ECLI:NL:TGZCTG:2022:91 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag C2021.069

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2022:91
Datum uitspraak:	20-04-2022
Datum publicatie:	20-04-2022
Zaaknummer(s):	C2021.069
Onderwerp:	Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen MDL-arts. Klaagsters hebben een klacht ingediend tegen de MDL-arts/hoofdbehandelaar van hun inmiddels overleden moeder (patiënte). Patiënte was bekend met radiatie-enteritis als gevolg van een radiotherapie behandeling voor een endometriumcarcinoom in het verleden. Klaagsters verwijten de MDL-arts onder meer geen coloscopie is uitgevoerd en geen (nieuwe) CT-scan is gemaakt, dat tijdens de controles door de MDL-arts nooit palpatoir buikonderzoek is gedaan of een echo gemaakt, dat patiënte alle symptomen had van darmkanker, maar dat de MDL-arts steeds is blijven uitgaan van radiatie-enteritis en dat de communicatie met patiënt/klaagsters onzorgvuldig is geweest. Het Regionaal Tuchtcollege verklaart de klacht in alle onderdelen ongegrond. Het Centraal Tuchtcollege verwerpt het beroep.

C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E
voor de Gezondheidszorg
Beslissing in de zaak onder nummer C2021.069 van:
A., wonende te B.,
en
C., wonende te D.,
appellanten, klaagsters in eerste aanleg,

tegen
E., MDL-arts, werkzaam te F., beklaagde in beide instanties,
gemachtigde: mr. K.J. de Wolf, verbonden aan Radboudumc te Nijmegen.
1. Verloop van de procedure
A. en B. - hierna klaagsters - hebben op 3 juli 2020 bij het Regionaal Tuchtcollege te Eindhoven tegen E. - hierna de MDL-arts - een klacht ingediend. Bij beslissing van 10 februari 2021, onder nummer 2077, heeft dat College de klacht in alle onderdelen ongegrond verklaard.
Klaagsters zijn van die beslissing tijdig in beroep gekomen.
De MDL-arts heeft een verweerschrift in beroep ingediend.
De zaak is in beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 31 januari 2022. Klaagsters zijn verschenen. Ook de MDL-arts was aanwezig, bijgestaan door zijn gemachtigde mr. de Wolf.
Partijen hebben spreekaantekeningen overgelegd.
2. Beslissing in eerste aanleg
Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd.
“2. De feiten
Het gaat in deze zaak om het volgende.
De moeder van klaagsters (hierna: patiënte), geboren in 1940, is sinds 2014 in behandeling geweest bij de afdeling MDL van het ziekenhuis waar verweerder werkzaam is (hierna: het ziekenhuis). Zij werd na verwijzing door de afdeling interne geneeskunde (onder supervisie van verweerder) door verschillende MDL-artsen in opleiding gezien wegens darmkrampen, braken en gewichtsafname.
De voorgeschiedenis van patiënte maakt onder meer melding van een endometriumcarcinoom in 1994, waarvoor zij 21 keer uitwendige radiotherapie heeft gekregen en van buikpijn in 2012, waarvoor zij in een ander ziekenhuis is gezien. Aldaar is een coloscopie niet volledig gelukt en waren op een X-colon geen bijzonderheden te zien.
2014 – 2015
Patiënte is in 2014 uitgebreid onderzocht, onder meer door middel van een coloscopie in mei 2014, waarbij meerdere poliepen zijn verwijderd. In de brief van onder anderen verweerder aan de huisarts van 11 oktober 2014 staat als conclusie vermeld (alle citaten zijn inclusief type- en spelfouten):
“Buikklachten, ten tijde van pijn, misselijkheid en braken, gewichtsverlies.
Werkdiagnose: bestralingsenteritis.
Matige voedingstoestand obv ondergewicht en 16% gewichtsverlies in 8 maanden tijd.”
Als beleid is genoteerd dat volgens de richtlijn een coloscopie over drie jaar is geïndiceerd, voorts een vloeibaar dieet en dat patiënte over vier weken op de poli wordt gezien.
Nadat patiënte enkele malen ter controle op de poli darmfalen is gezien, waarbij de diagnose bestralingsenteritis werd bevestigd, is zij ontslagen van verdere controle, omdat zij zo goed als geen klachten meer had (brief van onder anderen verweerder aan de huisarts van 11 april 2015).
2017
Op 22 maart 2017 heeft patiënte verweerder op de poli bezocht. Verweerder heeft hierover in het voorgangsverslag genoteerd:
“A/ Goed gegaan tot ca 6 mnd geleden; toen meer klachten gekregen: braken; verstoppingen met harde def; gestart met movicolon sinds 2 wk; eten zakt niet meer goed; gebruikt geen drinkvoeding meer sinds tot ongeveer 2015-3; gewicht gewicht nu 48 kg, max 51 kg; braakt ca 3x; drinkt wel 6 glazen water per dag / wk: meestal ’s nachts; eet 3 dd R/ enalapril; HCT; atorvastatine; vesicare; movicolon 1 dd1 ; O/ niet ziek; abd: niet opgezet; perc/palp g.a. C/ persisterende passagestoornissen na RT; bekende colon poliepen DD stenose etc; pm SBBO B/ c/ lab; geen na in urine gezien diuretica; drinkvoeding terug; pm ORS; pm beeldvorming; tzt copntrole coloscopie; TC daarna”
Van het hierop volgend telefonisch consult op 10 april 2017 heeft verweerder genoteerd:
“A/ drinkvoedimg bevalt goed: is aangekomen; eet 1 dd vasr: gaat allemaal: weegt thuis zkzs 50 kg
geeft niet meer over; B suppletie B12 / fz: def gaat duidelijk beter met movicolon; coloscopie aangevraagd onder propofol over ca 6 mnd; c/ poli na coloscopie met controle vitaminestatus”
Van 5 tot 11 mei 2017 is patiënte op de afdeling MDL opgenomen geweest vanwege, blijkens de ontslagbrief zijdens het ziekenhuis aan de huisarts van patiënte van 15 mei 2017 :
“1. Ileusbeeld geduid bij bekende radiatie- enteritis, herstel bij conservatief beleid
2. Urineweginfectie met E-coli waarvoor augmentin gedurende 5 dagen
3. Hydro-ureternefrose beiderzijds zonder duidelijk obstructief moment DD bij radiatie cystitis, urineweginfectie, chronische retentie
4. Normocytaire anemie DD vitamine B12 / foliumzuurdeficientie waarvoor reeds suppletie”
Tijdens het ziekenhuisverblijf heeft laboratoriumonderzoek en een radiologisch onderzoek (X-BoZ en CT abdomen) plaatsgevonden.
Verweerder heeft patiënte teruggezien op de poli op 14 juni 2017 en in het voortgangsverslag genoteerd:
“drinkvoeding 2-3 flesjes/dag, pm sondevoeding; coloscopie na verwijdering poliepen volgt; gaat verder wel aardig; gewicht nu 49,2 thuis (komt van 48) Geen buikpijn meer, gaat volgende week naar de uroloog (CT beeld van hydronefrose).”
Verweerder heeft patiënte op 4 augustus 2017 telefonisch gesproken in verband met pijnklachten die zij al enkele dagen had. Omdat het, blijkens het verslag daarvan, op dat moment wat beter ging, is afgesproken af te wachten .
Van 5 tot 8 augustus 2017 en van 11 tot 16 augustus 2017 is patiënte opgenomen geweest wegens ileus. Beide keren herstelde zij bij conservatief beleid. Omdat in mei 2017 nog een CT abdomen was gemaakt en beide keren snel herstel optrad is geen nieuwe CT abdomen gemaakt (ontslagbrieven van 8 augustus 2017 en 16 augustus 2017).
In oktober 2017 werd conform beleid een coloscopie uitgevoerd. Geconcludeerd werd dat deze onvolledig is omdat er geen doorgang zichtbaar is op ongeveer 15 cm ab ano. In vervolg hierop heeft verweerder op 23 oktober 2017 telefonisch met patiënte afgesproken een CT colon aan te vragen. Deze is op 16 november 2017 gemaakt. De conclusie hiervan was:
“matig beoordeelbaar onderzoek
Colonafwijkingen: geringe wandverdikking sigmoïd, geen tumor te onderscheiden.
Nevenbevindingen: zie verslag”
In het verslag zelf staat onder meer:
“Indien matig: voldoende voor detectie tumor / poliepen ? 6 mm / poliepen ? 10 mm”
Verweerder heeft van het telefonisch consult met patiënte op 18 december 2017 het volgende genoteerd:
“CT colon: matig beoordeelbaar onderzoek voldoende voor detectie tumor / poliepen ≥ 6mm / poliepen ≥ 10 mm Colonafwijkingen: geringe wandverdikking sigmoïd, geen tumor te onderscheiden.
B/ expectatief”
2018
Patiënte is van 27 tot 29 april 2018 opgenomen geweest wegens ileusbeeld en, blijkens de ontslagbrief van 29 april 2018, na “vlot klinisch herstel” met ontslag gegaan. In deze brief is bij beleid onder meer vermeld:
“PM: Overweeg coloscopie onder PSA gezien gestenoseerde traject in sigmoïd.”
Van 27 juni tot 1 juli 2018 is patiënte opgenomen geweest met:
“1. Passagere ileusbeeld DD bij streng, hersteld bij conservatief beleid
2. Acuut op chronische nierinsufficiëntie, meest wrs prerenaal, verbeterend bij rehydratie
3. Koorts en oplopend CRP DD aspiratiepneumonie waarvoor Augmentin gedurende zeven dagen
4. Normocytaire anemie zonder eenduidige oorzaak, Hb controle 2 weken via huisarts”
(ontslagbrief van 1 juli 2018)
2019
Van 30 mei tot 2 juni 2019 is patiënte wederom opgenomen geweest, waarover in de ontslagbrief van 2 juni 2019 wordt vermeld dat zij “zich presenteert met acuut ontstane buikpijn, braken en diarree. Hierbij zijn de ontstekingswaarden niet verhoogd en heeft patiënte geen koorts. Differentiaal diagnostisch wordt gedacht aan een gastro-enteritis dan wel aan een ileus. Patiënte knapt spontaan klinisch zeer snel op, meest waarschijnlijk was sprake van een gastro-enteritis. Een acute op chronische nierinsufficientie wordt geduid als prerenaal ten gevolge van van het braken en de diarree, deze herstelt bij rehydratie.
Bij analyse naar de microcytaire anemie blijkt sprake van ijzer - en vit B12 deficientie waarvoor bloedtransfusie en ijzersuppletie wordt gegeven.
Een actief urinesediment wordt bij het ontbreken van verdere klinische en biochemische tekenen van infectie geduid als bacteriurie ten gevolge van zelfcatheterisatie.
Patiënte zal poliklinisch terug gezien worden door haar hoofdbehandelaar [verweerder] voor het bespreken van de wenselijkheid tot het herstel van de dunne darm stenoses.”
Op 15 juli 2019 bezocht patiënte verweerder op de poli, waarover verweerder in het voortgangsverslag het volgende heeft genoteerd:
“A/ afgelopen tijd redelijk gegaan: heeft 2-3x / mnd dag met braken en diarree: def niet hard maar komt wat moeizaam; ook wel eens loze aandrang; ijzer maakt def moeizamer; movicolon helpt mogelijk wel. Gewicht stabiel rond 48 kg; bij veel eten buikpijn; dan ook misselijk max 50 kg geweest laatste jaren. O/ B/ lab controle; nutridrink wel nemen, nu geen foto;s gezien ontbreken consequenties; hyperbare zuurstof te belastend; controle uroloog; kuur ijzer afmaken, dan stop; pm ferinject”
Patiënte is daarna wederom opgenomen geweest, van 31 juli tot 1 augustus 2019 vanwege een opgezette buik en braken. Er was sprake van ileus en “Persisterende microcytaire anemie, dd bij beperkte opname en mogelijk enig verlies”, waarvoor patiënte poliklinisch wordt vervolgd (ontslagbrief van 1 augustus 2019).
Van het poliklinisch consult op 30 september 2019 heeft verweerder in het voortgangsverslag genoteerd:
“A/ heeft ijzerinfuus gehad 7 wk geleden; gaat wel goed, merkt er niet veel van; geen echte verstopping meer gehad;
geen bloedverlies gemerkt; gewicht stabiel 47 kg; verdraagt weinig vlees / groente; gebruikt dagelijks 1 flesje nutridrink ; vit B12 suppletie hervat dit jaar a 2 mnd (verlaagd in lab): sindsdien minder moe O/ niet ziek; G=49,1 mkms B/ lab beperkt; c/ 6 mnd”
Van 18 tot 20 oktober 2019 was patiënte wederom opgenomen. In de ontslagbrief van 19 oktober 2019 staat vermeld dat patiënte zich “presenteerde […] met een recidief ileus. Na opname werd er gestart met klysmeren, waarop de volgende ochtend de ontlasting op gang kwam en patiënt eklachtenvrij was. Hierop kon de patiënte naar huis worden ontslagen. Tijdens de opname is ze geïnstrueerd om zelf een klysma te gebruiken; dit kan ze zonodig thuis gebruiken als de ontlasting uitblijft.”
2020
Op 3 februari 2020 heeft patiënte verweerder op de poli bezocht, waarover verweerder in het voortgangsverslag heeft genoteerd:
“A/ hele dag door kleine beetjes def, ’s nachts niet; is zacht en plakkerig; hele dag aandrang; ook na WC gang; vaak ook urge met diarree waterdun; bij ophogen movicolon diarree; heeft clysma’s voor zo nodig; gewicht stabiel 49 kg O/ s.q.a. B/ op proef proberen metamucil; multivitamine; lab beperkt”
Van 29 april tot 2 mei 2020 is patiënte wederom opgenomen geweest. Zij was sinds circa twee weken vermoeid en futloos en had sinds drie dagen zwarte ontlasting met een Hb-daling. De laatste drie weken was zij 1 tot 1,5 kg afgevallen. Na uitgebreid onderzoek is de ”Ontslag diagnose / probleem lijst”:
“1. Verdenking op maligniteit coecum/terminale ileum met radiografisch ook verdenking voor levermetastasen, laesie pancreas (primaire tumor danwel metastase)
2. Toevalsbevinding van een segmentele longembolie”
en het ‘Verzoek aan de huisarts’:
“Graag met patiënte de zorg in de palliatieve fase bespreken, met de kanttekening dat beleid ten aanzien van eventuele palliatieve therapie nog volgt.” (ontslagbrief van 2 mei 2020)
Op 4 mei 2020 heeft verweerder gebeld met patiënte/klaagsters.
De uitkomst van het MDO en verder overleg was dat er geen therapeutische opties voor patiënte waren en dat een palliatief beleid zou worden ingezet. Klaagster sub 2 en de huisarts zijn hierover op 11 mei 2020 telefonisch geïnformeerd.
Op 13 mei 2020 heeft een telefoongesprek van verweerder met klaagster sub 2 plaatsgevonden, waarbij verweerder uitleg heeft gegeven.
In de periode van 15 tot 20 mei 2020 is patiënte opgenomen geweest op de afdeling medische oncologie waar pijnbestrijding is gestart. Patiënte is in overleg met de huisarts met 24 uurszorg naar huis ontslagen en daar op 24 mei 2020 overleden.
Op 15 juli 2020 heeft een gesprek plaatsgevonden tussen klaagsters en verweerder in aanwezigheid van het afdelingshoofd van de afdeling MDL en een klachtenbemiddelaar. Op verzoek van klaagsters heeft nader pathologisch onderzoek plaatsgevonden van het colonbiopt (van leveruitzaaiingen en pancreasproces was geen materiaal beschikbaar). De uitslag daarvan luidt:
“Morfologisch en immuunhistochemisch (CK20 positief, CK7 negatief en CA19-9 voorzover te beoordelen negatief in de tumor maar toont veel achtergrond aan kleuring) past het bij een primair coloncarcinoom en niet bij een metastase pancreascarcinoom.”
3. Het standpunt van klaagsters
MDL-arts wordt verweten dat:
1) tussen 2014 en april 2020 geen (poging tot een) coloscopie is uitgevoerd en ook geen CT-scan meer is gemaakt;
2) ondanks de bolle buik van patiënte, tijdens de controles door verweerder nooit palpatoir buikonderzoek is gedaan of een echo is gemaakt;
3) verweerder heeft betwijfeld dat er sprake was van een primaire darmtumor, ondanks dat er in 2014 negen poliepen waren verwijderd;
4) patiënte alle symptomen van darmkanker had, maar dat verweerder steeds is blijven uitgaan van radiatie enteritis;
5) verweerder niet naar patiënte heeft geluisterd en haar niet serieus heeft genomen;
6) de aanhoudende klachten voor verweerder geen reden waren om aan darmkanker te denken;
7) het niet duidelijk is hoe de keuzes in het behandeltraject tot stand zijn gekomen en waarom. Er is in het gehele behandeltraject geen sprake geweest van “shared decision making” met patiënte;
8) het nieuws dat patiënte darmkanker heeft door een radioloog aan patiënte is verteld. Bij een dergelijk gesprek dient familie aanwezig te zijn;
9) klaagster na een telefoontje van de afdeling MDL aan patiënte moest vertellen dat ze uitbehandeld was; dat is niet de taak van de dochter van de patiënte;
10) MDL geen contact heeft opgenomen met palliatief team van het ziekenhuis; dat hebben klaagsters zelf gedaan, dat is een vreemde gang van zaken.
4. Het standpunt van verweerder
Verweerder heeft bestreden dat sprake is van tuchtrechtelijk verwijtbaar handelen of nalaten door hem. Ter toelichting heeft verweerder, zakelijk weergegeven, het navolgende aangevoerd.
Enkele verwijten van klaagsters (de klachtonderdelen 8 tot en met 10) richten zich op het handelen of nalaten van anderen dan verweerder. Omdat het tuchtrecht uitgaat van persoonlijke verwijtbaarheid van de beroepsbeoefenaar kan verweerder hiervan geen tuchtrechtelijk verwijt gemaakt worden.
Verweerder was de poliklinische hoofdbehandelaar van patiënte. In de periode 2014-2015 was hij als supervisor van de behandelend artsen betrokken bij de poliklinische behandelingen, maar heeft hij patiënte niet zelf gezien. Verweerder heeft patiënte voor het eerst op de polikliniek gezien in 2017. Verweerder is voorts bij geen enkele van de opnames van patiënte als behandelaar betrokken geweest. Tijdens die opnames was de op dat moment dienstdoende MDL-arts supervisor/hoofdbehandelaar. Wel heeft verweerder uiteraard kennis genomen van de verslagen van de opnames.
De omstandigheden in april en mei 2020 werden gekenmerkt door de coronapandemie. Op de afdeling MDL was sprake van een minimale bezetting, de poli was dicht en verweerder was hierdoor niet aanwezig. Hoewel onwenselijk, was het op bepaalde momenten niet mogelijk om anders dan telefonisch te communiceren.
Bij patiënte was sprake van schade (radiatie enteritis) na bestraling van de buik in het verleden, schade aan de bloedvaten van de darm en bestralingsschade aan de blaas. Dit leidt in toenemende mate tot complicaties, die patiënte ook doormaakte. Voor bestralingsenteritis is geen effectieve behandeling voorhanden, anders dan ondersteuning. Er is geen protocol voor follow-up of surveillance. De complicaties worden zo goed mogelijk behandeld. Daarnaast was surveillance ingezet voor de in de darm aangetroffen poliepen.
Patiënte is sinds 2017 herhaaldelijk met ileus opgenomen geweest. Dat past bij (toename van) bestralingsschade. Herstel volgde steeds spontaan met conservatief beleid (zonder operatie) en daarom wees het niet op een darmmaligniteit. Ook de bloedarmoede door ijzergebrek en Vit B12 deficiëntie was passend bij dit beeld. De CT colon van 2017 was betrouwbaar genoeg om poliepen > 5 mm en tumoren uit te sluiten. Ter zitting heeft verweerder desgevraagd verklaard dat in het oorspronkelijke verslag het ≥ teken staat, terwijl dat in de uitdraai is vervangen door een vraagteken.
Omdat patiënte ook steeds spontaan herstelde van een ileus en de klachten pasten bij de radiatie enteritis zag verweerder geen reden tot verder onderzoek. Invasieve diagnostiek zoals endoscopieën was risicovol door de kans op een darmperforatie. In dat geval zou een operatie moeten plaatsvinden die voor patiënte een hoge kans gaf op complicaties en om die reden alleen aangewezen was in een levensbedreigende situatie. Daarom is ook niet overwogen om het vernauwde deel van de darm te verwijderen of op te rekken.
Er is gekozen voor het maken van een CT scan, nadat de coloscopie van 2017 niet gelukt was, in 2012 ook een coloscopie niet mogelijk was gebleken en bij de wel gelukte coloscopie van 2014 door de vernauwing één poliep al niet meer kon worden geborgen. Het risico op een (levensbedreigende, want mogelijk niet operatief te herstellen) perforatie werd steeds groter geacht bij een volgende coloscopie. Bij de surveillance van de poliepen heeft verweerder de richtlijn “coloscopie surveillance” van de Nederlandse Vereniging van Maag- Darm- Leverartsen (hierna: NVMDL) gevolgd, met de normale tijdsinterval. De klachten gaven geen aanleiding voor tussentijdse onderzoeken.
Tijdens de polibezoeken heeft verweerder laboratoriumonderzoeken laten uitvoeren, gekeken naar de voedingstoestand en het gewicht van patiënte en naar het algehele klinische beeld. Lichamelijk onderzoek werd alleen uitgevoerd indien nodig bij specifieke klachten. Tijdens het polibezoek op 3 februari 2020 vielen verweerder geen veranderingen op, kon patiënte bij de recidiverende ileus een opgezette buik hebben vanwege lucht en heeft verweerder blijkbaar de hint van de familie gemist om lichamelijk onderzoek te doen vanwege een opgezette buik. Bij lichamelijk onderzoek op 29 april 2020 werden overigens geen afwijkingen in de buik vastgesteld bij palpatie.
Dat verweerder in eerste instantie is uitgegaan van pancreaskanker kwam door de zeer snelle klinische achteruitgang van patiënte en de bevindingen op de CT, waar naast de colontumor ook een tumor in de alvleesklier en meerdere leverhaarden werden gezien. Daarbij was ook de tumormarker CA 19.9 in het bloed extreem hoog terwijl deze niet werd gevonden in de colontumor. Bij revisie van de biopten is gebleken dat dat beeld past bij een coloncarcinoom. Daarnaast lijkt tevens sprake van een pancreascarcinoom.
Bij alle opnames van patiënte wegens ileus herstelde zij snel, onder andere nadat klysma’s werden gegeven en overgegaan werd op vloeibare voeding. Het vlotte herstel gaf geen aanleiding tot het doen van nader onderzoek. Het advies aan patiënte om thuis klysma’s toe te passen is niet door verweerder gegeven, maar verweerder kan zich dat advies voorstellen, omdat het meerdere malen effectief was gebleken en ziekenhuisopnames zou kunnen voorkomen. Van niet luisteren of patiënte niet serieus nemen is geen sprake geweest. Verweerder heeft tijdens de polibezoeken steeds naar patiënte geluisterd, het totale klinische beeld en de algehele conditie van patiënte meegenomen en de informatie uit de tussentijdse opnames meegewogen. De door behandelaren tijdens opnames gemaakte PM punten zijn door verweerder steeds meegenomen in zijn overwegingen. Als verweerder op enig moment een vermoeden van onraad had gehad, dan had hij verdere diagnostiek aangevraagd, waarschijnlijk een echo of CT.
Verweerder is een groot voorstander van “shared decision making” en past dit in de praktijk bijna dagelijks toe. Bij patiënte waren er geen beslissingen om samen te nemen, omdat andere surveillance mogelijkheden dan beeldvorming met CT er niet waren en operatieve ingrepen geen optie waren. In de beleving van verweerder bestond overeenstemming over dit noodgedwongen afwachtende beleid.
5. De overwegingen van het college
Algemeen
Bij het antwoord op de vraag of verweerder tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld in de zin van art. 47, eerste lid, van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG) staat het persoonlijk handelen van verweerder centraal. Bij de tuchtrechtelijke beoordeling van beroepsmatig handelen gaat het niet om de vraag of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de aangeklaagde beroepsbeoefenaar binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening is gebleven, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in zijn beroepsgroep ter zake als norm was aanvaard. Het college heeft er begrip voor dat de ziekte en het overlijden van patiënte voor klaagsters zeer aangrijpend zijn geweest, maar moet erop wijzen dat de toetsing van het handelen van verweerder moet plaatsvinden in het licht van wat hem op dat moment bekend was en bekend kon zijn.
Het college zal de klachten met inachtneming van deze uitgangspunten beoordelen, waarbij enkele klachten zich voor gezamenlijke behandeling lenen.
Het college stelt daarbij ook voorop dat verweerder de behandelaar was van patiënte voor zover het de poliklinische contacten betrof.
Klachtonderdeel 1
Vast staat dat in 2017, conform de NVMDL richtlijn “coloscopie surveillance”, getracht is een coloscopie uit te voeren, maar dat deze door de vernauwing van de darm niet is gelukt. Vervolgens is er in november 2017 een CT-scan gemaakt. Deze scan was matig betrouwbaar, maar volgens de door verweerder gegeven uitleg voldoende om uit te sluiten dat er sprake was van tumoren of poliepen, groter dan 5 mm. Het dossier geeft het college geen aanknopingspunten om verweerder in zijn uitleg niet te volgen, met dien verstande dat blijkens het verslag poliepen groter dan 6 mm werden uitgesloten. Rekening houdend met de resultaten van de CT-scan van 2017 bestond er geen concrete aanleiding om in de periode tussen 2017 en april 2020 opnieuw een coloscopie uit te voeren of een CT-scan te maken. Ook de richtlijn gaf daartoe geen aanleiding. Klachtonderdeel 1 is op grond hiervan ongegrond.
Klachtonderdeel 2
De klachten van patiënte, zoals die uit het dossier blijken, passen bij het beeld van een radiatie enteritis. Het klinisch beeld van radiatie enteritis is een geleidelijke toename van schade aan de darm met toenemende klachten en verschijnselen zoals pijn, obstructie, opgezette buik, wisselende ontlasting, misselijkheid, braken, gewichtsverlies en bloedarmoede. Operatief ingrijpen is risicovol en wordt slechts in uiterste noodzaak gedaan. Patiënte herstelde iedere keer nadat zij was opgenomen weer binnen enkele dagen met conservatief beleid van een ileus. Bij onderzoeken bleef het beeld passen bij een radiatie enteritis en bleef het gewicht van patiënte ongeveer hetzelfde. Hoewel achteraf is gebleken dat zich ondertussen een of meer carcinomen hebben ontwikkeld, waren de klachten en verschijnselen tot en met februari 2020 niet anders dan ze voorheen waren. Ook de opgezette buik van patiënte was een bekend symptoom dat zich al eerder had voorgedaan. Het college is van oordeel dat er tot en met februari 2020 geen concrete aanleiding voor verweerder bestond om meer of ander onderzoek te doen dan wat gebruikelijk was en wat hij heeft verricht. In het bijzonder blijkt uit het dossier niet van de noodzaak tot het doen van palpatoir buikonderzoek of het maken van een echo. Klachtonderdeel 2 is daarom ongegrond.
Klachtonderdelen 3, 4 en 6
Zoals bij klachtonderdeel 2 overwogen, is het college van oordeel dat het dossier geen aanwijzingen bevat dat rekening moest worden gehouden met de aanwezigheid bij patiënte van een tumor of enige andere reden voor nader onderzoek. Sedert 2017 was er sprake van een chronische bloedarmoede op basis van ijzergebrek en vitamine B12 deficiëntie, geduid als passend bij verminderde opname en mogelijk enig chronisch bloedverlies bij radiatie enteritis. Naast de radiatie enteritis had patiënte ook een radiatiecystitis en een nierfunctiestoornis. Alle symptomen van patiënte pasten bij haar ziektebeeld, inclusief het feit dat de klachten bleven aanhouden, de ileus met enige regelmaat terugkwam en patiënte langzaam achteruit ging. Dat vanaf enig moment sprake bleek te zijn van de aanwezigheid van (onder meer) een darmtumor, brengt nog niet met zich dat verweerder daarvan een tuchtrechtelijk verwijt gemaakt kan en moet worden. Daarvoor is immers nodig dat verweerder een signaal gemist heeft dat hij had moeten zien en daar is het college niet van gebleken.
Het hebben van zwarte ontlasting of rectaal bloedverlies is wel een reden voor alarm, maar hiervan is geen sprake geweest voor eind april 2020, toen zwarte ontlasting optrad tezamen met een Hb-daling. Bij de onderzoeken die hierop gevolgd zijn, bleken meerdere tumoren aanwezig, zowel in de pancreas als in de darm, met verdenking op uitzaaiingen in de lever. Het college is van oordeel dat het verweerder niet tuchtrechtelijk aan te rekenen is dat hij de pancreastumor eerder dan de darmtumor als primaire tumor heeft gezien, mede gelet op het heftige en snelle ziekteverloop waarvan bij patiënte sprake was en dat juist bij pancreaskanker vaak wordt gezien. Weliswaar is uit nader onderzoek naar voren gekomen dat de darmtumor een primaire tumor blijkt te zijn geweest, maar dat laat onverlet dat daarnaast ook nog steeds sprake kan zijn geweest van een primaire pancreastumor. Het voorgaande brengt met zich mee dat ook de klachtonderdelen 3, 4 en 6 ongegrond zijn.
Klachtonderdelen 5 en 7
Het dossier en het verhandelde ter zitting bieden het college geen aanknopingspunt voor de juistheid van de stelling dat verweerder niet naar patiënte heeft geluisterd of dat hij haar niet serieus zou hebben genomen. De mogelijkheden om een radiatie enteritis te behandelen zijn beperkt tot het zo goed mogelijk behandelen van de complicaties die zich voordoen en dat is ook gebeurd. Het college kan verweerder volgen waar hij zich, gelet op de schade die zich al in de buik van patiënte had voorgedaan, zeer terughoudend heeft opgesteld met betrekking tot invasieve ingrepen als een coloscopie, vanwege de risico’s die zulke ingrepen juist voor patiënte met zich mee konden brengen. Dat patiënte (en/of klaagsters) indertijd vragen hadden bij het door verweerder gevolgde beleid of het daarmee niet eens waren, is niet gebleken. Ook de klachtonderdelen 5 en 7 zijn ongegrond.
Klachtonderdelen 8, 9 en 10
Deze klachtonderdelen betreffen de gang van zaken, nadat patiënte zich op 29 april 2020 met (nieuwe) klachten in het ziekenhuis had gemeld en na onderzoek was gebleken dat sprake was van meerdere tumoren en verdenking op uitzaaiingen. Het betreft de communicatie over de diagnose en het vervolg daarop. Het college is met klaagsters van oordeel dat deze communicatie niet optimaal is geweest en dat dit aanzienlijk beter had gekund, ondanks de getroffen coronamaatregelen. Dat er organisatorisch een onderscheid wordt gemaakt tussen poliklinisch en klinisch hoofdbehandelaarschap maakte de situatie voor klaagsters ook niet doorzichtiger. Verweerder is bij de communicatie waarover wordt geklaagd echter niet aanwezig of anderszins betrokken geweest en daarvoor ook niet verantwoordelijk. Omdat verweerder hiervan geen tuchtrechtelijk verwijt te maken valt, zijn deze klachtonderdelen eveneens ongegrond.
De conclusie uit het voorgaande is dat de klacht in alle onderdelen ongegrond zal worden verklaard”.
3. Vaststaande feiten en omstandigheden
Het Centraal Tuchtcollege gaat bij de beoordeling van het beroep uit van de feiten weergegeven in overweging 2. “De feiten” van de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege. Deze weergave is in beroep niet of in elk geval onvoldoende, bestreden.
4. Beoordeling van het beroep
4.1 Klaagsters willen met hun beroep bereiken dat het Centraal Tuchtcollege hun klacht in volle omvang (her)beoordeelt en in beroep alsnog gegrond verklaart.
4.2 De MDL-arts heeft verweer gevoerd en verzoekt het Centraal Tuchtcollege om het beroep te verwerpen.
4.3 Het Centraal Tuchtcollege heeft kennisgenomen van de inhoud van de aan het Regionaal Tuchtcollege voorgelegde klacht en het debat dat partijen daarover bij dat tuchtcollege hebben gevoerd. Het door het Regionaal Tuchtcollege opgebouwde zaaksdossier is aan het Centraal Tuchtcollege gestuurd.
4.4 In beroep hebben partijen het debat schriftelijk nog een keer gevoerd. Daarbij heeft ieder van hen standpunten ingenomen over de door het Regionaal Tuchtcollege gegeven beschouwingen en beslissingen. Tijdens de mondelinge behandeling op 31 januari 2022 is dat debat voortgezet.
4.5 De bespreking van de zaak in raadkamer na de mondelinge behandeling in beroep heeft het Centraal Tuchtcollege niet geleid tot andere beschouwingen en beslissingen dan die van het Regionaal Tuchtcollege.
4.6 Alles overziend is ook het Centraal Tuchtcollege van oordeel dat het beleid van de MDL-arts adequaat is geweest. Het Centraal Tuchtcollege sluit zich aan bij dat wat het Regionaal Tuchtcollege daarover onder het kopje ‘5. De overwegingen van het college” heeft overwogen.
4.7 In aanvulling daarop overweegt het Centraal Tuchtcollege dat het behandelbeleid van de MDL-arts moet worden bezien tegen de achtergrond dat patiënte al lange tijd kampte met radiatie-enteritis dat zich kenmerkte door een zich steeds verder verslechterende conditie van (de bloedvaten in) de darmwand en een toename van darmcomplicaties. Op grond van de stukken en de toelichting van de MDL-arts ter terechtzitting in beroep is aannemelijk dat hij tot zijn beleid is gekomen na een complexe weging van vele factoren (onder meer: klinisch beeld, belastbaarheid patiënte, leeftijd patiënte, risico inschatting van onderzoek/operatief ingrijpen en genezingskans). Het Centraal Tuchtcollege is niet gebleken dat de MDL-arts daarbij onvoldoende zicht heeft gehouden op het bij patiënte steeds aanwezige (verhoogde) risico op (recidieve) darmpoliepen. Het feit dat het klachtenpatroon van patiënte ook op darmkanker kon duiden en dat achteraf is komen vast te staan dat bij patiënte sprake was van een (primaire) darmtumor betekent niet dat het beleid van de MDL-arts en de afwegingen die hij in dat kader heeft gemaakt, onzorgvuldig zijn geweest.
4.8 Wat betreft de laatste fase van het leven van patiënte (overleden op 24 mei 2020) is gebleken dat deze fase - ongelukkigerwijs - samenviel met de periode waarin het ziekenhuis vanwege de coronapandemie de zorg op de MDL-afdeling had afgeschaald. Daardoor was de polikliniek van de MDL-afdeling gesloten en werd de zorg verleend door het klinisch team. Er was een, door het ziekenhuis voorgeschreven, minimale bezetting op de MDL-afdeling. De MDL-arts moest vanuit huis werken en communicatie met patiënten kon alleen telefonisch plaatsvinden. Voor patiënte betekende dit dat zij bij haar (acute) opnamen van 29 april tot 2 mei 2020 en 15 mei tot 20 mei 2020 niet op de MDL-afdeling terecht kon en noodgedwongen op andere afdelingen is geplaatst. Daarnaast heeft zij het slecht nieuwsbericht niet van de MDL-arts zelf vernomen, maar via een - op dat moment op de MDL-afdeling dienstdoende - arts-assistent en is de begeleiding van patiënte na haar ontslag evenmin via de MDL-arts verlopen. Vanuit het standpunt van klaagsters is invoelbaar dat zij (mede op grond hiervan) de kwaliteit van de verleende zorg in die periode als ondermaats hebben ervaren. Het Centraal Tuchtcollege is echter van oordeel dat de MDL-arts (als poliklinisch hoofdbehandelaar) aan patiënte de zorg heeft verleend die toen van hem mocht worden verwacht. Door het afschalen van de zorg op de MDL-afdeling kon de MDL-arts (als poliklinisch hoofdbehandelaar) niet zelf de gebruikelijke directe klinische (na)zorg aan patiënte leveren. Waar mogelijk heeft de MDL-arts patiënte/klaagsters poliklinisch na-gebeld (4 mei en 13 mei 2020).
4.9 Dit betekent dat de MDL-arts geen tuchtrechtelijk verwijt kan worden gemaakt als bedoeld in artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg.
4.10 Het Centraal Tuchtcollege zal het beroep daarom verwerpen.
5. Beslissing
Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:
verwerpt het beroep.
Deze beslissing is gegeven door: R. Prakke-Nieuwenhuizen, voorzitter;
H.M. Wattendorff en T. Dompeling, leden juristen en R. Heijligenberg en R.A. Veenendaal, leden beroepsgenoten en D. Brommer, secretaris.
Uitgesproken ter openbare zitting van 20 april 2022.
Voorzitter w.g. Secretaris w.g.