ECLI:NL:TGZCTG:2022:8 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag C2021.1012 - 1013

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2022:8
Datum uitspraak:	10-01-2022
Datum publicatie:	18-01-2022
Zaaknummer(s):	C2021.1012 - 1013
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	C2021/1012 en C2021/1013Klacht tegen huisarts. Klager heeft zich gemeld bij de huisartsenpost (hap) waar een collega van verweerder de werkdiagnose niersteenkoliek heeft gesteld en pijnstilling heeft gegeven. Klager is vervolgens overgedragen aan verweerder die morfine heeft toegediend met als doel de pijn zodanig te verlichten dat nader onderzoek mogelijk was. Klager is vervolgens in slaap gevallen en heeft de hap na enige uren verlaten zonder dat nader onderzoek heeft plaatsgevonden. Een aantal dagen later is bij klager, na doorverwijzing door zijn eigen huisarts naar een uroloog, een langer bestaande torsio testis geconstateerd. Klager verwijt verweerder – kort gezegd – dat hij klager onvoldoende zorg heeft geboden. Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klacht gedeeltelijk gegrond verklaard, aan verweerder een waarschuwing opgelegd en hem veroordeeld in de proceskosten. Beide partijen hebben tegen deze beslissing beroep ingesteld. Het Centraal Tuchtcollege oordeelt dat verweerder onzorgvuldig heeft gehandeld door na te laten de huisarts van klager over zijn bezoek aan de huisartsenpost in te lichten, verwerpt de beide beroepen en bekrachtigt de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege, onder aanvulling van gronden. De maatregel van waarschuwing blijft gehandhaafd.

C E N T R A A L  T U C H T C O L L E G E
voor de Gezondheidszorg
Beslissing in de zaak onder nummer C2021/1012 van:
A., wonende in B, C.,
appellant, klager in eerste aanleg,
gemachtigde: mr. drs. S.C. de Leede, advocaat in Utrecht,
tegen
D., destijds huisarts, destijds werkzaam in E.,
verweerder in beide instanties,
gemachtigde: mr. E.J.C. de Jong, advocaat in Utrecht,

en in de zaak onder nummer C2021/1013 van:

D., destijds huisarts, destijds werkzaam in E.,
appellant, verweerder in eerste aanleg,
gemachtigde: mr. E.J.C. de Jong, advocaat in Utrecht,
tegen
A., wonende in B., C., verweerder, klager in eerste aanleg, gemachtigde: mr. drs. S.C. de Leede, advocaat in Utrecht.
1.    Verloop van de procedure
A. – hierna klager – heeft op 20 mei 2020 bij het Regionaal Tuchtcollege in Zwolle tegen D. – hierna de huisarts – een klacht ingediend. Bij beslissing van 12 februari 2021, onder nummer 074/2020, heeft dat College de klacht deels gegrond verklaard en voor het overige afgewezen. Het College heeft aan de huisarts voor het gegrond verklaarde deel de maatregel van waarschuwing opgelegd en de huisarts veroordeeld in de kosten van klager van de procedure in eerste aanleg, door het College vastgesteld op € 196,00.
In de zaak met nummer C2021/1012 is klager op tijd in beroep gekomen en heeft de huisarts een verweerschrift ingediend. In de zaak met nummer C2021/1013 is de huisarts op tijd in beroep gekomen en is van klager een verweerschrift ontvangen. 
De beide zaken zijn in beroep samen en tegelijkertijd maar niet gevoegd met de zaak A./F. (C2021/1011) behandeld op de openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 9 november 2021, waar zijn verschenen klager, bijgestaan door 
mr. De Leede voornoemd, en de huisarts, bijgestaan door mr. De Jong voornoemd. 
Partijen hebben hun standpunten bij de mondelinge behandeling over en weer verder toegelicht. Mr. De Leede heeft dat mede gedaan aan de hand van notities die aan het Centraal Tuchtcollege zijn overgelegd.
2.    Beslissing in eerste aanleg
Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd. Hierbij is de huisarts aangeduid als beklaagde.
“2.    DE FEITEN
Op grond van de stukken (waaronder het medisch dossier) en het verhandelde ter zitting dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.
Op 18 januari 2016 omstreeks 23:40 uur heeft klager zich gemeld bij de Huisartsenpost “G.” te E.. In het medisch dossier is het volgende genoteerd:
“Subjectief DA        Klacht/beloop: Pt binnenkomen lopen, heftig pijnlijk in de lies (…) te druk voor volledige triage
HA:            Tijdens lesgeven in H. vanavond om 21.00 uur pijn in de linker lies gekregen. Zelf nog met de auto naar E. gereden. Hyperventilerend uit de wachtkamer. Pijn vnl. in de linker lies met uitstraling naar de buik en linker testikel. Om 23.45 uur tabletje oxazepam + pijnstilling (diclofenac im 75 mg) om 00.15 uur wegens de heftige pijn. Pijn lijkt nu af te zakken, maar komt in aanvallen terug.
Objectief        Lag te schudden en hyperventileren op tafel. temp : 37,1 rr: 120/80 pols; 95 sat : 99% later 92% abd: actief spierverzet met normale peristaltiek. Slagpijn nierloge Li++ urine: 1 ery..
Evaluatie        Urolithiasis (alle vormen/lokalisaties)
ICPC (E-regel)        U95 – Urolithiasis (alle vormen/lokalisaties)
Plan            Eerst 1 tabl Oxa, later inj Diclo im. Wil zekere diagnose, anders blijft hij hier. Mi 99% zeker. Veel opgeknapt, maar P niet helemaal weg. Nog 1 inj Morf im. Is uiteindelijk in slaap gevallen op de onderzoekstafel. Heeft hier bijna 3 uur gelegen.”
Klager is in eerste instantie onderzocht door een collega van beklaagde, de heer van F., tegen wie klager ook een tuchtklacht heeft ingediend (no. 075/2020). Nadat van F. eerst een tablet paracetamol en – vanwege de onrust – een tablet oxazepam aan klager had gegeven, heeft hij de “werkdiagnose” urolithiasis (niersteenkoliek) gesteld en op basis daarvan aan klager pijnstilling (diclofenac im 75 mg) toegediend.
In verband met een spoedvisite heeft van F. de behandeling van klager omstreeks 00:50 uur overgedragen aan beklaagde. Vanwege het verwarrende klachtenbeeld en omdat de door van F. toegediende diclofenac geen effect sorteerde heeft beklaagde besloten om 10 mg morfine i.m. toe te dienen, waarna klager in slaap is gevallen. Nadat klager weer wakker was geworden, heeft hij de huisartsenpost verlaten.
Op 21 januari 2016 heeft de eigen huisarts klager doorverwezen naar de uroloog, waarna uit een echo is gebleken dat er sprake is van een torsio testis. De conclusie van het echo-verslag van 21 januari 2016 luidt als volgt: 
“- Beeld passend bij een langer bestaande torsio testis met een gezwollen, inhomogeen aspect en mogelijk ook necrose. 
- Aan de nieren gb, geen aanwijzingen voor nefrolithiasis.”
3,    HET STANDPUNT VAN KLAGER EN DE KLACHT
Klager verwijt beklaagde – zakelijk weergegeven – dat hij (1) onvoldoende en/of onjuist onderzoek heeft gedaan naar de medische situatie van klager op 18 en 19 januari 2016, (2) de verkeerde diagnose heeft gesteld, (3) klager inadequaat heeft behandeld, (4) klager niet nader heeft onderzocht en (5) klager niet heeft doorverwezen voor nader onderzoek.  
4.    HET STANDPUNT VAN BEKLAAGDE
Beklaagde voert – zakelijk weergegeven – aan dat onderzoek door twee artsen ruimte maakt voor lacunes, dat de presentatie van klachten een beoordeling moeilijk maakte, zo niet onmogelijk, dat er waarschijnlijk (gezien de duur van de klachten) al irreversibele schade was opgetreden aan de getordeerde testis, dat de late en warrige presentatie van de klachten de diagnose lastig maakte en dat een torsio testis op de leeftijd van klager (destijds 33 jaar) zelden voorkomt. Beklaagde betoogt dat hem geen tuchtrechtelijk verwijt treft.
5.    DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE
5.1
Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.
5.2
Het college is van oordeel dat beklaagde op basis van de presentatie van de klachten van klager, zoals deze zijn genoteerd in het medisch dossier, de eerder door van F. ingezette behandeling op basis van diens diagnose niersteenkoliek/ urinesteenlijden (urolithiasis) heeft mogen voortzetten door – overeenkomstig de NHG-Standaard Urinesteenlijden – toediening van morfine 10 mg intramusculair, nu de diclofenac onvoldoende effect sorteerde en om meer samenhang in de anamnese te verkrijgen. Dit betekent dat de klachtonderdelen (1) en (2) niet slagen.
5.3
Het college stelt vast dat partijen van mening verschillen over de wijze waarop de behandeling is beëindigd, nadat beklaagde aan klager morfine had toegediend en deze daarna op de onderzoekstafel in slaap was gevallen. Klager stelt dat hij na het wakker worden naar huis is gestuurd, terwijl hij nog steeds pijn had en geen duidelijkheid had gekregen over de (definitieve) diagnose. Daartegenover heeft beklaagde aangevoerd dat klager zelf de aanwezige verpleegkundige heeft verzocht om naar huis te mogen gaan, dat klager niet wilde wachten totdat beklaagde met een andere patiënt klaar was en dat beklaagde de verpleegkundige uiteindelijk daarvoor toestemming heeft gegeven.
5.4
Hoewel beklaagde in het medisch dossier wel heeft genoteerd dat hij een recept (5x diclofenac-natrium zetpil 100 mg) heeft voorgeschreven en verstuurd naar de dienstapotheek, blijkt daaruit niet op welke wijze het consult is afgerond en of dat in samenspraak met klager was of niet. Beklaagde heeft het consult om 2:20 uur beëindigd zonder vermelding van het verdere beleid (er is bijvoorbeeld geen controlemoment afgesproken), terwijl dat wel op zijn weg had gelegen. Dit geldt temeer, nu beklaagde heeft verklaard dat hij niet 100% overtuigd was van de diagnose nierstenen. Beklaagde heeft verklaard dat hij een doorverwijzing heeft overwogen maar mede door het verwarrende beeld van de klachten heeft besloten om eerst morfine toe te dienen om meer samenhang in de anamnese (en het onderzoek) te kunnen krijgen. Volgens het college was er dus extra reden om klager (na uitwerken van de morfine) te zien om te bepalen of doorverwijzing nodig was. Dit betekent dat beklaagde in zoverre onzorgvuldig heeft gehandeld. De klachtonderdelen (3) t/m (5) zijn daarom gegrond.
5.5
Het college acht het tuchtrechtelijk verwijt dat beklaagde kan worden gemaakt van dien aard dat een waarschuwing op zijn plaats is. Daarbij betrekt het college het feit dat beklaagde eerder in 2003 en 2007 door dit college is gewaarschuwd. In die gevallen ging het echter om het afgeven van een medische verklaring en het niet verstrekken van medische informatie, en niet zoals nu het geval is om een ontoereikende afronding van het consult en onvoldoende verslaglegging op dat punt. Het college ziet daarom aanleiding ook ditmaal te volstaan met het opleggen van een waarschuwing.
5.6
Het betaalde griffierecht van € 50,00 zal worden terugbetaald. Voorts verzoekt klager primair vergoeding van de door zijn advocaat gemaakte kosten ad € 907,50 (3 uur x 
€ 302,50 inclusief kantoorkosten en btw) en subsidiair € 196,00 eigen bijdrage toevoeging. In artikel 69 lid 5 Wet BIG is een regeling met betrekking tot de gemaakte proceskosten opgenomen. Omdat de klacht gedeeltelijk gegrond wordt verklaard en een maatregel wordt opgelegd, kan het college beklaagde veroordelen in de proceskosten. Het college ziet aanleiding dat in dit geval te doen en zal daarom het verzoek om een proceskostenveroordeling toewijzen. Het college sluit voor wat betreft de in redelijkheid toe te wijzen kosten aan bij het Besluit proceskosten bestuursrecht (Bpb). De voor vergoeding in aanmerking komende kosten voor juridische bijstand bedragen ingevolge het Bpb € 1.050,00 (1 punt voor het klaagschrift + 1 punt voor de zitting x tarief € 525,00). Deze forfaitaire vergoeding is hoger dan hetgeen is verzocht, zodat het primair verzochte bedrag van € 907,50 in beginsel voor toewijzing in aanmerking komt. Nu klager echter met een toevoeging procedeert op basis waarvan de werkelijke proceskosten € 196,00 bedragen, zal dat (subsidiair verzochte) bedrag worden toegewezen.”
3.    Vaststaande feiten en omstandigheden
Voor de beoordeling van het beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals deze zijn vastgesteld door het Regionaal Tuchtcollege en hiervoor onder “2. De feiten” zijn weergegeven.
4.    Beoordeling van het beroep
4.1    De klacht zoals die in eerste aanleg is behandeld bestond uit vijf 
onderdelen. Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klachtonderdelen 3 tot en met 5 gegrond verklaard en aan de huisarts de maatregel van waarschuwing opgelegd. 
In de zaak met nummer C2021/1012
4.2    In de zaak met nummer C2021/1012 heeft klager de klachtonderdelen 1 en 2 herhaald en verder toegelicht. Hij verzoekt het Centraal Tuchtcollege deze onderdelen van de klacht alsnog gegrond te verklaren en de huisarts bij gegrondverklaring te veroordelen in de kosten van de procedure in beroep.
4.3    De huisarts heeft in deze zaak in beroep verweer gevoerd. Hij verzoekt het Centraal Tuchtcollege het beroep van klager te verwerpen.
    In de zaak met nummer C2021/1013
    4.4    In de zaak met nummer C2021/1013 komt de huisarts in beroep tegen de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege voor zover de klacht daarbij gegrond is verklaard. De huisarts verzoekt het Centraal Tuchtcollege de klacht alsnog in zijn geheel ongegrond te verklaren en verder vraagt de huisarts het Centraal Tuchtcollege de aan hem in eerste aanleg opgelegde kostenveroordeling niet in stand te laten, ook niet wanneer het inhoudelijk beroep van de huisarts wordt verworpen.
    4.5    Klager heeft in deze zaak in beroep verweer gevoerd en vraagt het Centraal Tuchtcollege het beroep van de huisarts te verwerpen. 
    In de zaken met nummer C2021/1012 en C2021/1013
    4.6    Beide zaken lenen zich voor gezamenlijke behandeling.
    4.7    Met de vijf klachtonderdelen tezamen genomen verwijt klager de huisarts in de kern dat hij klager in de nacht van 18 op 19 januari 2016 onvoldoende zorg heeft geboden. Het Centraal Tuchtcollege oordeelt als volgt.
    4.8    Ter terechtzitting in beroep heeft de huisarts (verder) verduidelijkt dat het voor hem niet mogelijk was om klager bij het (voor de huisarts) eerste contact nader te onderzoeken omdat klager heen en weer rolde van de pijn en niet duidelijk aan kon geven op welke plek de pijn zich concentreerde. De huisarts heeft klager daarom morfine toegediend met als doel de pijn onder controle te krijgen waarna hij klager zou kunnen onderzoeken. Dit beleid ontmoet bij het Centraal Tuchtcollege geen bedenkingen. 
    4.9    Klager is vervolgens in slaap gevallen. Partijen verschillen ook in beroep van mening over wat er na het ontwaken van klager is gebeurd. Klager stelt dat hij door de huisarts, zonder nader onderzoek, naar huis is gestuurd. De huisarts stelt dat klager per se naar huis wilde en dat hij klager niet meer heeft gezien omdat hij op het moment dat klager wilde vertrekken (en ook daadwerkelijk vertrok) met een andere patiënt bezig was.     
    4.10    Wat er van het voorgaande ook is, onbetwist staat vast dat klager uit het ziekenhuis is vertrokken zonder dat de huisarts hem nader heeft onderzocht. Wel blijkt uit het dossier dat er voor klager een recept is uitgeschreven en dat de huisarts het consult om 2.20 uur heeft beëindigd, zonder vermelding van verder beleid. De huisarts heeft ook nagelaten de (eigen) huisarts van klager over het bezoek van klager aan de huisartsenpost te informeren. 
4.11    Dat laatste rekent het Centraal Tuchtcollege de huisarts aan. Wanneer een patiënt zich op een huisartsenpost meldt met pijnklachten die zo hevig zijn dat morfine is aangewezen om de pijn onder controle te krijgen zodat de patiënt nader onderzocht kan worden en dit onderzoek vervolgens niet plaatsvindt, dient de behandelend arts de eigen huisarts van die patiënt, als onderdeel van het beleid, hierover in te lichten. Dit geldt zeker ook wanneer een patiënt, zoals door de huisarts in dit geval gesteld, op eigen initiatief en tegen het advies van de arts, de huisartsenpost verlaat. Door na te laten de eigen huisarts van klager van het bezoek aan de huisartsenpost op de hoogte te stellen, heeft de huisarts ten opzichte van klager onzorgvuldig gehandeld. 
4.12    Het voorgaande leidt ertoe dat ook het Centraal Tuchtcollege oordeelt dat de klacht gedeeltelijk gegrond is, en wel zoals hiervoor onder 4.11 aangegeven. Dit betekent dat de bestreden beslissing, onder aanvulling van gronden, zal worden bekrachtigd. De maatregel van waarschuwing blijft gehandhaafd. 
4.13    De behandeling van de zaak in het beroep van Klager heeft geen ander licht op de zaak geworpen waar het de klachtonderdelen 1 en 2 betreft. Het Centraal Tuchtcollege kan zich verenigen met de overwegingen en het oordeel van het Regionaal Tuchtcollege ten aanzien van die klachten.
In de zaak met nummer C2021/1013
4.13    Het Centraal Tuchtcollege ziet in het voorgaande geen reden de in eerste aanleg aan de huisarts opgelegde veroordeling in de kosten te vernietigen zodat de bestreden beslissing ook op dit punt wordt bekrachtigd. 
In de zaken met nummer C2021/1012 en C2021/1013
4.14    De conclusie van het voorgaande is dat de beide beroepen worden verworpen.
5.    Beslissing
Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:
in de zaken met nummer C2021/1012 en C2021/1013:
bekrachtigt de beslissing waarvan beroep, onder aanvulling van gronden;
verwerpt het beroep.
Deze beslissing is gegeven door: S.M. Evers, voorzitter;
L.F. Gerretsen-Visser en B.J.M. Frederiks, leden-juristen en M.K. Dees en 
M.G.M. Smid-Oostendorp, leden-beroepsgenoten en M.D. Barendrecht-Deelen, secretaris.
Uitgesproken ter openbare terechtzitting van 10 januari 2022. 
Voorzitter  w.g.    Secretaris  w.g.