ECLI:NL:TGZCTG:2022:217 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag C2021.271
ECLI: | ECLI:NL:TGZCTG:2022:217 |
---|---|
Datum uitspraak: | 14-12-2022 |
Datum publicatie: | 14-12-2022 |
Zaaknummer(s): | C2021.271 |
Onderwerp: | Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose |
Beslissingen: | Ongegrond/afwijzing |
Inhoudsindicatie: | Klacht tegen een internist. Klaagster heeft zich na een tekenbeet gewend tot haar huisarts die haar heeft doorverwezen naar het ziekenhuis. Klaagster is daar een aantal keren gezien door een arts-assistent die onder supervisie stond van verweerster. De internist heeft klaagster gezien bij het eerste consult. De klacht houdt in dat de internist geen goede invulling heeft gegeven aan het hoofdbehandelaarschap, niet heeft gehandeld volgens de CBO-richtlijn Lyme en daardoor een verkeerde en te late diagnose heeft gesteld, klaagster te laat en niet verder heeft behandeld, de gezondheidsklachten van klaagster heeft gebagatelliseerd en haar klachten niet serieus heeft genomen, en geen adequate administratie heeft gevoerd. Het Regionaal Tuchtcollege acht de klacht in alle onderdelen ongegrond. Het Centraal Tuchtcollege verwerpt het beroep van klaagster tegen deze beslissing. |
C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E
voor de Gezondheidszorg
Beslissing in de zaak onder nummer C2021/271 van:
A., wonende te B., appellante, klaagster in eerste aanleg,
gemachtigde: mr. R. Korver, advocaat te Amsterdam,
tegen
C., internist, werkzaam te B., verweerster in beide instanties,
gemachtigde: mr. D.M.S. Gribling, verbonden aan Amsterdam UMC.
1. Verloop van de procedure
A. – hierna klaagster – heeft op 20 mei 2020 bij het Regionaal Tuchtcollege te Amsterdam
tegen C. – hierna de internist – een klacht ingediend. Bij beslissing van
17 februari 2021, onder nummer 20/123, heeft dat college de klacht ongegrond verklaard.
Klaagster is van die beslissing op tijd in beroep gekomen. De internist heeft een
verweerschrift in beroep ingediend.
De zaak is in beroep eerst gedeeltelijk behandeld op de openbare zitting van Centraal
Tuchtcollege van 31 januari 2022, waar is verschenen de internist, bijgestaan door
mr. Gribling. De zondagavond en maandagochtend voorafgaand aan deze zitting heeft
mr. Korver het Centraal Tuchtcollege laten weten dat hij wegens ziekte niet in staat
is op de zitting te verschijnen en ook niet in staat is door middel van een digitale
verbinding de zitting bij te wonen. Het Centraal Tuchtcollege heeft daarom met instemming
van partijen besloten om de zitting door te laten gaan in die zin dat het college
de medische kant van de zaak zal behandelen en aan de internist de medisch inhoudelijke
vragen zal stellen, waarvan een proces-verbaal is opgemaakt dat aan partijen is gestuurd.
Mr. Gribling heeft het standpunt namens de internist nader toegelicht aan de hand
van spreekaantekeningen die zij aan het Centraal Tuchtcollege heeft overhandigd.
De internist heeft vragen van het college beantwoord en aan de hand van spreekaantekeningen
het slotwoord gevoerd.
Het tweede deel van de zaak is behandeld op de openbare zitting van het Centraal Tuchtcollege
van 31 oktober 2022, waar is verschenen klaagster, bijgestaan door
mr. Korver. Namens de internist is verschenen mr. Gribling. Mr. Korver en klaagster
hebben het standpunt toegelicht aan de hand van spreekaantekeningen die zij aan het
Centraal Tuchtcollege en aan de wederpartij hebben overhandigd.
2. Beslissing in eerste aanleg
Het Regionaal Tuchtcollege heeft het volgende overwogen en geoordeeld.
“2. De feiten
2.1 Verweerster is sinds 2005 als internist-infectioloog en epidemioloog werkzaam
bij het D. Zij is lid van het divisiebestuur poliklinieken D. en plaatsvervangend
hoofd van het Infectious Diseases Fellowship program. Zij is sinds 2018 hoogleraar
Inwendige Geneeskunde waarbij zij zich voornamelijk richt op onderzoek naar en behandeling
van tropische infectieziekten. Zij is nauw betrokken geweest bij de oprichting van
het G.. in 2017 en is tot op de dag van vandaag aan dit centrum verbonden.
2.2. Klaagster, geboren in 1958, had sinds 1980 al drie keer te kampen gehad met
de ziekte van Lyme toen zij in de tuin van haar vakantiehuis op de G. op 26 juni 2016
opnieuw werd gebeten door een teek. De teek is dezelfde dag verwijderd maar ’s avonds
ontstond er een rode plek van ongeveer 5 cm grootte op de huid van klaagster. Klaagster
heeft een dag later een bezoek gebracht aan haar huisarts. De huisarts heeft een stootkuur
Amoxiciline voorgeschreven voor één dag. Na inname van deze antibiotica trok de rode
plek in 2 dagen weg en voelde klaagster zich ook aanmerkelijk beter.
2.3. Enkele dagen later voelde klaagster zich slechter. In die week werd bekend
dat bij teken in het gebied waar klaagster de tekenbeet had opgelopen TBE (Tick Borne
Encefalitis) was geconstateerd. Zij heeft daarom op 1 juli 2016 wederom haar huisarts
geraadpleegd in verband met haar klachten. De huisarts heeft klaagster na overleg
met de afdeling Tropische Infectieziekten van het D. op 6 juli 2016 doorverwezen naar
het D.
2.4. In de verwijsbrief van de huisarts staat:
6-7-2016 S is heel moe en hoofdpijn, bang voor de infectie. (..)
1-7-2016 S tick born encefalitis gevonden bij reeen in hun buurt. Is nu niet
ziek maar voelt zich niet lekker (..)
27-6-2016 S tekenbeet boven bilnaad, ziet er rood uit, op tijd verwijderd: stootkuur
een dag (..)
2.5. Op 11 juli 2016 vond de eerste afspraak van klaagster in het D., op de afdeling
Tropische Infectieziekten, plaats. Klaagster is gezien door een arts-assistent, in
het zesde jaar van de opleiding tot internist, die onder supervisie stond van verweerster.
De anamnese is afgenomen en klaagster is lichamelijk onderzocht.
2.6. In het medisch dossier staat:
Reden van komst: verdenking TBE
Voorgeschiedenis: 3 x Lyme (..)
Anamnese:
“ (..) Thuis (26 juni) pijn aan het stuitje, kon niet meer zitten. Bleek een teek
te zijn, hij er kort te zitten en ze heeft hem gelijk verwijderd. Er was een vurige
plek (5-cent munt), geen erythema migrans, deze deed veel pijn. De volgende dag heeft
zij de huisarts bezocht en hierop heeft zij amoxicilline gekregen voor 1 dag. Dinsdag
werd de plek alweer kleiner. (..) Vorige week is zij echter ziek geworden (5 juli).
Kan het moeilijk omschrijven. Had het gevoel niet goed te kunnen kijken en was met
name erg moe. Zij is toen ziek naar huis gegaan. Er is geen koorts geweest. Sinds
de 8ste ging het weer beter (weer de oude). Voelt zich nu niet ziek, voelt zich wel
‘wazig’. Hoofdpijn- gewrichtsklachten -. Vorige week wel spierpijn. (..)”
Lichamelijk onderzoek:
Niet acuut ziek ogend
(..)
Dorsaal ter hoogte van het sacrum nog mild erytheem (halve cm) ter plaatse van eerdere
thenbeet
(..)
Oriënterend neurologisch onderzoek: gb
Conclusie: Tekenbeet, geen kliniek passend bij TBE. Wel woonachtig in een gebied waar
teken TBE positief kunnen zijn en in de toekomst blijvende blootstelling.
Beleid:
Lab, inflammatie?
Bellen 1 week
Eerder retour bij klachten
Overwegen vaccinatie”
2.7. Omdat de conclusie was dat de kliniek niet paste bij TBE, is – ter uitsluiting
van andere oorzaken - een algemeen bloedonderzoek bepaald. Op 14 juli 2016 heeft een
arts-assistent contact opgenomen met klaagster en haar laten weten dat de uitslag
van de bloedonderzoeken goed was. Klaagster heeft tijdens dit contact wel laten weten
dat zij zich nog steeds niet lekker voelde en een wazig gevoel had. Zij had echter
geen koorts, geen neurologische uitvalsverschijnselen en geen nieuwe klachten. Afgesproken
is dat klaagster zou bellen bij toename van klachten.
2.8. Op 18 juli 2016 heeft een arts-assistent telefonisch contact opgenomen met
klaagster. Zij deed navraag naar de situatie van klaagster. In het medisch dossier
is genoteerd dat de hoofdpijn van klaagster weliswaar minder was, maar dat zij zich
nog steeds veel zorgen maakte. Klaagster vermoedde dat zij TBE had. Daarom is besloten
om het bloed van klaagster alsnog op TBE te testen.
2.9. Op 26 juli 2016 is aan klaagster, door een arts-assistent, telefonisch medegedeeld
dat de testuitslag op TBE negatief was. Tijdens dit telefoongesprek heeft klaagster
wel aangegeven dat zij nog steeds hoofdpijnklachten had. Er is een nieuwe belafspraak
voor een week later gemaakt.
2.10. Op 4 augustus 2016 vond telefonisch contact plaats met een arts-assistent.
In het medisch dossier staat:
Anamnese: het gaat beter. De hoofdpijn wordt minder. Denkt nog erg aan TBE (..)
AO: TBE serologie negatief
C/ geen aanwijzingen voor TBE. Klachten meest passend bij een virale infectie nno,
nu herstellende. (..)”
2.11. Eind september 2016 is klaagster voor de tweede keer doorverwezen door haar
huisarts naar het D. Op 11 oktober 2016 is zij gezien door een arts-assistent, onder
supervisie van verweerster. In het medisch dossier staat genoteerd:
Patiënte werd verwezen door huisarts met verdenking op TBE/FSME
Patiënte was al aan de tropenpoli met de zelfde vraag op 11-07-2016
S:
Ze blijft beroerd en heeft nog steeds hoofdpijn (vooral sinds 10 dagen weer erger
met een gevoel van druk op haar hoofd en wat pijn in de nek (..). Ze voelt zich duizelig
en heeft moeite als ze langer moet lopen. Ze word dan heel snel uitgeput. Ze vindt
ook dat ze op haar werk niet meer echt goed functioneerd. (..) Af en toe voelt ze
ook koorts (gemeten max. 37.6C)
De huisarts denkt dat FSME nog wel een mogelijkheid is hoewel de patiente in juli
serologisch was getest.
Had lyme in 1981 (..)
O:
TBE serologie negatief in juli (..)
A:
Lage verdenking op FSME/TBE
DD:
* klachten post lyme
* psychosomatisch
* andere neurologische aandoening
P:
FSME serologie herhalen (..)”
2.12. De uitslag van het bloedonderzoek naar TBE/FSME bleek ook dit keer negatief.
Dit heeft een arts-assistent op 11 november 2016 telefonisch aan klaagster medegedeeld.
Tijdens dit gesprek bleek dat klaagster nog steeds last had van klachten. Vermeld
staat:
S: Heel erg duizelig, veel hoofdpijn, vooral druk achter ogen, vooral bij beweging
doet het veel pijn. Voelt zich nog heel erg beroerd.
2.13. In de brief van verweerster aan de huisarts van klaagster (d.d. 7 december
2016) staat:
“(..) Omdat de patiënte bezorgd was over een mogelijke infectie met tickborne-encephalitis
werd ervoor serologisch onderzoek ingezet, die negatief was. Ook het vervolgmonster
in november bleef serologisch negatief, zodat er definitief geen aanwijzingen voor
TBE zijn. Gezien dat er klinisch verder geen aanwijzingen voor een nieuwe episode
van Lyme waren, en serologisch onderzoek gezien de eerder doorgemaakte episodes niet
betrouwbaar is, werd ervoor geen onderzoek ingezet.
Samenvattend zijn er geen aanwijzingen voor een infectieuze oorzaak voor de klachten.
(..)”
2.14. Klaagster is in overleg met verweerster doorverwezen naar de poli Neurologie.
2.15. Op 1 december 2016 vond de eerste afspraak bij de poli Neurologie plaats.
Anamnestisch kwam een beeld naar voren van algehele malaise met een drukkend gevoel
op het hoofd, en geheugenklachten. Als beleid is afgesproken:
“Borrelia serologie, bij positieve serologie lumbaalpunctie
Indien negatief verwijzing psychiater”
2.16. Op 6 december 2016 volgde de uitslag van de serologie. Die bleek positief:
er waren IgG antistoffen tegen de Borrelia-bacterie in het bloed van klaagster aanwezig.
2.17. Op 22 december 2016 vond daarom een lumbaalpunctie plaats.
2.18. Op 23 januari 2017 is aan klaagster telefonisch bericht dat de uitslag van
de lumbaalpunctie negatief was: er was dus geen sprake van neuroborreliose.
2.19. Omdat klaagster nog steeds veel klachten had en haar bloed positief was getest
op Borrelia-antistoffen, is zij terugverwezen naar de Lymepoli. In het medisch dossier
staat genoteerd:
“Wij verwijzen haar naar het Lyme centrum in het AMC voor advies ten aanzien van de
noodzaak tot behandeling.”
2.20. Op 6 februari 2017 was een telefonische afspraak gepland tussen verweerster
en klaagster. Verweerster en klaagster hebben elkaar die dag echter niet gesproken.
2.21. Op 20 februari 2017 stond opnieuw een telefonische afspraak gepland. Voorafgaand
aan die afspraak heeft klaagster een e-mail gestuurd aan verweerster waarin zij schrijft
dat er een vergissing staat in de eerste brief van de polikliniek interne geneeskunde
aan de huisarts. Daarin staat dat de plek die ontstond na de tekenbeet de grootte
had van een 5-cent muntstuk, maar volgens klaagster was de plek aanvankelijk 3-4 cm
in doorsnede en breidde die zich een dag later uit tot 5 cm. Ook heeft zij geschreven
dat zij zich nog steeds erg beroerd voelt en hoopt dat zij behandeld kan worden. Diezelfde
dag vond het telefonisch contact plaats met verweerster.
2.22. Naar aanleiding van dit telefonisch contact heeft verweerster contact opgenomen
met dr. E. (hoofd van de Lyme-polikliniek van het D.) om te overleggen over de wens
tot behandeling van klaagster.
2.23. Tijdens een telefonisch gesprek tussen verweerster en klaagster op 23 februari
2017 heeft verweerster aan klaagster een doxycyclinekuur voor de duur van een maand
voorgeschreven. In de brief van verweerster van diezelfde datum aan de huisarts staat:
“Conclusie
Mogelijk recent doorgemaakte ziekte van Lyme, waarvoor 1 maand behandeling geïndiceerd
met doxycycline 2dd 100 mg
Beleid
Iom Dr. E., gezien pos EIA en IgG dus specifieke antilichamen tegen Borrelia. Als
niet eerder behandeld zou het een twijfelachtige Lyme borreliose kunnen zijn en is
een maand doxy 2dd 100 mg te rechtvaardigen na het bespreken van voors en tegens met
patiënte. Ik heb uitgebreid met patiënte telefonisch overleg gehad over mogelijke
allergische reactie op doxycycline. Zij start derhalve 27 feb.2016. Bij aanwijzingen
voor evt. reactie komt zij naar het dichtst bijzijnde ziekenhuis.
Doelen
Mogelijke ziekte van Lyme behandelen (..)”
2.24. Op 29 maart 2017 heeft klaagster telefonisch om verlenging van de kuur gevraagd
omdat zij nog maar zeer recent verbetering had bemerkt. Verweerster heeft aangegeven
dat verlenging niet geïndiceerd was omdat de doxycycline nog wat langer kon nawerken.
Daarna heeft er geen contact meer plaatsgevonden tussen klaagster en verweerster,
tot de brief van klaagster met daarin de tuchtklacht.
2.25. Klaagster heeft een second opinion laten uitbrengen.
3. De klacht en het standpunt van klaagster
De klacht houdt zakelijk weergegeven in dat verweerster:
i) geen goede invulling heeft gegeven aan het hoofdbehandelaarschap;
ii) niet heeft gehandeld volgens de CBO-richtlijn Lyme en daardoor een verkeerde
en te late diagnose heeft gesteld;
iii) klaagster te laat en niet verder heeft behandeld;
iv) de gezondheidsklachten van klaagster heeft gebagatelliseerd en haar klachten
niet serieus heeft genomen;
v) geen adequate administratie heeft gevoerd.
4. Het standpunt van verweerster
Verweerster heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden.
Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.
1. De beoordeling
5.1. De toets is of verweerster bij haar beroepsmatig handelen is gebleven binnen
de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening. Daarbij gaat het niet om de
vraag of dat handelen beter had gekund, maar om de vraag of het beter had gemoeten,
rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte
handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm was aanvaard.
Eerste klacht: geen goede invulling gegeven aan het hoofdbehandelaarschap
5.2. Klaagster heeft aangegeven dat het voor haar niet duidelijk was dat verweerster
haar hoofdbehandelaar was. Zij wist niet bij wie zij terecht kon gedurende haar behandeling
en voelde zich vaak van het kastje naar de muur gestuurd; ook heeft zij regie gemist
bij haar behandeling.
5.3. Als uitgangspunt dient te gelden dat de hoofdbehandelaar, naast de zorg die
hij als zorgverlener ten opzichte van de patiënt en diens naaste betrekkingen heeft
te betrachten, belast is met de regie van de behandeling van de patiënt. De regie
houdt in algemene zin in dat de hoofdbehandelaar:
1. ervoor zorg draagt dat de verrichtingen van allen die beroepshalve bij de behandeling
van de patiënt zijn betrokken op elkaar zijn afgestemd en gecoördineerd;
2. voor de patiënt en diens naaste betrekkingen ten aanzien van informatie over (het
verloop van) de behandeling het centrale aanspreekpunt vormt.
5.4. Het college stelt voorop dat het spijtig is dat klaagster niet heeft ervaren
dat verweerster het centrale aanspreekpunt vormde. Ter zitting is duidelijk geworden
dat verweerster dat erg heeft geraakt, temeer omdat zij naar eigen zeggen juist bekend
staat om haar betrokkenheid bij patiënten. Verweerster heeft daar haar oprechte spijt
over betuigd. Dit betekent echter niet zonder meer dat verweerster klachtwaardig heeft
gehandeld. Het college is van oordeel dat verweerster in voldoende mate invulling
heeft gegeven aan het hoofdbehandelaarschap. Zij heeft klaagster tijdens het eerste
consult (nadat klaagster was gezien door de arts-assistent), zelf gezien, de anamnese
gecontroleerd, met klaagster het plan van aanpak besproken en haar de gelegenheid
gegeven tot het stellen van vragen. Toen klaagster voor de tweede keer werd verwezen
naar het D. is verweerster in het kader van de continuïteit van de zorg op haar initiatief
opnieuw hoofdbehandelaar geworden en ook na de laatste verwijzing door de polikliniek
neurologie fungeerde verweerster als hoofdbehandelaar. Door klaagster op deze manier
‘onder zich te houden’ heeft verweerster aan haar rol als hoofdbehandelaar voldoende
invulling gegeven. Het is achteraf bezien jammer dat klaagster en verweerster elkaar
slechts een keer hebben gezien en vrijwel alle contacten met klaagster tot de periode
van verwijzing naar de polikliniek neurologie, plaatsvonden met arts-assistenten.
Daardoor heeft klaagster mogelijk het gevoel gekregen dat er geen centraal aanspreekpunt
was. Uit het medisch dossier blijkt echter dat alle arts-assistenten die contact hebben
gehad met klaagster, in de periode dat verweerster hoofdbehandelaar was, onder supervisie
van verweerster stonden. Verweerster heeft ter zitting gezegd dat alle contacten met
klaagster met haar werden voorbesproken en dat dat ook tijdens de contactmomenten
werd gezegd. Ook hieruit volgt dat verweerster aan haar rol als hoofdbehandelaar in
voldoende mate invulling heeft gegeven. Verweerster valt ten aanzien van deze klacht
(gelet op vorenstaande) dan ook geen tuchtrechtelijk verwijt te maken, temeer niet
omdat klaagster haar onvrede hierover niet heeft laten blijken tijdens haar behandeling
en klaagster uit het patiëntendossier had kunnen afleiden dat verweerster hoofdbehandelaar
was. De klacht is dan ook ongegrond.
Tweede klacht: niet gehandeld volgens richtlijnen en verkeerde/ te late diagnose gesteld
5.5. Volgens klaagster is er niet gehandeld volgens de CBO-richtlijn Lyme en de
LCI-richtlijn Lymeziekte omdat verweerster de ziekte van Lyme niet in de differentiaaldiagnostiek
heeft betrokken. Volgens haar is teveel gefocust op besmetting met TBE. Verweerster
had ook nader onderzoek moeten verrichten naar de ziekte van Lyme, omdat bij klaagster
een duidelijk erythema migrans aanwezig was en zij last had van Lyme-gerelateerde
klachten. Bovendien heeft klaagster expliciet gevraagd of er geen sprake was van de
ziekte van Lyme. Als gevolg van deze tunnelvisie is de diagnose ziekte van Lyme te
laat gesteld, zo stelt zij.
5.6. Het college stelt voorop dat verweerster geen diagnose, dus ook niet de diagnose
ziekte van Lyme, heeft gesteld. Zij heeft slechts gesteld dat er sprake was van een
‘mogelijke/twijfelachtige Lymeziekte’. Van het stellen van een verkeerde of te late
diagnose is dus geen sprake.
5.7. De vraag die overblijft is of zij heeft gehandeld volgens de richtlijnen.
Het college stelt daarbij voorop dat een richtlijn is gebaseerd op de behandeling
van de gemiddelde patiënt. Het is een advies waarvan, mits gemotiveerd, mag worden
afgeweken.
5.8. Verweerster stelt dat zij de ziekte van Lyme wel degelijk in haar differentiaaldiagnostiek
heeft betrokken, maar dat er geen verdenking op Lyme bestond.
5.9. Wanneer de richtlijnen worden gevolgd, wordt afhankelijk van de inschatting
van de voorafkans op lymeziekte serologisch onderzoek gedaan. Deze inschatting dient
te worden gemaakt na het afnemen van de anamnese en het lichamelijk onderzoek. Verweerster
heeft ter zitting uitgelegd dat de voorafkans op 11 juli 2016 als zeer laag tot nul
werd ingeschat, omdat er volgens haar geen sprake was van een erythema migrans, er
geen sprake was van lyme-gerelateerde klachten en klaagster zich niet ziek voelde.
Uit de richtlijn volgt dat wordt geadviseerd geen serologisch onderzoek te doen als
de voorafkans op actieve lymeziekte als zeer laag wordt ingeschat. Het college is
van oordeel dat verweerster de voorafkans op goede gronden als zeer laag heeft ingeschat.
Ten eerste was er, anders dan klaagster stelt, geen sprake van een erythema migrans.
Zowel de huisarts, als de arts-assistent, hebben geen erythema migrans geconstateerd,
maar een huidirritatie passend bij een directe reactie na de teken-beet. Dat er wel
sprake was van een erythema migrans, maar dat die was weggetrokken door de stootkuur
antibiotica, is een conclusie die klaagster zelf heeft getrokken, maar die onvoldoende
wordt ondersteund door de feiten. Naast de afwezigheid van een erythema migrans, was
er volgens de anamnese geen sprake van Lyme-gerelateerde klachten en voelde klaagster
zich (eveneens volgens de anamnese) niet ziek. Verweerster heeft daarom op 11 juli
2016 conform de richtlijn gehandeld door geen serologisch onderzoek te doen. Bovendien
speelde mee dat klaagster al eerder met de ziekte van Lyme was gediagnosticeerd, zodat
serologisch onderzoek geen meerwaarde zou hebben en speelde mee dat zij een korte
stootkuur antibiotica had gehad ter voorkoming van het ontwikkelen van de ziekte van
Lyme.
5.10. Toen klaagster op 11 oktober 2016 voor de tweede keer was verwezen waren
er eveneens geen klinische aanwijzingen voor de ziekte van Lyme. In het voortgangsverslag
van de arts-assistent staat: “Gezien dat er verder geen aanwijzingen voor een nieuwe
episode van Lyme waren, en serologisch onderzoek niet betrouwbaar is, werd ervoor
geen onderzoek ingezet’. Voor zover de voorafkans op dat moment al als laag (in plaats
van zeer laag) werd ingeschat, is gemotiveerd van de richtlijn – die in geval van
een lage voorafkans adviseert om wel serologisch onderzoek te verrichten – afgeweken
door dit onderzoek niet te verrichten. Naast het feit dat gemotiveerd afwijken van
de richtlijnen mag, was de motivering naar het oordeel van het college ook deugdelijk.
Niet alleen schrijft de richtlijn niet voor hoe gehandeld moet worden als er sprake
is van een eerdere Borrelia-besmetting, ook biedt de uitslag van serologisch onderzoek
geen meerwaarde als er sprake is geweest van een eerdere besmetting.
5.11. Uit voorgaande blijkt dat verweerster de ziekte van Lyme wel degelijk in
haar differentiaaldiagnostiek heeft betrokken, maar deugdelijk gemotiveerd is afgeweken
van de richtlijn om serologisch onderzoek te verrichten. Verweerster heeft op dit
punt dus niet klachtwaardig gehandeld. De klacht is ongegrond.
Derde klacht: te late en niet verdere behandeling
5.12. Klaagster is van mening dat verweerster steken heeft laten vallen bij het
instellen van de behandeling. Volgens haar had al direct met de behandeling gestart
moeten worden na het ontdekken van de erythema migrans en heeft zij, door dat niet
te doen, maanden rondgelopen met een actieve infectie. Ook had van verweerster mogen
worden verwacht dat zij contact zou blijven houden met de polikliniek neurologie,
zodat zij al op 6 december 2016 had kunnen weten dat er sprake was van een positieve
Borrelia-test en dus van de ziekte van Lyme. Zeker nadat door deze polikliniek de
ziekte van Lyme was gediagnosticeerd en klaagster was terugverwezen, had verweerster
direct contact met haar moeten zoeken om de behandeling in te zetten. Dit alles heeft
zij niet gedaan en daarom heeft zij klachtwaardig gehandeld, stelt klaagster.
5.13. Het college stelt voorop dat niet vast staat dat verweerster maanden heeft
rondgelopen met een actieve infectie: de diagnose ziekte van Lyme is immers nooit
gesteld door verweerster (en evenmin door de polikliniek neurologie). Klaagster is
op 23 februari 2017 weliswaar gestart met behandeling, maar dat gebeurde omdat er
sprake was van een ‘mogelijke/twijfelachtige ziekte van Lyme’, gelet op de positieve
serologische test die uiteindelijk toch werd afgenomen in december 2016 gezien de
hernieuwde klachten, de negatieve test op neuroborreliose en het aanhouden van klachten.
Eerder dan 23 februari 2017 was er naar het oordeel van het college geen aanleiding
om te starten met behandeling. Immers, zoals hiervoor al is overwogen; verweerster
heeft de ziekte van Lyme in haar differentiaalonderzoek betrokken, maar zij hoefde
niet de verdenking op de ziekte van Lyme te hebben.
5.14. Op 6 december 2016, de dag waarop de positieve uitslag van de serologische
test bekend werd, was klaagster door verweerster doorverwezen naar de neuroloog. Het
zou dus op de weg van de neuroloog hebben gelegen om verweerster (en klaagster) van
de uitslag van de test op de hoogte te stellen als de uitslag hem zou hebben verontrust.
Dat hij verweerster van deze uitslag niet op de hoogte heeft gesteld, is begrijpelijk,
omdat de kans dat deze test positief zou uitvallen hoog was, gelet op de eerdere Borrelia-besmetting.
De uitslag betekende voor hem enkel dat een lumbaalpunctie moest worden gedaan om
neuroborreliose uit te kunnen sluiten. Dat is ook gedaan, waarna neuroborreliose als
diagnose is uitgesloten en klaagster is terugverwezen naar de lyme polikliniek . Verweerster
heeft dan ook niet tuchtrechtelijk verwijtbaar gehandeld. Dat neemt niet weg dat het
college begrijpelijk vindt dat het voor klaagster verwarrend is geweest dat zij niet
direct behandeld werd ondanks een positieve serologische test. Het zou beter zijn
geweest als hierover door ofwel de neuroloog ofwel door verweerster een gesprek met
klaagster zou zijn gevoerd.
5.15. De klacht ziet ook op het feit dat klaagster niet verder behandeld werd na
afloop van de kuur van een maand terwijl zij daar wel bij verweerster om heeft verzocht.
Verweerster heeft tegen klaagster gezegd dat de antibioticakuur nog wel een tijdje
zou doorwerken, dus dat verlenging om die reden niet geïndiceerd en niet zinvol was.
Hiermee heeft verweerster niet tuchtrechtelijk verwijtbaar gehandeld.
5.16. Deze klacht is dan ook ongegrond.
Vierde klacht: bagatelliseren en niet serieus nemen gezondheidsklachten van klaagster
5.17. Klaagster is van mening dat verweerster haar gezondheidsklachten heeft gebagatelliseerd
en dat zij en haar klachten onvoldoende serieus zijn genomen. Dat vindt volgens haar
zijn bevestiging in het feit dat uiteindelijk alsnog de ziekte van Lyme is gediagnosticeerd.
5.18. De diagnose ziekte van Lyme is op goede gronden door verweerster niet gesteld.
Dat verweerster de gezondheidsklachten van klaagster heeft gebagatelliseerd en haar
niet serieus zou hebben genomen, blijkt evenmin. Uit het feitenverloop volgt juist
het tegenovergestelde. Ook deze klacht is daarom ongegrond.
5.19. Dat neemt niet weg dat de communicatie beter had gekund, bijvoorbeeld door
klaagster uit te nodigen voor een gesprek op 23 februari 2017 in plaats van het telefonisch
contact tussen verweerster dat op die datum heeft plaatsgevonden. Overigens merkt
het college nog op dat klaagster ervoor heeft gekozen om na
29 maart 2017 geen contact meer op te nemen met verweerster als gevolg waarvan iedere
verdere communicatie achterwege is gebleven.
Vijfde klacht: diverse klachten
5.20. Klaagster heeft zich er ten slotte over beklaagd dat verweerster onvoldoende
mogelijkheid heeft geboden voor vervolgafspraken, veel afspraken heeft afgezegd en/of
uitgesteld en geen adequate administratie heeft gevoerd.
5.21. Deze klacht is naar het oordeel van het college onvoldoende onderbouwd. Uit
het feitenrelaas blijkt dat klaagster herhaaldelijk op vervolgafspraken is geweest.
Dat daar onvoldoende mogelijkheden voor zouden zijn gegeven, of dat er afspraken zijn
afgezegd of uitgesteld, is niet gebleken. Na de terugverwijzing door de polikliniek
neurologie naar verweerster had de planning en uitvoering van afspraken met klaagster
wel beter gekund. Aanvankelijk zou er een afspraak op 6 februari 2017 plaatsvinden,
maar die vond pas plaats op 20 februari 2017, nadat ook een eerdere afspraak op 8
februari 2017 werd afgezegd. Verweerster weet niet wat daar de oorzaak van is, maar
betreurt die gang van zaken wel. Het college begrijpt dat dit het vertrouwen van klaagster
in verweerster geen goed heeft gedaan. Nu echter niet valt in te zien dat verweerster
heeft bijgedragen aan het wijzigen van de planning, en er bovendien op 20 februari
2017 alsnog een afspraak heeft plaatsgevonden, kan verweerster hiervan geen tuchtrechtelijk
verwijt worden gemaakt.
5.22. Voor wat betreft de niet adequaat gevoerde administratie geldt dat ook deze
klacht onvoldoende is onderbouwd. Klaagster heeft gesteld dat in het medisch dossier
staat dat zij diverse malen op het spreekuur is gezien, terwijl dat helemaal niet
zo is. Het college heeft hiervoor in het dossier geen aanwijzingen gevonden, behalve
in de laatste brief van verweerster aan de huisarts van klaagster d.d. 23 februari
2017 waarin staat vermeld dat verweerster klaagster onlangs op de polikliniek interne
geneeskunde had gezien, terwijl later in die brief is opgenomen dat er toen sprake
was van telefonisch contact. Kennelijk was er in de brief sprake van een vergissing.
Van tuchtrechtelijk verwijtbaar handelen is naar het oordeel van het college geen
sprake.
5.23. Ook deze klacht is dan ook ongegrond.
Conclusie
5.24. De conclusie van het voorgaande is dat de klacht (in al haar onderdelen)
ongegrond is. Verweerster kan met betrekking tot de klacht geen verwijt als bedoeld
in artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg worden
gemaakt.”
3. Vaststaande feiten en omstandigheden
Het Centraal Tuchtcollege gaat bij de beoordeling van het beroep uit van de feiten
weergegeven in overweging 2. “De feiten” van de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege.
Deze weergave is in beroep niet of in elk geval onvoldoende, bestreden.
4. Beoordeling van het beroep
Omvang van de zaak in beroep
4.1 Klaagster is het niet eens met de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege.
Zij verzoekt het Centraal Tuchtcollege de bestreden beslissing te vernietigen, de
klacht alsnog gegrond te verklaren en aan de internist een maatregel op te leggen.
4.2 De internist heeft in beroep gemotiveerd verweer gevoerd. Zij is van mening
dat het beroep van klaagster moet worden verworpen en de beslissing van het Regionaal
Tuchtcollege moet worden bevestigd.
Inhoudelijke beoordeling
4.3 Op grond van de stukken en dat wat door partijen over en weer ter terechtzitting
in beroep nog naar voren is gebracht, is het Centraal Tuchtcollege van oordeel dat
het Regionaal Tuchtcollege de klacht van klaagster terecht ongegrond heeft verklaard.
Het Centraal Tuchtcollege is het eens met de overwegingen van het Regionaal Tuchtcollege
onder “De beoordeling” en neemt deze hier over. Ook het Centraal Tuchtcollege is van
oordeel dat de internist met betrekking tot de klacht van klaagster geen verwijt als
bedoeld in artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg
kan worden gemaakt. In aanvulling hierop merkt het Centraal Tuchtcollege nog het volgende
op.
4.4 Klaagster heeft op de zitting in beroep een toelichting gegeven op de inhoud
van de verwijzing van de huisarts uit september 2016, en de inhoud van een brief van
de huisarts van 30 juli 2021. In laatstgenoemde brief zijn de klachten van klaagster
uitgebreider verwoord dan in de inhoud van de verwijsbrief. Klaagster heeft verklaard
dat de huisarts wegens de spoedeisendheid van de verwijzing een korte verwijsbrief
heeft geschreven, en dat klaagster volgens de huisarts zelf haar klachten goed kon
verwoorden tijdens de afspraak in het ziekenhuis. Het Centraal Tuchtcollege overweegt
dat de internist en haar collega’s terecht uit zijn gegaan van de informatie die zij
door middel van de verwijsbrief uit 2016 hebben gekregen; die brief was immers leidend.
Bovendien zou, als de verwijsbrief toen al dezelfde bewoordingen had als de brief
uit 2021, dit naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege niet hebben geleid tot
een andere behandeling.
4.5 De conclusie van het voorgaande is dat het Regionaal Tuchtcollege de klacht
terecht ongegrond heeft verklaard en dat het beroep van klaagster zal worden verworpen.
5. Beslissing
Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:
verwerpt het beroep.
Deze beslissing is gegeven door: R. Prakke-Nieuwenhuizen, voorzitter,
T. Dompeling en M.P. den Hollander, leden-juristen en R. Heijligenberg en R.A. Veenendaal,
leden-beroepsgenoten en E. van der Linde, secretaris.
Uitgesproken ter openbare terechtzitting van 14 december 2022.
Voorzitter w.g. Secretaris w.g.