ECLI:NL:TGZCTG:2022:93 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag C2021.029

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2022:93
Datum uitspraak:	04-05-2022
Datum publicatie:	12-05-2022
Zaaknummer(s):	C2021.029
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen revalidatiearts. De klacht gaat over de behandeling van het zoontje van klaagster voor een voedingsprobleem. Het zoontje is in een centrum voor medisch specialistische revalidatie behandeld door ene multidisciplinair team van behandelaren. Verweerster is als revalidatiearts werkzaam voor dit centrum en maakte onderdeel uit van het team. Klaagster verwijt de revalidatiearts onder meer dat zij het zoontje van klaagster in gevaar heeft gebracht door onvoldoende behandeling in te stellen, een verkeerde diagnose heeft gesteld en zich enkel op psychologische oorzaken heeft gefocust en andere oorzaken heeft genegeerd. Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klacht kennelijk ongegrond verklaard. Het Centraal Tuchtcollege verwerpt het door klaagster ingestelde beroep.

C E N T R A A L  T U C H T C O L L E G E
voor de Gezondheidszorg
Beslissing in de zaak onder nummer C2021.029 van:
A., wonende te B., appellante, klaagster in eerste aanleg,
tegen
C., revalidatiearts, werkzaam te D., verweerster in beide instanties, gemachtigde: mr. O.L. Nunes.
1.    Verloop van de procedure
A. - hierna klaagster - heeft op 15 april 2020 bij het Regionaal Tuchtcollege te Den Haag tegen C. - hierna de arts - een klacht ingediend. Bij beslissing van 22 december 2020, onder nummer 2020-053, heeft dat College de klacht kennelijk ongegrond verklaard. Klaagster is van die beslissing tijdig in beroep gekomen. De arts heeft een verweerschrift in beroep ingediend. Klaagster heeft nadien nog aanvullende stukken ingediend. 
De zaak is in beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 6 april 2022, waar zijn verschenen klaagster en de arts, laatstgenoemde bijgestaan door mr. Nunes. De zaak is over en weer toegelicht. Klaagster en mr. Nunes hebben dat gedaan aan de hand van spreekaantekeningen die zij aan het Centraal Tuchtcollege hebben overgelegd.
2.    Beslissing in eerste aanleg
Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd.
“2. De feiten
Klaagster is de moeder van E., geboren op 8 september 2016. Sinds december 2016 had E. last van klachten, waarbij hij vast voedsel ging weigeren en alleen nog uit de borst dronk. Hij is daarvoor behandeld door kinderartsen van het F.-Ziekenhuis te D. (hierna: F.) en het G.-Kinderziekenhuis te H. (hierna: G.). 
2.1    Na een consult op de polikliniek kindergeneeskunde van het G. op 
31 juli 2017 is aan I., een centrum voor medisch specialistische revalidatie, verzocht om E. op te roepen voor begeleiding binnen I. in verband met zijn voedingsprobleem. Daarbij wordt verder vermeld:
“Het beeld past het beste bij voedselweigering, na mogelijk eerdere negatieve prikkels in mondhals gebied (reflux) waarbij er nu gedragsmatig voedselweigering plaatsvindt. Gezien vloeistoffen wel goed worden verdragen, is er nu geen aanwijzing voor een onderliggend anatomische afwijking. 
Advies werd gegeven op de logopedie voor ontwikkeling mondtechniek weer op te gaan pakken. 
Bij beeld van obstipatie, wat mogelijk meespeelt in de negatieve cirkel, is gestart met foriax. Bij een ijzerdeficiëntie is tevens suppletie opgestart. ”.
2.2    Begin augustus 2017 heeft de behandelend kinderarts van het F. E. verwezen naar I.. Uit de brief van 9 augustus 2017 van de kinderarts volgt onder andere: 
“Plan: 
Start macrogol 1 dd 8 gram onder verdenking obstipatie en daardoor verminderde intake. Beloop:
Ontlasting komt op gang zonder de macrogol, maar het eten is een toenemend probleem. Hij lijkt selectief en weigert vaak , of heeft diarree. Zijn gewicht verloopt wel stabiel op de -0,72 SD (…) Alle reacties op voeding niet reproduceerbaar en allergie onderzoek levert niets op. Moeder heeft wel een duidelijke hulpvraag maar op medisch vlak zijn er geen rode vlaggen op dit moment.”.
2.3    Beklaagde is werkzaam bij I. en verbonden aan de vestiging Kinder- en
Jeugdrevalidatiecentrum J. te D. als revalidatie/jeugdarts KNMG. Binnen de vestiging maakt zij onderdeel uit van het Eet- en Advies Team (hierna: EAT).
2.4    Op 21 en 22 augustus 2017 vonden intakegesprekken plaats bij beklaagde. Over deze gesprekken is als conclusie genoteerd:
“11 maanden oude jongen met een zeer eenzijdige, onvolwaardige voedingsintake na een periode wel wat gevarieerder te hebben gegeten, m.a.g een verminderde fysieke belastbaarheid en afbuigende groei, waarbij regulatieproblemen en ouder-kindinteractie een rol spelen, en moeder volledig is uitgeput.”.
2.5    Beklaagde heeft vervolgens in overleg met K. (L. Kind & Jeugd te D.) intensieve (24 uurs) pedagogische begeleiding ingesteld als beleid, met onder andere het doel om te komen tot een leeftijdsadequaat dagritme van activiteiten en eten, alsmede het uitbreiden van andere vormen van contact tussen klaagster en E. dan drinken aan de borst. Voor deze begeleiding konden klaagster en E. terecht bij het M. te N., waar zij op 14 september 2017 zijn opgenomen.

2.6    In oktober 2017 heeft klaagster de behandeling in het M. gestaakt en is de behandeling van E. overgenomen door het EAT. Daarbij zijn afspraken met klaagster gemaakt, waaronder een wekelijkse controle van de groei van E. door een jeugdarts/jeugdverpleegkundige van het Consultatiebureau en de inzet van ouderbegeleiding door de orthopedagoog van het EAT. 
2.7    Daarna was sprake van een verbetering in het eetgedrag van E. en een goede gewichtstoename. Begin maart 2018 nam het weigergedrag ten opzichte van eten weer toe. Daarop hebben de diëtiste en de orthopedagoog van het EAT in een brief van 19 maart 2018 aan klaagster informatie en adviezen gegeven voor het opbouwen van de voeding. Ook heeft beklaagde een afspraak bij de diëtiste voor E. laten plannen. Daaropvolgend is op 30 april 2018 gestart met bijvoeding.
2.8    Op 25 mei 2018 heeft klaagster aan de diëtiste van het EAT doorgegeven dat E. opnieuw een terugval in eten liet zien en ook dieetvoeding weigerde. Omdat er ook signalen waren van onvoldoende volle luiers en bleek zien, is in overleg met beklaagde geadviseerd om E. te wegen en contact op te nemen met het G..
2.9    De behandelend kinderarts van het G. heeft vervolgens besloten om te starten met sondevoeding bij E. en heeft de verdere opvolging daarvan overdragen aan de behandelend kinderarts in het F.. Daarna is E. van 31 mei 2018 tot 2 juni 2018 opgenomen in het F.. 
2.10    Op 19 juni 2018 is klaagster met E. bij beklaagde op consult geweest. Beklaagde
heeft daarna ten behoeve van de ontwikkelingsdiagnostiek een observatieperiode bij een diagnostisch observatieteam ingezet voor E.:
“Beleid
Observatie op groep, 2 dagdelen per week met als doel objectiveren ontwikkelingsniveau cognitie, motoriek, spraak/taal. Daarnaast observatie prikkelverwerking en vaststellen welke voorwaarden heeft hij nodig om contact uit te breiden met minder bekenden en regie los te laten.”.
2.11    Na een aantal observaties in augustus 2018 vanuit het Diagnostisch Observatie Team (DOT) van I. werd geconcludeerd dat E. een taalachterstand heeft. Daarop is intensieve dagbehandeling bij O. gestart voor E., en is hulpverlening voor de eigen problematiek van klaagster geadviseerd in verband met het vermoeden dat deze belemmerend was voor het verder verbeteren van het eetgedrag van E.. 
2.12    Op 1 april 2019 heeft klaagster een klacht ingediend bij I. over beklaagde.
Daarop hebben er twee gesprekken plaatsgevonden tussen klaagster en beklaagde. Op verzoek van klaagster is na het tweede gesprek de behandeling vanuit het EAT stopgezet per 16 april 2019. Daarna heeft klaagster zich gericht tot het eetteam van de afdeling kindergeneeskunde van het P. te Q. en is beklaagde niet meer betrokken geweest bij de verdere behandeling en begeleiding van E. en klaagster.
3. De klacht
Klaagster verwijt de beklaagde, samengevat en zakelijk weergegeven, dat zij:
1.    E. in gevaar heeft gebracht door onvoldoende behandeling in te stellen;
2.    een verkeerde diagnose heeft gesteld;
3.    niet de deskundigheid bezit om de behandeling van een voedings-/ eetprobleem 
    te begeleiden;
4.    zich enkel op psychologische factoren heeft gefocust en andere factoren heeft 
    genegeerd;
5.    ondanks dat er meerdere behandelingen zijn beloofd vanuit I., er niet één 
    heeft waargemaakt;
6.    klaagster onterecht heeft gerustgesteld;
7.    geen behandelplan heeft gemaakt noch een behandeldoel heeft gesteld;
8.    geen verantwoordelijkheid heeft genomen voor een nalatige behandeling.
4. Het standpunt van beklaagde
De beklaagde heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan. 
5. De beoordeling
5.1    Het College stelt vast dat veel behandelaren betrokken zijn (geweest) bij de behandeling van E.. Deze multidisciplinaire behandeling maakte de behandelsituatie rondom E. complex, waarbij klaagster zich zorgen heeft gemaakt om haar zoon. Beklaagde heeft beaamd dat het niet altijd duidelijk is geweest voor klaagster welke behandelaar verantwoordelijk was of wie de hoofdbehandelaar was, wat een leerpunt is geweest voor haar team. De vraag die echter beantwoord moet worden is of beklaagde gedurende de periode dat zij bij de behandeling voor E. betrokken was, binnen de grenzen van ‘een redelijk bekwame beroepsuitoefening’ is gebleven, waarbij persoonlijke verwijtbaarheid het uitgangspunt is. Anders gezegd: of beklaagde voldoende zorgvuldig en deskundig heeft gehandeld met de kennis die zij toen had of behoorde te hebben. Het College is van oordeel dat dit het geval is en zal onderstaand toelichten waarom.
5.2    Het College ziet aanleiding om de klachtonderdelen gezamenlijk te bespreken, nu deze alle betrekking hebben op de behandeling van E. door beklaagde. Beklaagde heeft daarbij – naast de door haar zelf verleende zorg voor E. – voornamelijk een regiefunctie uitgevoerd.
5.3    Klaagster heeft in haar klaagschrift en tijdens het mondeling vooronderzoek naar voren gebracht dat zij vindt dat er sprake is geweest van nalatigheid door beklaagde, omdat er tot mei 2018 geen aandacht is geweest voor de medische aspecten en de lichamelijke conditie van E. en zijn voedingsinname. Volgens klaagster heeft beklaagde geen behandelplan gemaakt en heeft de behandeling alleen maar bestaan uit psychologische gespreksvoering. E. is zwaar verwaarloosd geweest waardoor zijn kwaliteit van leven is beperkt, aldus klaagster. Beklaagde heeft weersproken dat zij E. in gevaar heeft gebracht en naar voren gebracht dat zij naast het voedingsprobleem, ook de interactie tussen klaagster en E. op goede gronden in het behandelplan heeft opgenomen. Er zijn geen signalen geweest waaruit bleek dat E. niet de zorg, aandacht en begeleiding kreeg die noodzakelijk was, aldus beklaagde.
5.4    Het College stelt voorop dat er geen basis is om te veronderstellen dat beklaagde niet de deskundigheid bezit om een jong kind met voedingsproblemen te behandelen en begeleiden. Bovendien ontbreekt een onderbouwing daartoe door klaagster, zodat dit klachtonderdeel niet kan slagen.
5.5    Het College overweegt dat klaagster niet duidelijk naar voren brengt wat zij verstaat onder de ‘levensgevaarlijke situatie’ waarin E. verkeerde. Uit de stukken volgt niet dat E. voorafgaand aan de intake bij het EAT in augustus 2017 in levensgevaar was. Zowel het G. als het F. geven geen medische oorzaak voor het eetgedrag van E.. Enkele (niet-levensgevaarlijke) secundaire complicaties worden beschreven als gevolg van de eenzijdige voeding en het lage lichaamsgewicht van E., waaronder (milde) bloedarmoede door ijzergebrek. Daarvoor is in het F. gestart met ijzersuppletie. Deze behandeling, alsmede behandelingen voor gastro-oesofageale reflux en obstipatie leidden niet tot een ander eetgedrag. Vele (mogelijke) medisch-fysieke oorzaken waren dus al uitgesloten. 
5.6    Beklaagde heeft vervolgens vastgesteld dat sprake was van een voedingsprobleem. Niet is gebleken dat zij (gedurende de behandeling van E.) een verkeerde diagnose heeft gesteld. Zij mocht erop vertrouwen dat de betrokken kinderartsen van het G. en het F. zich specifiek hadden gericht op de (mogelijke) medisch-fysieke oorzaken. Gedurende de behandeling van E. door het EAT heeft beklaagde verschillende problemen gesignaleerd, waaronder een stagnerende ontwikkeling en een kwetsbare ouder-kind interactie. Het College is van oordeel dat beklaagde de problematiek van E. zorgvuldig heeft omschreven in haar conclusies, waarbij zij een tunnelvisie heeft voorkomen. Ook bleek uit de observaties van andere behandelaren binnen het EAT niet van specifieke medische-fysieke afwijkingen. Voorts was er sprake van een actieve medebehandeling van de kinderartsen van het F. en het G. die toezagen op de medisch-fysieke situatie van E.. Deze observaties heeft beklaagde steeds meegenomen in de formulering en bijstelling van het behandelplan, evenals vragen en zorgen van klaagster. Niet is gebleken dat daarbij alleen aandacht is besteed aan de psychologische factoren. Het College ziet verder geen aanknopingspunten om vast te stellen dat beklaagde de zorgen van klaagster onterecht heeft gesust.
5.7    Uit het medisch dossier volgt dat er op diverse momenten een behandelplan en daarmee samenhangende behandeldoelen zijn opgesteld, waaronder de opname van klaagster en E. in het M., het monitoren van het gewicht van E. door het consultatiebureau en het starten met observaties door het DOT. Deze interventies zijn vervolgens uitgevoerd door verschillende behandelaren. Het College kan niet vaststellen dat beklaagde bepaalde toegezegde behandelingen niet heeft waargemaakt, nu klaagster dit niet verder heeft toegelicht of onderbouwd. 
5.8    Gelet op hetgeen hiervoor is overwogen kan niet kan worden vastgesteld dat sprake is geweest van enige verwaarlozing van E. gedurende zijn behandeling bij het EAT, of dat hij anderszins in ‘levensgevaar’ is geweest door enig toedoen van beklaagde. Uit de groeicurve in het medisch dossier volgt dat deze nooit beneden de -2,5 SD is geweest. Toen er sprake was van een terugval in het eetgedrag heeft beklaagde juist gehandeld door een diëtiste in te zetten en klaagster te adviseren om contact op te nemen met de behandelend kinderarts. De beslissing om vervolgens te starten met sondevoeding is genomen door de behandelend kinderarts. Voor zover klaagster beklaagde verwijt dat zij niet heeft besloten om te starten met sondevoeding, treft dat verwijt geen doel, nu die beslissing niet onder de verantwoordelijkheid van beklaagde valt. Van een nalatige behandeling van E. door beklaagde is niet gebleken.
Conclusie
De conclusie is dat beklaagde met betrekking tot de klachtonderdelen geen verwijt kan worden gemaakt zoals bedoeld in artikel 47, eerste lid onder a, van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (wet BIG). Om bovenstaande redenen zal de klacht zonder nader onderzoek kennelijk ongegrond worden verklaard.”.
3.    Vaststaande feiten en omstandigheden
Voor de beoordeling van het beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals deze zijn vastgesteld door het Regionaal Tuchtcollege en hiervoor onder “2. De feiten” zijn weergegeven.
4.    Beoordeling van het beroep
Procedure
4.1    In beroep is de schriftelijke klacht over het beroepsmatig handelen/nalaten van de arts nog een keer aan de tuchtrechter ter beoordeling voorgelegd. Het Centraal Tuchtcollege heeft kennis genomen van de inhoud van die in eerste aanleg geformuleerde klacht en het daarover in eerste aanleg door partijen gevoerde debat. Het door het Regionaal Tuchtcollege gevormde zaaksdossier is aan het Centraal Tuchtcollege gestuurd. In beroep is het debat door partijen schriftelijk nog een keer gevoerd, waarbij door ieder van hen standpunten zijn ingenomen naar aanleiding van de door het Regionaal Tuchtcollege vastgestelde feiten en de door dat College gegeven beschouwingen en beslissingen. Tijdens de mondelinge behandeling op 6 april 2022 is dat debat voortgezet. 
4.2    Het beroep van klaagster strekt ertoe – zo begrijpt het Centraal Tuchtcollege – dat de klacht alsnog gegrond wordt verklaard. 
4.3    De arts stelt zich op het standpunt dat het beroep van klaagster moet worden verworpen. 
Beoordeling
4.4
Het beraad in raadkamer na de behandeling in beroep heeft het Centraal Tuchtcollege niet geleid tot de vaststelling van andere feiten en tot andere beschouwingen en beslissingen dan die van het College in eerste aanleg. Dit betekent dat het beroep zal worden verworpen. 
5.    Beslissing
Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:
verwerpt het beroep.
 
Deze beslissing is gegeven door: J.M. Rowel-van der Linde, voorzitter; M.P. den Hollander en 
M.W. Zandbergen, leden-juristen en G. Brinkhorst en N. Roux-Otter, leden-beroepsgenoten en 
N. Germeraad-van der Velden, secretaris. 
Uitgesproken ter openbare zitting van 4 mei 2022.
            Voorzitter   w.g.                Secretaris  w.g.