis. Daar ging klaagster direct naar toe. Later die dag belde klaagster naar de praktijk dat het niet was gelukt om het spiraaltje te verwijderen en dat sprake was van een perforatie.

3.4 Op 18 maart 2022 is het spiraaltje verwijderd via een laparoscopie in het ziekenhuis.

4. Wat houdt de klacht in?

Klaagster verwijt de verloskundige dat zij:

a) haar niet (juist) heeft geïnformeerd over de complicaties bij een spiraalplaatsing gezien de omstandigheid dat klaagster borstvoeding gaf, de baarmoeder in retroversieflexie lag en haar baarmoeder broos was;
b) het spiraaltje heeft geplaatst, terwijl zij geen weerstand heeft gevoeld en klaagster tijdens de gehele procedure abnormaal veel pijn heeft geleden;
c) klaagster naar huis heeft laten gaan, terwijl de echo na de plaatsing alarmerend was.
Klaagster had aanvankelijk ook aangevoerd dat:
- zij een operatie heeft moeten ondergaan met alle gevolgen van dien;
- de verloskundige na deze gehele situatie niet tegemoet wil komen in de gemaakte zorgkosten.
Klaagster heeft ter zitting deze twee klachtonderdelen ingetrokken, nadat het tuchtcollege had uitgelegd dat het college niet gaat over de gevolgen, in haar geval de laparoscopie, en over een tegemoetkoming van gemaakte zorgkosten.

5. Wat is het verweer?

De verloskundige heeft de klacht bestreden. Het verweer wordt voor zover nodig hierna verder besproken.

6. Wat zijn de overwegingen van het college?

Welke criteria gelden bij de beoordeling?

6.1 De vraag is of de verloskundige de zorg heeft verleend die van haar verwacht mocht worden. Dat is een zakelijke beoordeling. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende verloskundige. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de zorgverlener geldende beroepsnormen en de stand van de wetenschap ten tijde van het handelen. Dat een zorgverlener beter anders had kunnen handelen is niet altijd genoeg voor een tuchtrechtelijk verwijt.

6.2 Er zijn verschillende beroepsnormen op deze casus van toepassing. Er is een Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (KNOV)-standpunt. Dit standpunt gaat over de specifieke anticonceptiezorg van verloskundigen. Daarin worden de aanbevelingen van de Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)-standaard ‘Anticonceptie’ overgenomen. In de NHG-standaard staan ‘richtlijnen diagnostiek’ en ‘richtlijnen beleid’. De laatste richtlijn beschrijft onder andere op welke wijze voorlichting dient te worden gegeven. Onder ‘Aanvullingen specifieke situatie’ kopje ‘postpartum’ staat het volgende:

‘(…) Bij wens voor een spiraal
• Het risico op uterusperforatie is verhoogd zolang de vrouw borstvoeding geeft. Het absolute risico neemt toe van 1 naar 6 per 1000 inserties.
• Weeg de voor- en nadelen van vroegere plaatsing (> 6 weken post partum) en plaatsing na stoppen borstvoeding tegen elkaar af.
Toelichting uterusperforatie
• Symptomen: vaak asymptomatisch en niet opgemerkt bij plaatsing. Belangrijkste aanwijzing voor perforatie: afwezigheid van draadjes bij controle na 6 weken of klachten, zoals aanhoudende pijn in onderbuik, koorts en vaginaal bloedverlies. Perforatie kan worden vastgesteld met een transvaginale echo.
• Behandeling: verwijzing naar de gynaecoloog (zo nodig operatief dient de spiraal uit de buikholte verwijderd te worden en de perforatie gedicht te worden). (…)’
Klachtonderdeel a) niet informeren over de complicaties

6.3 Volgens klaagster is zij tijdens het telefonische intakegesprek met de collega van de verloskundige niet gewezen op complicaties. In het anamnese-verslag is hierover niets opgenomen. De verloskundige was bij dit gesprek niet aanwezig. Er kan daarom niet worden vastgesteld hoe en op welke wijze klaagster op dat moment is voorgelicht. Na het intakegesprek heeft klaagster een e-mail ontvangen met verwijzing naar de bijsluiter van het Kyleena spiraaltje op www.anticonceptie.nl. Op die website staat wanneer het spiraaltje niet gebruikt mag worden. Perforatie is als mogelijke bijwerking in de bijsluiter genoemd.
Eveneens is daarin genoemd dat de kans op een perforatie is verhoogd bij vrouwen die borstvoeding geven en bij vrouwen bij wie plaatsing heeft plaatsgevonden tot 36 weken na de bevalling, en dat deze verhoogd kan zijn bij vrouwen bij wie de baarmoeder vastligt en achterovergekanteld is (baarmoeder in retroversie-flexie). Ter zitting heeft de verloskundige toegelicht dat zij voorafgaand aan de plaatsing aan klaagster heeft gevraagd of zij vragen had naar aanleiding van de ontvangen informatie. Die had klaagster niet. Klaagster heeft ter zitting verteld dat zij voorafgaand aan de ingreep de bijsluiter wel had gezien maar deze niet meer dan globaal had gelezen omdat zij al eerder een spiraaltje had gehad. Dat zij niet op de hoogte was van het perforatierisico kan zij dan ook niet tegenwerpen aan de verloskundige. Zoals de verloskundige ter zitting heeft toegelicht, was zij zich bewust van dit verhoogde risico en is zij daarom des te voorzichtiger te werk gegaan. Weliswaar was de kans op perforatie verhoogd bij klaagster, maar er waren geen contra-indicaties voor de spiraalplaatsing. Het geven van borstvoeding, een baarmoeder in retroversieflexie en een ‘broze’ baarmoeder - nog afgezien wat daaronder wordt verstaan - staan in de bijsluiter ook niet beschreven als contra-indicaties voor plaatsing van het spiraaltje. De kans op perforatie is in die situatie zo klein, zoals blijkt uit genoemde informatie onder 6.2, namelijk 1:1000 of 6:1000, dat die bijwerking niet expliciet hoefde te worden besproken met klaagster. Gezien voorgaande omstandigheden, in onderlinge samenhang bezien, is het college van oordeel dat klaagster haar informatieplicht over eventuele complicaties bij plaatsing niet heeft geschonden.
Klachtonderdeel b) niet voelen van weerstand en hevige pijnen

6.4 Het college stelt voorop dat volgens de normen van de beroepsgroep het voelen van weerstand voorafgaand aan plaatsing van een spiraal noodzakelijk is in die zin dat zonder het voelen van die weerstand de spiraal niet geplaatst mag worden, hetgeen de verloskundige ook erkent.
De dag na de ingreep is klaagster gebeld door een collega van de verloskundige. Volgens klaagster vertelde zij dat de verloskundige tegen de collega had gezegd dat ze geen weerstand had gevoeld bij het opmeten of plaatsen van het spiraaltje. De verloskundige ontkent dat zij dit tegen haar collega heeft gezegd. Het gaat hier om het woord van de één tegen dat van de ander. Het college kan daaraan dan ook geen oordeel verbinden.
In het medisch dossier heeft de verloskundige genoteerd: “– Uterus tot fundus gesondeerd. Lengte: 9cm (…)”. De verloskundige heeft op de zitting toegelicht dat zij hiermee heeft bedoeld dat zij bij het sonderen voorafgaand aan de plaatsing van de spiraal weerstand voelde op 9 centimeter. Het komt het college logisch voor dat deze vermelding in het medisch dossier van 9 centimeter bij het sonderen passend is bij, betrekking heeft op en dus gepaard is gegaan met het - vóór plaatsing van het spiraaltje noodzakelijke - metterdaad voelen van weerstand bij het bereiken van die lengte. Bij het plaatsen van het spiraaltje zelf is immers geen sprake meer van het voelen van weerstand. Hoewel de verloskundige er voortaan beter aan doet dit explicieter te noteren, gaat het college er op basis van deze
duiding van het medisch dossier vanuit dat de verloskundige vóór de spiraalplaatsing wél weerstand heeft gevoeld.

6.5 Een spiraalplaatsing kan pijnlijk zijn. In het medisch verslag heeft de verloskundige genoteerd ‘Mw is nu niet pijnlijk’. Hieruit leidt het college af dat klaagster tijdens de spiraalplaatsing pijn heeft ervaren. Dit wordt ook bevestigd door de schriftelijke verklaring van de verloskundige in opleiding die tijdens de spiraalplaatsing aanwezig was. Die heeft verklaard dat klaagster tijdens het sonderen aangaf het pijnlijk te vinden. Na de plaatsing zou klaagster volgens de verloskundige in opleiding hebben aangegeven lichte krampen te ervaren. Dat klaagster pijn heeft ervaren staat daarmee vast. Dat klaagster abnormaal veel pijn heeft gehad bij plaatsing of direct daarna wordt betwist door de verloskundige en blijkt ook niet uit de verklaring van de verloskundige in opleiding. Het enkele ervaren van pijn tijdens een spiraalplaatsing is op zichzelf voorts geen aanwijzing voor een perforatie. Zoals hiervoor al is genoemd onder 6.3 was de verloskundige, vanwege het gegeven dat klaagster nog borstvoeding gaf en een baarmoeder in retroversieflexie had extra voorzichtig. Klaagster noemt in haar klacht nog een broze baarmoeder. De verloskundige heeft in het medisch verslag genoteerd dat de baarmoedermond normaal en roze was. Nog afgezien of een ‘broze’ baarmoedermond meetbaar is, wordt die status niet ondersteund door de bevindingen van de verloskundige. Het college is dan ook van oordeel dat er geen reden is om te veronderstellen dat de verloskundige onzorgvuldig heeft gehandeld.
Klachtonderdeel c) naar huis laten gaan, ondanks alarmerende echo

6.6 Volgens klaagster had de verloskundige haar niet naar huis mogen laten gaan, nadat zij op de echo’s het spiraaltje niet kon vinden. Uit de toelichting van de verloskundige blijkt dat zij op de echo’s het spiraaltje onvoldoende in beeld kreeg. De verloskundige heeft hierop besloten om de beelden met een collega te overleggen. Dit is ook zo aan klaagster uitgelegd. Klaagster is weggegaan, nadat er een vervolgafspraak voor een week later was gemaakt maar met de duidelijke instructie dat als zij bij buikpijn, ruim bloedverlies en/of koorts direct moest bellen. Al binnen een half uur nadat klaagster de praktijk heeft verlaten heeft de verloskundige overleg gehad met een collega en wordt klaagster gebeld met de vraag om direct terug te komen en heeft zij vervolgens meteen adequate vervolgacties ingezet. Uit de hele gang van zaken na de spiraalplaatsing leidt het college af dat de verloskundige adequaat en direct heeft gehandeld.

Conclusie

6.7 Het college is van oordeel dat de verloskundige geen enkel verwijt valt te maken. De conclusie is dan ook dat de klacht in al haar onderdelen ongegrond is. Dat maakt het feit dat de verloskundige niet heeft willen erkennen dat zij een fout heeft gemaakt naar de mening van het college geen teken is van een gebrek van empathie jegens klaagster, waarbij zij overigens niets wil afdoen aan de complicatie die klaagster is overkomen. Dat was zonder meer naar voor haar.

7. De beslissing

Het college:

- verklaart de klacht ongegrond.

Deze beslissing is gegeven door P.J. van Eekeren, voorzitter, C.H. van Dijk, lid-jurist, F.C.D. Buist, J.M. Betlem en E.W. van Olst-Gerbers, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door B.J. Dekker, secretaris, en in het openbaar uitgesproken op 27 september 2022.
secretaris voorzitter