ECLI:NL:TGZCTG:2022:147 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag C2021/1168

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2022:147
Datum uitspraak:	15-08-2022
Datum publicatie:	16-08-2022
Zaaknummer(s):	C2021/1168
Onderwerp:	Onjuiste verklaring of rapport
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen een psychiater. Klager was werkzaam als politieagent. In een brief van het Korps landelijke politiediensten van 2008 is vermeld dat hij in diensttijd PTSS heeft opgelopen. In het kader van een procedure om te bekijken of klager voor een IVA-uitkering in aanmerking komt heeft de verzekeringsarts van het UWV de psychiater gevraagd een rapport over klager uit te brengen. Klager is het niet eens met hoe het onderzoek is verlopen en met de in het rapport getrokken conclusies. Klager verwijt de psychiater dat hij in zijn rapport tot de conclusie is gekomen dat sprake zou zijn van overdrijving van de klachten en dat de eerder gestelde diagnoses ADD en PTSS niet bevestigd kunnen worden, dat het rapport slordig is opgesteld en dat de psychiater in het rapport gebruik heeft gemaakt van knip- en plakwerk. Het Regionaal Tuchtcollege acht de eerste twee klachtonderdelen gegrond, het derde klachtonderdeel ongegrond, legt aan de psychiater een berisping op en bepaalt dat de beslissing zal worden gepubliceerd. Het Centraal Tuchtcollege verwerpt het beroep van de psychiater tegen deze beslissing en gelast de publicatie.

C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E
voor de Gezondheidszorg
Beslissing in de zaak onder nummer C2021/1168 van:
A., psychiater, (destijds) werkzaam te B.,
appellant, verweerder in eerste aanleg,
tegen
C., wonende te D., verweerder in beroep, klager in eerste aanleg, gemachtigde: mr. P.A. van Hecke, advocaat te Rotterdam.
1. Verloop van de procedure
C. – hierna klager – heeft op 27 januari 2021 bij het Regionaal Tuchtcollege te Amsterdam tegen A.– hierna de psychiater – een klacht ingediend. Bij beslissing van 1 november 2021, onder nummer A2021/2375, heeft dat college de klacht gedeeltelijk gegrond verklaard, de psychiater de maatregel van berisping opgelegd en bepaald dat de beslissing ingevolge artikel 71 van de Wet BIG in de Nederlandse Staatscourant zal worden bekendgemaakt en aan het tijdschrift Medisch Contact ter bekendmaking zal worden aangeboden.
De psychiater is van die beslissing tijdig in beroep gekomen. Klager heeft een verweerschrift in beroep ingediend.
De zaak is in beroep behandeld op de openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 8 juni 2022, waar is verschenen de psychiater en mr. Van Hecke. Mr. Van Hecke heeft op de zitting laten weten dat klager wegens persoonlijke omstandigheden niet in staat is bij de zitting aanwezig te zijn. Mr. Van Hecke en de echtgenote van klager zijn namens hem verschenen. Partijen hebben hun standpunten nader toegelicht. Mr. Van Hecke heeft dat gedaan aan de hand van spreekaantekeningen die hij aan het Centraal Tuchtcollege en de wederpartij heeft overhandigd.
2. Beslissing in eerste aanleg
Het Regionaal Tuchtcollege heeft het volgende overwogen en geoordeeld.
“2. Waar gaat de zaak over?
Klager is werkzaam geweest als politieagent. In de brief van het Korps landelijke politiediensten van 31 augustus 2008 is vermeld dat klager in diensttijd PTSS heeft opgelopen. In het kader van een procedure om te bekijken of klager voor een IVA-uitkering in aanmerking komt heeft de verzekeringsarts van het Uvw verweerder gevraagd een rapport over klager uit te brengen. Een IVA-uitkering is een uitkering op grond van de Wet WIA voor die situaties dat iemand blijvend volledig arbeidsongeschikt is. De verzekeringsarts heeft verweerder een aantal vragen voorgelegd. Verweerder heeft deze vragen beantwoord. Klager is het niet eens met hoe het onderzoek is gegaan en met de in het rapport getrokken conclusies.
Klager is ook van opvatting dat het rapport slordig is opgesteld.
3. De klacht
1. Klager is het er niet mee eens dat verweerder in zijn rapport tot de conclusie is gekomen dat sprake zou zijn van symptoomaggravatie (overdrijving van de klachten) en dat de eerder gestelde diagnoses Attention Deficit Disorder (hierna: ADD) en posttraumatische stressstoornis (hierna: PTSS) niet bevestigd kunnen worden. Klager begrijpt niet hoe verweerder op basis van een telefoongesprek tot een andere diagnose heeft kunnen komen dan de artsen – waaronder experts op het gebied van PTSS - die hem eerder hebben onderzocht.
2. Klager vindt ook dat verweerder het rapport slordig heeft opgesteld. Zo heeft verweerder onder andere vermeld dat legitimatie heeft plaatsgevonden en dat hij heeft gezien dat klager een goed verzorgde man is die oogt conform zijn kalenderleeftijd. Dit terwijl het gesprek telefonisch heeft plaatsgevonden.
3. Verder heeft verweerder zich volgens klager schuldig gemaakt aan knip- en plakwerk. Klager heeft gewezen op een eerdere (geanonimiseerde) uitspraak van het college waarin dezelfde tekstblokken voorkomen als verweerder in zijn rapport heeft gebruikt.
3. Het verweer
Verweerder is het niet eens met klager. Hij heeft het college er ter zitting op gewezen dat hij als onderzoeker een neutrale positie heeft. Vanuit die positie moet hij op basis van de beschikbare gegevens en het eigen onderzoek tot een goed onderbouwde diagnose komen. Zijn diagnose kan dan ook afwijken van een eerdere diagnose.
Verweerder heeft het conceptrapport aan klager voorgelegd en de opmerkingen van klager in het rapport verwerkt. Verweerder heeft het college er ter zitting ook op gewezen dat naast het telefonisch gehouden gesprek met klager nog twee onderzoeken met beeldverbinding hebben plaatsgevonden. Klager heeft zowel een psychologisch als een neuropsychologisch onderzoek ondergaan. De observaties gedaan in die onderzoeken zoals neergelegd in de naar aanleiding van die onderzoeken uitgebrachte rapporten, heeft hij bij zijn oordeelsvorming betrokken.
Van plak- en knipwerk is volgens verweerder geen sprake. Er is geen letter van het rapport over klager uit een ander onderzoek gekopieerd. Er wordt gewerkt volgens eenzelfde methode en terminologie waardoor teksten overeenkomsten vertonen. Het gaat echter steeds om de inhoudelijke argumenten die in elk geval weer anders zijn.
Wat vindt het college van de klacht en het verweer?
Het college acht de klachten (deels) gegrond. Het college licht dit als volgt toe:
4.1. Een verzekeringsarts van het Uvw heeft verweerder een aantal vragen voorgelegd. De beantwoording van de vragen is van belang om het recht van klager op een IVA-uitkering vast te stellen. Verweerder heeft deze vragen beantwoord in een medisch-specialistisch deskundigenrapport. Op het uitbrengen van zo’n rapport is de Richtlijn Medisch Specialistische Rapportage in Bestuurs- en Civielrechtelijk Verband (hierna: Richtlijn) van toepassing. In de Richtlijn is neergelegd hoe een goed rapport tot stand komt en welke voorwaarden worden gesteld aan een goed rapport. In de toelichting op de Richtlijn is dit omschreven als: “wat binnen de beroepsgroep als “state of the art” geldt”. In de Richtlijn is onder het kopje “Eisen waaraan een medisch-specialistische rapportage moet voldoen” opgenomen dat in de Richtlijn expliciet rekening is gehouden met de door het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg ontwikkelde criteria ter beoordeling van medische rapportages. Om die reden toetst het college het deskundigenrapport aan de criteria uit die Richtlijn.
4.2. De Richtlijn gaat blijkens Hoofdstuk 6 “De onderzoeksetting” uit van een onderzoek waarin de rapporteur en de onderzochte zich in één ruimte bevinden. Het uitgangspunt in de Richtlijn is dat het onderzoek bij de rapporteur geschiedt (zie punt 6.1) –. Het kan echter gewenst of noodzakelijk zijn de onderzochte in zijn woning te onderzoeken (zie punt 6.2) –. In de Richtlijn staat verder vermeld dat het noodzakelijk is dat de rapporteur betrokkene persoonlijk hoort en onderzoekt. Dit betekent echter niet dat, gelet op de bijzondere omstandigheden veroorzaakt door de Coronapandemie, een onderzoek op een andere manier waarbij de rapporteur en onderzochte niet in één ruimte zijn nimmer tot de mogelijkheden zal behoren. Bijzondere omstandigheden moeten soms leiden tot bijzondere oplossingen. Wel moet zo’n wijze van onderzoek naar de opvatting van de beroepsgroep tot een goed resultaat kunnen leiden.
4.3. In dit geval was het de bedoeling dat het onderzoek via een beeldverbinding zou plaatsvinden. Die beeldverbinding kwam niet tot stand. Het onderzoek door verweerder heeft per telefoon plaatsgevonden. Het college is van opvatting dat een telefoongesprek geen verantwoord middel is om een psychiatrisch onderzoek te doen. Om een goed psychiatrisch onderzoek te kunnen doen moet de onderzoeker op zijn minst de onderzochte en diens reacties op vragen kunnen zien. Het niet kunnen zien van klager en de wijze waarop hij reageert kan in het kader van een onderzoek als het onderhavige niet worden gecompenseerd door de observaties van twee psychologen tijdens twee andere onderzoeken die eerder plaatsvonden dan het psychiatrisch onderzoek.
4.4. De resultaten van het door verweerder verrichte onderzoek wijken sterk af van de resultaten van eerdere en ook recente onderzoeken door experts op het gebied van traumabehandeling, waarbij bij klager de diagnoses ADD en PTSS zijn gesteld. Verweerder heeft er terecht op gewezen dat hij als onafhankelijk rapporteur die eerder gestelde diagnoses niet hoeft te volgen. Het niet volgen van een eerder gestelde diagnose kan echter naar vaste rechtspraak van het college slechts als op basis van voldoende onderzoek daar goede redenen voor zijn. Een onderzoek via de telefoon is daarvoor onvoldoende. Nu verweerder na het telefonische onderzoek aanleiding zag de eerdere diagnoses niet over te nemen had hij klager moeten uitnodigen voor een (online) vervolggesprek. Daarbij komt dat de speciële anamnese voor PTSS niet volledig is uitgevraagd. Verweerder heeft zich voor de diagnostiek uitsluitend gebaseerd op wat klager zelf vermeldde.
4.5. Het verrichte onderzoek is ook om andere reden dan hiervoor al vermeld niet voldoende zorgvuldig uitgevoerd. Verweerder hecht in zijn interpretatie van het onderzoek groot belang aan een betrekkelijk hoge score op een symptoomvalidatietest (SIMS). Hij ziet hierin een sterke aanwijzing voor symptoomaggravatie, mede ook omdat de klachten in het psychiatrisch onderzoek nergens leiden tot merkbare problemen. Deze redenring is niet goed te volgen, omdat het psychiatrisch onderzoek beperkt is gebleven tot een telefoongesprek. Overigens is een verschil tussen subjectieve klachtbeleving en objectiveerbare beperkingen bij PTSS geenszins uitzonderlijk en niet noodzakelijkerwijs te duiden als symptoomaggravatie. Verder is de validiteit van symptoomvalidatietests omstreden en is het bijvoorbeeld niet bekend in hoeverre PTSS-klachten de score kunnen beïnvloeden. De basispsycholoog (neuropsycholoog) en klinisch psycholoog hebben een meer genuanceerd standpunt ingenomen over de symptoomvaliditeit van klager. Zo is vermeld dat sprake kan zijn van onopzettelijk onderpresteren, zoals bijvoorbeeld in het kader van psychiatrische problematiek. Zij wijzen erop dat het vaststellen van de symptoomvaliditeit buiten hun deskundigheid valt en alleen is te beantwoorden op basis van het klinisch beeld en met name het dagverhaal en het psychiatrisch onderzoek. In zo’n situatie had verweerder zelf een oordeel moeten vormen over de symptoomvaliditeit en de gevolgen die hieraan verbonden moeten worden. Dat heeft verweerder niet gedaan. Het dagverhaal is in de overwegingen van verweerder niet navolgbaar betrokken, het psychiatrisch onderzoek is enkel telefonisch uitgevoerd, en er zijn geen nadere overwegingen hoe de vermeende aggravatie en onderprestatie, mede ook in het licht van de behandelgeschiedenis, moet worden geduid. Verweerder is er in zijn rapport zonder goede motivering vanuit gegaan dat klager zondermeer (dat wil zeggen onafhankelijk van het klachtenpatroon en de onderzoekssetting) aggraveert en onderpresteert en heeft om die reden de diagnosen PTSS en ADD niet kunnen bevestigen.
4.6. Afgezet tegen de eisen zoals deze zijn opgenomen in de Richtlijn voldoet het rapport van verweerder niet aan de eis van het hanteren van een algemeen aanvaarde onderzoeksmethode, de eis van toetsbaarheid en de eis van consistentie. Het doen van een psychiatrisch onderzoek via enkel een telefoonverbinding is binnen de psychiatrie geen algemeen aanvaarde onderzoeksmethode. De eis van toetsbaarheid houdt in dat constateringen aantoonbaar op feiten berusten, zodat een ander op basis daarvan tot eenzelfde constatering kan komen, dan wel die constatering kan verwerpen. Het rapport bevat niet de voor een psychiatrische beoordeling noodzakelijke gegevens. Het gevolg hiervan is dat het rapport ook niet voldoet aan de eis van consistentie. Deze eis houdt in dat de gerapporteerde feiten, constateringen en overwegingen op een logische en inzichtelijke wijze voeren tot de conclusies.
4.7. De door verweerder ter zitting naar voren gebrachte omstandigheid dat hij van de organisatie waarbij hij werkt slechts drie á vier uren ter beschikking krijgt om het onderzoek te verrichten en het rapport uit te brengen – wat daar ook van zij – leidt het college niet tot een ander oordeel. Het college volstaat ermee op te merken dat de tijdbesteding van een rapporteur afhankelijk is van hoe ingewikkeld en uitgebreid de voorgelegde vraag is, het noodzakelijk onderzoek en de achterliggende feiten en omstandigheden. Zo’n rapport heeft voor de onderzochte veelal grote consequenties. Een algemene maximale tijdbesteding waarbinnen zo’n rapport moet worden uitgevoerd past niet in dit kader.

4.8. De klacht voor zover die ziet op het gebruik van tekstblokken (klachtonderdeel 3) slaagt niet. Dat vaste zinsconstructies worden gebruikt ter beschrijving van ziektebeelden is niet tuchtrechtelijk verwijtbaar. De slordigheden in het rapport (klachtonderdeel 2) zijn mede het gevolg van de hiervoor onder 4.6 besproken verkeerde wijze van onderzoek. De klachten daarover zijn daarmee eveneens gegrond. Zij behoeven geen aparte bespreking. Het college merkt nog op dat slordigheden de overtuigingskracht van een rapport aantasten.
4.9. Al met al leidt hetgeen hiervoor is overwogen tot het oordeel dat verweerder voor wat betreft hetgeen onder 4.6 is weergegeven niet heeft gehandeld, zoals van een medisch specialistisch rapporteur mag worden verwacht. Verweerder heeft aldus gehandeld in strijd met de zorg die hij ingevolge artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg aan klager had moeten geven. Hierbij past het opleggen van na te melden maatregel.
4.10. Het college overweegt met betrekking tot de op te leggen maatregel als volgt. Het rapport – waarvan voor klager veel afhangt – is niet gebaseerd op zorgvuldig en state of the art psychiatrisch onderzoek. Het rapport voldoet op meerdere punten niet aan de Richtlijn en wat van een zorgvuldig opererend beroepsbeoefenaar verwacht mag worden. Verweerder is ook eerder op de wijze waarop hij zijn werkzaamheden uitvoert aangesproken door het tuchtcollege. Het college heeft in deze zaak gelet op de afwerende wijze waarop hij de vragen van het college heeft beantwoord twijfel over het antwoord op de vraag of verweerder de ernst en gevolgen van zijn handelen voldoende doorziet en zijn werkwijze aanpast aan hetgeen in de Richtlijn is voorgeschreven. Het college is alles afwegende van oordeel dat in dit geval nog met een berisping kan worden volstaan, maar dat indien verweerder zijn werkwijze niet wijzigt hij in een volgend geval een zwaardere maatregel zou kunnen krijgen.
4.11. Het college acht het verder in het algemeen belang dat de beslissing bekend wordt gemaakt zoals staat onder 5. ”
3. Vaststaande feiten en omstandigheden
Het Centraal Tuchtcollege gaat bij de beoordeling van het beroep uit van de feiten weergegeven in overweging 2. “Waar gaat de zaak over?” van de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege. Deze weergave is in beroep niet of in elk geval onvoldoende, bestreden.
4. Beoordeling van het beroep
Omvang van de zaak in beroep
4.1 Het Regionaal Tuchtcollege heeft de eerste twee klachtonderdelen gegrond verklaard, de klacht voor het overige ongegrond verklaard en aan de psychiater de maatregel van berisping opgelegd. De psychiater is het niet eens met die beslissing. Hij heeft vier beroepsgronden aangevoerd die met name zijn gericht tegen overwegingen 4.5 en 4.6 van het Regionaal Tuchtcollege. Het beroep heeft tot doel dat de eerste twee klachtonderdelen alsnog ongegrond worden verklaard en de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege wordt vernietigd.
4.2 Klager heeft in beroep gemotiveerd verweer gevoerd. Hij is van mening dat het beroep van de psychiater moet worden verworpen en de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege moet worden bevestigd.
Inhoudelijke beoordeling
4.3 Het Centraal Tuchtcollege is van oordeel dat het Regionaal Tuchtcollege de eerste twee klachtonderdelen terecht gegrond heeft verklaard. De conclusie zal zijn dat het beroep van de psychiater wordt verworpen en de maatregel van berisping blijft staan. Het Centraal Tuchtcollege ligt dat hieronder nader toe.
4.4 Het Centraal Tuchtcollege heeft kennisgenomen van de inhoud van de door klager aan het Regionaal Tuchtcollege voorgelegde klacht en het debat dat partijen daarover bij dat tuchtcollege schriftelijk en mondeling hebben gevoerd. Het door het Regionaal Tuchtcollege opgebouwde zaaksdossier is aan het Centraal Tuchtcollege gestuurd. In beroep hebben partijen het debat schriftelijk nog een keer gevoerd. Daarbij heeft ieder van hen standpunten ingenomen over de door het Regionaal Tuchtcollege vastgestelde feiten en de door dat college gegeven beschouwingen en beslissingen. Tijdens de zitting op 8 juni 2022 is dat debat voortgezet.
4.5 Het Centraal Tuchtcollege is - na kennisneming van alle stukken en na de mondelinge behandeling op de zitting - bij de bespreking van de zaak in raadkamer niet gekomen tot een andere vaststelling van de feiten of tot andere beschouwingen en beslissingen gekomen dan die van het Regionaal Tuchtcollege. Het Centraal Tuchtcollege is evenals het Regionaal Tuchtcollege van oordeel dat de psychiater niet heeft gehandeld zoals van een medisch specialistisch rapporteur mag worden verwacht. Het verrichtte onderzoek is niet voldoende zorgvuldig uitgevoerd en het rapport voldoet niet aan de daaraan te stellen eisen. Het Centraal Tuchtcollege neemt over dat wat het Regionaal Tuchtcollege daarover in de beslissing in de overwegingen 4.1 tot en met 4.11 onder “Wat vindt het college van de klacht en het verweer?” heeft overwogen.
4.6 In aanvulling op overweging 4.5 van het Regionaal Tuchtcollege merkt het Centraal Tuchtcollege nog het volgende op. Ook in beroep heeft de psychiater er blijk van gegeven in zijn interpretatie van het onderzoek groot belang te hechten aan een hoge score op een symptoomvalidatietest (SIMS). Het Centraal Tuchtcollege hecht eraan op te merken dat indien een onderzoeker op een dergelijke manier gebruikt maakt van een SIMS score, de persoon die wordt onderzocht ook daadwerkelijk moet worden gezien door de onderzoeker. Voor het verrichten van goede diagnostiek, met name in het geval van PTSS, is het van belang om de onderzochte in persoon te zien, zodat bepaalde reacties op vragen, alsmede andere vegetatieve verschijnselen kunnen worden opgemerkt en meegenomen in het onderzoek. Nu de SIMS score bij klager en de conclusies van de psychiater sterk in contrast stonden met eerdere diagnostiek, had het in de rede gelegen om een nieuwe afspraak met klager te maken en niet te volstaan met enkel een telefoongesprek. Ook al duurde het ene gesprek dat de psychiater met klager voerde vijf kwartier zoals de psychiater betoogt, alleen een telefoongesprek is naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege geen verantwoord middel om een diagnose te stellen of eerdere diagnoses uit te sluiten.
Conclusie en hoogte van de maatregel
4.7 De conclusie van het voorgaande is dat het Regionaal Tuchtcollege de eerste twee klachtonderdelen terecht gegrond heeft verklaard. Het beroep van de psychiater zal worden verworpen. Wat betreft de hoogte van de maatregel merkt het Centraal Tuchtcollege het volgende op. Ook het Centraal Tuchtcollege heeft na de zitting in beroep twijfels over het antwoord op de vraag of de psychiater de ernst en gevolgen van zijn handelen voldoende inziet en zijn werkwijze aanpast aan hetgeen in de Richtlijn is voorgeschreven. Gelet op onder meer dit gebrek aan inzicht in het onjuiste van zijn handelen en het gebrek aan vertrouwen dat hierdoor is ontstaan, alsmede op de eerdere tuchtrechtelijke veroordeling, heeft het Centraal Tuchtcollege overwogen de psychiater een zwaardere maatregel op te leggen. Alles overziend kan in dit geval nog met een berisping worden volstaan.
Publicatie van de beslissing
4.8 Het Centraal Tuchtcollege oordeelt dat het algemeen belang gediend is met de publicatie van deze beslissing en zal bepalen dat deze beslissing wordt bekend gemaakt zoals in het dictum staat vermeld.

5. Beslissing
Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:
verwerpt het beroep;
bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG zal worden bekendgemaakt in de Staatscourant, en zal worden aangeboden aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, Gezondheidszorg Jurisprudentie, ‘Medisch Contact’ en ‘Tijdschrift voor Psychiatrie’ met het verzoek tot plaatsing.
Deze beslissing is gegeven door: R. Prakke-Nieuwenhuizen, voorzitter,
L.F. Gerretsen-Visser en E.J. van Sandick, leden-juristen en J.J. de Jong en E.J. Stevelmans, leden-beroepsgenoten, en E. van der Linde, secretaris.
Uitgesproken ter openbare terechtzitting van 15 augustus 2022.
Voorzitter w.g. Secretaris w.g.