ECLI:NL:TGZCTG:2022:192 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag C2022/1461

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2022:192
Datum uitspraak:	23-11-2022
Datum publicatie:	24-11-2022
Zaaknummer(s):	C2022/1461
Onderwerp:	Onjuiste verklaring of rapport
Beslissingen:	Gegrond, waarschuwing
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen verzekeringsarts. Klaagster heeft de verzekeringsarts verzocht om in het kader van een beroepsprocedure tegen een beslissing van het UWV over haar WIA-uitkering een onafhankelijke expertise op te stellen. De verzekeringsarts heeft aan dit verzoek voldaan en heeft eerst onderzoek uitgevoerd. Hij heeft daartoe een deel van het medisch dossier van klaagster bestudeerd en heeft, gelet op de toen geldende coronabeperkingen, klaagster via videobellen gesproken. Op basis hiervan heeft hij zijn rapportage uitgebracht. Klaagster verwijt de verzekeringsarts dat hij 1) op onzorgvuldige wijze een rapportage heeft opgesteld en 2) haar onheus heeft bejegend. Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klacht kennelijk ongegrond verklaard. Klaagster heeft tegen deze beslissing beroep ingesteld. Het Centraal Tuchtcollege verklaart klachtonderdeel 1 alsnog gegrond en legt aan de arts de maatregel van waarschuwing op.

C E N T R A A L  T U C H T C O L L E G E
voor de Gezondheidszorg
Beslissing in de zaak onder nummer C2022/1461 van:
A., wonende te B., appellante, klaagster in eerste aanleg,
gemachtigde: F.,
tegen
C., verzekeringsarts, werkzaam te D.,
verweerder in beide instanties,
gemachtigde: mr. R.J. Peet.
1.    Verloop van de procedure
A. - hierna klaagster - heeft op 30 december 2021 bij het Regionaal Tuchtcollege te Amsterdam tegen C. - hierna de arts - een klacht ingediend. Bij beslissing in raadkamer van 28 juni 2022, onder nummer A2021/3669, heeft dat College de klacht kennelijk ongegrond verklaard. Klaagster is van die beslissing tijdig in beroep gekomen. De arts heeft een verweerschrift in beroep ingediend. 
De zaak is in beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 26 oktober 2022, waar zijn verschenen de gemachtigde van klaagster, F., en de arts, bijgestaan door mr. R.J. Peet. Klaagster is, hoewel behoorlijk uitgenodigd, niet verschenen.
De zaak is over en weer toegelicht. F. heeft dat gedaan aan de hand van een pleitnota die hij aan het Centraal Tuchtcollege heeft overgelegd.
2.    Beslissing in eerste aanleg
Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd.
“2. Waar gaat de zaak over en wat is de beslissing?
2.1    Klaagster heeft de verzekeringsarts verzocht in het kader van een beroepsproceduretegen een beslissing van het UWV over haar WIA-uitkering een onafhankelijke expertise op te stellen.
2.2    De verzekeringsarts heeft aan dit verzoek voldaan en heeft op 9 juni 2021 een rapportage uitgebracht. Klaagster is het niet eens met de wijze waarop de rapportage tot stand is gekomen.

2.3    Het college komt tot de conclusie dat de verzekeringsarts niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld. Het college licht dat hierna toe.
3. Wat is er precies gebeurd?
3.1 Klaagster was voor 24,83 uur per week werkzaam als schoonmaakster. Zij meldde zich per 9 juli 2018 ziek vanwege fysieke gezondheidsproblemen. Re-integratieinspanningen leidden niet tot een positief resultaat. Na verzekeringsgeneeskundig en arbeidsdeskundig onderzoek werd klaagster 45,6% arbeidsongeschikt verklaard. Zij zou gemiddeld ongeveer 4 uur per dag en 20 uur per week kunnen werken. Bij beslissing van 23 juni 2020 werd klaagster per eerste WIA-dag een loongerelateerde WIA-uitkering toegekend.
3.2    Klaagster was het daar niet mee eens en tekende bezwaar en vervolgens beroep
aan. Zij meende dat zij volledig arbeidsongeschikt was als gevolg van haar gezondheidsproblematiek en de door haar ervaren belemmeringen. Ten behoeve van de beroepsprocedure benaderde klaagster – via haar advocaat – het E. met het verzoek onafhankelijk onderzoek te verrichten ter beantwoording van de vraag of de belastbaarheid en het arbeidsongeschiktheidspercentage juist waren ingeschat.
3.3    De verzekeringsarts – verbonden aan het E. – heeft dit onderzoek
uitgevoerd. Hij heeft daartoe het relevante gedeelte van het medisch dossier van klaagster bestudeerd en heeft, gelet op de toen geldende coronabeperkingen, klaagster via videobellen op 12 mei 2021 gesproken. Op basis hiervan heeft hij op 
9 juni 2021 zijn rapportage uitgebracht. 
3.4    De verzekeringsarts beschrijft in zijn rapportage dat er bij klaagster sprake is van 
een uitgebreid lichamelijk klachtenpatroon. Uit de verrichte onderzoeken in de behandelende sector blijken weliswaar wat geringe afwijkingen (onder andere artrose van de wervelkolom), maar daaruit kunnen de chronische pijnklachten van klaagster niet worden verklaard. Ook het feit dat geen enkele behandeling op lichamelijk terrein enig effect had, wijst erop dat de oorzaak van haar klachten niet daar moet worden gezocht, aldus de verzekeringsarts. De verzekeringsarts sluit niet uit dat psychosociale problematiek van invloed is op de klachten. In het dossier en bij zijn eigen onderzoek werden echter geen concrete aanwijzingen gevonden voor enige psychische stoornis. Ook in het huisartsenjournaal werden daarvoor geen aanwijzingen gevonden. 
De verzekeringsarts concludeert dat de primaire verzekeringsarts en de verzekeringsarts Bezwaar & Beroep in hun rapporten de medische situatie van klaagster correct hebben beoordeeld. Klaagster is naar zijn oordeel wel meer beperkt te achten dan door het UWV aangehouden in de opgestelde Functionele Mogelijkheden Lijst. Naast de reeds vastgestelde duurbeperkingen komt de verzekeringsarts tot een extra beperking, namelijk de noodzaak van een regelmatig werkrooster. 
3.5    De conclusie van het rapport luidt als volgt (alle citaten voor zover van belang en
inclusief eventuele taal- en typefouten): “Cliënte heeft per datum in geding verminderde benutbare mogelijkheden voor het kunnen verrichten van arbeid, als rechtstreeks en objectief medisch vast te stellen gevolg van ziekte of gebrek. De benutbare mogelijkheden zijn hierboven gemotiveerd en weergegeven in de termen van de Functionele Mogelijkheden Lijst (FML). Het huidige oordeel doet geen recht aan de situatie van cliënte per datum in geding. Cliënte was meer beperkt te achten dan door het UWV aangehouden in het opgestelde FML.
Reactie van cliënte
Bovenstaande werd met cliënte besproken. Zij leek zich hierin niet geheel te kunnen vinden. Op de vraag of er nog aanvullende zaken ter sprake zouden moeten komen, of dat er nog zaken onbesproken waren gebleven werd ontkennend geantwoord. Cliënte gaf desgevraagd aan dat alle relevante zaken besproken waren….”
4. Wat houdt de klacht in?
Klaagster verwijt de verzekeringsarts dat hij:
1)    op onzorgvuldige wijze een rapportage heeft opgesteld;
2)    haar onheus heeft bejegend.
5. Wat is het verweer?
De verzekeringsarts heeft de klacht bestreden. Het verweer wordt voor zover nodig hierna verder besproken.
6. Wat zijn de overwegingen van het college? 
Welke criteria gelden bij de beoordeling?
6.1    De vraag is of de verzekeringsarts de zorg heeft verleend die van hem verwacht mocht
worden. De norm daarvoor is een ‘redelijk bekwame en redelijk handelende’ verzekeringsarts. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de zorgverlener geldende beroepsnormen en de stand van de wetenschap ten tijde van het handelen. Dat een zorgverlener beter anders had kunnen handelen is niet altijd genoeg om een tuchtrechtelijk verwijt vast te stellen. Verder geldt het uitgangspunt dat zorgverleners alleen tuchtrechtelijk verantwoordelijk zijn voor hun eigen handelen.
6.2 Volgens vaste jurisprudentie van het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg
dient een expertiserapport zoals door de verzekeringsarts opgesteld aan de volgende criteria te voldoen:
1. het rapport vermeldt de feiten, omstandigheden en bevindingen waarop het berust;
2. het rapport geeft blijk van een geschikte methode van onderzoek om de voorgelegde vraagstelling te beantwoorden;
3. in het rapport wordt op inzichtelijke en consistente wijze uiteengezet op welke gronden de conclusies van het rapport steunen;
4. het rapport vermeldt de bronnen waarop het berust, daaronder begrepen de gebruikte literatuur en geconsulteerde personen;
5. de rapporteur blijft binnen de grenzen van zijn deskundigheid.
Het college toetst ten volle of het onderzoek door de verzekeringsarts uit het oogpunt van vakkundigheid en zorgvuldigheid de tuchtrechtelijke toets der kritiek kan doorstaan. Ten aanzien van de conclusie van de rapportage wordt beoordeeld of de deskundige in redelijkheid tot zijn conclusie heeft kunnen komen (ECLI:NL:TGZCTG:2021:19).
Klachtonderdeel 1) onzorgvuldige rapportage
6.3Klaagster verwijt de verzekeringsarts – kort samengevat – dat hij op onzorgvuldige wijze een rapportage heeft opgesteld omdat hij geen eigen medisch onderzoek heeft gedaan en geen navraag heeft gedaan bij behandelaars. Ook stelt klaagster dat de verzekeringsarts niet onafhankelijk is, omdat hij vroeger bij het UWV heeft gewerkt.
6.4    De verzekeringsarts stelt dat hij normaliter eigen onderzoek doet, maar dat dat op het
moment van het onderzoek bij klaagster niet mogelijk was vanwege de coronamaatregelen. Daarom heeft hij klaagster gesproken door middel van een audiovisuele verbinding gedurende een sessie van 75 minuten. Hij herkent niet de klachten van klaagster dat de verbinding slecht zou zijn geweest. Beeld en geluid waren voldoende om een betrouwbaar verhaal te kunnen optekenen. Klaagster heeft overigens niet laten blijken dat zij een lichamelijk onderzoek op een later moment wilde en/of dat er relevante informatie ontbrak. Voorafgaand aan het videobelgesprek heeft de verzekeringsarts de aanwezige medische informatie doorgenomen. Hij had onder andere de beschikking over het rapport van de verzekeringsarts van het UWV van 11 juni 2020, het rapport van de verzekeringsarts Bezwaar en beroep van 28 januari 2021, het huisartsenjournaal en de zich daarin bevindende specialistenbrieven. De informatie in het dossier was inhoudelijk consistent en compleet. Hij heeft zijn bevindingen tijdens het videobelgesprek met klaagster besproken en haar in de gelegenheid gesteld daarop te reageren en zo nodig zaken aan te vullen. Hij zag geen noodzaak om nader onderzoek aan te vragen of navraag te doen bij behandelaars omdat het dossier duidelijk was en voldoende informatie bevatte. Hij heeft zijn conclusie met klaagster besproken. De verzekeringsarts heeft tot zijn pensioen in april 2020 bij het UWV gewerkt. Daarna is hij als onafhankelijk deskundige voor het E. gaan werken. Hij heeft klaagster open en objectief benaderd en zich professioneel kritisch opgesteld. Hij heeft de rapportage onafhankelijk van anderen opgesteld en heeft over de rapportage van klaagster geen contact gehad met andere (UWV-)artsen.
6.5 Het college acht het niet persoonlijk onderzoeken van klaagster mede gezien de beperkingen die de coronapandemie in de onderzoeksperiode met zich bracht niet onzorgvuldig. De verzekeringsarts heeft klaagster wel uitvoerig via videobellen gesproken en had bovendien de beschikking over het dossier. Gezien de omvang van het dossier en de aanwezige informatie in het huisartsenjournaal, kan het college billijken dat de verzekeringsarts geen navraag heeft gedaan bij behandelaars. Voor de stelling dat de verzekeringsarts niet onafhankelijk tot zijn rapportage zou zijn gekomen, heeft het college geen aanknopingspunten in het dossier aangetroffen. De rapportage is goed te volgen en voldoet aan de hierboven onder 6.2 genoemde criteria. Klachtonderdeel 1 is daarom ongegrond.
Klachtonderdeel 2) onheuse bejegening
6.6 Klaagster heeft zich niet serieus genomen gevoeld door de verzekeringsarts. Zij vindt dat zij door hem psychisch kapot is gemaakt. Het rapport zou al af zijn geweest voordat de verzekeringsarts haar had gesproken. Ook trekt zij de onafhankelijkheid en de handelwijze van het E. in twijfel. 
6.7 De verzekeringsarts stelt te begrijpen dat klaagster teleurgesteld is dat zij niet volledig arbeidsongeschikt wordt geacht, terwijl zij zelf vindt dat zij niet kan werken. Anders dan klaagster, stelt de verzekeringsarts klaagster wel degelijk serieus te hebben genomen. Hij heeft zich kritisch opgesteld, maar haar zeker niet onheus bejegend. Hij betwist dat zijn rapport al klaar zou zijn geweest voordat hij klaagster gesproken had. 
6.8 Het college kan voor de stellingen van klaagster over onheuse bejegening door de verzekeringsarts geen aanknopingspunten in het dossier vinden. Wat de verzekeringsarts tijdens het videobelgesprek precies heeft gezegd en hoe hij klaagster tijdens dit gesprek heeft bejegend, is voor het college niet vast te stellen. Dat brengt mee dat niet kan worden vastgesteld dat de verzekeringsarts klachtwaardig heeft gehandeld. Dit oordeel berust overigens niet op het uitgangspunt dat het woord van de klaagster minder geloof verdient dan dat van de verzekeringsarts, maar op de omstandigheid dat voor het oordeel of een bepaalde verweten gedraging tuchtrechtelijk verwijtbaar is, eerst moet worden vastgesteld welke feiten daaraan ten grondslag gelegd kunnen worden. Deze feiten kan het college, ook als aan het woord van klaagster en van de verzekeringsarts evenveel geloof wordt gehecht, hier niet vaststellen. De verwijten die klaagster meer in zijn algemeenheid aan het E. maakt, hebben geen betrekking op het handelen van de verzekeringsarts. Gelet op hetgeen hiervoor onder 6.1 (laatste volzin) is overwogen, kan de verzekeringsarts daar tuchtrechtelijk niet verantwoordelijk voor worden gehouden. Ook klachtonderdeel 2 is daarom ongegrond.
Conclusie
6.9 De conclusie is dat de klacht in al haar onderdelen kennelijk ongegrond is.”. 
3.    Vaststaande feiten en omstandigheden
Voor de beoordeling van het beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals deze zijn vastgesteld door het Regionaal Tuchtcollege en hiervoor onder “3. Wat is er precies gebeurd?” zijn weergegeven.
4.    Beoordeling van het beroep
Procedure
4.1    In beroep is de schriftelijke klacht over het beroepsmatig handelen van de arts nog een keer aan de tuchtrechter ter beoordeling voorgelegd. Het Centraal Tuchtcollege heeft kennis genomen van de inhoud van die in eerste aanleg geformuleerde klacht en het daarover in eerste aanleg door partijen gevoerde debat. Het door het Regionaal Tuchtcollege gevormde zaaksdossier is aan het Centraal Tuchtcollege gestuurd. In beroep is het debat door partijen schriftelijk nog een keer gevoerd, waarbij door ieder van hen standpunten zijn ingenomen naar aanleiding van de door het Regionaal Tuchtcollege vastgestelde feiten en de door dat College gegeven beschouwingen en beslissingen. Tijdens de mondelinge behandeling op 26 oktober 2022 is dat debat voortgezet. 

4.2    Het beroep van klaagster strekt ertoe dat de klacht alsnog gegrond wordt verklaard. 
4.3    De arts kan zich vinden in de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege en is daarom van mening dat het beroep van klaagster moet worden verworpen. 
Beoordeling van klachtonderdeel 1
4.4    Klaagster verwijt de arts dat hij op onzorgvuldige wijze een rapportage heeft opgesteld. Bij de beoordeling van dit klachtonderdeel toetst het Centraal Tuchtcollege aan de criteria waaraan een expertiserapport van de arts volgens vaste jurisprudentie van het Centraal Tuchtcollege moet voldoen. Daarnaast toetst het Centraal Tuchtcollege aan de eisen die aan een dergelijke rapportage worden gesteld in de richtlijn medisch specialistische rapportage in bestuurs- en civielrechtelijk verband van april 2016.  
4.5    Het Centraal Tuchtcollege acht het niet onzorgvuldig dat de arts klaagster niet persoonlijk heeft onderzocht, mede gezien de beperkingen die de coronapandemie met zich bracht. De arts heeft klaagster uitvoerig via videobellen gesproken en hij had daarnaast de beschikking over medische informatie met betrekking tot klaagster. Een fysiek onderzoek zou geen of onvoldoende toegevoegde waarde hebben gehad. 
Voor de stelling van klaagster dat de arts niet onafhankelijk tot zijn rapportage zou zijn gekomen, heeft het Centraal Tuchtcollege geen aanknopingspunten in het dossier aangetroffen. Tot zover volgt het Centraal Tuchtcollege het Regionaal Tuchtcollege en valt de arts geen verwijt te maken.
4.6    Gezien de omvang en inhoud van de medische informatie waarover de arts beschikte, acht het Centraal Tuchtcollege het echter wel onvoldoende zorgvuldig dat de arts tijdens zijn onderzoek geen navraag heeft gedaan bij behandelaars van klaagster. Uit het persoonlijk verhaal van 3 augustus 2020 van klaagster dat uitgebreid is opgenomen in het rapport dat de arts heeft opgesteld, blijkt dat betrokkene in 2019 en 2020 nog onderzoeken en behandelingen door diverse specialisten heeft ondergaan, waaronder meerdere MRI-scans. Deze informatie blijkt niet voldoende uit de informatie van de huisarts van 26 maart 2021, maar kan wel van belang zijn voor de situatie op de datum waarover de arts moest oordelen (26 juli 2020). Daarom had de arts daarnaar nader onderzoek moeten instellen om de voorgelegde vraagstelling te beantwoorden. Dat hij dit nagelaten heeft, acht het Centraal Tuchtcollege niet zorgvuldig. Daarbij merkt het college tevens op dat de beschrijving van de informatie waarover de arts wel beschikte willekeurig overkomt, sommige brieven worden wel genoemd, andere niet.
4.7    Voorts acht het Centraal Tuchtcollege het onzorgvuldig dat de arts in de medische beschouwing op pagina 15 van zijn rapportage de mogelijkheid opwerpt dat psychosociale problematiek een rol speelt in het klachtenpatroon van klaagster, zonder dat hij dit tijdens zijn onderzoek met haar heeft besproken of daar anderszins onderzoek naar heeft verricht. Dit aspect komt in de medische beschouwing van de rapportage plotseling naar voren; er is niets over terug te vinden in de daaraan voorafgaande tekst. Gelet hierop lijkt het te gaan om een ongefundeerde veronderstelling. De relevantie ervan voor de beantwoording van de aan de arts gestelde vragen valt bovendien niet in te zien.  
4.8    In ditzelfde verband vermeldt de arts in de medische beschouwing dat het hem ter beschikking gestelde huisartsenjournaal geen aanwijzingen bevat voor enige psychische stoornis. Hij tekent daarbij aan dat “de huisarts bewust elementen kan hebben weggelaten, ongetwijfeld met als onderliggende argumentatie dat die elementen negatief voor cliënte zouden kunnen werken”. Er is echter geen enkele reden om te veronderstellen dat in deze zaak sprake zou zijn geweest van het bewust weglaten van informatie door de huisarts. Ook van deze opmerking ziet het Centraal Tuchtcollege daarom de relevantie niet in. 
4.9    De combinatie van voorgaande punten maakt dat het Centraal Tuchtcollege – anders dan het Regionaal Tuchtcollege – van oordeel is dat de arts de rapportage op onvoldoende zorgvuldige wijze heeft opgemaakt, en dat hem daarvan een tuchtrechtelijk verwijt kan worden gemaakt. In zoverre slaagt het beroep van klaagster. 
4.10    Tenslotte merkt het Centraal Tuchtcollege op dat de vermelding dat klaagster de mogelijkheid had van een inzage-, correctie- en blokkeringsrecht niet uitdrukkelijk is opgenomen in het rapport, waar dat wel behoort volgens de richtlijn over dergelijke rapportage. Het wijzen op deze rechten en het daarmee samenhangende proces kan de arts (deels) uitbesteden aan de organisatie waar hij voor werkt, maar dat laat onverlet dat het de verantwoordelijkheid van de arts is om te controleren of het op de juiste wijze is gebeurd en om daar verslag van te doen.  
Beoordeling van klachtonderdeel 2 
4.11    Klaagster verwijt de arts ook dat hij haar onheus heeft bejegend. Met het Regionaal Tuchtcollege is het Centraal Tuchtcollege van oordeel dat dit klachtonderdeel ongegrond is. Het Centraal Tuchtcollege kan zich vinden in de overwegingen die het Regionaal Tuchtcollege hieraan heeft gewijd onder 6.8 van zijn beslissing, en neemt deze over.  
Maatregel
4.12    Gelet op de relatief geringe ernst van hetgeen de arts wordt verweten, en het feit dat de conclusie van het rapport als zodanig niet ter discussie staat, acht het Centraal Tuchtcollege oplegging van een waarschuwing passend en toereikend. Een waarschuwing is een zakelijke terechtwijzing die de onjuistheid van een handelwijze naar voren brengt zonder daarop het stempel van laakbaarheid te drukken.
4.13    Om redenen ontleend aan het algemeen belang zal het Centraal Tuchtcollege bepalen dat onderhavige beslissing op na te noemen wijze wordt bekend gemaakt. 
5.    Beslissing
Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:
vernietigt de beslissing waarvan beroep voor zover daarbij klachtonderdeel 1 ongegrond is verklaard;
en opnieuw rechtdoende:
verklaart klachtonderdeel 1 alsnog gegrond;
legt dienaangaande de arts de maatregel van waarschuwing op; 
verwerpt het beroep voor het overige;    
bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG zal worden bekendgemaakt in de Nederlandse Staatscourant, en zal worden aan¬geboden aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, Gezondheidszorg Jurisprudentie en Medisch Contact en tijdschrift voor bedrijfs-verzekeringsgeneeskunde met het verzoek tot plaatsing.
Deze beslissing is gegeven door: J.M. Rowel-van der Linde, voorzitter, 
A.S. Gratama en M.W. Zandbergen, leden-juristen en J.H.M. de Brouwer en 
E.H. Groenewegen, leden-beroepsgenoten en N. Germeraad-van der Velden, secretaris.
Uitgesproken ter openbare zitting van 23 november 2022. 
Voorzitter  w.g.    Secretaris  w.g.