ECLI:NL:TGZCTG:2022:51 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag C2021/1040

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2022:51
Datum uitspraak:	21-03-2022
Datum publicatie:	21-03-2022
Zaaknummer(s):	C2021/1040
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen specialist ouderengeneeskunde en basisarts. Dochter dient een klacht in over de behandeling van haar moeder die in een verpleeghuis verbleef en na een ziekenhuisopname is overleden. De werkdiagnose in het ziekenhuis was urosepsis. De basisarts van het verpleeghuis heeft na overleg met het verzorgend/verplegend personeel besloten dat er geen medische indicatie was om de urine te testen en heeft een vangnetadvies gegeven. Later heeft hij dit met zijn supervisor/specialist ouderengeneeskunde nabesproken. De dochter verwijt de basisarts ernstige nalatigheid door rapportages van de verzorging onvoldoende te hebben meegenomen in zijn besluitvorming en niet te overleggen met de superviserend specialist ouderengeneeskunde. Het Regionaal Tuchtcollege heeft overwogen dat het beter was geweest als de basisarts de rapportages van de verzorgenden wel had geraadpleegd, maar dat dit niet leidt tot gegrondverklaring van de klacht. Het Centraal Tuchtcollege bevestigt dit oordeel en verwerpt het beroep.

C E N T R A A L  T U C H T C O L L E G E
voor de Gezondheidszorg
Beslissing in de zaak onder nummer C2021/1040 van:
A., wonende te B., appellante, klaagster in eerste aanleg,
tegen
G., arts, werkzaam te D., beklaagde in beide instanties,
gemachtigde: mr. O.L. Nunes, advocaat te Utrecht.
1.    Verloop van de procedure
A. - hierna klaagster - heeft op 8 december 2020 bij het Regionaal Tuchtcollege te Amsterdam tegen G. - hierna de arts - een klacht ingediend. Bij beslissing van 23 april 2021, onder nummer 20/265, heeft dat College de klacht ongegrond verklaard.
Klaagster is van die beslissing tijdig in beroep gekomen. De arts heeft een verweerschrift in beroep ingediend. De zaak is in beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 14 februari 2022. De arts is verschenen, bijgestaan door zijn gemachtigde mr. Nunes. Klaagster is op juiste wijze uitgenodigd voor de terechtzitting, maar was niet aanwezig. Klaagster heeft een aantal dagen voor de terechtzitting - op 11 februari 2022 – telefonisch aan het Centraal Tuchtcollege laten weten dat zij niet ter terechtzitting aanwezig zou zijn, omdat dit voor haar psychisch te belastend is. Mr. Nunes heeft spreekaantekeningen overgelegd.
2.    Beslissing in eerste aanleg
De volledige beslissing van het Regionaal Tuchtcollege te Amsterdam met zaaknummer 20/265 leest u hier : (ECLI:NL:TGZRAMS:2021:44).
Het Regionaal Tuchtcollege heeft - voor zover in beroep relevant - aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd.
“2.    De feiten
2.1    De klacht betreft de behandeling van de moeder van klaagster, wijlen E., geboren op 11 mei 1926 en overleden op 21 december 2019 (hierna: patiënte).
2.2    Patiënte woonde sinds 10 februari 2015 in F. (verder: F.) in D., een locatie voor psychogeriatrische verpleeghuiszorg voor mensen met dementie. Klaagster is vanaf dat moment als mantelzorger betrokken geweest en was de eerste contactpersoon.
2.3    Verweerder was vanaf 9 december 2019 tot december 2020 werkzaam als basisarts ouderengeneeskunde in F.. Verweerder was werkzaam op de afdeling waar patiënte woonde. Bij zijn werkzaamheden stond verweerder onder supervisie van de specialist ouderengeneeskunde (hierna: SO - verweerster in de zaak 20/264) en/of de collega van verweerster. 
2.4    Op 9 december 2019 was patiënte gevallen op haar rechter heup. Uit de röntgenfoto de dag erna bleek dat er geen sprake was van een heupfractuur.
2.5    In de rapportage zorgmedewerkers is vanaf 11 december 2019 onder meer het volgende ten aanzien van patiënte genoteerd:
“- 11-12-2019 om 06:37: mw. wilde in de nacht regelmatig plassen, maar als mw. naar het toilet werd begeleid dan kwam er niks. Dit gebeurde regelmatig. Geen klachten verder maar in de gaten houden of dat vandaag ook zo is, misschien heeft Mw. een blaasontsteking;
- 12-12-2019 om 6:09: (…) bij de laatste controle was mevrouw nat.
- 12-12-2019 om 21:40: (…)  Mevr. net nog een keer naar het toilet geholpen en een schone plak omgedaan. Mevr. zegt namelijk te moeten plassen, maar heeft het onderweg laten lopen.
-  16-12-2019 om 06:34: 
S: Mw. zei dat ze niet kan plassen. 
O; Mw. begin van de nacht naar het toilet begeleid. Na 03:00 uur os mw. 2x naar het toilet begeleid. mw. had aandrang maar kon niet urineren.”
2.6    Op donderdag 12 december mailde klaagster aan de eerst verantwoordelijke verzorgende (EVV-er): “Las net in de rapportage dat mijn moeder steeds aandrang heeft om te moeten plassen en ook haar urine spontaan laat lopen. Is het zinnig om even een stickje in har urine te doen om te zien of ze een mogelijke blaasontsteking heeft?”  De EVV-er mailt op 13 december terug: “Je verzoek neem ik maandag mee in de ronde.”
2.7    Op 16 december 2019 liep verweerder op de afdeling van patiënte de waarnemende visite. Verweerder heeft de praktijkverpleegkundige (hierna: PVK) en de EVV-er gesproken. De verzorging vroeg verweerder of de urine van patiënte gecontroleerd kon worden op een urineweginfectie (hierna: UWI) – de dochter van patiënte (klaagster) had daar om gevraagd. Verweerder kreeg desgevraagd te horen dat patiënte geen klachten had passend bij UWI (pijn bij plassen/koorts). Verweerder zag op grond van het Verenso protocol ‘Urineweginfectie bij kwetsbare ouderen’ geen medische indicatie om de urine van patiënte te testen. Hierop heeft hij aan het verzorgend personeel gevraagd om patiënte te observeren en bij het ontstaan van (plas)klachten of koorts contact op te nemen met hem of de PVK.
In de artsenrapportage heeft verweerder het volgende genoteerd:
“S: Artsenvisite/
Vanochtend heeft mw nog niet geplast. Vraag van de verzorging om urine te strippen. Dit i.v.m. geen klachten niet doen.
E: Mogelijke bacterieurie. Geen tekenen van infectie.
P:
-geen AB voorschrijven.
-bij toename plasklachten en koorts contact arts of praktijkverpleegkundige.
R: Rapportageregel geschreven (zichtbaar voor betrokken teams.)”
2.8    Na de artsenvisite op 16 december 2019 heeft verweerder alle bewoners met de SO (verweerster in de zaak 20/264) overlegd. Ook het bij patiënte ingestelde en afwachtende beleid werd hierbij besproken. De SO zag ook geen medische indicatie om de urine van patiënte te onderzoeken (‘strippen’). 
De dagen daarna zijn verweerder noch de SO door de verzorging (of klaagster) benaderd over klachten die wezen op een UWI.
2.9    Op 19 december 2019 werd verweerder benaderd door de verzorging van patiënte met de vraag, op verzoek van klaagster, of de slaapmedicatie van ‘vast’ naar ‘zo nodig’ omgezet kon worden.
Hierna is verweerder niet meer bij de zorg van patiënte betrokken geweest.
2.10    Op 20 december 2019 is de gezondheidstoestand van patiënte ineens achteruitgegaan. Na telefonisch contact met klaagster heeft de SO (verweerster in de zaak 20/264) patiënte per ambulance ingestuurd naar het ziekenhuis. De werkdiagnose in het ziekenhuis was urosepsis.
2.11    Op 21 december 2019 is patiënte in het ziekenhuis overleden.”
(…) 
en
“5.     De beoordeling
5.1    Het college stelt voorop dat het bij een tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houden met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.
5.2    Vanaf 9 december 2019 was verweerder werkzaam als basisarts ouderengeneeskunde. Op het moment van het hem verweten gedrag op 16 december 2019 werkte hij nog slechts een week bij F.. Hij was nog dus nog niet volledig ingewerkt bij die instelling en weinig ervaren in dit werk. 
5.3    Op 9 december 2019, zijn eerste werkdag, had verweerder kort contact met patiënte. Zij was een dag eerder op haar heup gevallen en verweerder schreef een pijnmedicatie uit en bestelde een röntgenapparaat voor een foto. Hij deed dit onder supervisie van specialist ouderengeneeskunde (SO) H.. Tot 16 december 2019 had verweerder verder geen bemoeienis meer met patiënte. 
Op 16 december 2019 liep verweerder de artsenvisite. Hij deed dat samen met de PVK en de EVV-er. Hij nam toen, voor een groot deel op basis van informatie van de EVV-er en PVK, de beslissing geen onderzoek te doen naar een UWI bij patiënte.
5.4    In de kern is de vraag of het onzorgvuldig van verweerder is geweest om af te zien van een urineonderzoek zonder de rapportage van de zorgmedewerkers van vóór 16 december 2019 te raadplegen en door in plaats daarvan af te gaan op mededelingen van verzorgend en verplegend personeel.
5.5     Voorop staat dat, hoewel het begrijpelijk is dat verweerder bij zijn artsenvisite niet alle patiëntendossiers raadpleegt, het beter ware geweest om dat in dit specifieke geval wel te doen omdat er een verzoek lag van de dochter van patiënte (klaagster) om een urineonderzoek te doen en dat hij kennelijk niet door heeft gevraagd bij het verplegend en verzorgend personeel naar de reden van dit verzoek. 
5.6    Dat het beter ware geweest om de rapportage van de zorgmedewerkers van vóór 16 december 2019 te raadplegen, leidt echter niet tot gegrond verklaring van de klacht.  Zoals uit de hiervoor gememoreerde feiten naar voren komt heeft verweerder de zeer ervaren EVV-er en PVK, die van de medische situatie van de patiënte goed op de hoogte geacht werden te zijn, gevraagd of er bij patiënte klachten waren die pasten bij een UWI. De EVV-er deelde mee dat patiënte geen klachten had die wezen op een UWI maar dat patiënte die nacht niet had kunnen plassen. Omdat er geen tekenen van een infectie waren, was er naar de mening van verweerder geen medische indicatie voor het testen van de urine. Hij heeft als ondersteuning voor zijn oordeel het Verenso protocol geraadpleegd. Ook dat suggereerde geen nader onderzoek te doen. Daarop heeft verweerder het verzorgend personeel gevraagd om patiënte in de gaten te houden en bij (plas)klachten of koorts contact met hem of met de PVK op te nemen. Zijn relaas wordt ondersteund door de door hem gemaakte artsenrapportage (zie hiervoor onder 2.7). Na zijn visite heeft verweerder de medische toestand van de bewoners, waaronder patiënte, doorgesproken met de SO (verweerster in de zaak 20/264) die de supervisie van collega H. waarnam. Deze was ermee bekend dat verweerder afging op de informatie die hij kreeg van de EVV-er en PVK en heeft hem evenmin aangeraden om de rapportage van de zorgmedewerkers van vóór 
16 december 2019 te raadplegen. Het was kennelijk bij F. bestaand beleid om af te gaan op de ‘ogen en oren’ van de verzorging en verpleging. Daarbij komt dat verweerder nog een beperkte ervaring had bij F. en met ouderengeneeskunde. Ook accordeerde de SO dat verweerder had afgesproken met het verplegend verzorgend personeel dat zij patiëntie de dagen na zijn visite in de gaten zouden houden op klachten die zouden kunnen wijzen op een UWI.
5.7    Verweerder heeft tegenover het college aangegeven uit het gebeurde lering te hebben getrokken en een volgende keer bij medische beslissingen wel de rapportage van de zorgmedewerkers te zullen raadplegen. Met de kennis van nu meent hij eveneens dat hij preciezer in de artsenrapportage had moeten noteren wat hij met de verzorging had besproken. Klaagster stelt nog dat verweerder haar zou hebben gezegd dat hij natuurlijk niet alle patiëntendossiers kan lezen omdat hij daar echt geen tijd voor heeft. Verweerder vraagt zich af of hij dit wel heeft gezegd, maar voegt daar terecht aan toe dat zo’n opmerking ongepast zou zijn geweest. Voor het geval dat hij dit daadwerkelijk heeft gezegd, heeft hij daarvoor zijn excuses aangeboden.
Conclusie
5.8    Het vorengaande maakt dat de klacht (in al haar onderdelen) ongegrond is. Verweerder kan met betrekking tot de klacht geen verwijt als bedoeld in artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg worden gemaakt. 
5.9    Hierbij merkt het college nog ten overvloede op dat op basis van het dossier niet lijkt vast te staan waaraan patiënte is overleden en dat het hoe dan ook geen oordeel mag geven over het causaal verband tussen een klacht en de mogelijke gevolgen daarvan, zoals klaagster met de klacht (mede) lijkt te beogen. 
5.10    Het college betreurt tot slot dat klaagster zichzelf zo zware verwijten maakt. Het college is oprecht van mening dat haar zelfs met de kennis van nu niets te verwijten valt en dat als zij haar eigen observaties na 16 december 2019 wel met de zorg had gedeeld het zeer de vraag is of het anders zou zijn gelopen. Het college hoopt dat klaagster haar schuldgevoelens achter zich kan laten en minder streng voor zichzelf kan zijn.”.
3.    Vaststaande feiten en omstandigheden
Het Centraal Tuchtcollege gaat bij de beoordeling van het beroep uit van de feiten weergegeven in overweging 2. “De feiten” van de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege. Deze weergave is in beroep niet of in elk geval onvoldoende, bestreden. 
4.    Het oordeel van het Centraal Tuchtcollege
4.1    Het College van 14 februari 2022 heeft het beroep van klaagster na afloop van de mondelinge behandeling ter terechtzitting in raadkamer besproken en beoordeeld en acht het beroep ongegrond. Het College zal het beroep hierna bespreken.
4.2    Klaagster wil met haar beroep bereiken dat het Centraal Tuchtcollege haar klacht tegen de arts in volle omvang (her)beoordeelt en in beroep alsnog gegrond verklaart.
4.3    De arts heeft verweer gevoerd en heeft het Centraal Tuchtcollege verzocht om het beroep te verwerpen.
4.4    Het Centraal Tuchtcollege heeft kennisgenomen van de inhoud van de aan het Regionaal Tuchtcollege voorgelegde klacht en het debat dat partijen daarover bij dat tuchtcollege hebben gevoerd. Het door het Regionaal Tuchtcollege opgebouwde zaaksdossier is aan het Centraal Tuchtcollege gestuurd.
4.5    In beroep hebben partijen nog een keer schriftelijk debat gevoerd. Daarbij heeft ieder van hen standpunten ingenomen over de door het Regionaal Tuchtcollege ter zake van dat klachtonderdeel gegeven beschouwingen en beslissingen. Op de terechtzitting van 14 februari 2022 heeft de arts zijn standpunt mondeling toegelicht.
4.6    De bespreking van de zaak in raadkamer na de mondelinge behandeling in beroep heeft het Centraal Tuchtcollege niet geleid tot andere beschouwingen en beslissingen dan die van het Regionaal Tuchtcollege.
4.7    Ook het Centraal Tuchtcollege is van oordeel dat de arts bij zijn beroepsmatige handelen is gebleven binnen de grenzen van wat van hem als ‘redelijk bekwaam en redelijk handelend’ arts mag worden verwacht. Het Centraal Tuchtcollege neemt over dat wat het Regionaal Tuchtcollege daarover in de beslissing onder het kopje “5. De beoordeling” heeft overwogen. Dit met uitzondering van de zin in rechtsoverweging 5.6, zesde regel van onderen: “Het was kennelijk bij F. bestaand beleid om af te gaan op de ‘ogen en oren’ van de verzorging en verpleging”, omdat het gegeven dat iets ‘bestaand beleid’ is niet per se betekent dat dit handelen conform de geldende beroepsnorm is. 
4.8    Aanvullend overweegt het Centraal Tuchtcollege dat de arts ter terechtzitting in beroep heeft verklaard dat hij niet alleen is afgegaan op berichten die uit eigen beweging door het verzorgend/verplegend personeel werden aangedragen, maar ook op de informatie die hij van het verzorgend/verplegend personeel had verkregen nadat hij zelf actief had (door)gevraagd over eventuele mictieklachten van klaagsters moeder. Het College acht dit aannemelijk.
4.9    Het Centraal Tuchtcollege zal het beroep verwerpen.
5.    Beslissing
Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:
verwerpt het beroep.
Deze beslissing is gegeven door: S.M. Evers, voorzitter;
H. de Hek en T.W.H.E Schmitz, leden-juristen en M.C. Gerritsen-Prins en 
P.J. Schimmel, leden-beroepsgenoten en D. Brommer, secretaris.
Uitgesproken ter openbare zitting van 21 maart 2022. 
        Voorzitter   w.g.                    Secretaris  w.g.