ECLI:NL:TGZCTG:2022:218 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag C2022/1262

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2022:218
Datum uitspraak:	19-12-2022
Datum publicatie:	19-12-2022
Zaaknummer(s):	C2022/1262
Onderwerp:	Onvoldoende informatie
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen een arts. De arts was werkzaam in loondienst bij een kliniek. In 2006 heeft klager zich gewend tot deze kliniek en een intakegesprek gehad, waarbij een bepaalde methode van haartransplantatie is aanbevolen. Dit is niet tot een behandeling gekomen, maar in 2013 neemt klager opnieuw contact op met de kliniek. In 2013 ondergaat klager een haartransplantatie volgens de in 2006 besproken methode. Deze behandeling werd uitgevoerd door een collega van de arts. In mei 2016 ondergaat klager opnieuw een haartransplantatie. Bij afwezigheid van haar collega wordt deze behandeling door de arts uitgevoerd. Klager verwijt dat arts dat zij (1) klager onvoldoende heeft geïnformeerd over de behandeling, die wat de ontwikkeling betreft in een zeer pril stadium verkeerde, laat staat als een door de beroepsgroep als algemeen aanvaarde methode werd gezien, terwijl de arts wist dat de behandeling niet zou leiden tot het toegezegde en/of beloofde resultaat en (2) niet heeft voldaan aan haar dossierplicht. Het Regionaal Tuchtcollege verklaart de klacht ongegrond. Het Centraal Tuchtcollege verwerpt het beroep van klager.

C E N T R A A L  T U C H T C O L L E G E
voor de Gezondheidszorg
Beslissing in de zaak onder nummer C2022/1262 van:
A., wonende te B., appellant, klager in eerste aanleg,
gemachtigde: mr. J.R.M. Rikmenspoel te Utrecht,
tegen
C., arts, destijds werkzaam te D., verweerster in beide instanties, gemachtigde: mr. E.J.C. de Jong te Utrecht.
1.    Verloop van de procedure
A. - hierna klager - heeft op 19 juni 2020 bij het Regionaal Tuchtcollege te Eindhoven tegen C. - hierna de arts - een klacht ingediend. Bij beslissing van 10 februari 2022, onder nummer E2021/2133 heeft dat College de klacht ongegrond verklaard.
Klager is van die beslissing tijdig in beroep gekomen. De arts heeft een verweerschrift in beroep ingediend. 
De zaak is in beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 14 november 2022, waar zijn verschenen klager, bijgestaan door zijn gemachtigde, en de arts, bijgestaan door haar gemachtigde.
Mr. Rikmenspoel heeft de standpunten van klager toegelicht aan de hand van spreekaantekeningen die aan het Centraal Tuchtcollege zijn overgelegd.
2.    Beslissing in eerste aanleg
Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd.
“2.    De feiten
Het gaat in deze zaak om het volgende.
Klager lijdt aan de huidaandoening alopecia androgenetica. Hij heeft zich in 2006 gewend tot de kliniek. Hij heeft aldaar een intakegesprek gehad waarbij een bepaalde methode van haartransplantatie is aanbevolen. Klager heeft toen niet tot een behandeling besloten. In 2013 heeft klager opnieuw contact opgenomen met de kliniek. Op 13 augustus 2013 heeft hij aldaar een behandeling ondergaan voor haartransplantatie volgens de in 2006 met klager besproken methode. Deze werd uitgevoerd door een collega van verweerster. 
Op 10 mei 2016 heeft klager een tweede behandeling in de kliniek ondergaan. Deze werd uitgevoerd door verweerster omdat haar collega die dag afwezig was.  
2.1    Verweerster was als arts in loondienst werkzaam bij de kliniek. Verweerster heeft klager in 2016 éénmaal behandeld met een door de kliniek ontwikkelde methode van haartransplantatie. Eerder was zij niet betrokken bij de casus. Op 10 mei 2016, de dag van de behandeling, heeft verweerster de ingreep met klager besproken. Op 
12 april 2016, 28 dagen voorafgaand aan de ingreep, had klager een e-mail ontvangen van een gespecialiseerde verpleegkundige van de kliniek waarin de datum van de behandeling werd bevestigd en waarin tevens (uitgebreid) de instructies voor de behandeling beschreven stonden. Omdat klager niet tevreden was over het resultaat van de behandeling van 10 mei 2016 heeft verweerster klager een (gratis) aanvullende behandeling aangeboden. Klager heeft hiervan geen gebruik gemaakt.
3.    De klacht
Klager verwijt verweerster -zakelijk weergegeven- dat zij: 
1.    zonder dat zij daarover voorafgaand aan de behandeling mededelingen heeft gedaan aan klager en dus zonder dat zij klager voldoende over de behandeling heeft geïnformeerd, een behandeling heeft aanbevolen en toegepast die wat ontwikkeling betreft in een zeer pril stadium verkeerde, laat staan een door de beroepsgroep als algemeen aanvaarde methode was, terwijl verweerster wist dan wel behoorde te weten dat de behandeling niet tot het toegezegde en/of beloofde resultaat zou leiden;
2.    niet heeft voldaan aan haar dossierplicht.
Ter onderbouwing van zijn klacht heeft klager het volgende aangevoerd. 
De kliniek heeft gesteld een nieuwe (gepatenteerde) techniek te hebben ontwikkeld. 
De methode betrof een revolutionaire haarvermeerderingsmethode die uitsluitend in eigen klinieken werd toegepast. Van bestaande haren zouden weer nieuwe haren worden gemaakt (het ‘stekken’ van eigen haar). Anders dan bij de oude technieken zou daarbij het donorgebied niet worden beschadigd zodat dit kon worden hergebruikt als haarleverancier. Er zou dus geen sprake zijn van verplaatsing van haar, maar van haarvermeerdering. Ook werd gesteld dat door het behoud van het donorgebied vervolgbehandelingen mogelijk zouden zijn. 
Dit alles was bij klager niet het geval. De tweede behandeling heeft geen verbetering gebracht ten opzichte van de eerste behandeling. De stekjes waren door het splitsen van de haren zodanig beschadigd dat ze niet meer zijn gegroeid en er derhalve geen enkel resultaat is bereikt. Ook was het donorgebied (de haarfollikels) als gevolg van de behandeling beschadigd. Een aanvullende haartransplantatie was daardoor niet meer mogelijk. Klager is over dit alles niet geïnformeerd. Hij heeft voorafgaand aan de behandeling slechts telefonisch gesproken met een medewerker van de kliniek. De overeenkomst is pas op de dag van behandeling aan hem verstrekt en door hem ondertekend. 
Verder was het door de kliniek uitgevoerde wetenschappelijke onderzoek summier. 
De kliniek heeft derhalve een behandelmethode toegepast die niet door de (inter)nationale medische wetenschap als voldoende beproefd en deugdelijk is bevonden. Voorafgaand aan de behandeling heeft verweerster daarover geen mededeling gedaan aan klager. Zij heeft een behandeling aanbevolen en toegepast die wat ontwikkeling betreft in een zeer pril stadium verkeerde, laat staan een door de beroepsgroep als algemeen aanvaarde methode was. Naar de mening van klager wist verweerster dit dan wel had zij behoren te weten dat de behandeling niet tot het toegezegde en/of beloofde resultaat zou leiden. Klager is niet tevreden over het resultaat van de behandeling in 2016. Indien aan klager voorafgaand aan de behandeling op 10 mei 2016 was gemeld dat de betreffende methode geen behandeling zou zijn conform de stand van de wetenschap en de praktijk, had hij niet voor deze methode gekozen.
Met betrekking tot het dossier heeft klager gesteld dat deze niet is bijgehouden. Ter zitting heeft klager aangegeven dat uit het dossier niet is gebleken dat klager in 2016 informatie heeft ontvangen c.q. dat niet in het dossier genoteerd staat dat de overeenkomst naar klager was gestuurd.    
Klager heeft het college verzocht om een onafhankelijk onderzoek naar de door de kliniek gebruikte behandelmethode. Ook heeft klager het college verzocht om de behandelovereenkomsten die hij met de kliniek heeft gehad ongeldig te verklaren.
4.    Het standpunt van verweerster 
Verweerster voert -zakelijk weergegeven- aan dat haar geen tuchtrechtelijk verwijt kan worden gemaakt. 
Ad klachtonderdeel 1
4.1    Verweerster was in 2016 als arts werkzaam in loondienst bij de kliniek. Zij heeft klager éénmaal behandeld, te weten op 10 mei 2016. Het betrof een tweede ingreep bij klager, die eerder in 2013 was behandeld. Klager wenste behandeling van zijn kruin nadat eerder zijn voorhoofd was behandeld. Verweerster nam die dag waar voor een zieke collega. 
Verweerster heeft klager behandeld volgens de daarvoor binnen de kliniek geldende professionele standaard en werkwijze voor haartransplantatie. De methode is eind jaren negentig door de eigenaar van de kliniek ontwikkeld en is sinds 2005 veelvuldig toegepast. Verweerster heeft in dat kader verwezen naar de Richtlijn Haar-
transplantatie van de Nederlandse Vereniging Voor Cosmetische Chirurgie (NVVCC) waarin de toegepaste methode als een mogelijkheid tot behandeling is genoemd. De methode is wetenschappelijk onderbouwd, onder meer door middel van een artikel in 2010 in het International Journal of Dermatological Treatment. Op 1 augustus 2008 is de betreffende methode gepatenteerd. Verweerster heeft de behandeling bij klager uitgevoerd conform de NVVCC Richtlijn. 
Er waren geen complicaties. Omdat klager niet helemaal tevreden was over het resultaat van die behandeling heeft verweerster op verzoek van klager een (kosteloze) vervolgbehandeling aangeboden.  
De informatievoorziening vanuit de kliniek was goed. Voorafgaand aan een (eerste) behandeling bij de kliniek werden patiënten uitgebreid geïnformeerd middels een intakegesprek. Bij de intake werd een PowerPointpresentatie getoond. Hierbij werden alle aspecten van de behandeling, inclusief techniek en onderzoeken, besproken. Er werd de tijd genomen voor uitleg en eventuele vragen van patiënten. Daarbij werd duidelijk gemaakt dat een resultaat niet gegarandeerd kon worden. Daarnaast werd ook schriftelijke informatie aan de patiënt verstrekt. Verweerster heeft geen reden om aan te nemen dat dit ten aanzien van klager in 2013 (de eerste maal dat klager werd behandeld) anders is geweest. Verweerster was daar toen niet bij. Voorafgaand aan de behandeling werden gemaakte afspraken schriftelijk vastgelegd in een door beide partijen te ondertekenen behandelingsovereenkomst. Dat was ook bij klager het geval. Met betrekking tot het punt dat aan patiënten niet een bepaald resultaat van de behandeling werd gegarandeerd heeft verweerster verwezen naar artikel 3 van de algemene voorwaarden van de kliniek die in 2016 zijn gebruikt. Daarin stond [alle citaten inclusief taal- en typfouten]:
“3.1 Iedere Patiënt heeft een ander verwachtingspatroon. Alhoewel [naam kliniek] zich zal inspannen een geslaagde Behandeling uit te voeren kan het uiteindelijke resultaat verschillen van de verwachtingen van Patiënt. In een dergelijke situatie zal [naam kliniek] graag bereid zijn met de Patiënt in overleg te treden en een eventuele oplossing te bespreken. Daarbij geldt dat indien grafts niet groeien [naam kliniek], zonder bijbetaling, deze opnieuw zal plaatsen bij een volgende Behandeling. Indien er geen groei is na twee Behandelingen zal 50% van de door de Patiënt betaalde vergoeding worden geretourneerd.    
3.2 Patiënt bevestigt en accepteert dat het resultaat van de Behandeling kan afwijken van zijn verwachtingspatroon aangezien het resultaat afhangt van verschillende omstandigheden, waaronder de gesteldheid van de grafts, de huid, de gezondheidssituatie van Patiënt en in algemene zin een reactie van het lichaam van Patiënt op de Behandeling. De Behandeling kan per locatie en graft verschillen. Voorts geldt dat het eindresultaat 12 maanden na de Behandeling zichtbaar zal zijn”.  
Verweerster heeft tevens verwezen naar de e-mail van 12 april 2016 die klager 28 dagen voorafgaand aan de behandeling heeft ontvangen van een gespecialiseerde verpleegkundige van de kliniek. Hierin werd de datum van de behandeling op 10 mei 2016 bevestigd. Tevens stonden daarin de instructies voor behandeling en overige zaken beschreven. Het betrof dezelfde tekst/ informatie als in 2013. 
Verweerster bestrijdt dat het resultaat in objectieve zin onvoldoende is geweest, laat staan dat dit verweerster in persoon verweten kan worden. Zij bestrijdt dat zij had kunnen voorspellen dat het resultaat onvoldoende zou zijn. Er werd nooit een bepaald resultaat aan klager toegezegd.   
Ad klachtonderdeel 2
4.2    Verweerster is van mening dat zij heeft voldaan aan de dossierplicht. Naar de mening van verweerster ontbreekt in het dossier van klager niet iets dat essentieel is.  
5    De overwegingen van het college
5.1    Bij aanvang van de zitting heeft het college klager erop gewezen dat het niet bevoegd is om onafhankelijk onderzoek uit te laten voeren naar de bij klager gebruikte behandelmethode voor haartransplantatie. Ook is het college niet bevoegd om de behandelovereenkomsten van klager met de kliniek ongeldig te verklaren. Het college dient te beoordelen of verweerster bij de behandeling van klager heeft gehandeld zoals van een redelijk handelend en redelijk bekwaam arts in de gegeven omstandigheden mocht worden verwacht. Daarbij wordt rekening gehouden met de stand van de wetenschap ten tijde van het door klager klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen in de beroepsgroep als norm is aanvaard. 
Het college overweegt als volgt. 
Klachtonderdeel 1
5.2    Klager heeft in 2013 een haartransplantatie ondergaan met dezelfde methode als in 2016. 
5.3    Klager heeft op 12 april 2016, 28 dagen voorafgaand aan de ingreep op 10 mei 2016, een e-mail ontvangen van een gespecialiseerde verpleegkundige van de kliniek. In deze e-mail werd de datum van de behandeling op 10 mei 2016 aan klager bevestigd. Tevens staan hierin (uitgebreid) de instructies voor behandeling beschreven. De benodigde informatie is eensluidend aan de informatie die klager voorafgaand aan de ingreep in 2013 heeft ontvangen. Het was klager derhalve bekend wat de ingreep inhield. Klager heeft voldoende bedenktijd gehad tussen de ontvangst van de e-mail op 12 april 2016 en de dag van de ingreep. Ook is er voorafgaand aan de (standaard) ingreep, in ieder geval telefonisch, contact geweest tussen klager en de kliniek. Klager heeft het informed consentformulier ondertekend nadat verweerster op 10 mei 2016 de (standaard) behandeling met klager had doorgesproken. Eerst daarna is verweerster met de (standaard) behandeling gestart.
5.4    In artikel 3 van de algemene voorwaarden die de kliniek in 2016 gebruikte, werd uitdrukkelijk gesproken over een inspanningsverplichting. Er werd niet een bepaald resultaat gegarandeerd. 
5.5    Ook volgens vaste rechtspraak is in casu sprake van een inspanningsverplichting: 
een arts is gehouden zich in te spannen om een voor zijn patiënt zo gunstig mogelijk resultaat te bereiken. Het feit dat de inspanningen van verweerster niet hebben geleid tot het door klager gewenste resultaat betekent niet automatisch dat verweerster zich onvoldoende heeft ingespannen. 
5.6    Het college oordeelt dat het er niet om gaat of met een andere methode een beter resultaat bij klager zou zijn bereikt, maar of de methode door verweerster correct is toegepast. De bij klager toegepaste methode wordt als mogelijkheid voor behandeling genoemd in de Richtlijn Haartransplantatie van de NVVCC en is dus een aanvaarde methode. 
5.7    Het uitgangspunt is dat een klacht slechts gegrond kan worden bevonden als sprake is van persoonlijke verwijtbaarheid van de aangeklaagde beroepsbeoefenaar, in dit geval verweerster. Gezien het voorgaande is dit klachtonderdeel ongegrond.
Klachtonderdeel 2
5.8    Wat betreft het verwijt dat verweerster niet heeft voldaan aan haar dossierplicht oordeelt het college dat ook dit klachtonderdeel ongegrond is. Verweerster heeft het medisch dossier van klager voldoende en adequaat bijgehouden. Zij heeft de noodzakelijke gegevens genoteerd, zoals het aantal stekjes dat is gebruikt. De continuïteit van de behandeling is daarmee gewaarborgd. Naar de geldende norm kan de dossiervoering de tuchtrechtelijke toets doorstaan. Dat een aantekening ontbreekt dat aan klager voorafgaand aan de behandeling van 10 mei 2016 informatie is opgestuurd, betekent niet dat de dossiervoering onder de maat is. Bovendien betreft dit verwijt het handelen van een andere zorgverlener. Daarvan kan verweerster geen tuchtrechtelijk verwijt worden gemaakt. 
Nu de klachtonderdelen geen doel treffen, zal het college de klacht ongegrond verklaren.”
3.    Vaststaande feiten en omstandigheden
Voor de beoordeling van het beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals weergegeven in de beslissing in eerste aanleg, welke weergave in beroep niet, althans onvoldoende, is bestreden.
4.    Beoordeling van het beroep
4.1    Klager is het niet eens met de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege om zijn klacht ongegrond te verklaren. In beroep heeft klager zijn klacht herhaald en nader toegelicht. Meer in het bijzonder heeft klager aangevoerd dat hij onvoldoende is geïnformeerd over de methode van haartransplantatie, ook wel de HST-methode genoemd, en dat hij pas op de dag van de behandeling een overeenkomst heeft ontvangen en getekend, terwijl hij op dat moment al kaal was geschoren en onder de kalmeringsmiddelen zat. Klager, die zeer ontevreden is over het bereikte resultaat, meent verder dat er ten tijde van de behandeling al veel kritiek was op de door de arts gebruikte HST-methode. Klager wijst in dat kader op de omstandigheid dat de Geschillencommissie Zorgverzekeringen heeft geoordeeld dat de HST-methode geen behandeling conform de stand van de wetenschap en de praktijk is. 
4.2    De arts heeft gemotiveerd verweer gevoerd en geconcludeerd tot verwerping van het beroep. De arts is meerdere jaren in loondienst bij de kliniek werkzaam geweest. In deze periode heeft de arts de HST-methode veelvuldig toegepast en ook nu nog wordt deze behandelmethode binnen de kliniek toegepast. Zelfs als de beroepsgroep de HST-methode niet zou hebben aanvaard, betekent dat volgens de arts niet dat deze behandeling niet zou mogen worden uitgevoerd. De kliniek behandelde de patiënten ook in alle openheid en verstrekte voorafgaand aan de behandeling uitgebreide informatie. 
4.3    Het Centraal Tuchtcollege overweegt dat klager zijn bewering dat de HST-methode als zodanig een ondeugdelijke methode van haartransplantatie is, niet met enige wetenschappelijke publicatie heeft kunnen onderbouwen. De arts stelt hier tegenover dat de HST-methode al meerdere jaren en nog steeds tot tevredenheid van veel patiënten wordt toegepast. De HST-methode is sinds september 2018 in de NVVCC Richtlijn Haartransplantatie van de Nederlandse Vereniging voor Cosmetische Chirurgie opgenomen. Het Centraal Tuchtcollege is van oordeel dat klager geen feiten heeft genoemd waaruit volgt dat de arts tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld door de haartransplantatie met de HST-methode uit te voeren. Dat klager ontevreden was over het resultaat is daarvoor onvoldoende. Klager heeft ook onvoldoende onderbouwd dat het toepassen van de HST-methode in zijn algemeenheid geen deugdelijke methode is waarmee onvoldoende resultaten worden bereikt. De uitspraak van de Geschillencommissie Zorgverzekeringen van november 2009 heeft betrekking op de vergoeding van de kosten en niet op de deugdelijkheid van de methode als zodanig.
4.4    De verdere behandeling van de zaak in beroep heeft het Centraal Tuchtcollege geen aanleiding gegeven tot de vaststelling van andere feiten en tot andere beschouwingen en beslissingen dan die van het Regionaal Tuchtcollege in eerste aanleg, zodat het beroep van klager ook in zoverre moet worden verworpen.
4.5    Het voorgaande betekent dat het beroep van klager zal worden verworpen. 
5.    Beslissing
Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:
            verwerpt het beroep.
Deze beslissing is gegeven door: C.H.M. van Altena, voorzitter; H. de Hek en H.M. Wattendorff, 
leden-juristen en R.L. Huisinga en W.F.A. Kolkman, leden-beroepsgenoten en M. van Esveld, secretaris. Uitgesproken ter openbare zitting van 19 december 2022.
            Voorzitter   w.g.                Secretaris w.g.