ECLI:NL:TGZCTG:2022:55 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag C2021/1023

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2022:55
Datum uitspraak:	30-03-2022
Datum publicatie:	30-03-2022
Zaaknummer(s):	C2021/1023
Onderwerp:	Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen neuroloog. Klager heeft in 2017 voor het eerst de polikliniek neurologie van het ziekenhuis waar de neuroloog werkzaam is bezocht met gevoels- en coördinatiestoornissen en het gevoel minder kracht te hebben. Hij is meermalen op consult geweest en door verschillende artsen/arts-assistenten gezien. Uiteindelijk is in een ander ziekenhuis de diagnose CIDP, een vorm van demyeliniserende polyneuropathie, gesteld. Klager verwijt de neuroloog in de kern dat hij bij het tweede EMG-onderzoek alleen de vraag heeft beantwoord of sprake was van een axonale neuropathie of een demyeliniserende neuropathie. Hij heeft toen ten onrechte niet ook gekeken of wellicht sprake was van CIDP en hierover ten onrechte geen contact opgenomen met de behandelend artsen van de afdeling algemene neurologie, aldus klager. Het Centraal Tuchtcollege acht deze klachtonderdelen (net als het Regionaal Tuchtcollege) ongegrond.

C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E
voor de Gezondheidszorg
Beslissing in de zaak onder nummer C2021/1023 van:
A., wonend in B., appellant, klager in eerste aanleg,
tegen
C., neuroloog, werkzaam in D., verweerder in beide instanties,
gemachtigde: mr. B. Benamari, verbonden aan VvAA Rechtsbijstand te Utrecht
1. Verloop van de procedure
A. – hierna klager – heeft op 18 mei 2020 bij het Regionaal Tuchtcollege te Eindhoven tegen C. – hierna de neuroloog – een klacht ingediend. Bij beslissing van 31 maart 2021, onder nummer 2054e, heeft dat college de klacht kennelijk ongegrond verklaard.
Klager is van die beslissing tijdig in beroep gekomen. De neuroloog heeft een verweerschrift in beroep ingediend.
De zaak is in beroep tegelijkertijd maar niet gevoegd met de zaken C2021/1008, C2021/1009 en C2021/1010 behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 17 januari 2022, waar zijn verschenen klager, in persoon, en de neuroloog, in persoon en bijgestaan door mr. B. Benamari, voornoemd. Partijen hebben hun standpunten nader toegelicht.
2. Beslissing in eerste aanleg
Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd.
“2. De feiten
Het gaat in deze zaak om het volgende.
Op 11 juli 2017 heeft klager de polikliniek neurologie van het ziekenhuis waar verweerder werkzaam is bezocht met klachten van gevoelsstoornis voeten, coördinatiestoornissen van de onderbenen en ook het gevoel minder kracht te hebben van de teenheffers.
Bij lichamelijk onderzoek verricht door een arts-assistent neurologie werden afwijkingen gevonden van sensibiliteit en reflexen onderbenen/voeten. Deze arts-assistent had toen bijna 5 jaar klinische ervaring in de neurologie, waarvan 3 jaar en 6 maanden in een opleidingskliniek. Een collega neuroloog van verweerder (zaak 2054a) was als supervisor betrokken bij dit onderzoek.
In het medisch dossier is onder meer het volgende opgenomen (alle citaten inclusief eventuele spel- en typfouten):
“11.07.17
Anamnese: Reden van verwijzing Polyneuropathie (…)
Sinds begin 2016 symmetrische gevoelloosheid en tintelen voetzolen voorvoet, voelt alsof hij op een dikke sok loopt. Geen pijn. Kruipt langzaam maar zeker naar proximaal toe, naar schenen. (…)
Bij inspanning (lopen, fietsen) brandende pijn in de voorvoet, maar dit staat expliciet niet op de voorgrond. Ook het gevoel wat minder kracht te hebben van de teenheffers. Tevens coördinatiestoornissen van de onderbenen, toenemend bij donker. (…)
Lichamelijk onderzoek: (…)
M: Barré -/-, Mingassini -/-, MRC 5 in armen en benen (…)
Diagnose:
68-jarige patiënt met beeld klinisch passend bij symmetrische axonale polyneuropathie DD alcoholisch DD anderszins.
Beleid:
- EMG;
- polyneuropathie;
- nadien controle.”
Op 29 augustus 2017 is het aanvullende EMG-onderzoek verricht. Dit onderzoek is verricht door een andere arts-assistent onder supervisie van een andere neuroloog.
In het medisch dossier is onder meer het volgende opgenomen:
“Vraagstelling: Geleidelijke progressieve distale gevoelsstoornis. Polyneuropathie? Type? Ernst?
Conclusie: De bevindingen passen bij een demyeliniserende, sensomotore polyneuropathie met secundair axonale kenmerken. De verlengde DML van de n. medianus rechts en de relatieve geleidingsvertraging ter hoogte van de pols t.o.v. n. radialis zouden nog kunnen wijzen op een geleidingsvertraging ter hoogte van de pols (in het kader van een CTS), echter is het meer waarschijnlijk dat deze afwijkingen onderdeel zijn van de demyeliniserende polyneuropathie.”
Op 5 september 2017 heeft klager voor de controle de polikliniek neurologie van het ziekenhuis bezocht. Klager werd gezien door een andere arts-assistent neurologie dan de arts-assistent van het eerste bezoek. Deze arts-assistent had toen bijna 5 jaar klinische ervaring waarvan circa 2,5 jaar in een opleidingskliniek. De collega neuroloog (zaak 2054a) was hier ook als supervisor bij betrokken. Diezelfde dag hebben deze arts-assistent en deze neuroloog de huisarts van klager onder meer het volgende bericht:
“Op 05.09.2017 zagen wij uw patiënt (…) op onze polikliniek
Reden van controle: uitslag EMG en lab bij verdenking polyneuropathie
Intervalanamnese:
Inmiddels ongeveer 1,5 jaar langzaam progressieve klachten, opstijgende sensibele stoornissen vanaf de tenen tot en met de scheenbenen. Geen pijn. (…)”
Aanvullend onderzoek
Lab: geen afwijkingen, iets verhoogd EWS albumine, normaal TSH en vitamines. Borrelia en lues normaal.
EMG: De bevindingen passen bij een demyeliniserende, sensomore polyneuropathie met secundair axonale kenmerken. De verlengde DML van de n. medianus rechts en de relatieve geleidingsvertraging ter hoogte van de pols t.o.v. n. radialis zouden nog kunnen wijzen op een geleidingsvertraging ter hoogte van de pols (in het kader van een CTS), echter is het meer waarschijnlijk dat deze afwijkingen onderdeel zijn van de demyeliniserende polyneuropathie.
Conclusie: demyeliniserende, sensomotore polyneuropathie met secundair axonale kenmerken (zoals CIDP).
Beleid:
Nadere diagnostiek naar oorzaak van demyeliniserende polyneuropathie middels aanvullend laboratoriumonderzoek en lumbaalpunctie (cellen, chemie, spijt).
LP plannen op dagcentrum, policontrole voor de uitslagen nadien.”
Op 15 september 2017 heeft de lumbaalpunctie plaatsgevonden.
Op 29 september 2017 heeft een telefonisch consult plaatsgevonden met laatstgenoemde arts-assistent om de uitslag van het liquoronderzoek naar aanleiding van de lumbaalpunctie te bespreken. Een andere collega neuroloog van verweerder (zaak 2054b) was hier als supervisor bij betrokken. Voorafgaand aan het telefonische consult heeft deze arts-assistent de uitkomst van het EMG en de uitslag van het liquoronderzoek eerst met deze collega van verweerder besproken en even later (naar aanleiding van het voorafgaand overleg op initiatief van de collega van verweerder) met de supervisor en een arts-assistent van de afdeling Klinische Neurofysiologie (KNF).
In het medisch dossier is onder meer het volgende opgenomen:
“Overleg [verweerder in de zaak 2054b] en KNF (…) EMG voldoet nu niet aan criteria voor demyelinisatie of CIDP. Voorstel: EMG herhalen om gerichter te kijken naar demyelinisatie. Is er niet toch sprake van een primaire axonale PNP? Mede ook gezien kliniek van pt niet passend is bij een CIDP.
Pt gebeld. Bovenstaande uitgelegd. Is akkoord met EMG.
Beleid: EMG aangevraagd. Polico nadien”
Op 24 oktober 2017 is het tweede aanvullende EMG-onderzoek uitgevoerd waarbij opnieuw een andere arts-assistent betrokken was met verweerder als supervisor.
In het medisch dossier is onder meer het volgende opgenomen:
“Vraagstelling: Mogelijk om onderscheid te maken tussen axonaal en demyeliniserend?
(…)
Conclusie: De bevindingen bij het huidig onderzoek passen het best bij een demyeliniserende, (senso)motore polyneuropathie met secundaire axonaal verval. Tevens is n. suralis relatief goed behouden.
In vergelijking met het vorige onderzoek (17F1171) twee maanden geleden zijn de bevindingen in essentie gelijk.”
Op 10 november 2017 heeft een telefonisch consult plaatsgevonden met weer een andere arts-assistent neurologie. Opnieuw was een andere collega neuroloog van verweerder (zaak 2054c) als supervisor betrokken.
In het medisch dossier is onder meer het volgende opgenomen:
“10.11.2017
Reden van TC:
Uitslag herhaald EMG bij patient met sinds 1,5 jaar klachten van gevoelsstoornissen NB patient zelf KNO arts
(…)
Uitgebreid met patiënt gesproken, ondanks veel onderzoek nog geen onderliggende oorzaak aangetoond. Komt niet in de familie voor. Heeft geen krachtverlies waarmee CIPD niet waarschijnlijk. Patient kan zich vinden in de afspraak contact op te nemen bij krachtsverlies/ achteruitgang en poliklinische controle over 6 maanden op neuromusculaire poli”
Op 17 mei 2018 heeft klager voor de derde keer de polikliniek neurologie van het ziekenhuis bezocht. Klager werd gezien door een arts-assistent neurochirurgie. Deze arts-assistent had destijds twee jaar klinische ervaring en deed op dat moment zijn verplichte stage neurologie. Wederom was een andere collega neuroloog van verweerder (zaak 2054d) hier als supervisor bij betrokken.
In het medisch dossier is onder meer het volgende opgenomen:
“Reden van komst: follow-up ivm sinds 1,5 jaar bestaande progressieve klachten, opstijgende sensibele stoornissen van de tenen tot en met de scheenbenen, geen pijn. NB KNO arts
Intervalanamnese
Mijnheer maakt het goed, fiets en klust veel. De klachten van het verminderd gevoel zijn minimaal progressief. Tijdens fietsen klachten van een brandend gevoel onder de voeten, wat weer wegzakt na het staken hiervan. Eveneens een minimaal hypesthesie van alle vingertoppen, links en rechts en het lopen zou op een vlakke vloer veranderd zijn.
(…)
Aanvullend eerder EMG: De bevindingen passen bij een demyeliniserende, sensomotore polyneuropathie met secundair axonale kenmerken. De verlengde DML van de n. medianus re en de relatieve geleidingsvertraging van de pols t.o.v. de n. radialis zouden nog kunnen wijzen op een geleidingsvertraging ter hoogte van de pols (CTS) echter meer waarschijnlijk dat deze afwijkingen onderdeel zijn van de demyeliniserende polyneuropathie.
EMG dd 10.11.2017: gelijks als bovesntaande. (…)
Conclusie
Demyeliniserende, (senso)motore polyneuropathie met secundair axonaal verval eci
Beleid
Een herhaling van het EMG werd mijnheer aangeboden, ziet hier liever vanaf. Er werd overeengekomen dat hij zich opnieuw alhier meldt indien verergering van klachten. Er werd ook geen nieuw consult besproken”
Nadien zijn de klachten van klager verergerd (tekenen van klapvoeten, evenwichtsstoornissen, verminderde kracht voeten). Klager heeft het medisch dossier opgevraagd bij het ziekenhuis, omdat hij een second opinion wilde inwinnen. Hij heeft dit dossier op 16 januari 2019 ontvangen. Daarin heeft hij voor het eerst de mogelijke diagnose CIDP (chronische inflammatoire demyeliniserende polyneuropathie) gelezen, zowel in de decursusgegevens als in de brieven aan de huisarts.
Na de second opinion is in een ander ziekenhuis de diagnose CIDP gesteld. Vanaf 5 maart 2019 ontvangt klager medicamenteuze therapie in een ander ziekenhuis.
Bij brief van 14 juni 2019 heeft klager over zijn behandeling een klacht ingediend bij de klachtencommissie van het ziekenhuis. Nadat verweerder in de zaak 2054a namens alle betrokkenen een verweerschrift heeft ingediend, heeft de klachtencommissie op 13 september 2019 geoordeeld dat klachtonderdeel 1 “Onvoldoende onderzoek” ongegrond is.
De commissie heeft daarover overwogen:
“Het is de klachtencommissie (…) niet gebleken dat er onvoldoende onderzoek heeft plaatsgevonden. De diagnose CIPD heeft wel de gehele periode in het achterhoofd van de betrokken artsen gespeeld. Het krachtsverlies komt weliswaar niet telkens in de onderzoeken en verslaglegging terug, maar krachtsverlies hoeft niet per se te duiden op CIPD. Wel zou de verslaglegging en documentatie duidelijker moeten zijn geweest, ook wat betreft het wel of niet meten van het krachtsverlies.”
De klachtencommissie heeft de klachtonderdelen 2 “Onvoldoende informatie” en
3 “Onvoldoende organisatie binnen de afdeling neurologie” gedeeltelijk gegrond verklaard.
De commissie heeft onder meer overwogen:
“De commissie is van oordeel dat de diagnose CIPD eerder onvoldoende duidelijk was. Wel is de commissie van mening dat het beter zou zijn geweest om klager over de mogelijkheid van deze diagnose in te lichten. Dan had er ook eerder communicatie kunnen plaatsvinden over het al dan niet starten met medicatie en eventuele uitkomsten voor de klinische zorg.”
en
“De commissie heeft vernomen dat klager bij de afdeling NMA niet door een neuromusculaire arts is gezien. Tevens is de commissie gebleken dat het protocol binnen de afdeling naar aanleiding van deze casus is aangepast. De aanpassing betreft vooral het verduidelijken wanneer er een neuroloog met neuromusculaire expertise ingeschakeld zou kunnen worden bij een complexere polyneuropathie casus. De keuze is gemaakt om dat vast te laten leggen in het protocol “polyneuropathie” van de afdeling.”
3. Het standpunt van klager
Klager verwijt verweerder dat hij:
1) bij het tweede EMG het onderzoek niet heeft verricht en de conclusie niet heeft geformuleerd volgens het binnen de afdeling klinische neurofysiologie opgestelde protocol en desgevraagd heeft geweigerd het patiëntendossier van klager aan te vullen in overeenstemming met het protocol;
2) onvoldoende heeft afgestemd met de afdeling algemene neurologie waar het gaat om een sterk vermoeden van een ernstige, zeldzame maar behandelbare aandoening als CIDP;
3) niet persoonlijk de verantwoordelijkheid heeft genomen bij de behandeling van een klacht.
Klager heeft ter toelichting het volgende aangevoerd.
Het tweede EMG lijkt technisch wel goed te zijn uitgevoerd, maar de wijze waarop de conclusie is verwoord voldoet niet aan het door de eigen afdeling klinische neurofysiologie op 7 maart 2017 gepubliceerde protocol “EMG bij vraagstelling polyneuropathie” (bijlage 10 klaagschrift). Daarin zijn niet - conform pagina 8 van het protocol - de segmenten vermeld die betrokken zijn bij de demyelinisatie en er is niet vermeld of er voldaan is aan de AAN/EFNS criteria. Verweerder heeft het protocol dus niet gevolgd. In het protocol is opgenomen dat afwijken van het protocol is toegestaan, mits de motivatie daartoe in het dossier wordt opgenomen. Dat laatste is niet het geval. Doordat de conclusie niet juist is verwoord, zijn de arts-assistenten en supervisors op het verkeerde (afwachtende) spoor gezet.
Het tweede EMG heeft volgens verweerder duidelijk demyelinisatie aangetoond. De kans dat er sprake was van CIDP was daarom bijzonder groot. Het had op de weg van verweerder gelegen om mondeling contact op te nemen met de behandelde artsen om te zeggen dat het (zeer waarschijnlijk) CIDP was. Het is immers een zeldzame, ernstige ziekte die medicamenteus goed behandelbaar is, mits daarmee in een vroeg stadium wordt gestart.
Klager heeft verweerder verzocht om de conclusie alsnog volgens de criteria in het protocol te formuleren, maar dat heeft hij geweigerd. Met het herhaalde verzoek van klager heeft verweerder zich tot de Raad van Bestuur gewend, die de correspondentie heeft overgenomen. Het verzoek om aanvulling is afgewezen.
4. Het standpunt van verweerder
Verweerder heeft aangevoerd dat hij op aanvraag van een collega op 24 oktober 2017 bij klager een EMG heeft verricht en dat hij daarna niet meer bij de directe zorg en behandeling van klager betrokken is geweest.
Bij het eerste EMG dat bij klager is uitgevoerd, is geconcludeerd dat de bevindingen pasten bij een demyeliniserende polyneuropathie. De aanvragende collega verdacht klager op grond van de klinische bevindingen eerder van een axonale polyneuropathie en heeft daarom het tweede EMG aangevraagd om meer zekerheid te verkrijgen. De vraagstelling was gericht op het maken van onderscheid tussen een axonale en demyeliniserende polyneuropathie. CIDP is slechts één diagnose binnen het spectrum van demyeliniserende polyneuropathieën. De vraagstelling had dus geen betrekking op CIDP en het door klager aangehaalde protocol was daarom niet van toepassing. Bij de tweede EMG is het eerste onderzoek herhaald en uitgebreid met extra metingen aan de armzenuwen. De conclusie bleef gelijk. Verweerder stond inhoudelijk achter de conclusie en heeft niet voldaan aan het verzoek van klager tot aanpassing van die conclusie.
Verweerder heeft de aan hem gestelde vraag op basis van de bevindingen van de tweede EMG goed kunnen beantwoorden. Vanuit de klinische neurofysiologie waren er geen onduidelijkheden met betrekking tot de conclusie en de aanwezigheid van een demyeliniserende polyneuropathie. Er was daarom voor verweerder geen aanleiding om overleg met de aanvragende collega aan te gaan.
Verweerder heeft naar aanleiding van de onvrede van klager een uitgebreid en open gesprek met hem gevoerd. Klager heeft aangegeven dat dat gesprek plezierig was verlopen en zeer verhelderend was ten aanzien van de gemaakte EMG’s. Het eerste schriftelijke verzoek van klager om aanpassing van de conclusie heeft verweerder gemotiveerd afgewezen. Klagers tweede schriftelijke verzoek was niet alleen aan verweerder, maar ook aan de Raad van Bestuur van het ziekenhuis gestuurd. Verweerder heeft toen contact opgenomen met de klachtenfunctionaris, waarna is besloten dat de beantwoording van die brief door de Raad van Bestuur zou plaatsvinden. Verweerder heeft daarmee aan zijn (zorg)plicht voldaan.
5. De overwegingen van het college
Maatstaven
Ter toetsing staat of verweerder bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het door klager klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard. Bij deze beoordeling gaat het dus niet om de vraag of het handelen van verweerder beter had gekund en moeten achteraf verkregen kennis en wetenschap en het verdere beloop buiten beschouwing worden gelaten.
Bij het antwoord op de vraag of verweerder tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld in de zin van artikel 47, eerste lid, van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG) staat het persoonlijk handelen van verweerder centraal. Indien en voor zover klager met zijn klacht(onderdelen) tevens het oog heeft gehad op verwijtbaar handelen van anderen die bij de behandeling betrokken waren, dan wel het beleid van het ziekenhuis in het algemeen, kan klager niet ontvangen worden in zijn klacht. Het tuchtrecht kent geen centrale tuchtrechtelijke aansprakelijkheid van het ziekenhuis voor het handelen en/of nalaten van de aldaar werkzame artsen in algemene zin. Iedere arts draagt de tuchtrechtelijke verantwoordelijkheid voor zijn eigen handelen.
Klachtonderdelen
Het college zal de drie klachtonderdelen gezamenlijk bespreken. Klager verwijt verweerder dat de wijze waarop de bevindingen van het tweede EMG in de conclusie van het verslag zijn verwoord niet voldoet aan het protocol van de afdeling KNF. Dit verwijt is ongegrond. De passage in het protocol waarnaar klager verwijst staat opgenomen in het hoofdstuk “EMG protocol bij chronische inflammatoire demyeliniserende polyneuropathie (CIDP)” onder de paragraaf “Interpretatie EMG bij CIDP”. Daar staat beschreven dat in de conclusie van het EMG-verslag duidelijk dient te worden vermeld: 1) of er wel/geen tekenen van demyelinisatie zijn, 2) zo ja, wat de segmenten zijn en 3) of er wel/niet wordt voldaan aan de AAN/EFNS criteria voor CIDP. Die passage was echter bij het EMG-onderzoek niet van toepassing. De in de EMG-aanvraag voorgelegde vraag was namelijk: “Mogelijk om onderscheid te maken tussen axonaal en demyeliniserend?”. De vraagstelling was dus alleen gericht op het maken van onderscheid tussen enerzijds axonale en anderzijds demyeliniserende polyneuropathie (waar CIDP onder valt). Verweerder heeft de voorgelegde vraag kunnen beantwoorden en is in zijn verslag tot een duidelijke conclusie gekomen. In die conclusie hoefde niet de hiervoor genoemde punten te worden vermeld, aangezien het niet om een EMG-onderzoek bij CIDP ging. Gelet daarop valt het verweerder ook niet te verwijten dat hij niet heeft voldaan aan het verzoek van klager tot aanpassing/aanvulling van de conclusie conform dat onderdeel van het protocol. Verder behoorde het niet tot de taak van verweerder om meer te doen dan zijn bevindingen te rapporteren. Het is aan de behandeld arts die het EMG-onderzoek heeft aangevraagd om aan de hand van de bevindingen in het EMG-verslag de differentiaal diagnose verder uit te werken. Uit het dossier blijkt dat verweerder naar aanleiding van de door klager geuite onvrede in gesprek is gegaan met klager en daarin een toelichting heeft gegeven aan de hand van door klager gestelde vragen. Nadien heeft klager verweerder schriftelijk verzocht om aanpassing van de conclusie. Dat verzoek heeft verweerder schriftelijk gemotiveerd afgewezen. Daarna heeft klager een soortgelijk schriftelijk verzoek gedaan aan verweerder, dat ook aan de Raad van Bestuur van het ziekenhuis is gestuurd. Volgens verweerder heeft hij toen contact opgenomen met de klachtenfunctionaris, waarna is besloten dat de Raad van Bestuur zou reageren. Het verzoek van klager is toen wederom afgewezen. Ook ten aanzien van dit handelen valt verweerder geen verwijt te maken.
Op grond van het voorgaande zal het college de klacht (in al haar onderdelen) kennelijk ongegrond verklaren.”
3. Vaststaande feiten en omstandigheden
Voor de beoordeling van het beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals weergegeven in paragraaf ‘2. De Feiten’ van de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege. Die weergave is in beroep niet of in elk geval onvoldoende, bestreden.

4. Beoordeling van het beroep
Omvang van het geding
4.1 Klager is het niet eens met de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege. Hij verzoekt het Centraal Tuchtcollege de beslissing van dat college te vernietigen en de klacht in al zijn onderdelen alsnog gegrond te verklaren.
4.2 De neuroloog heeft gemotiveerd verweer gevoerd. Hij verzoekt het Centraal Tuchtcollege het beroep van klager te verwerpen en de bestreden beslissing in stand te laten.
Toetsingsmaatstaf
4.3 De vraag die het Centraal Tuchtcollege moet beantwoorden is of de neuroloog bij zijn beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening. Dit betekent dat niet wordt beoordeeld of dat handelen beter had gekund, maar of de neuroloog voldoende zorgvuldig en deskundig heeft gehandeld. Daarbij wordt gekeken naar de stand van de wetenschap ten tijde van het handelen waarover wordt geklaagd en naar wat toen in die beroepsgroep als norm of standaard was aanvaard.
Beoordeling van de klacht
4.4 Klager verwijt de neuroloog in de kern dat hij bij het tweede EMG-onderzoek, op 24 oktober 2017, alleen de vraag heeft beantwoord of sprake was van een axonale neuropathie of een demyeliniserende neuropathie. Hij heeft toen ten onrechte niet ook gekeken of wellicht sprake was van CIDP en hierover ten onrechte geen contact opgenomen met de behandelend artsen van de afdeling algemene neurologie, aldus klager. CIDP is een bepaalde vorm van demyeliniserende neuropathie die - in tegenstelling tot andere vormen van polyneuropathie - wel behandelbaar is.
4.5 Het Centraal Tuchtcollege overweegt als volgt.
Toen klager op 11 juli 2017 voor het eerst de polikliniek neurologie bezocht, werd op grond van de anamnese en het lichamelijk onderzoek gedacht aan een symmetrische axonale polyneuropathie. De bevindingen van het daarna verrichte EMG onderzoek pasten volgens de betrokken artsen echter bij een demyeliniserende, sensomotore polyneuropathie met secundair axonale kenmerken, zoals CIDP (in plaats van een primaire axonale polyneuropathie). CIDP werd in de na dit onderzoek aan de huisarts verzonden brief ook als mogelijke diagnose vermeld. Besloten werd om verder aanvullend onderzoek te doen, nu in de vorm van extra laboratoriumonderzoek en een lumbaalpunctie voor onderzoek van het hersenvocht. Dit aanvullend onderzoek had kennelijk mede ten doel om CIDP vast te stellen of uit te sluiten.
4.6 Nadien is de uitkomst van het eerste EMG en die van het onderzoek van het hersenvocht besproken met een neuroloog en een arts-assistent van de afdeling Klinische Neurofysiologie, waar ook de in deze zaak aangeklaagde neuroloog werkzaam is. Uit die bespreking kwam naar voren dat het eerste EMG-onderzoek vanwege het ontbreken van metingen aan de armzenuwen niet voldoende was om tot de conclusie demyelinisatie of CIDP te komen. Er werd voor gekozen om een tweede, uitgebreider EMG-onderzoek te doen, waarbij meer spieren en zenuwen zouden worden betrokken en gerichter zou worden gekeken naar demyelinisatie. De behandelend artsen van de polikliniek neurologie wilden weten of er toch niet sprake was van een primaire axonale polyneuropathie, ook omdat zij het klinisch beeld van klager niet vonden passen bij een CIDP. De vraag die in de EMG aanvraag werd gesteld luidde: “Mogelijk om onderscheid te maken tussen axonaal en demyeliniserend?”.
4.7 Dit tweede EMG-onderzoek is uitgevoerd door een arts-assistent onder supervisie van de neuroloog. In het verslag van dit onderzoek concludeerden zij dat de bevindingen van het aanvullend EMG-onderzoek het best pasten bij een demyeliniserende, (senso)motore polyneuropathie met secundaire axonaal verval. In vergelijking met het twee maanden eerder verrichte EMG-onderzoek waren de bevindingen in essentie gelijk.
4.8 De neuroloog heeft daarmee de in de EMG-aanvraag aan hem voorgelegde vraag beantwoord. Het Centraal Tuchtcollege is van oordeel dat de neuroloog aldus heeft gedaan wat van hem werd verlangd en daarbij voldoende zorgvuldig en deskundig heeft gehandeld. Het Centraal Tuchtcollege neemt de desbetreffende overwegingen van de bestreden beslissing hier integraal over. Dat wat klager in beroep heeft aangevoerd over het protocol ‘EMG bij vraagstelling polyneuropathie, inclusief CIDP, MMN, GBS en CIPN, werkwijze bij’ van de afdeling Klinische Neurofysiologie leidt niet tot een ander oordeel.
4.9 Gelet op het feit dat CIDP, zoals hiervoor beschreven, gedurende het hele onderzoekstraject als een mogelijke diagnose in beeld is gebleven, was het naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege in dit geval wel beter geweest als de neuroloog niet met de conclusie ‘demyeliniserende polyneuropathie’ had volstaan en de meetresultaten van het EMG onderzoek ook had beoordeeld in het licht van een eventuele CIDP. Daarbij merkt het Centraal Tuchtcollege op dat de neuroloog naar eigen zeggen op de hoogte was van de inhoud van de hiervoor bedoelde bespreking tussen de neurologen van de afdeling neurologie en die van de afdeling Klinische Neurofysiologie en dat hij voor een beoordeling in het licht van een mogelijke CIDP ook geen andere/extra metingen hoefde te doen. De neuroloog moest dan alleen een andere/extra analyse van de meetresultaten maken.
4.10 Het feit dat de neuroloog de meetresultaten niet heeft beoordeeld in het licht van een CIDP en hierover geen contact heeft opgenomen met de behandelend artsen van de afdeling neurologie betekent echter, zoals hiervoor al overwogen, niet dat hij niet voldoende zorgvuldig en deskundig heeft gehandeld.
4.11 Het Centraal Tuchtcollege kan zich daarnaast ook verenigen met de overwegingen en het oordeel van het Regionaal Tuchtcollege over klachtonderdeel 3.
Conclusie
4.12 De conclusie is dat de neuroloog geen tuchtrechtelijk verwijt kan worden gemaakt en dat het Regionaal Tuchtcollege de klacht terecht ongegrond heeft verklaard. Het beroep moet dus worden verworpen.
5. Beslissing
Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:
verwerpt het beroep.
Deze beslissing is gegeven door: C.H.M. van Altena, voorzitter,
L.F. Gerretsen-Visser en T.W.H.E. Schmitz, leden-juristen en C.C. Tijssen en
H.C. Tjeerdsma, leden beroepsgenoten en E.D. Boer, secretaris.
Uitgesproken ter openbare terechtzitting van 30 maart 2022.
Voorzitter w.g. Secretaris w.g.