ECLI:NL:TGZCTG:2022:40 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag C2021.1038

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2022:40
Datum uitspraak:	02-03-2022
Datum publicatie:	07-03-2022
Zaaknummer(s):	C2021.1038
Onderwerp:	Overige klachten
Beslissingen:	Gegrond, doorhaling inschrijving register
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen een tandarts. Klaagster is een zorgverzekeraar en verwijt de tandarts dat hij haar bewust en stelselmatig op diverse wijzen heeft opgelicht door declaraties bij haar in te dienen voor zorg die in werkelijkheid niet of niet als zodanig is geleverd door beklaagde. Zo heeft de tandarts in een aanzienlijke hoeveelheid gevallen een zwaardere verrichting gedeclareerd dan de verrichting die daadwerkelijk is uitgevoerd. Er is sprake van “upcoding”. Een ander voorbeeld is het (laten) declareren van niet-verzekerde zorg als verzekerde zorg. Klaagster licht toe dat in haar onderzoek een modus operandi naar voren komt waaruit volgt dat de tandarts zorg heeft gedeclareerd die in werkelijkheid niet of niet als zodanig is geleverd. Het Regionaal Tuchtcollege acht de klacht gegrond, beveelt doorhaling van de inschrijving van de tandarts in het BIG-register, en schorst die inschrijving bij wijze van voorlopige voorziening. Het Centraal Tuchtcollege verwerpt het beroep van de tandarts tegen deze beslissing, handhaaft de maatregel van doorhaling van de inschrijving van de tandarts in het BIG-register en ontzegt de tandarts, als hij op het moment van onherroepelijk worden van deze beslissing niet in het BIG-register is ingeschreven, het recht om opnieuw in het BIG-register ingeschreven te worden en bepaalt dat deze ontzegging onmiddellijk van kracht wordt.

C E N T R A A L  T U C H T C O L L E G E
voor de Gezondheidszorg
Beslissing in de zaak onder nummer C2021/1038 van:
A., tandarts met (tot 22 januari 2019) de specialisatie mondziekten en kaakchirurgie, (destijds) werkzaam te B.,
appellant, verweerder in eerste aanleg,
tegen
C., gevestigd te D., verweerster in beroep, klaagster in eerste aanleg, gemachtigde: mr. H.J. Arnold, advocaat te Den Haag.
1.    Verloop van de procedure
C. – hierna klaagster – heeft op 24 juni 2020 bij het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle tegen A. – hierna de tandarts – een klacht ingediend. Bij beslissing van 26 maart 2021, onder nummer 100/2020, heeft dat college de klacht gegrond verklaard, aan de tandarts de maatregel van doorhaling van zijn inschrijving in het BIG-register opgelegd en bij wijze van voorlopige voorziening de inschrijving geschorst.
De tandarts is van die beslissing tijdig in beroep gekomen. Klaagster heeft een verweerschrift in beroep ingediend.
De zaak is in beroep tegelijkertijd maar niet gevoegd met de zaak E./ A. (C2021/1037) behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 24 januari 2022, waar zijn verschenen namens klaagster mr. Arnold, en de tandarts. 
Ook waren namens klaagster aanwezig F. (vertegenwoordiger C.), G. (adviserend tandarts). 
Partijen hebben hun standpunten nader toegelicht. Mr. Arnold heeft dat gedaan aan de hand van spreekaantekeningen die hij aan het Centraal Tuchtcollege en de wederpartij heeft overhandigd.
2.    Beslissing in eerste aanleg
Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd. 
“2.    DE FEITEN
Op grond van de stukken en het verhandelde ter zitting dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.

Klaagster is een zorgverzekeraar in de zin van artikel 1 aanhef en onder b van de Zorgverzekeringswet (Zvw). Een van de taken die de uitvoering van deze wet met zich brengt, is het verwerven van voldoende zekerheid omtrent rechtmatigheid en doelmatigheid van gedeclareerde zorg. 
Beklaagde werkt sinds 2013 bij (de Stichting) H.  (hierna: H.), een door hem begin 2013 opgericht Zelfstandig Behandelcentrum Kaakchirurgie, waarvan hij ook bestuurder is. 
Klaagster en beklaagde hadden geen overeenkomst gesloten over de (wijze van) vergoeding van door beklaagde geleverde zorg aan bij klaagster aangesloten verzekerden. Ondanks het ontbreken van een overeenkomst diende H. wel rechtstreeks declaraties in bij klaagster via K. en/of via J. Ook verzekerden zelf dienden declaraties in. Klaagster heeft op deze wijze ingediende declaraties vergoed. 
Op 21 oktober 2015 is via Zorgverzekeraars Nederland een door I. (nu: E.) gedane melding ontvangen. De melding had betrekking op een “onjuiste voorstelling van zaken” door H./beklaagde. Beklaagde zou volgens de melding onder meer behandelingen “knippen” en er mogelijk een dubbele boekhouding op nahouden. 
Klaagster heeft hierna een data-analyse uitgevoerd. De uitkomsten van deze data-analyse waren voor klaagster aanleiding een fraudeonderzoek te starten. In dat kader heeft op 24 januari 2017 een gesprek plaatsgevonden tussen beklaagde enerzijds en twee medewerkers van klaagster anderzijds. 
Met het oog op het uitvoeren van een detailcontrole vroeg klaagster bij verschillende verzekerden een machtiging op voor het opvragen van hun dossier. Klaagster ontving van twintig verzekerden die machtiging. 
Beklaagde is op 17 oktober 2017 op de hoogte gesteld van het voornemen van klaagster een detailcontrole uit te voeren. Beklaagde, die herstellende was na een hartinfarct, heeft in verband met zijn gezondheidstoestand gevraagd om uitstel voor het indienen van een reactie, waarna klaagster – kort gezegd – aangaf begin 2018 op de kwestie terug te komen. 
Bij brief van 26 april 2018 heeft klaagster beklaagde verzocht een afspraak te maken voor het inzien en ophalen van informatie. Bij brief van 29 mei 2018 heeft klaagster laten weten dat zij op 1 juni 2018 bij H. zou langskomen om dossiers op te halen en mee te nemen. De dossiers werden op de bewuste dag door de aanwezige medewerkster niet afgegeven. 
Op 19 juni 2018 zijn de dossiers door H. digitaal verstrekt aan klaagster, waarna door klaagster onderzoek is gedaan. 
Bij brief van 23 oktober 2018 heeft klaagster beklaagde een lijst gestuurd waarop ontbrekende foto’s en technieknota’s vermeld waren, met het verzoek deze vóór 7 november 2018 aan klaagster te leveren. 
Met een brief van 11 februari 2019 heeft klaagster een verslag van de onderzoeksbevindingen toegestuurd aan beklaagde met het verzoek om een reactie vóór 18 maart 2019. Ook heeft klaagster een viertal specifieke vragen gesteld. 
Beklaagde heeft op zijn verzoek een aantal malen uitstel gekregen voor het geven van zijn reactie, voor de laatste maal tot 6 juni 2019, via een ingebrekestelling van 22 mei 2019, gevolgd door een aansprakelijkstelling bij brief van 20 augustus 2019. 
In een e-mail van 9 september 2019 heeft beklaagde aan klaagster – kort gezegd – laten weten dat hij vanwege een hartinfarct in 2017 niet in staat is geweest te reageren op het voorlopig onderzoeksrapport en dat hij verwachtte zes weken nodig te hebben voor een reactie op de aansprakelijkstelling. 
Klaagster heeft een verslag van het door haar en haar medisch adviseurs gedane onderzoek en conclusies vastgelegd in het “Rapport Onderzoek AZ20150073” van 
10 januari 2020 (hierna: het rapport). 
In het rapport is vastgelegd dat de beoordeling van de 20 verzekerdendossiers is gedaan door een adviserend tandarts, in dienst van klaagster en twee kaakchirurgen (van wie één niet praktiserend). De afzonderlijke verzekerden zijn in het rapport anoniem weergegeven onder de letters A tot en met T. Per verzekerde is uitgewerkt of declaraties rechtmatig waren. 
Samenvattend concluderen de beoordelaars ten aanzien van een groot deel van de uitgevoerde röntgenonderzoeken dat de indicatie en de bevindingen niet zijn vastgelegd in het dossier. Voor een aanzienlijk deel van deze onderzoeken is geen rechtvaardiging. Daarnaast kon niet van elke (gedeclareerde) foto worden vastgesteld dat deze daadwerkelijk gemaakt was. 
Ten aanzien van diverse verzekerden wordt benoemd dat implantologische zorg wordt gedeclareerd terwijl dit geen verzekerde zorg betreft.  

Verder constateren de beoordelaars bij verschillende verzekerden een onterecht gebruik van diverse declaratiecodes zoals 234070 (al dan niet in combinatie met code 234041) 234030, 238022, 235033, 239961, R40 etc. Daarnaast werden patiënten onnodig opgeroepen voor controleafspraken. 
3.    HET STANDPUNT VAN KLAAGSTER EN DE KLACHT
Klaagster verwijt beklaagde - zakelijk weergegeven – dat hij haar bewust en stelselmatig op diverse wijzen heeft opgelicht door declaraties bij haar in te dienen voor zorg die in werkelijkheid niet of niet als zodanig is geleverd door beklaagde. Zo heeft beklaagde in een aanzienlijke hoeveelheid gevallen een zwaardere verrichting gedeclareerd dan de verrichting die daadwerkelijk is uitgevoerd. Er is sprake van “upcoding”. Een ander voorbeeld is het (laten) declareren van niet-verzekerde zorg als verzekerde zorg. 
Klaagster licht toe dat in het onderzoek van ASR de volgende modus operandi naar voren komen waarop beklaagde zorg heeft gedeclareerd die in werkelijkheid niet of niet als zodanig is geleverd:
a.    de (grote) hoeveelheid röntgenfoto’s kan niet worden gerechtvaardigd;
b.    er is niet-verzekerde zorg als verzekerde zorg gedeclareerd;
c.    er is gebrek aan transparantie over de kosten van behandelingen c.q. patiënten zijn onjuist voorgelicht door beklaagde;
d.    er is sprake van ‘upcoding’ door middel van onterecht gebruik van prestatiecodes;
e.    er is sprake van onjuist gebruik van technieknota’s;
f.    er zijn onnodige consulten uitgevoerd;
g.    er is sprake van onvolledige dossiervorming en twijfels over feitelijke levering. 
 
4.    HET STANDPUNT VAN BEKLAAGDE
Beklaagde heeft geen schriftelijk verweer gevoerd. Ter zitting heeft hij aangevoerd dat er onvoldoende grondslag was voor de controle. Verder voert beklaagde aan dat hij bij zijn declaraties heeft gehandeld zoals voorgeschreven door de NZa. Op het verweer van beklaagde wordt hieronder nader ingegaan.  
5.    DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE
5.1
Beklaagde heeft twee weken voorafgaand aan de zitting van 12 februari 2021 per e-mail te kennen gegeven dat hij het aanbod van het tuchtcollege voor een mogelijkheid voor een mondelinge toelichting door partijen voorafgaand aan de openbare zitting heeft gemist. Zoals blijkt uit wat hiervoor onder “het verloop van de procedure” is weergegeven, zijn partijen gewezen op de mogelijkheid van een mondeling vooronderzoek. Na de mededeling bij brief van 20 oktober 2020 dat, bij uitblijven van een reactie, ervan zou worden uitgegaan dat beklaagde af zag van de mogelijkheid zijn standpunt tijdens een mondeling vooronderzoek toe te lichten, heeft beklaagde niet laten weten dat dit uitgangspunt onjuist was, maar verzocht een openbare zitting te plannen. Geconcludeerd moet dan ook worden dat beklaagde de mogelijkheid van een mondeling vooronderzoek bewust niet heeft benut. Dit geldt te meer, nu beklaagde ook na de mededeling in de brief van 5 november 2020, dat geen van partijen had aangegeven gebruik te willen maken van mogelijkheid van een mondeling vooronderzoek, niet heeft laten weten dat hij dat wel wilde.    
5.2
Volgens de tweede tuchtnorm (art. 47 lid 1, aanhef en onder b, Wet BIG) is beklaagde onderworpen aan tuchtrechtspraak ter zake van enig ander dan in dat artikel 47 lid 1 onder a bedoeld handelen of nalaten in strijd met hetgeen een behoorlijk beroepsbeoefenaar betaamt. Bij de totstandkoming van de Wet BIG is als voorbeeld van schending van de tweede tuchtnorm (MvT, kamerstukken II, 1985/86, 19522, 7, p. 97) gewezen op fraude jegens de zorgverzekeraar en is de zorgverzekeraar als klachtgerechtigde genoemd. Daarbij is overwogen dat de financiële afwikkeling tussen zorgverzekeraar en zorgverlener onderdeel is van de individuele gezondheidszorg. Bij de totstandkoming van de Wet BIG is dan ook de zorgverzekeraar als klachtgerechtigde aangemerkt. Deze klachtgerechtigdheid geldt ook voor de kwaliteit van dossiervoering en het meewerken aan onderzoek naar vermeende onregelmatigheden bij het indienen van declaraties; ook daarmee is de kwaliteit van de individuele gezondheidszorg direct gemoeid. Klaagster is daarom ontvankelijk in haar klacht.
5.3
In deze zaak moet worden beoordeeld of voldoende aannemelijk is dat de verweten gedragingen hebben plaatsgevonden. De vraag of er al dan niet voldoende grondslag was voor het uitvoeren van een detailcontrole hoeft in deze tuchtprocedure niet beantwoord te worden. Zelfs als de conclusie zou moeten zijn dat dit niet het geval is, zou dat namelijk geen aanleiding zijn om het gedane onderzoek, de daarvan gemaakte rapportage en de overgelegde patiëntendossiers uit te sluiten van het in deze procedure door klaagster aangedragen bewijs van de verweten gedragingen. 
5.4
Klaagster heeft een eigen onderzoek gedaan en de resultaten daarvan vastgelegd in haar rapportage van 10 januari 2020. Het college zal hiernavolgend de klacht beoordelen aan de hand van een aantal in de toelichting op het desbetreffende verwijt beschreven ‘modus operandi’. 
Beeldvormend onderzoek
Bij het onderzoek wordt geconstateerd dat zeer vaak beeldvormend onderzoek wordt gedaan zonder dat de indicatie daarvoor in het dossier is genoteerd. Ook ontbreekt de motivering/indicatie van het gebruikmaken van een CB-CT met een hoge stralingsbelasting in plaats van een OPT of solo-opname met een aanzienlijk lagere stralingsbelasting. Voorts wordt geconstateerd dat niet alle gedeclareerde foto’s in het dossier zijn terug te vinden en dat de beoordeling van een bepaalde foto meerdere malen wordt gedeclareerd. 
Beklaagde heeft hiertegen aangevoerd dat de CB-CT meer informatie biedt dan een OPT of solo-opname en dat hij deze methode van röntgenonderzoek ondanks de hogere stralingsbelasting daarom vaak toepast. Bij een apexresectie is een (lokale) CB-CT volgens hem bijvoorbeeld van toegevoegde waarde omdat hieruit kan blijken dat een apexresectie niet de juiste behandeling zou zijn. Dit is informatie die uit een solo foto niet altijd is te herleiden, aldus beklaagde. Beklaagde heeft voorts beschreven dat hij de beoordeling van een röntgenfoto soms bij een volgend consult voor een tweede keer doet en deze dan ook voor een tweede keer kan declareren. Bij een implantologische  behandeling wordt naast een OPG aanvullend een CB-CT gemaakt en vervolgens opnieuw een CB-CT gemaakt direct na plaatsen van het implantaat, bij de controle na 2-3 weken, bij de nulmeting en bij de controle na 1 jaar. Daarnaast zijn de niet aangetroffen röntgenfoto’s volgens beklaagde gewoon aanwezig op de praktijk.  

Het college overweegt dat de conclusies in het onderzoeksrapport ten aanzien van de röntgenfoto’s voldoende onderbouwd en inzichtelijk zijn. Uit de rapportage, maar ook uit wat beklaagde daarover ter zitting naar voren heeft gebracht, blijkt dat beklaagde zeer vaak beeldvormend onderzoek laat doen zonder dat daarvoor een rechtvaardiging bestaat. Ook voor het type onderzoek dat beklaagde uit laat voeren bestaat regelmatig geen rechtvaardiging. Beklaagde handelt in dit opzicht niet volgens de geldende richtlijnen, en daarmee niet in overeenstemming met de geldende principes waarop de stralingsbescherming is gestoeld, waaronder het ALARA-principe (As Low As Reasonably Achievable). Dat beklaagde heeft gehandeld volgens een in zijn eigen praktijk geldend protocol verandert niets aan deze conclusie. Beklaagde heeft dit protocol niet overgelegd, maar gezien de uitwerking daarvan in de praktijk, kan niet anders dan worden aangenomen dat dit protocol evenmin in overeenstemming is met de geldende radiologie richtlijnen en de basisprincipes van stralingsbescherming. Om te blijven bij het eerder aangehaalde voorbeeld: Het maken van een CB-CT voorafgaand aan een apexresectie zoals hiervoor beschreven is simpelweg veelal niet geïndiceerd. Waar dit vanwege bijzondere omstandigheden wel het geval zou zijn, had beklaagde dit expliciet dienen te noteren. Het college constateert dan ook dat beklaagde (zeer) veel vaker dan gerechtvaardigd beeldvormend onderzoek doet en daarbij ook veel vaker dan gerechtvaardigd kiest voor kostbaarder (en voor de patiënt belastender) onderzoek. Hiermee kan beklaagde een hogere vergoeding incasseren. Dat gaat ten koste van de (rechts)persoon die deze vergoeding moet betalen, maar ook ten koste van de patiëntveiligheid. De patiënt wordt namelijk zonder noodzaak blootgesteld aan (veel hogere) stralingsbelasting. Ook het meermaals declareren van de beoordeling van (dezelfde) röntgenfoto is niet gerechtvaardigd. Dat bijvoorbeeld bij een vervolgbehandeling eerder beoordeelde foto nogmaals bekeken wordt, neemt immers niet weg dat deze beoordeling al eerder is gedaan en gedeclareerd. Het ontbreken van diverse röntgenfoto’s rechtvaardigt voorts de conclusie dat deze niet zijn gemaakt en ten onrechte zijn gedeclareerd. Aan de stelling van beklaagde dat deze röntgenfoto’s er wel zouden zijn gaat het college voorbij. Beklaagde is ruimschoots in de gelegenheid geweest de röntgenfoto’s te overleggen. Beklaagde heeft dat tot op heden echter niet gedaan en ook niet voldoende onderbouwd uitgelegd waarom dat niet mogelijk was. 
Declareren niet-verzekerde zorg als verzekerde zorg/onvoldoende transparantie richting patiënt
Klaagster heeft in haar onderzoeksrapportage voldoende inzichtelijk gemaakt dat beklaagde niet-verzekerde zorg als verzekerde zorg declareerde bij de verzekeraar. Daarbij ging het met name om declaratiecodes die zowel onder verzekerde zorg als onder niet-verzekerde zorg kunnen vallen, maar waarbij uit het dossier blijkt dat op het moment van declareren duidelijk was dat het geen verzekerde zorg betrof (bijvoorbeeld omdat de zorg werd geleverd in het kader van het plaatsen van implantaten in kaken waarin nog eigen gebitselementen aanwezig zijn). Ook is voldoende inzichtelijk gemaakt dat patiënten hierover niet (volledig) werden geïnformeerd en dat een kloppende begroting vaak ontbrak. Illustratief voor deze handelwijze is de door beklaagde verzonden begroting aan één van zijn patiënten (e-mail van 9 september 2015 aan patiënt ‘G’), waarin hij enerzijds de kosten voor het plaatsen van een implantaat voor de patiënt begroot en vervolgens schrijft “Andere verrichtingencodes worden gedeclareerd ten laste van de basisverzekering, zoals bij uw inschrijving reeds is aangegeven. Dat geldt dus ook voor de eerdere behandelingen en foto’s.” Beklaagde heeft tegen deze bevindingen van klaagster geen onderbouwd verweer gevoerd. De enkele stelling ter zitting dat de bevindingen van klaagster niet juist zijn is onvoldoende om aanleiding te geven tot twijfel aan de juistheid van de in het rapport vastgelegde conclusies op dit punt. 
Onterecht gebruik van prestatiecodes
Klaagster heeft in haar onderzoek onder meer beschreven dat beklaagde onterecht prestatiecodes combineert. Klaagster wijst op het gebruik van code 234041 in combinatie met 234161, 234050 of met 234070. 
Beklaagde heeft geen gemotiveerd verweer gevoerd tegen de feitelijke bevindingen van klaagster. Wel heeft beklaagde uiteengezet waarom naar zijn mening code 234041 wel samen met, bijvoorbeeld, code 234070 gecombineerd mag worden. Beklaagde verwijst in dat verband naar een aan hem gerichte brief van de NZa van 17 september 2014. De NZa reageert in deze brief op door beklaagde gestelde vragen. NZa schrijft onder meer: “[wij] kunnen [u] melden dat er binnen de kaakchirurgie geen combinaties van prestaties per definitie zijn uitgesloten om gelijktijdig geregistreerd te worden indien zij beide ook daadwerkelijk zijn uitgevoerd.” Hieruit leidt beklaagde af dat als hij bijvoorbeeld bij het operatief verwijderen van een gebitselement (234041) ook een oneffenheid aan het kaakbot moet verhelpen, hij ook de code 234070 (alveolotomie) mag declareren. 
Het college is van oordeel dat dit verweer niet slaagt. In de eerste plaats is het citaat onvolledig, nu NZa in haar brief ook wijst op het uitgangspunt dat het niet is toegestaan om meerdere prestaties voor één verrichting vast te leggen. En dat is precies wat beklaagde wel doet. De operatieve verwijdering van een gebitselement en het uitvoeren van een als gevolg daarvan noodzakelijke botcorrectie moet worden aangemerkt als één verrichting, waarvoor de daarop van toepassing zijnde code moet worden gebruikt en dat is de code 234041. Dat genoemde verrichting op deze wijze moet worden gedeclareerd is daarnaast in overleg tussen NZa en vertegenwoordigers van de beroepsgroep afgestemd en ook als zodanig met regelmaat door zowel de beroepsvereniging als de wetenschappelijke vereniging richting haar leden gecommuniceerd. Binnen de beroepsgroep bestaat consensus dat een andere manier van declareren niet rechtmatig is. Dat beklaagde daadwerkelijk de overtuiging heeft dat zijn manier van combineren van codes wel rechtmatig is, is niet goed voorstelbaar. Klaagster wijst in dit verband terecht op de beslissing van het Scheidsgerecht Gezondheidszorg van 4 december 2012 in de zaak tussen klager en een voormalig werkgever van hem, waarin ook deze wijze van declareren uitgebreid aan de orde is geweest en uitgebreid is toegelicht dat de wijze van declareren die beklaagde hanteert, niet rechtmatig is. Nu beklaagde tegen de overige door klaagster geconstateerde bevindingen over het onterecht gebruik van prestatiecodes feitelijk geen verweer heeft gevoerd, moet het ervoor worden gehouden dat deze bevindingen juist zijn. 
Onvolledige dossiervoering/feitelijke levering
In het onderzoeksrapport wordt meermaals opgemerkt dat indicaties en verslagen van wel gedeclareerde foto’s of behandelingen niet in de dossiers zijn terug te vinden en dat hierdoor twijfel bestaat aan de feitelijke levering daarvan. Beklaagde heeft tegen deze bevindingen geen verweer gevoerd. Het college heeft geconstateerd dat deze bevindingen juist zijn. De patiëntendossiers zijn zeer summier, röntgenfoto’s ontbreken, evenals de indicatie voor het maken van deze foto’s. Dat geldt ook voor de indicatie van een behandeling en het achterwege blijven van een deugdelijk verslag daarvan. Hiermee is het niet goed mogelijk te controleren of een bepaalde prestatie was geïndiceerd en ook daadwerkelijk is geleverd. 
5.5
Gelet op het voorgaande is voldoende aannemelijk gemaakt en onderbouwd dat er door (de praktijk van) beklaagde systematisch onrechtmatig is gedeclareerd. Het lag op de weg van beklaagde hiertegen concreet en onderbouwd verweer te voeren. Beklaagde heeft dit nagelaten. Hij heeft in deze tuchtprocedure geen gebruik gemaakt van de mogelijkheid schriftelijk verweer te voeren naar aanleiding van de klacht. Ondanks herhaalde verzoeken van klaagster heeft beklaagde ook in de periode voor indiening van de tuchtklacht niet inhoudelijk gereageerd op de door klaagster gedane bevindingen. Voor zover beklaagde zich wel heeft verweerd heeft dit met name bestaan uit een bevestiging van de verweten handelwijze, waarbij hij deze handelwijze, tegen beter weten in, heeft verdedigd. Uit wat beklaagde zelf heeft verklaard over zijn wijze van declareren, waaronder het combineren van codes maar ook het laten maken en declareren van beeldvormend materiaal, leidt het college af dat het niet bij de afwijkingen in (al) de bij het onderzoek betrokken twintig patiëntendossiers is gebleven. Aangenomen moet dan ook worden dat het onrechtmatig declareren op grote schaal gedurende een langere periode heeft plaatsgevonden. Beklaagde moet zich daar naar het oordeel van het college terdege bewust van zijn geweest. De klacht is dus gegrond.
5.6
Bij de conclusie dat beklaagde op grote schaal gedurende een lang tijdsbestek bewust systematisch onjuist heeft gedeclareerd of laten declareren past geen lichtere maatregel dan een doorhaling. 
Beklaagde heeft met zijn (onjuiste) declaratiegedrag gehandeld in strijd met het algemeen belang van de individuele gezondheidszorg en door zijn handelen schade aan de beroepsgroep toegebracht door kernwaarden van de professie, waaronder betrouwbaarheid, zorgvuldigheid en maatschappelijke verantwoordelijkheid met voeten te treden. Daarbij heeft beklaagde ook de patiëntveiligheid in gevaar gebracht door patiënten meer dan nodig bloot te stellen aan straling. Dit met, het college kan niet anders concluderen, als voornaamste doel het kunnen incasseren van een hogere vergoeding.  
Nu ter zitting is gebleken dat beklaagde nog steeds actief is, al is dit niet meer als kaakchirurg maar als tandarts, en beklaagde geen inzicht heeft getoond in het onjuiste van zijn handelen, is het college van oordeel dat toepassing dient te worden gegeven aan artikel 48 lid 9 Wet BIG en zal het na te melden voorlopige voorziening treffen, nu het belang van de bescherming van de individuele gezondheidszorg dit vordert. 
Om redenen aan het algemeen belang ontleend, bepaalt het college dat deze beslissing op na te noemen wijze zal worden gepubliceerd. ”
3.    Vaststaande feiten en omstandigheden
Het Centraal Tuchtcollege gaat bij de beoordeling van het beroep uit van de feiten die het Regionaal Tuchtcollege heeft vastgesteld, met dit verschil dat waar onder het verloop van de procedure staat dat de tandarts bij brief van 17 september 2021 is verzocht om schriftelijk verweer te voeren, het Centraal Tuchtcollege in plaats daarvan leest 17 september 2020.     
4.    Beoordeling van het beroep
Omvang van de zaak in beroep
4.1    Klager is het niet eens met de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege. Zijn beroep heeft tot doel dat het Centraal Tuchtcollege de zaak in volle omvang beoordeelt en de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege herziet en vernietigt. Mocht het Centraal Tuchtcollege oordelen dat er fouten zijn gemaakt, dan verzoekt de tandarts het Centraal Tuchtcollege bij het opleggen van een maatregel ermee rekening te houden dat, zoals hij stelt, een groot deel van de verwijten al lange tijd geleden plaats heeft gevonden, er de afgelopen vijf jaar geen klachten over hem zijn gerapporteerd, dat hij de afgelopen twee en een half jaar onberispelijk als tandarts-implantoloog heeft gefunctioneerd en dat er uit de aard van het werkzaam zijn als tandarts ook geen kans is op recidief. 
4.2    Klaagster heeft in beroep gemotiveerd verweer gevoerd en verzoekt het Centraal Tuchtcollege om het beroep te verwerpen. 
Inhoudelijke beoordeling
4.3    Het Centraal Tuchtcollege heeft kennisgenomen van de inhoud van de aan het Regionaal Tuchtcollege voorgelegde klacht en het debat dat partijen daarover schriftelijk en mondeling bij dat tuchtcollege hebben gevoerd. Het door het Regionaal Tuchtcollege opgebouwde zaaksdossier is aan het Centraal Tuchtcollege gestuurd.
In beroep hebben partijen het debat schriftelijk nog een keer gevoerd. Daarbij heeft ieder van hen standpunten ingenomen over de door het Regionaal Tuchtcollege vastgestelde feiten en de door dat college gegeven beschouwingen en beslissingen. Tijdens de mondelinge behandeling op 24 januari 2022 is dat debat voortgezet.
4.4    Op grond van de stukken en dat wat door partijen over en weer ter terechtzitting in beroep nog naar voren is gebracht, is het Centraal Tuchtcollege van oordeel dat het Regionaal Tuchtcollege de klacht van klaagster terecht in beide onderdelen gegrond heeft verklaard. Het Centraal Tuchtcollege is het eens met de overwegingen van het Regionaal Tuchtcollege en neemt deze hier over. Dit geldt ook voor het oordeel over de op te leggen maatregel. In aanvulling hierop overweegt het Centraal Tuchtcollege nog als volgt.
Motivering van de maatregel
4.5    Het Centraal Tuchtcollege stelt vast dat de tandarts ook in beroep onvoldoende concreet en onderbouwd verweer voert tegen de door klaagster met statistische en eigen onderzoeksgegevens onderbouwde klachten. In de kern komt zijn verweer slechts neer op een herhaling van hetgeen ook in eerste aanleg is aangevoerd en een verwijzing naar een aantal wetenschappelijke artikelen waaruit de juistheid van zijn handelen zou blijken. De tandarts vervalt hiermee in algemeenheden en laat na de onderbouwde verwijten van klaagster concreet te weerleggen.
4.6    Ook in beroep heeft de tandarts geen enkel inzicht getoond in het onjuiste en laakbare van zijn handelen. Integendeel, hij blijft erin volharden dat zijn manier van declareren juist is geweest, terwijl hij wist of in ieder geval had moeten weten dat dit niet het geval was. Dit acht het Centraal Tuchtcollege zeer zorgelijk en een grond voor de vrees dat de tandarts op de oude voet zal doorgaan als dit niet wordt verhinderd. Deze vrees wordt versterkt door het volgende. Bij de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege van 26 maart 2021 is de inschrijving van de tandarts in het BIG-register bij wijze van voorlopige voorziening ook geschorst. Echter, in beroep is genoegzaam gebleken dat de tandarts ook na 26 maart 2021 nog tandheelkundige verrichtingen heeft uitgevoerd. 

4.7    Het Centraal Tuchtcollege is daarom van oordeel dat niet kan worden volstaan met een lichtere maatregel dan doorhaling van de inschrijving in het BIG-register dan wel het verbod tot herinschrijving in het BIG-register. Het moge zo zijn dat een groot deel van de verweten gedragingen al lange tijd geleden heeft plaatsgevonden en dat er de afgelopen jaren geen klachten over hem zijn ingediend, zoals de tandarts stelt, dit legt - tegenover al het voorgaande - onvoldoende gewicht in de schaal om tot een ander oordeel te komen. Het beroep van de tandarts zal worden verworpen. Gelet op hetgeen onder 4.6 is overwogen hecht het Centraal Tuchtcollege eraan op te merken dat toezicht en handhaving op de naleving van deze maatregel geboden is.  
4.8    Om redenen aan het algemeen belang ontleend gelast het Centraal Tuchtcollege de publicatie van deze uitspraak. 
5.    Beslissing
Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:
verwerpt het beroep;
handhaaft de maatregel van doorhaling van de inschrijving van de tandarts in het BIG-register;
ontzegt de tandarts, als hij op het moment van onherroepelijk worden van deze beslissing niet in het BIG-register is ingeschreven, het recht om opnieuw in het BIG-register ingeschreven te worden en bepaalt dat deze ontzegging onmiddellijk van kracht wordt;
bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG zal worden bekendgemaakt in de Nederlandse Staatscourant, en zal worden aan¬geboden aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, Gezondheidszorg Jurisprudentie, Medisch Contact en NT/Dentz met het verzoek tot plaatsing.
Deze beslissing is gegeven door: E.J. van Sandick, voorzitter,
E.F. Lagerwerf-Vergunst en R.H. Zuijderhoudt, leden-juristen, B. van Noordenne en 
J. de Lange, leden-beroepsgenoten, en E. van der Linde, secretaris.
Uitgesproken ter openbare terechtzitting van 2 maart 2022. 
Voorzitter  w.g.    Secretaris  w.g.