ECLI:NL:TGZCTG:2022:82 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag C2021.061 en C2021.065

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2022:82
Datum uitspraak:	13-04-2022
Datum publicatie:	13-04-2022
Zaaknummer(s):	C2021.061 en C2021.065
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen kinderarts. Deze klacht is ingediend naar aanleiding van de behandeling van de zoon van klagers (patiënt), die op zesjarige leeftijd is overleden. Patiënt is op een zaterdag via de spoedeisende hulp opgenomen op de kinderafdeling met (onverklaarbare) klachten, waaronder hoofdpijnaanvallen. Patiënt had eerder een middenoorontsteking gehad. Op zondagmiddag is een lumbaalpunctie gedaan en bleek een bacteriële meningitis. Patiënt is enkele weken later overleden. Klagers hebben meerdere verwijten geformuleerd, die door het Regionaal Tuchtcollege zijn samengevat in vijf onderdelen. Het Regionaal Tuchtcollege heeft geoordeeld dat de arts op een aantal momenten onvoldoende invulling heeft gegeven aan haar rol van (superviserend) kinderarts door patiënt niet zelf te beoordelen, en dat zij onvoldoende is nagegaan of nader onderzoek naar de oorzaken van de toestand patiënt aangewezen was. In zoverre is de klacht gegrond verklaard. Ter zake daarvan is aan de arts de maatregel van een berisping opgelegd. De overige klachtonderdelen, die kort gezegd zien op de communicatie met klagers, de dossiervoering en het natraject, zijn ongegrond verklaard. Klagers en de arts hebben allebei zelfstandig beroep ingesteld tegen deze beslissing. Het beroep van klagers wordt verworpen. Het beroep van de arts slaagt. Het Centraal Tuchtcollege oordeelt dat het handelen van de arts op bepaalde punten beter had gekund, maar dat geen sprake is van tuchtrechtelijk verwijtbaar handelen. Het Centraal Tuchtcollege vernietigt de beslissing in eerste aanleg en verklaart de klacht alsnog in zijn geheel ongegrond.

C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E
voor de Gezondheidszorg
Beslissing in de zaken onder nummers C2021.061 en C2021.065 van:
A. en B., wonende te C., appellanten in zaak C2021.061,
verweerders in beroep in zaak C2021.065,
klagers in eerste aanleg, gemachtigde: D.,
tegen
E., kinderarts, (destijds) werkzaam te F., verweerster in beroep in zaak C2021.061, appellante in zaak C2021.065, verweerster in eerste aanleg, gemachtigde: mr. K. Mous.
1. Verloop van de procedure
A. en B. - hierna klagers - hebben op 24 februari 2020 bij het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle tegen E. - hierna de arts - een klacht ingediend. Bij beslissing van 8 januari 2021, onder nummer 027/2020, heeft dat College de klacht gedeeltelijk gegrond verklaard, de arts ter zake daarvan de maatregel van een berisping opgelegd en de klacht voor het overige ongegrond verklaard. Zowel klagers als de arts zijn van die beslissing zelfstandig en tijdig in beroep gekomen. De zaak waarin klagers beroep hebben ingesteld heeft als nummer C2021.061. De arts heeft in reactie op het beroepschrift van klagers in deze zaak een verweerschrift in beroep ingediend, en vervolgens een addendum daarbij. Nadien heeft de arts nog een deskundigenrapport in het geding gebracht. De zaak waarin de arts beroep heeft ingesteld heeft als nummer C2021.065. De arts heeft in die zaak een beroepschrift ingediend, en vervolgens een addendum daarbij. Klagers hebben in die zaak een verweerschrift in beroep ingediend. Nadien heeft de arts ook in die zaak nog het betreffende deskundigenrapport in het geding gebracht.
De zaken zijn in beroep tegelijkertijd maar niet gevoegd met de zaken C2021.062, C2021.063 en C2021.064 behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 21 februari 2022, waar zijn verschenen klagers, bijgestaan door D., en de arts, bijgestaan door mr. K. Mous. De zaken zijn over en weer toegelicht. A. en mr. K. Mous hebben hun spreekaantekeningen aan het Centraal Tuchtcollege overgelegd.

2. Beslissing in eerste aanleg
Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd.
“2. DE FEITEN
Op grond van de stukken (waaronder het medische dossier) en het verhandelde ter zitting dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.
Klagers zijn de ouders van G. (hierna: patiënt), geboren in 2012 en overleden in juli 2018. Beklaagde is (superviserend) kinderarts en had dienst toen patiënt op 16 juni 2018 werd opgenomen in het H.-Ziekenhuis (hierna: het ziekenhuis). De dienst van beklaagde eindigde de volgende ochtend rond 8.30 uur.
Beloop
Patiënt werd op vrijdag 15 juni 2018 gezien door de huisarts in verband met (toenemende) hoofdpijn. Patiënt had enige weken daarvoor een middenoorontsteking gehad. Uit bloedonderzoek bleek (enkel) een licht verhoogd BSE.
Op zaterdag 16 juni 2018 werd klager met patiënt gezien op de huisartsenpost. Tegen de huisarts vertelde klager dat patiënt sinds een oorontsteking niet meer de oude was geweest en nu sinds een week in toenemende mate last van (aanvallen met) hevige hoofdpijn had en ook nog klaagde over oorpijn. Patiënt kon die ochtend de kin niet helemaal op de borst leggen. Klager gaf ook aan zich zorgen te maken over mogelijke hersenvliesontsteking. De huisarts constateerde bij onderzoek een valneiging en veel uitstappen bij de koorddansersgang en dat patiënt niet op één been kon blijven staan. Bij de huisarts lukte het wel de kin op de borst te doen, hoewel daarbij sprake was van nekpijn. Ook was de nek drukpijnlijk. De huisarts heeft telefonisch overleg gehad met de afdeling kindergeneeskunde van het ziekenhuis. Van dit overleg heeft de huisarts genoteerd:
“Overleg ass kindergnk [ziekenhuis]: kan bij pijn zijn, maar voor haar ook niet zo uit te sluiten, beoordeling SEH.”
Op 16 juni 2018 werd patiënt omstreeks 14.45 uur gezien door een coassistent. Die noteerde onder:” meer een gestoorde koorddansersgang “stapt uit” en een lichaamstemperatuur van 37.2”.
De dienstdoende AIOS neurologie werd in consult gevraagd. In de anamnese neurologie staat bij 16 juni 2018:
“Gecombineerde anamnese bij patiënt en bij vader. Patiënt heeft sinds enige weken hoofdpijn. Dit is ontstaan na een oorontsteking rechts en sindsdien in wisselende mate aanwezig. Hierbij sinds een week progressie van klachten, met sinds 15-06 een evidente toename en >20 keer braken. Hierbij is [patiënt] meer teruggetrokken dan anders. Verder is sprake van fotofobie. Afgelopen donderdag 14-06 was eenmalig sprake van een verhoogde temperatuur. Overigens niet ziek geweest en geen koorts gehad. In de familie op dit moment geen andere zieken.”
De AIOS neurologie constateerde geen meningeale prikkeling. Wel constateerde hij een moeizame koorddansersgang. In het medisch dossier neurologie staat over het lichamelijk onderzoek:
“Alert en adequate patiënt, coöperatief. Geen dysartrie, geen fatische stoornissen, praat zeer zacht.
HZ: pupillen +/+, isocoor; GVO oriënterend intact; OVB intact, geen diplopie, geen nystagmus. Sensibiliteit: grove tastzin oriënterend intact; motoriek gelaat symmetrisch; symmetrische gehemeltebogen; m trapezius 5/5; tong mediaan, wordt naar midden uitgestoken
Geen meningeale prikkeling.
BE+OE: Barré -/-, symmetrisch vaardig, sensibiliteit: grove tastzin oriënterend intact links=rechts; reflexen symmetrisch laag; coördinatie: VTNP, VVVP en KHP ongestoord G&S: Kan zonder hulp staan en lopen. KDG moeizaam.”
De AIOS neurologie vermeldde als differentiaal diagnose: virale meningitis, sinustrombose, abces, andere structurele pathologie.
De AIOS neurologie, die in het laatste jaar van zijn opleiding zat, heeft zijn bevindingen besproken met superviserend neuroloog I..
Omstreeks 16.00 uur is patiënt gezien door een ANIOS Kindergeneeskunde. In de anamnese staat hierover:
“[patiënt] klaagde 6 weken geleden over oorpijn rechteroor, wat de huisarts duidde bij een herstellende oorontsteking. Ouders vonden hem de weken daarna niet zichzelf, hij was afzijdig en stiller. Begin deze week klaagde hij over hoofdpijn, met name rechts voor (zit soms ook rondom rechteroor). Sinds gisteren is deze hoofpijn heviger geworden, met aanvallen van hoofdpijn, waarbij hij licht niet kan verdragen. Zo’n aanval duurt 10-20 minuten, waarbij hij in foetus houding op de grond ging liggen met zijn ogen dicht. Hij braakt ook sinds gisteren. Vader denkt dat hij alleen vannacht al 20 keer heeft gebraakt. Donderdag had hij koorts van 38.1 graden, de dagen daarna had hij geen koorts. Ouders hebben hem ibuprofen en paracetamol gegeven (spuugde echter veel). Gisteren kon [patiënt] zijn kin niet op zijn borst doen omdat dit pijn deed aan zijn nek. Nu heeft hij dat niet meer. Hij heeft weinig gegeten en gedronken, hij houdt het niet binnen.
Vader vindt [patiënt] nu iets beter te pas dan gister en afgelopen nacht, maar het gaat op en af. Net nog gespuugd. [Patiënt] vindt de hoofdpijn erger worden wanneer hij overeind gaat zitten. Hij is duizelig bij het staan. [Patiënt] voelt de hoofpijnaanvallen niet aankomen, geen tekenen van een aura. Er zijn geen trekkingen gezien. Hij heeft in ieder geval 2/3 dagen geen ontlasting gehad. Vanmorgen heeft hij nog geplast.”
Bij onderzoek van het oor werd in beide oren oorsmeer aangetroffen zodat het trommelvlies niet (goed) beoordeeld kon worden. Er was geen sprake van een afstaand oor. Labonderzoek toonde een CRP van 9 mg/l; Glucose 4.4 mmol/L, BSE 38 mm/uur, leukocyten 20.1 X10⁹/L, neutrofielen 16.7 X 10⁹/L, lymfocyten 2.3 X 10⁹/L, trombocyten 571 X 10⁹/L en een Hb van 6.9 mmol/L.
De ANIOS kindergeneeskunde besprak haar bevindingen met beklaagde.
Bij overleg tussen de ANIOS kindergeneeskunde, beklaagde, AIOS neurologie en neuroloog I. werd besloten tot een MRI/MRV wegens een verdenking op sinustrombose (als complicatie na een oorontsteking), een hersenabces of een ruimte innemend proces. Een meningitis werd onwaarschijnlijk geacht vanwege afwezigheid van koorts en een laag CRP. Klager werd hierover ingelicht.
De AIOS neurologie heeft met spoed een MRI aangevraagd. Voorafgaand aan de MRI werd morfine gegeven omdat patiënt op dat moment veel pijn had en stil moest liggen voor de MRI.
In het door radioloog J. op 16 juni 2018 18:10 gemaakte verslag van deze MRI staat:
“Klinische gegevens:
Progressieve hoofdpijn, braken en fotofobie na eerdere otitis media rechts.
Indicatie/Vraagstelling:
Aanwijzingen voor cerebraal abces, veneuze sinustrombose of afwijkingen in achterste schedelgroeve?
[…]
Verslag
[…]
Normale perifere en centrale liquorruimten. Symmetrisch beeld. Geen tekenen van drukverhoging of massawerking. Normale signaalintensiteit van grijze en witte stof. Geen aanwijzing voor abces, RIP of oedeem. Geen diffusierestrictie. Geen hemosiderinedeposities. Geen veneuze sinustrombose. Heldere paranasale sinussen en normale luchthoudendheid van de mastoïden.
Conclusie:
Geen verklarende pathologie.”
Radioloog J. gaf haar bevindingen telefonisch door aan de AIOS neurologie, waarbij ook een door haar waargenomen gesluierd mastoïd rechts aan de orde kwam. Besproken werd dat dit paste bij de doorgemaakte oorontsteking. De AIOS neurologie heeft deze specifieke bevinding niet besproken met zijn supervisor en/of de betrokken kinderartsen.
Na de uitslag van de MRI bespraken de ANIOS kindergeneeskunde, beklaagde en de AIOS neurologie onder meer het voorstel van neuroloog I. een lumbaalpunctie te doen. Een lumbaalpunctie werd overwogen, maar niet gedaan omdat een bacteriële meningitis onwaarschijnlijk werd gevonden. Patiënt had geen koorts, er was een laag CRP en er was geen meningeale prikkeling. Neuroloog I. kon zich in deze overwegingen vinden. Wel werd genoteerd dat een heroverweging zou plaatsvinden als patiënt zieker werd. Patiënt werd opgenomen ter observatie met neurologie in medebehandeling. Pijnstilling werd bepaald op paracetamol (3d 500mg + diclofenac 3d 12.5mg). De volgende dag zou geen standaard bloedonderzoek plaatsvinden. De ANIOS kindergeneeskunde en beklaagde bespraken de mogelijkheid van een mastoïditis, maar dit werd onwaarschijnlijk gevonden omdat er geen afstaand oor was, geen pijn ter plaatse van het mastoïd, geen koorts, geen verhoogde infectieparameters en op de MRI een normale luchthoudendheid van het mastoïd was gezien. De volgende differentiaal diagnose werd genoteerd:
“DD
- KNO focus
- Migraine
- Meningitis, onwaarschijnlijk bij geen koorts en laag CRP”
Het beleid werd door de ANIOS kindergeneeskunde en de AIOS neurologie met klagers besproken.
Uit bezorgdheid over de casus bekeek radioloog J. de beelden van de MRI en haar verslag thuis nogmaals. Daarbij heeft zij ook het elektronisch patiëntendossier van G. geraadpleegd. Behalve de sluiering van het mastoïd zag zij geen afwijkingen. Wel zag ze dat ze de door haar waargenomen sluiering van het mastoïd rechts niet had vermeld in het verslag en dat daarin - in plaats daarvan - heldere paranasale sinussen en een normale luchthoudendheid van de mastoïden werden beschreven. Omdat het niet mogelijk was het verslag van uit huis aan te passen en ze de sluiering ook niet klinisch relevant achtte, besloot ze na het weekend een addendum op te nemen bij het verslag.
In de nacht van 16 op 17 juni 2018 gaf patiënt twee keer over en leken de hoofdpijnaanvallen iets in ernst te zijn afgenomen. De lichaamstemperatuur nam gedurende de nacht af tot 35 graden in de vroege ochtend. Om 6.30 uur was patiënt wakker. Hij bewoog zijn hoofd niet vanwege de pijn en pakte met zijn hand naar zijn voorhoofd. De verpleegkundige constateerde dat patiënt geprikkeld was, waarbij hij wel de knieën omhoog kon doen maar zijn hoofd en nek stijf hield. In overleg met de ANIOS kindergeneeskunde werd de diclofenac vast gegeven. Om 7.00 uur was de pijn flink toegenomen. De ANIOS kindergeneeskunde kwam om patiënt te beoordelen en noteerde in het dossier:
“Rustige nacht gehad, goed geslapen, sinds gisteravond maar 2 keer gebraakt. Sinds wakker worden om 07:00 echter weer forse hoofdpijn, met name in het voorhoofd, geen andere symptomen. Wisselende presentatie, kermt soms van de pijn, ligt dan weer rustig in bed en praat makkelijk aantal zinnen achter elkaar. Zonnebril ligt naast [patiënt], op het moment dat ik er ben geen fotofobie, eerder wel. Nergens anders pijn. Geen last van de nek, niet nekstijf. Geen huidafwijkingen.”
Over het lichamelijk onderzoek noteerde ze:
“Alerte jongen, antwoordt adequaat. Niet meningeaal geprikkeld. Kernig en Brudzinski negatief. In de mond geen afwijkingen.
Cor, pulmones en abdomen niet afwijkend. Geen huidafwijkingen.
Neurologisch: hersenzenuwen intact, isocore pupillen, beweegt symmetrisch, kracht niet specifiek getest. Niet laten lopen.”
Na overleg met beklaagde werd besloten tramadol te proberen en de (her)beoordeling die ochtend door neurologie af te wachten.
Omstreeks 8.30 uur droeg de ANIOS kindergeneeskunde de zorg over aan superviserend AIOS kindergeneeskunde K.. Zij voerde (telefonisch) overleg met beklaagde. Beklaagde besprak dat een lumbaalpunctie aangewezen was omdat het klinische beeld niet goed te verklaren was.
Ondertussen was ook de verpleegkundige dienst overgedragen, waarbij de verpleegkundige van dienst een ziekere jongen aantrof dan zij op basis van de overdracht verwachtte. Omdat de vervolgens door haar uitgevoerde controles niet afwijkend bleken te zijn, besloot zij haar bevindingen tijdens de visite onder de aandacht te brengen.
Rond 10.00 uur werd patiënt gezien door de AIOS neurologie en superviserend neuroloog I.. Superviserend neuroloog I. trof een ander kind dan hij op basis van de informatie tot dan toe had verwacht. Hij vond patiënt zeer pijnlijk. Patiënt maakte een matte indruk maar was wel coöperatief. De AIOS neurologie en superviserend neuroloog I. constateerden nu wel meningeale prikkeling. Rechts zagen zij geen papiloedeem, links was de papil niet goed a vue.
De AIOS neurologie en superviserend neuroloog I. hebben hierop de visite van de afdeling kindergeneeskunde onderbroken om hun bevindingen te delen en te kunnen overleggen met superviserend AIOS kindergeneeskunde K., een andere AIOS kindergeneeskunde en een verpleegkundige. Vanwege de bevindingen bestond een verdenking op een virale meningitis en werd besloten tot een lumbaalpunctie met drukmeting. Differentiaal diagnostisch werd gedacht aan een idiopathisch verhoogde intracraniële druk of “iets anders vanuit de otitis”. Een bacteriële meningitis werd nog altijd onwaarschijnlijk geacht. Wel was de lumbaalpunctie mede gericht op het kunnen uitsluiten daarvan. Besproken werd dat de lumbaalpunctie zou worden uitgevoerd door de afdeling kindergeneeskunde. Afgesproken werd dat de AIOS neurologie zou worden gebeld om te assisteren bij de drukmeting.
Omstreeks 11.30 uur vond een telefonische terugkoppeling plaats tussen superviserend AIOS K. en superviserend kinderarts L., die de supervisie die ochtend van beklaagde had overgenomen. Ze bespraken de eerste uitslagen van de liquorafname af te wachten alvorens te starten met medicatie.
Rond 11.45 uur werd een verpleegkundige controle gedaan, waarbij een stille, bleke jongen werd gezien, die af en toe klam aanvoelde, niet wilde eten en veel sliep. Bij hoofdpijn bleef hij stil liggen met de deken over zijn ogen. Patiënt wilde niks en was lusteloos. De verpleegkundige constateerde een ademhalingsfrequentie van 20/min, een hartslag van 77/min, een bloeddruk van 111/58(76) mmHg, een temperatuur van 35.2 en een pijnscore van 7. Klager verzocht vanwege de toegenomen pijn de lumbaalpunctie snel(ler) te verrichten. Dit verzoek werd door de verpleegkundige besproken met superviserend AIOS kindergeneeskunde K.. Zij besloot daarop snel de visite af te maken om daarna de lumbaalpunctie te kunnen doen.
Superviserend AIOS K. zag patiënt voor het eerst voorafgaand aan de lumbaalpunctie. Patiënt had op dat moment net midazolam gekregen en was pijnlijk maar rustig met stabiele parameters.
De lumbaalpunctie werd uitgevoerd vanaf 13.00 uur in aanwezigheid van superviserend AIOS kindergeneeskunde K., een AIOS kindergeneeskunde, de AIOS neurologie, de dienstdoend verpleegkundige en de ouders van patiënt. Bij afname was er heldere liquor. De openingsdruk was licht verhoogd namelijk 26 cm H₂O.
Vanwege het ontbreken van eigen (vocht)intake en de afwezigheid van mictie werd besloten vocht toe te dienen per infuus.
Rond 15.00 uur was de uitslag van de lumbaalpunctie bekend: Leukocyten 685 x 10⁶/L. Dit maakte een bacteriële meningitis het meest waarschijnlijk. Superviserend kinderarts L. zag de uitslag thuis en belde direct met onder anderen superviserend AIOS kindergeneeskunde K.. Deze gaf aan de uitslag te kennen en in overleg met de medisch microbioloog beleid te bepalen. Een bloedkweek werd ingezet en in overleg met de medisch microbioloog werd gestart met standaard antibiotica (ceftriaxon om 15.26 uur). Aangevuld met dexamethason (15.36 uur) en aciclovir (16.15 uur). Het bloedonderzoek van 16.16 uur liet een gestegen CRP zien (125 mg/L).
Om 15.30 uur werd de uitslag van de lumbaalpunctie en het te voeren beleid met klagers besproken door superviserend AIOS kindergeneeskunde K., de AIOS kindergeneeskunde en de AIOS neurologie.
Bij controle om 16.18 uur constateerde de verpleegkundige een hartslag van 45/min, een bloeddruk van 111/59(76), een ademhalingsfrequentie van 16/min en een temperatuur van 35 graden. De verpleegkundige uitte haar zorgen bij superviserend AIOS kindergeneeskunde K.. Besloten werd tot monitorbewaking en saturatiemeting en neurocontrole elke twee uur. Ook werd afgesproken dat bij dalende hartfrequentie, stijgende bloeddruk en verandering in gedrag laagdrempelig contact met de kinderarts zou plaatsvinden.
De AIOS kindergeneeskunde noteerde van een lichamelijk onderzoek rond 17.30 uur:
“Volledig LO medebeoordeeld door [superviserend AIOS kindergeneeskunde K.] en [superviserend kinderarts L.].
Alg: matig reactief, klaagt/jammert als hij zich om moet draaien, af en toe komt hij even wat meer overeind, maar gaat dan snel weer liggen. Geeft fotofobie aan.
KNO: bdz cerumen en hierbij trommelvliezen niet goed te beoordelen, rechts klein deel (1/4e) zichtbaar. Dat niet rood en/of bomberend. Ziet er rustig uit.
Resp: rustige ademhaling, geen tekenen van dyspnoe, over alle longvelden goed inkomend ademgeruis, geen bijgeluiden.
Cir: s1s2, geen souffle, HF 55/min, RR 114/70 (systolisch p90 110. p99 122, diastolisch p90 70, p99 82)
Abdomen: soepel, geen splenomegalie
Huid: geen afwijkingen, met name geen petechieen.”
Superviserend kinderarts L. noteerde van deze beoordeling:
“Beoordeling 18 uur
N/Pijnlijke maar alerte jongen, ligt met de ogen gesloten, opent deze op aanspreken en geeft antwoord op vragen, waar ben je>ziekenhuis, waar heb je pijn> voorhoofd en wijst dan het voorhoofd aan. E3M6V5.
PEARL bdz 4 mm.
C/HF 60-80x/min wisselend, RR 114 systolisch. CRT 2 sec, lauwe voeten, warme handen normale perifere pulsaties
A/vrij
B/AF 20-25 x, geen bradypnoe, geen dyspnoe. […]”
Superviserend kinderarts L. en de AIOS kindergeneeskunde bespraken de werkdiagnose bacteriële meningitis en het ingezette beleid met de ouders. Superviserend kinderarts L. legde klagers uit dat gezien de lage hartslag en de licht verhoogde druk bij de lumbaalpunctie een risico bestond op een verhoogde intracraniële druk. Overleg zou plaatsvinden met de kinderintensivist.
Na voorbespreking met superviserend kinderarts L. nam superviserend AIOS kindergeneeskunde K. contact op met de kinderintensivist van het M. en informeerde haar over het klinisch beloop van de opname, de klinische toestand van patiënt, de recente metingen en de laboratoriumuitslagen. Besloten werd dat geen aanleiding was het beleid aan te passen en geen aanleiding was patiënt over te plaatsen naar een centrum met PICU.
Om 18.23 uur constateerde de verpleegkundige een hartslag van 56/min, een bloeddruk van 112/64 (80) mmHG, een ademhalingsfrequentie van 20/min en een saturatie van 100%.
Om 19.00 uur ging patiënt rechtop in bed zitten en riep hij dat hij moet plassen. Na het plassen viel patiënt (weer) in slaap.
Iets na 20.00 uur constateerde de verpleegkundige dat patiënt niet wekbaar was en dat beide pupillen lichtstijf waren. De hartslag was op dat moment 110/min en de bloeddruk 139/94. De verpleegkundige alarmeerde superviserend AIOS kindergeneeskunde K.. Zij informeerde de AIOS neurologie en de superviserend kinderarts die de dienst zou overnemen van superviserend kinderarts L.. De AIOS kindergeneeskunde en de ANIOS kindergeneeskunde gingen naar patiënt om Advanced Pediatric Life Support te bieden. Superviserend kinderarts L. arriveerde kort daarna. Ondertussen nam superviserend AIOS kindergeneeskunde K. contact op met de kinderintensivist van het M., waarop besloten werd dat patiënt zou worden opgehaald en zou worden opgenomen op de PICU.
Die avond is patiënt geïntubeerd en gesedeerd overgebracht naar het M.. Daar werd bij opname een CT-scan gemaakt die een “communicerende hydrocefalus, tevens otitis media rechts en gedestrueerd os petrosum” toonde. Ook werd de eerder gemaakte MRI opnieuw beoordeeld. Daarvan is het volgende genoteerd:
“Ogenschijnlijk een intracranieel uitbreidende otitis media rechts. Hierbij een volledig opvulling van de inwendige gehoorgang, alsook extra-axiale massa achter langs het os petrosum (5 mm dikte). Hierin focaal diffusie-restrictie, geduid als uitbreiding van het infect. Aanwezigheid empyeem niet volledig uit te sluiten. Voorts betrokkenheid van apex os petrosum. Geen sinustrombose”.
Bij het aanleggen van een lumbaaldrain is liquor afgenomen, met daarin leukocyten 6000 x 10⁶/L.
Op 21 juni 2018 nam superviserend kinderarts L. telefonisch contact op met klager. Klager gaf daarbij - onder meer – aan zich af te vragen of er voldoende was gedaan, maar zich nu bezig wilde houden met het gezin. Superviserend kinderarts L. vertelde - onder meer - dat er een onafhankelijke beoordeling was opgestart in het ziekenhuis. Ze spraken af na de zomer nogmaals contact te hebben en een gesprek te plannen, maar dat als klagers hier eerder behoefte aan hadden, dit mogelijk was.
Op 26 juni 2018 werd na nieuwe beeldvorming geconcludeerd dat de prognose infaust was. Naar de wens van klagers werd patiënt overgebracht naar huis waar hij enkele dagen later overleed.
Natraject
Beklaagde en superviserend kinderarts L. namen allebei op 19 juni 2018 contact op met de unit Kwaliteit, Veiligheid en Verantwoording (KVV). Hierop startte de calamiteitencommissie een (voor)onderzoek. De calamiteitencommissie bestaat onder meer uit de manager KVV die tevens de voorzitter is, de Medical Safety Officer, vaste leden van de calamiteitencommissie en ad hoc leden.
Op 31 juli 2018 was er een bijeenkomst met de leden van de calamiteitencommissie, een externe deskundige (kinderarts) en de betrokken artsen. Op 7 augustus 2018 hadden twee leden van de commissie een gesprek met klagers. Klagers hadden voor dit gesprek een aantal vragen op papier gezet. Na dit gesprek zonden klagers nog een aanvulling op één van de vragen.
Op 13 september 2018 was er een gesprek tussen klagers (en twee broers van klager), beklaagde, superviserend kinderarts L. en superviserend neuroloog I.. Afgesproken werd dat nog een vervolggesprek zou plaatsvinden.
De onderzoeksrapportage werd op 24 oktober 2018 vastgesteld. De conclusie luidde – kort gezegd – dat ondanks de andere interpretatie van de versluiering van het mastoïd, de medische zorg volgens de standaard was verleend.
Wel werden verbeterpunten geformuleerd namelijk:
“Uit het onderzoek zijn een aantal verbeterpunten geformuleerd, met name gericht op het aannemen van signalen van ouders en de beleving van ouders tijdens opname van hun kind dat het kind in veilige handen is. Om hier concrete actiepunten op te formuleren is lastig. Daarom zijn de verbeterpunten gericht op de beleving van ouders. Wat maakt dat zij een veilig gevoel hebben tijdens opname, wat hebben zij daarvoor nodig en hoe kunnen professionals (verpleegkundigen, A(N)IOS, kinderartsen) hieraan bijdragen.
Daarnaast is een verbeterpunt geformuleerd over de uitvoering van de triage op de SEH.
- Adequaat reageren op signalen van ouders/familie -> belang hiervan frequent bespreken binnen vakgroep kindergeneeskunde.
- Beleid bepalen door de vakgroep kindergeneeskunde bij kinderen die worden opgenomen waarvan niet bekend is wat de diagnose is -> de kinderarts heeft dan zelf ook contact met het kind en de ouders. Dit om ongerustheid bij de ouders zoveel mogelijk weg te nemen.
- Verscherpte afspraken t.a.v. het beoordelen van een patiënt binnen de gestelde trage-termijn door een arts kindergeneeskunde A(N)IOS of medisch specialist.”
De rapportage werd op 25 oktober 2018 door de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) ontvangen. Op 31 oktober 2018 werd de rapportage naar klagers gestuurd.
Op 7 november 2018 vond een nabespreking plaats waarbij – naast leden van de commissie – klagers en de broers van klager aanwezig waren. Internist N. was ook bij dit gesprek aanwezig. Voor hem betrof het een eerste kennismaking met klagers nadat hij per 1 september 2018 als Medical Safety Officer was aangesteld.
Tijdens het gesprek werd door een lid van de commissie een presentatie gegeven met een toelichting van de wijze van onderzoek, onderzoeksvragen, conclusie en verbeterpunten. Hierna gaven de broers van klager een presentatie. De (leden van de) calamiteitencommissie gaf (gaven) aan tijd nodig te hebben om te kunnen reageren op de presentatie. Een nieuw gesprek zou worden gepland.
Bij brief van 20 november 2018 liet IGJ weten te concluderen dat de aangelegenheid waarop de melding betrekking had, voldoende zorgvuldig was onderzocht, dat voldoende verbetermaatregelen waren genomen en dat het onderzoek naar de melding werd beëindigd.
Met een aanvullende notitie reageerde de commissie op de tijdens het nagesprek van
7 november 2018 door de broer van klager gehouden presentatie. In deze notitie werd – kort gezegd – wederom geconcludeerd dat met de kennis die op dat moment voorhanden was, de juiste afwegingen zijn gemaakt en het beleid lege artis is ingezet.
Het vervolggesprek was op 11 december 2018. Naast leden van de calamiteitencommissie, klagers en de broers van klager, waren hierbij ook aanwezig beklaagde, superviserend kinderarts L. en superviserend neuroloog I.. Internist N. nam in het gesprek een leidende rol op zich en hij gaf een toelichting op de aanvullende notitie. Het gesprek verliep voor alle betrokkenen niet naar wens.
Na dit gesprek verzocht de calamiteitencommissie de Raad van Bestuur met klagers in contact te treden. Op 2 april 2019 vond een gesprek plaats tussen klagers en een lid van het bestuur. Gezocht werd naar een mogelijkheid nogmaals een gesprek tussen ouders en betrokken zorgverleners te organiseren. Vanwege uiteenlopende verwachtingen zagen klagers af van zo’n gesprek.
Op verzoek van klagers werd nagegaan of de eerder door de broer van klager gegeven presentatie naar de IGJ was verzonden. Dit bleek niet het geval te zijn waarop genoemde presentatie op 29 mei 2019 alsnog naar de IGJ werd verzonden, voorzien van een uiteenzetting van de na afronding van het onderzoek ondernomen acties. Bij brief van 11 juli 2019 liet de IGJ weten de reactie toe te voegen aan het dossier van de melding.
In het kader van een door klagers gedane aansprakelijkstelling van het ziekenhuis zijn zowel door het ziekenhuis als door ouders rapportages overgelegd van niet bij de behandeling van patiënt betrokken artsen.
3. HET STANDPUNT VAN KLAGERS EN DE KLACHT
Klagers verwijten beklaagde - zakelijk weergegeven - dat zij als hoofdbehandelaar en eindverantwoordelijk kinderarts:
a. na doorverwijzing in verband met een mogelijke (bacteriële) meningitis en in aanwezigheid van diverse alarmsymptomen én bij een persisterend onduidelijke etiologie voor het klinisch beeld herhaaldelijk en voortdurend geweigerd heeft patiënt persoonlijk te zien en te beoordelen;
b. geen, onvoldoende of niet tijdig kennis heeft genomen van essentiële beschikbare informatie verkregen uit anamnese, lichamelijk onderzoek en aanvullende diagnostiek;
c. geen of onvoldoende aanvullende diagnostiek heeft verricht teneinde potentieel levensbedreigende aandoeningen die differentiaal diagnostisch overwogen werden met zekerheid uit te sluiten;
d. geen of onvoldoende invulling heeft gegeven aan haar verantwoordelijkheid om de destijds gehanteerde diagnostische en therapeutische overwegingen zorgvuldig te documenteren en inzichtelijk te maken voor derden, waaronder andere betrokken zorgverleners;
e. geen of onvoldoende invulling heeft gegeven aan haar verantwoordelijkheid als superviserend kinderarts;
f. onvoldoende heeft toegezien op en/of zorg gedragen heeft voor een adequate en tijdige organisatie, structuur en inhoud van de aan patiënt verleende zorg;
g. op basis van de hierboven beschreven onzorgvuldige manier van handelen op een laakbare wijze tot een onjuiste diagnose kwam;
h. op basis van de hierboven beschreven onzorgvuldige manier van handelen op een laakbare wijze verzuimde patiënt adequaat te behandelen;
i. de expliciete zorgvraag van klagers, alsook hun herhaaldelijk geuite alarmsignalen niet serieus genomen heeft, noch deze betrokken heeft in haar overwegingen ten aanzien van het te voeren beleid;
j. klagers niet, niet volledig, niet tijdig en onjuist heeft geïnformeerd over (de ontwikkeling van) het klinisch beeld, het beloop tijdens opname, de (uitslagen van) verrichte diagnostiek, de differentiaal diagnostische overwegingen, het voorgenomen beleid, alsook de daarbij behorende risico’s en mogelijke alternatieven;
k. klagers door bovenstaande manier van handelen feitelijk buiten spel heeft gezet en geen of onvoldoende invulling heeft gegeven aan haar wettelijke plicht tot ‘informed consent’;
l. klagers ook tijdens het traject ná opname van patiënt onjuist, onvolledig en niet tijdig heeft geïnformeerd over evidente tekortkomingen in de eerder aan patiënt verleende zorg;
m. geen of onvoldoende inzicht toont in de betekenis en consequenties van haar medisch handelen voor de patiënt, diens vertegenwoordigers, toekomstige patiënten, collega zorgverleners en zichzelf;
n. zelfs na door nabestaanden herhaaldelijk en in diverse vormen te zijn aangesproken geen of onvoldoende verantwoordelijkheid neemt voor de door zorgverleners gemaakte overwegingen en beleidskeuzes en de daaruit voortvloeiende consequenties;
o. geen of onvoldoende verbetermaatregelen treft (of: helpt treffen) om soortgelijke incidenten en/of calamiteiten in de toekomst te voorkomen;
p. zich tegenover nabestaanden uitlaat op een wijze die zowel medisch inhoudelijk als communicatief niet past bij hetgeen van een zorgprofessional verwacht mag worden.
4. HET STANDPUNT VAN BEKLAAGDE
Beklaagde stelt zich op het standpunt dat de verwijten ongegrond zijn. Voor zover nodig zal hieronder nader ingegaan worden op het verweer.
5. DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE
5.1
Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard. Voorts wijst het college erop dat ondanks het verschrikkelijke feit dat patiënt is overleden, de toetsing van het handelen van beklaagde moet plaatsvinden in het licht van wat haar op dat moment bekend was en redelijkerwijs bekend kon zijn.
5.2
Klagers hebben een veelheid aan klachten ingediend tegen beklaagde. In een dergelijke situatie dient het college te komen tot een voor de beoordeling van de klacht bruikbare samenvatting van de geuite bezwaren. Klagers verwijten beklaagde, kort gezegd en zakelijk weergegeven:
I. dat zij als superviserend kinderarts onvoldoende verantwoordelijkheid heeft genomen voor de behandeling van patiënt;
II. dat ten onrechte geen (aanvullend) onderzoek is gedaan naar de - ook door klagers herhaaldelijk onder de aandacht gebrachte - mogelijke aanwezigheid van een doorgebroken oorontsteking, leidend tot een bacteriële meningitis;
III. dat klagers onvoldoende op de hoogte zijn gehouden gedurende en na de opname van patiënt, ook met betrekking tot onvolkomenheden in de zorg;
IV. dat het dossier niet zorgvuldig is bijgehouden;
V. dat zij in het natraject onvoldoende reflectie heeft betracht, onvoldoende verbetermaatregelen zijn getroffen en dat zij in de communicatie richting klagers tekort is geschoten.
Over deze klachtonderdelen zal het college een oordeel geven.
5.3
5.3.1
Gelet op het klinisch beeld, de anamnese en de resultaten van het lichamelijk onderzoek tot dan toe, was de afweging eerst met spoed een MRI te laten maken, gerechtvaardigd. Beklaagde mocht daarbij afgaan op wat de ANIOS kindergeneeskunde en de AIOS neurologie haar over anamnese en hun bevindingen vertelden. De op dat moment in het dossier benoemde (differentiaal) diagnostische overwegingen waren inzichtelijk en pasten bij wat op dat moment bekend was.
5.3.2
Met de MRI werd geen verklaring gevonden voor het klinisch beeld van patiënt. Na een heroverweging van de (differentiaal) diagnoses bleven over: een niet nader beschreven KNO-focus, migraine en meningitis. De differentiaal diagnostisch overwogen meningitis werd nog altijd onwaarschijnlijk geacht vanwege de afwezigheid van koorts en het lage CRP.
5.3.3
Het college is van oordeel dat beklaagde ná het uitblijven van een verklaring voor de ernstige hoofdpijn(aanvallen) bij patiënt, patiënt zelf had moeten beoordelen. Hierbij is het volgende van belang:
- het wisselende karakter van de klachten, waaronder de wisselende heftigheid van de hoofpijn en de door ouders genoemde nekstijfheid, die bij onderzoek in het ziekenhuis niet geconstateerd werd;
- de omstandigheid dat het klinisch beeld van patiënt in eerste instantie zodanig werd ingeschat dat men met een spoed-MRI een aantal zeer ernstige afwijkingen wilde uitsluiten;
- de omstandigheid dat patiënt vanuit de afdeling kindergeneeskunde alleen was gezien door een ANIOS met beperkte ervaring;
- de omstandigheid dat bij laboratoriumonderzoek, naast een laag CRP, sprake was van duidelijke leucocytose met een verhoogd aantal neutrofielen, wat kan duiden op een bacteriele infectie dan wel ernstige stress.
Door de patiënt niet zelf te beoordelen is de mogelijkheid verloren gegaan (extra) (anamnestische) informatie bij patiënt en de aanwezige ouder te verkrijgen en heeft beklaagde het risico genomen dat zij geen (volledig) beeld had van het klinisch beeld van patiënt.
5.3.4
Daarbij komt dat de overwegingen die hadden geleid tot de conclusie dat een mastoïditis onwaarschijnlijk was, niet volledig waren. Dat er geen afstaand oor was, geen pijn achter het oor werd aangeven, geen koorts en geen hoge infectieparameters waren, maakte inderdaad een doorgebroken ontsteking van het mastoïd onwaarschijnlijk. Niet werd overwogen dat typische verschijnselen als afstaand oor, loopoor, koorts en hoge infectieparameters, regelmatig afwezig zijn bij een langer bestaande (niet doorgebroken) ontsteking van het mastoïd. Bovendien was het niet mogelijk geweest de trommelvliezen te beoordelen. Beklaagde had zich kunnen en moeten realiseren dat het haar op dit punt als kinderarts mogelijk (en niet onbegrijpelijk) aan parate kennis ontbrak die een KNO-arts wel had.
Beklaagde heeft echter vervolgens genoegen genomen met een niet nader omschreven KNO-focus als differentiaal diagnose, zonder bij een KNO-arts te verifiëren of zij een mastoïditis terecht als onwaarschijnlijk terzijde had gelegd. Ook heeft zij niet nagevraagd of de KNO-arts een (andere) verklaring kon bieden voor de (onbegrepen) kliniek en/of nader onderzoek aangewezen achtte. De omstandigheid dat voor beklaagde op dat moment een neurologische oorzaak als verklaring van het klinisch beeld op de voorgrond stond, laat onverlet dat zij de KNO focus, voor dat moment onvoldoende gemotiveerd terzijde heeft gelegd. Dat in het verslag van de MRI heldere sinussen en een normale luchthoudendheid van het mastoïd werden beschreven maakt het voorgaande niet anders. Een MRI is namelijk niet geschikt om afwijkingen aan het mastoïd uit te sluiten.
5.3.5
Dat beklaagde er niet (al) op dat moment voor heeft gekozen een lumbaalpunctie te (laten) doen acht het college verdedigbaar. Gelet op de afwezigheid van koorts en meningeale prikkeling, alsmede de lage ontstekingswaarden, kon een meningitis op dat moment nog voor onwaarschijnlijk worden gehouden. Daarbij was als expliciet uitgangspunt gekozen dat een heroverweging zou plaatsvinden als patiënt zieker zou worden.
5.3.6
Aan dit expliciete uitgangspunt is onvoldoende navolging gegeven. Een duidelijke instructie aan de verpleging over wat moest worden verstaan onder ‘zieker worden’ ontbrak en patiënt is gedurende de avond en nacht niet (meer) door een arts gezien. Ook het achterwege laten van bloedonderzoek in de late avond of de vroege ochtend paste niet bij de noodzakelijke monitoring van een patiënt met onverklaarde ernstige hoofdpijn en een weliswaar onwaarschijnlijk geachte, maar niet uitgesloten, meningitis.
5.3.7
Daarnaast is patiënt niet direct door beklaagde gezien toen haar de volgende ochtend vroeg door de ANIOS kindergeneeskunde werd verteld dat de pijnstilling niet langer voldeed. Met de keuze patiënt niet nog voor het einde van haar dienst te zien maar de herbeoordeling die ochtend door neurologie af te wachten is beklaagde te afwachtend geweest.
Dat beklaagde zich ook zonder patiënt zelf te zien realiseerde dat een lumbaalpunctie nu wel geïndiceerd was, betekent niet dat zij beoordeling van patiënt door haarzelf achterwege kon laten. Door patiënt niet zelf te zien heeft zij zich geen weloverwogen oordeel kunnen vormen over het antwoord op de vraag of de lumbaalpunctie kon wachten tot na haar dienst en of de pijnmedicatie voldeed.
5.3.8
Uit het voorgaande volgt dat beklaagde op een aantal momenten onvoldoende invulling heeft gegeven aan haar rol van (superviserend) kinderarts door patiënt niet zelf te beoordelen. Ook volgt uit het voorgaande dat beklaagde onvoldoende is nagegaan of nader onderzoek naar de oorzaken van de toestand van patiënt aangewezen was. Zo heeft zij haar bevindingen en overwegingen niet met een KNO-arts besproken en heeft zij (herhaling van) bloedonderzoek achterwege gelaten. Beklaagde is hiermee niet binnen de grenzen van een redelijke bekwame beroepsuitoefening gebleven. Dit leidt tot de conclusie dat de hiervoor onder I en II samengevatte verwijten gegrond zijn. Het college merkt daarbij op dat de vraag of een ander handelen tot een andere uitkomst zou hebben geleid door het college niet kan worden beantwoord. Dit betreft een vraag naar causaal verband en het college kan en zal zich daar niet over uitlaten. Het college kan slechts oordelen over het handelen/nalaten van beklaagde en niet over de mogelijke gevolgen daarvan.
5.4
Voorafgaand aan de MRI is klager door de ANIOS kindergeneeskunde geïnformeerd over de overwegingen voor de MRI. Toen de uitslag van de MRI bekend was heeft beklaagde klagers niet persoonlijk ingelicht over de bevindingen en overwegingen van dat moment. Zij heeft dit – na een voorbespreking met deze twee artsen – overgelaten aan de ANIOS kindergeneeskunde en de AIOS neurologie. Dat zij klagers onvoldoende adequaat geïnformeerd hebben over de uitkomsten van de uitgevoerde MRI, de overwegingen om voor dat moment af te zien van een lumbaalpunctie én de reden voor opname is niet aannemelijk geworden. Voorts was beklaagde beschikbaar voor het geval er nog vragen waren. Dat klagers zich onvoldoende geïnformeerd voelden is te betreuren. Beklaagde was hier niet van op de hoogte en uit wat klager hierover ter zitting heeft verklaard blijkt ook niet dat klagers (duidelijk) kenbaar hebben gemaakt dat zij zich onvoldoende geïnformeerd voelden. Het college is dan ook van oordeel dat voldoende invulling is gegeven aan de onder de verantwoordelijkheid van beklaagde vallende informatieplicht.
Voorts kan niet worden geconcludeerd dat beklaagde heeft nagelaten klagers in de periode na het overlijden van patiënt van voldoende informatie te voorzien over mogelijke onvolkomenheden in de zorg. Beklaagde heeft twee dagen na overplaatsing van patiënt naar het M. melding gedaan bij de KVV. Alle beschikbare informatie is verstrekt en er is geen enkele aanwijzing dat beklaagde bij de besprekingen in het kader van het calamiteitenonderzoek zaken heeft verzwegen die betrekking hebben op de kwaliteit van zorg.
Het hiervoor onder III samengevatte klachtonderdeel is daarom ongegrond.
5.5
Gedurende de dienst van beklaagde is het medisch dossier bijgehouden door anderen dan beklaagde. Ondanks de omstandigheid dat de chronologie niet altijd op het eerste gezicht helder is, geven de dossieraantekeningen voldoende inzicht in (hetero)anamnese, het verrichte onderzoek, de uitslagen daarvan alsmede de overwegingen ten aanzien van de (differentiaal) diagnostiek en het te voeren beleid.
Het onder IV samengevatte klachtonderdeel is daarmee ongegrond.
5.6
Beklaagde heeft zich ingespannen de kwaliteit van zorg beoordeeld te krijgen via de calamiteitencommissie en is daarbij transparant geweest over de geboden zorg. Beklaagde heeft gesprekken gevoerd met leden van de calamiteitencommissie en met klagers. De door de calamiteitencommissie voorgestelde verbetermaatregelen zijn (mede) door beklaagde doorgevoerd en daarnaast heeft beklaagde ook haar eigen werkwijze aangepast, bijvoorbeeld door zich eerder voor te stellen aan ouders en zich te laten informeren over de zorgen die zij hebben. Hiermee heeft beklaagde voldoende verantwoordelijkheid genomen voor de door haar (en onder haar supervisie) gemaakte overwegingen en behandelkeuzes. Dat beklaagde meent dat van een tekortkoming in de geleverde zorg geen sprake was, kan haar niet in tuchtrechtelijke zin worden verweten. Niet gebleken is dat beklaagde hierin niet oprecht is geweest, terwijl het recht op deze overtuiging haar - binnen de grenzen van het redelijke - ook niet kan worden ontzegd. Niet kan worden geoordeeld dat beklaagde op een onredelijke wijze en evident tegen beter weten in heeft vastgehouden aan haar standpunt.
Dat beklaagde zich tegenover klagers heeft uitgelaten op een wijze die niet past bij wat van een zorgprofessional verwacht mag worden is niet komen vast te staan. Het college is niet bij de gesprekken aanwezig geweest en kan zich daarover geen compleet beeld vormen. Uit wat daarover wel bekend is, zoals de door klagers aangehaalde citaten die op zichzelf niet worden bestreden, blijkt op geen enkele manier dat beklaagde zich op niet passende wijze heeft uitgelaten. Dat de gesprekken uiteindelijk niet bevredigend verliepen vanwege de uiteenlopende visies over de kwaliteit van de geleverde zorg, maakt dit niet anders.
5.7
Zoals hiervoor is overwogen zijn de onder I en II samengevatte verwijten gegrond.
Wat betreft de op te leggen maatregel overweegt het college dat beklaagde, hoewel zij nog altijd meent dat van een tekortkoming in de zorg geen sprake was, zich wel toetsbaar heeft opgesteld en ook haar werkwijze heeft aangepast. Anderzijds is het zo dat zij op meerdere momenten onvoldoende invulling heeft gegeven aan haar rol van (superviserend) kinderarts. Zij is te veel op afstand gebleven door een patiënt met een onverklaarde klinische beeld niet zelf te beoordelen op momenten dat dat wel had gemoeten. Ook is zij onvoldoende nagegaan of (direct) nader onderzoek naar de KNO-focus aangewezen was. Dit is een ernstig verwijt en het college is van oordeel dat de oplegging van de maatregel van een berisping passend is.
5.8
Klagers hebben verzocht beklaagde te veroordelen in de kosten van de procedure. In artikel 69 lid 5 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg is een regeling met betrekking tot de gemaakte proceskosten opgenomen. Omdat de klacht gedeeltelijk gegrond wordt verklaard en een maatregel wordt opgelegd, kan het college beklaagde veroordelen in de proceskosten. Het college ziet daar in dit geval echter geen aanleiding toe. Klagers hebben niet gespecificeerd voor welke (proces)kosten zij vergoeding wensen en geen gebruik gemaakt van beroepsmatig verleende rechtsbijstand zoals een advocaat of andere professionele rechtsbijstandsverlener.
5.9
Om redenen aan het algemeen belang ontleend, zal deze beslissing (geanonimiseerd) worden gepubliceerd.”.
3. Vaststaande feiten en omstandigheden
Voor de beoordeling van beide beroepen gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals deze zijn vastgesteld door het Regionaal Tuchtcollege en hiervoor onder “2. De feiten” zijn weergegeven.
4. Beoordeling van de beroepen
4.1 In beroep is de schriftelijke klacht over het beroepsmatig handelen/nalaten van de arts nog een keer aan de tuchtrechter ter beoordeling voorgelegd. Het Centraal Tuchtcollege heeft kennis genomen van de inhoud van de in eerste aanleg geformuleerde klacht en het daarover in eerste aanleg door partijen gevoerde debat. Het door het Regionaal Tuchtcollege gevormde zaaksdossier is aan het Centraal Tuchtcollege gestuurd. In beroep is het debat door partijen schriftelijk nog een keer gevoerd, waarbij door ieder van hen standpunten zijn ingenomen naar aanleiding van de door het Regionaal Tuchtcollege vastgestelde feiten en de door dat College gegeven beschouwingen en beslissingen. Tijdens de mondelinge behandeling op 21 februari 2022 is dat debat voortgezet.
Het beroep van klagers – zaak C2021.061
4.2 In beroep hebben klagers het volgende gesteld. Volgens klagers moet de
feitenweergave in de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege op punten worden aangevuld en gewijzigd. Daarnaast heeft het Regionaal Tuchtcollege de klacht in de ogen van klagers te summier samengevat, waardoor niet op alle klachtonderdelen is beslist. Klagers kunnen zich niet vinden in de uitspraak van het Regionaal Tuchtcollege voor zover de klacht ongegrond is verklaard. Klagers verzoeken het Centraal Tuchtcollege de klacht alsnog in zijn geheel gegrond te verklaren en aan de arts een passende maatregel op te leggen.
4.3 De arts heeft gemotiveerd verweer gevoerd en geconcludeerd tot verwerping van het beroep van klagers.
Beoordeling van het beroep van klagers – zaak C2021.061
4.4 Klagers hebben een veelheid aan klachten ingediend. In een dergelijke situatie is het voor de beoordeling van de klacht noodzakelijk dat een bruikbare samenvatting van de geuite bezwaren wordt gemaakt. Het Regionaal Tuchtcollege heeft naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege de bezwaren van klagers op een goede en volledige manier samengevat. Hierdoor kunnen alle relevante aspecten van het handelen van de arts worden beoordeeld. Het Centraal Tuchtcollege neemt die samenvatting over en gaat daarvan uit bij de beoordeling van het beroep van klagers.
4.5 Voor zover het beroep van klagers ziet op de motivering van het Regionaal Tuchtcollege met betrekking tot de gegrondverklaring van de klachtonderdelen I en II, zullen klagers niet-ontvankelijk worden verklaard in hun beroep. Voor klagers is het gelet op artikel 73 lid 1 van de Wet BIG immers alleen mogelijk beroep in te stellen voor zover hun klacht is afgewezen of voor zover zij niet-ontvankelijk zijn verklaard.
4.6 De klachtonderdelen III, IV en V liggen in de beroepsprocedure met nummer C2021.061 opnieuw ter inhoudelijke beoordeling aan het Centraal Tuchtcollege voor. Het Centraal Tuchtcollege stelt voorop dat het overlijden van de zoon van klagers een in de eerste plaats voor de klagers en hun familieleden, maar ook voor de betrokken artsen een zeer verdrietige kwestie is. Dat neemt niet weg dat het handelen van de betrokken artsen aan de hand van objectieve maatstaven en de daarvoor in de rechtspraak van de tuchtrechter ontwikkelde criteria moet worden beoordeeld. Ten aanzien van deze klachtonderdelen heeft het beraad in raadkamer na de behandeling in beroep het Centraal Tuchtcollege niet geleid tot andere beschouwingen en beslissingen dan die van het Regionaal Tuchtcollege. Het Centraal Tuchtcollege kan zich vinden in de overwegingen die het Regionaal Tuchtcollege onder 5.4 tot en met 5.6 heeft gewijd aan deze klachtonderdelen en neemt deze over. Met het Regionaal Tuchtcollege verklaart het Centraal Tuchtcollege deze klachtonderdelen ongegrond. Hetgeen klagers in beroep hebben aangevoerd, waaronder hun commentaar op de door het Regionaal Tuchtcollege vastgestelde feiten en omstandigheden, maakt dit niet anders.
4.7 Dit betekent dat het beroep van klagers zal worden verworpen.
Het beroep van de arts – zaak C2021.065
4.8 De arts is kort gezegd van mening dat zij zorgvuldig heeft gehandeld en dat haar geen tuchtrechtelijk verwijt kan worden gemaakt. Haar beroep strekt ertoe dat de klachtonderdelen I en II alsnog ongegrond worden verklaard en dat daarom de aan haar in eerste aanleg opgelegde maatregel wordt geschrapt. Subsidiair stelt zij zich op het standpunt dat de opgelegde maatregel van een berisping te zwaar is.
4.9 Klagers hebben gemotiveerd verweer gevoerd en geconcludeerd tot verwerping van het beroep van de arts.
Beoordeling van het beroep van de arts – zaak C2021.065
4.10 Het beroep van de arts beperkt zich tot de klachtonderdelen I en II. Over deze klachtonderdelen zal het Centraal Tuchtcollege hierna een inhoudelijk oordeel geven.
4.11 Bij de tuchtrechtelijke beoordeling van het professionele handelen van de arts gaat het niet om de vraag of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de arts bij haar beroepsmatige handelen vanuit tuchtrechtelijk standpunt bezien is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdende met de stand van wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep als norm of standaard was aanvaard.
4.12 Met het Regionaal Tuchtcollege is het Centraal Tuchtcollege van oordeel dat – gelet op het klinische beeld, de anamnese en de resultaten van het lichamelijk onderzoek tot dan toe – de afweging eerst met spoed een MRI te laten maken gerechtvaardigd was. De arts mocht daarbij afgaan op wat de ANIOS kindergeneeskunde en de AIOS neurologie haar over de anamnese en hun bevindingen vertelden. De op dat moment in het dossier benoemde differentiaal diagnostische overwegingen waren inzichtelijk en pasten bij wat op dat moment bekend was.
4.13 Met de MRI werd geen verklaring gevonden voor het klinische beeld bij G.. Na een heroverweging van de differentiaal diagnose bleven over: een niet nader beschreven KNO-focus, migraine en meningitis. Dat er op dat moment is gekozen voor het voeren van een afwachtend beleid en niet voor het verrichten van een lumbaalpunctie, acht het Centraal Tuchtcollege verdedigbaar. Gelet op de afwezigheid van koorts en meningeale prikkeling en de lage ontstekingswaarden kon een meningitis op dat moment immers onwaarschijnlijk worden geacht. Anders dan het Regionaal Tuchtcollege is het Centraal Tuchtcollege van oordeel dat, gelet op het beloop en de tot dan toe bekende informatie, het raadplegen van een KNO-arts op dat moment niet noodzakelijk was. Voldoende concrete aanwijzingen dat er op KNO-gebied een probleem was, waren er immers op dat moment niet. De volgende ochtend, toen de arts haar dienst om 08.30 uur overdroeg en de toestand van G. was verslechterd, heeft zij aangegeven dat een lumbaalpunctie aangewezen was omdat het klinische beeld niet goed was te verklaren. Dat de arts dit niet direct met spoed in gang heeft gezet acht het Centraal Tuchtcollege niet tuchtrechtelijk verwijtbaar. Het klinische beeld op dat moment gaf geen aanleiding om met dergelijke spoed te handelen.
4.14 G. was een ernstig ziek kind met onverklaarbare klachten. Het klinische beeld van G. verslechterde en klagers waren met reden ongerust. Het feit dat zij zelf aangaven dat er mogelijk sprake was van meningitis maakt het voor hen extra wrang dat daarvan niet werd uitgegaan. Dit betekent echter niet dat van deze diagnose had moeten worden uitgegaan, nu, zoals hiervoor is overwogen, met het Regionaal Tuchtcollege moet worden geoordeeld dat de symptomen daarvoor te weinig specifiek waren. Dat geldt ook voor de arts. Dat neemt niet weg dat het naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege beter zou zijn geweest als de arts in haar rol van superviserend kinderarts meer proactief zou hebben gehandeld, door G. zelf te zien en zichzelf een beter beeld te vormen en, contact te zoeken met klagers en hen uitleg te geven over de afwegingen en beslissingen bij de medische behandeling van G., om op die manier de ongerustheid zoveel mogelijk weg te nemen. De arts heeft ter zitting ook aangegeven dat zij deze verbeterpunten voor zichzelf heeft geformuleerd, naar aanleiding van de evaluatie van de behandeling van G.. Door G. niet zelf te zien en geen contact te zoeken met klagers heeft de arts naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege evenwel niet tuchtrechtelijk verwijtbaar gehandeld. In een opleidingsziekenhuis is het niet ongebruikelijk dat superviserend artsen wat meer op de achtergrond optreden. Dat de arts onvoldoende haar verantwoordelijkheid heeft genomen, is niet gebleken. Zij heeft overleg gevoerd met collega-artsen en is bij alle belangrijke afwegingen en beslissingen betrokken geweest. Daarbij is zij afgegaan op de door haar collega’s vergaarde beschikbare informatie en dat mocht zij ook doen. Op basis van die informatie zijn er weloverwogen, zorgvuldige en op dat moment begrijpelijke beslissingen genomen.
4.15 Gelet op het voorgaande acht het Centraal Tuchtcollege – anders dan het Regionaal Tuchtcollege – de klachtonderdelen I en II ongegrond. Dit betekent dat het beroep van de arts slaagt en de klacht tegen deze klachtonderdelen alsnog ongegrond wordt verklaard. Hetgeen klagers hebben aangevoerd, waaronder hun commentaar op de door het Regionaal Tuchtcollege vastgestelde feiten en omstandigheden, maakt dit niet anders.
4.16 Om redenen ontleend aan het algemeen belang zal het Centraal Tuchtcollege bepalen dat onderhavige beslissing op na te noemen wijze wordt bekend gemaakt.
5. Beslissing
Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:
in zaak C2021.061:
verklaart klagers niet-ontvankelijk in het beroep voor zover het beroep zich richt op de motivering van het Regionaal Tuchtcollege met betrekking tot de gegrondverklaring van de klachtonderdelen I en II;
verwerpt het beroep voor het overige;
in zaak C2021.065:
vernietigt de beslissing waarvan beroep voor zover daarin de klacht overeenkomstig het door het Regionaal Tuchtcollege onder 5.3.8 overwogene gegrond is verklaard en aan de arts de maatregel van een berisping is opgelegd;
en in zoverre opnieuw rechtdoende:
verklaart dit onderdeel van de klacht – de klachtonderdelen I en II – ongegrond (hetgeen meebrengt dat geen tuchtmaatregel wordt opgelegd);
bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG zal worden bekendgemaakt in de Staatscourant, en zal worden aan¬geboden aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, Gezondheidszorg Jurisprudentie en Medisch Contact met het verzoek tot plaatsing.
Deze beslissing is gegeven door: E.J. Daalder, voorzitter; J.M. Rowel-van der Linde en
M.P. den Hollander, leden-juristen en T.F.W. Wolfs en P.J. Koehler, leden-beroepsgenoten en
N. Germeraad-van der Velden, secretaris.
Uitgesproken ter openbare zitting van 13 april 2022.
Voorzitter w.g. Secretaris w.g.