ECLI:NL:TGZCTG:2022:146 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag C2021/1177

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2022:146
Datum uitspraak:	15-08-2022
Datum publicatie:	15-08-2022
Zaaknummer(s):	C2021/1177
Onderwerp:	Onjuiste verklaring of rapport
Beslissingen:	Gegrond, waarschuwing Gegrond, waarschuwing
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen een revalidatiearts, als medisch adviseur werkzaam voor een zorgverzekeraar. Klagers behandelaar heeft bij verzekeraar toestemming gevraagd om klager in aanmerking te laten komen MSR-therapie. De revalidatiearts is werkzaam als medisch adviseur voor de verzekeraar. Tussen de behandelaar en de revalidatiearts is over en weer correspondentie gevoerd over nadere informatie die nodig was om de aanvraag te beoordelen. De revalidatiearts heeft op enig moment het dossier van klager definitief gesloten met als reden dat de behandelaar heeft geweigerd de gevraagde informatie aan te leveren. Klager verwijt de revalidatiearts dat hij 1. bij zijn handelen ten onrechte geen onderscheid heeft gemaakt tussen zijn rol als onafhankelijk medisch adviseur en de beslissingen van de verzekeraar; 2. heeft geweigerd vragen van klager en zijn behandelaar te beantwoorden; 3. de grenzen van zijn beroepsuitoefening niet in acht heeft genomen; 4. geen dossier heeft gevormd dat voldoet aan de eisen; 5. medische gegevens heeft opgevraagd zonder de noodzakelijkheid daarvan te onderbouwen; en 6. dat hij zijn advies niet heeft opgesteld aan de hand van de toepasselijke kwaliteitscriteria. Het Regionaal Tuchtcollege verklaart klachtonderdelen 2, 3 en 5 gegrond en legt aan de revalidatiearts de maatregel van waarschuwing op. Het Centraal Tuchtcollege verwerpt het principaal beroep van de revalidatiearts en verklaart het incidenteel beroep van klager ten aanzien van klachtonderdeel 6 gegrond en verklaart dit klachtonderdeel alsnog gegrond. Het Centraal Tuchtcollege houdt de maatregel van waarschuwing in stand.

C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E
voor de Gezondheidszorg
Beslissing in de zaak onder nummer C2021/1177 van:
A., revalidatiearts, werkzaam te B., appellant, tevens verweerder in incidenteel beroep, verweerder in eerste aanleg,
gemachtigde: mr. B. Megens, advocaat in Rotterdam,
tegen
C., wonende te D., verweerder in beroep, tevens appellant in incidenteel beroep, klager in eerste aanleg, gemachtigde:
mr. M. Blommers, advocaat in Amsterdam.
1. Verloop van de procedure
C. – hierna klager – heeft op 8 december 2020 bij het Regionaal Tuchtcollege in Den Haag tegen A. – hierna de revalidatiearts – een klacht ingediend. Het Regionaal Tuchtcollege in Den Haag heeft de klacht doorgestuurd naar het Regionaal Tuchtcollege in Zwolle, waar het op 15 januari 2021 is ontvangen. Bij beslissing van 29 oktober 2021, onder nummer Z2021/0010 heeft het Regionaal Tuchtcollege in Zwolle klager ontvankelijk verklaard in zijn klacht, klachtonderdelen 1, 4 en 6 ongegrond verklaard, klachtonderdelen 2, 3 en 5 gegrond verklaard, aan de revalidatiearts de maatregel van waarschuwing opgelegd en publicatie van de beslissing bepaald.
De revalidatiearts is van die beslissing tijdig in beroep gekomen. Klager heeft een verweerschrift in beroep ingediend en heeft daarbij incidenteel beroep ingesteld. De revalidatiearts heeft hierop gereageerd met een verweerschrift in het incidenteel beroep.
De zaak is in beroep behandeld op de openbare zitting van het Centraal Tuchtcollege van 22 juni 2022, waar zijn verschenen de revalidatiearts, bijgestaan door mr. Megens, en klager, bijgestaan door mr. Blommers. Van de kant van de revalidatiearts is ter terechtzitting als getuige en als deskundige gehoord E., medisch adviseur te F.. Hij heeft ter zitting in zowel de hoedanigheid van getuige als van deskundige tegenover de voorzitter de belofte afgelegd.
Partijen hebben op de zitting hun standpunten nader toegelicht. Mr. Megens en
mr. Blommers hebben dat gedaan aan de hand van spreekaantekeningen die zij aan het Centraal Tuchtcollege en de wederpartij hebben overhandigd.
2. Beslissing in eerste aanleg
Het Regionaal Tuchtcollege heeft het volgende overwogen en geoordeeld.
“2. DE FEITEN
Op grond van de stukken en het verhandelde ter zitting dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.
Klager is op grond van zijn medische situatie door zijn (beoogde) behandelaar op
11 mei 2020 geïndiceerd voor MSR-therapie (Medisch Specialistische Revalidatiezorg), een multidisciplinaire behandeling door een fysiotherapeut, ergotherapeut, GZ-psycholoog, logopedist en maatschappelijk werker. Op 12 juni 2020 heeft de behandelaar bij klagers ziektekostenverzekeraar G./H. (verder te noemen: de verzekeraar), aan de hand van een door de verzekeraar gehanteerd formulier een gemotiveerd verzoek ingediend om toestemming.
Beklaagde is werkzaam als medisch adviseur voor de verzekeraar.
Bij brief van 17 juni 2020 heeft een collega-medisch adviseur van beklaagde de behandelaar om aanvullende informatie verzocht.
Bij brief van 22 juli 2020 heeft de behandelaar gereageerd op de brief van 17 juni 2020 en een aantal tegenvragen gesteld naar de noodzakelijkheid van de gevraagde informatie. De behandelaar schrijft onder meer:
“U vraagt of de heer C. door de oefentherapie een betere spierkracht en conditie heeft gekregen? Kunt u mij aangeven wat de relevantie van deze vraag is? Kunt u mij aangeven waarom u dit wilt weten en wat deze vraag te maken heeft met het al dan niet goedkeuren van een aanvraag voor een behandeltraject met medisch specialistische revalidatie?”
[…]
“U wilt het huidige BMI van patiënt vernemen. Kunt u mij aangeven wat de relevantie van deze vraag is? Kunt u mij aangeven waarom u het huidige BMI van patiënt zou willen weten en waarom deze informatie voor u belangrijk is voor het al dan niet goedkeuren van een medisch-specialistische revalidatiebehandeling?
Nogmaals, patiënt is bereid u via mij deze informatie aan te leveren, maar u onderbouwt niet waarom het noodzakelijk is voor uw beoordeling om die informatie te ontvangen. Het is mijn taak een indicatie te stellen voor de MSR behandeling en dit te doen aan de hand van de verzamelde medische gegevens uit mijn eigen intake, die van het multidisciplinaire behandelteam en de mij ter beschikking staande medische gegevens van andere behandelaars.
Het is vervolgens uw taak om mijn oordeel te toetsen op navolgbaarheid. Kunt u aangeven wat er niet navolgbaar is aan mijn aanvraag en waarom u informatie over de BMI van patiënt nodig heeft om deze twijfel weg te nemen?”
[…]
“U wilt weten of patiënt een beroep heeft gedaan op bijzondere bijstand.
Graag verneem ik van u waarom u deze informatie wilt ontvangen. Ik hoop dat u zich realiseert dat u mij eigenlijk verzoekt om u te informeren over de financiële situatie van uw verzekerde? Deze informatie aan u te verstrekken acht ik ongewenst en ongepast.
[…]
Ik heb ook geen idee wat de relevantie van deze vraag is, maar ik heb niet de indruk gekregen dat financiële problematiek een rol speelt bij het volgen van een medisch specialistisch revalidatietraject.
[…]”
Bij brief van 14 augustus 2020 heeft beklaagde gereageerd op de brief van 22 juli 2020.
Hij schrijft onder meer:
“Zonder aanvullende informatie inzake spierkracht en conditie en de redenen waarom oefentherapie niet heeft gewerkt is voor ons niet te volgen waarom u meent dat interventies in de eerste lijn voldoende zijn geprobeerd en is voor ons niet te volgen waarom u meent dat de verzekerde voldoende belastbaar is voor de voorgestelde MSR. Voor ons is dan niet te volgen waarom u van oordeel bent dat onze verzekerde redelijkerwijze op MSR is aangewezen.
[…]
Ik wijs er op dat de BMI belangrijk is. Bij een BMI>30 is er een relatieve contra-indicatie voor MSR en bij een BMI>35 een absolute contra-indicatie. De ervaring is dat bij morbide obesitas deze eerst behandeld dient te worden, voordat MSR succesvol kan zijn.
Zonder aanvullende informatie inzake de BMI van de verzekerde is voor ons niet te volgen waarom u meent dat de verzekerde voldoende belastbaar is voor de MSR. Voor ons is dan niet te volgen waarom u van oordeel bent dat onze verzekerde redelijkerwijze op MSR is aangewezen.
[…]
[De vraag naar financiële problemen] is gesteld, omdat financiële problemen iemands zorgen doen toenemen en zijn draagkracht doen afnemen, waardoor een intensieve behandeling vaak niet mogelijk is. U geeft zelf in uw verslag aan dat andere problemen (psychische en financiële) regelmatig het effect van de ergotherapie in de weg hebben gestaan.
[…]”
Bij brief van 24 augustus 2020 antwoordt de behandelaar, deze keer uitdrukkelijk mede namens klager, allereerst op de vraag naar het ontbrekend effect van de eerdere fysiotherapie en het beoogde effect van die therapie binnen het aangevraagde MSR-traject. Vervolgens reageert hij als volgt op de vragen over BMI en de financiële situatie:
“Ik kon mijn patiënt niet informeren over uw stellingname aangezien mij niet bekend is in welke richtlijn er wordt aangegeven dat een BMI >30 een contra-indicatie voor MSR is en een BMI >35 een absolute contra-indicatie is. Kunt u [klager] en mij informeren waar deze informatie te vinden is en naar welke richtlijn of naar welk onderzoek u verwijst? Voorts geeft u aan dat het de ervaring is dat bij morbide obesitas deze eerst behandeld dient te worden voordat MSR succesvol kan zijn. Ook wat betreft deze stellingname begrijp ik niet zo goed waar u op doelt en waar het één en ander als zodanig wordt aangegeven.
[…]
Kunt u mij aangeven op basis van welke argumenten u tot de conclusie komt dat bij [klager] mogelijke financiële problemen iemands zorgen doen toenemen en zijn draagkracht doet afnemen waardoor een intensieve MSR behandeling niet mogelijk zou zijn? Kunt u mij verder aangeven wat de relevantie is of patiënt al dan niet bijzondere bijstand heeft aangevraagd in het kader van de aanvraag voor MSR?
[…]”
Bij brief van 25 augustus 2020 schrijft beklaagde onder meer:
“[…] U weigert de gevraagde informatie aan te leveren, waarbij u zich van de tactiek bedient door telkens tegenvragen te stellen. […] Zoals wij u hebben aangegeven had u tot 24 augustus jl. de tijd de door G. benodigde gevraagde informatie aan te leveren. Dat heeft u opnieuw geweigerd. Het dossier van [klager] heeft G. daarom definitief gesloten. Mocht u in de toekomst toch nog een nieuwe aanvraag willen doen voor uw patiënt/onze verzekerde, dan krijgt u nog eenmalig de mogelijkheid. Dit doen wij met het oog op de belangen van onze verzekerde. U kunt dan nog eenmaal een nieuwe aanvraag indienen, waarbij wij u er op voorhand op wijzen dat wij de aanvraag niet in behandeling nemen, indien u wederom weigert om de gevraagde informatie aan te leveren. Ook vragen uwerzijds zullen niet meer worden beantwoord.
[…]”
Bij brief van 3 september 2020 schrijft de behandelaar onder meer:
“U stelt nu dat de reden voor het sluiten van het dossier is dat ik allerlei vragen verzin. Ik heb geen enkele vraag verzonnen. G. stuurt mij allerlei vragen die ik vanuit mijn positie als behandelend, BIG-geregistreerd arts niet klakkeloos kan beantwoorden zonder daarvoor opgestelde richtlijnen te overschrijden. Mijn vragen dienen er slechts toe om zorgvuldig aan de informatieverzoeken van G. te kunnen beantwoorden zonder het belang van mijn patiënt te schaden.
[…]”
Bij brief van 17 september 2020 heeft de gemachtigde van klager het medisch dossier bij beklaagde opgevraagd.
Op de brieven van 3 en 17 september 2020 heeft beklaagde niet gereageerd.
3. HET STANDPUNT VAN KLAGER EN DE KLACHT
Klager verwijt beklaagde - samengevat - dat hij:
1. bij zijn handelen ten onrechte geen onderscheid heeft gemaakt tussen zijn rol
als onafhankelijk medisch adviseur en de beslissingen van de verzekeraar;
2. heeft geweigerd vragen van klager en zijn behandelaar te beantwoorden;
3. de grenzen van zijn beroepsuitoefening niet in acht heeft genomen;
4. geen dossier heeft gevormd dat voldoet aan de eisen;
5. medische gegevens heeft opgevraagd zonder de noodzakelijkheid daarvan te
onderbouwen;
6. zijn advies niet heeft opgesteld aan de hand van de toepasselijke
kwaliteitscriteria.
4. HET STANDPUNT VAN BEKLAAGDE
Beklaagde stelt zich – samengevat – op het standpunt dat klager niet-ontvankelijk dient te worden verklaard. De handelingen van beklaagde hebben geen betrekking op de individuele gezondheidszorg en hadden daarop geen weerslag. De tuchtrechtelijke normen zijn dus niet van toepassing. Het handelen van beklaagde als medisch adviseur is onderdeel van de beoordeling of aanspraak bestaat op vergoeding onder de Zorgverzekeringswet en het Besluit zorgverzekering. Het advies van beklaagde heeft geen betrekking op de gezondheidstoestand van klager en ook niet op de wijze waarop zijn zorgbehoefte wordt gelenigd. Beklaagde toetst enkel of aan de vereisten van de uit de wet voortvloeiende drietrapsraket is voldaan en of voor hem op basis van de in de aanvraag vermelde informatie navolgbaar is dat aan de uitgangspunten van deze “stepped care” is voldaan. Die toets houdt in a) of het gaat om zorg zoals revalidatieartsen die plegen te bieden, b) of de vorm van zorg behoort tot de stand van wetenschap en praktijk en c) of de verzekerde op die vorm van zorg redelijkerwijs is aangewezen. Dit wordt ook wel het verzekeringsrechtelijke indicatievereiste genoemd.
Subsidiair voert beklaagde verweer, strekkend tot ongegrondverklaring van de klachten. Hierna zal daarop nader worden ingegaan.
5. DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE
De ontvankelijkheid
5.1
Het college acht klager ontvankelijk in zijn klacht. Het college overweegt in overeenstemming met rechtsoverweging 5.2 in zijn uitspraak ECLI:NL:TGZRZWO:2020:102 dat beklaagde de vraag heeft beoordeeld of deze verzekerde – in het licht van de eerder gevolgde behandeling en diens persoonlijke situatie - in aanmerking zou komen voor MSR. Ook in dit geval werd medische en persoonlijke informatie over klager verzameld met het oog op toetsing aan de Zorgverzekeringswet. Het college is van oordeel dat ook in dit geval het door beklaagde uit te brengen advies en de daartoe gestelde vragen de individuele gezondheidszorg betreft onderscheidenlijk daar voldoende weerslag op heeft.
Beklaagde heeft ter zitting nog aangevoerd dat hij in wezen niet verschilt van (andere) werknemers van de verzekeraar die zich buigen over de dekking onder de Zorgverzekeringswet. Naar het oordeel van het college miskent beklaagde met dit argument dat hij door de verzekeraar nu juist als arts is aangesteld voor het adviseren over de uitgangspunten van de “stepped care”, dat wil zeggen, in de woorden van beklaagde: “of de klinische redenering van de revalidatiearts dat de verzekerde redelijkerwijs is aangewezen op MSR navolgbaar is. […] Bij stepped care wordt een patiënt altijd de meest effectieve, minst belastende, goedkoopste en kortste vorm van behandeling aangeboden die mogelijk is gezien de aard en ernst van de problematiek”. Hieruit blijkt naar het oordeel van het college dat beklaagde bij zijn toets betrekt de (individuele) medische situatie van de verzekerde in het licht van diens eerdere behandeling en het bestaan van alternatieven daarvoor. Met een dergelijk oordeel onderscheidt beklaagde als medisch adviseur zich in relevante zin van (andere) werknemers van de verzekeraar. Dat het advies wordt opgesteld in het licht van wettelijke criteria (in dit geval om voor een vergoeding in aanmerking te komen) doet daaraan niet af. De medisch adviseur verschilt in dat opzicht niet relevant van bijvoorbeeld (sommige) keuringsartsen of bedrijfsartsen.
In deze procedure heeft beklaagde voorts nog aangevoerd dat klager door het niet-toekennen van een indicatie niet werd afgehouden van de gewenste zorg. Het college merkt op dat dit geen redengevend argument is, nu dit niet afdoet aan het betrekken in zijn advies van de individuele medische en persoonlijke situatie van de patiënt-verzekerde. Daarnaast kan worden opgemerkt dat het niet-krijgen van financiering voor het overgrote deel van de patiënten zal betekenen dat zij de verlangde zorg niet zullen krijgen.

De inhoudelijke beoordeling
5.2
Het college merkt op dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.
5.3
Klachtonderdeel 1.
Het college constateert met klager dat in de hiervoor aangehaalde brieven van beklaagde regelmatig sprake is van woorden als “wij” en “onze verzekerde”. Tevens bevatten de brieven mededelingen over de aanvraag, het krijgen van nog een mogelijkheid en dergelijke, die namens de verzekeraar lijken te zijn gegeven en niet op het terrein van de medisch adviseur liggen.
Ter zitting heeft beklaagde erkend dat dit niet gelukkig is en voor verbetering vatbaar. Hij heeft echter benadrukt dat hij niet persoonlijk enige beslissing heeft genomen die aan de verzekeraar is maar deze heeft meegenomen in zijn brieven.
Het college overweegt met partijen dat het woordgebruik in de brieven tot verwarring kan leiden. Het zou beter zijn dat in de brieven die de medisch adviseur ondertekent slechts onderwerpen aan bod komen die op zijn terrein liggen. De mededelingen die feitelijk afkomstig zijn van de verzekeraar zelf zouden ter vermijding van misverstanden in aparte brieven neergelegd kunnen worden. Tuchtrechtelijk verwijtbaar acht het college dit handelen evenwel niet. De klacht is in zoverre ongegrond.
5.4
De klachtonderdelen 2, 3 en 5.
Deze klachtonderdelen lenen zich voor gezamenlijke bespreking.
In de kern genomen, is het verwijt dat klager aan beklaagde maakt dat deze zich niet toetsbaar opstelt en eenzijdig wenst te bepalen welke medische en andere persoonlijke informatie hij nodig acht, zonder uitleg te willen geven over noodzaak en proportionaliteit en zonder zich te realiseren dat de behandelaar met wie hij over klager communiceerde daaraan als arts gebonden is. Het verweer van beklaagde komt er in de kern op neer dat hij zich louter gebonden acht aan de interne richtlijnen van de verzekeraar en aan de eisen van de “stepped care”, te weten of voor hem voldoende navolgbaar is dat is voldaan aan de uitgangspunten daarvan. De aanvraag is niet verder in behandeling genomen door het telkens stellen van vragen door de behandelaar, die door beklaagde als misplaatst werden ervaren.
Het college deelt niet het standpunt van beklaagde dat hij louter gebonden is aan de interne richtlijnen van de verzekeraar en hij enkel beoordeelt of de informatie voor hem navolgbaar is. De verzekeraar maakt van zijn diensten gebruik juist omdat hij arts is. Als arts is beklaagde tevens gebonden aan de wet en de voor hem geldende beroepsnormen, zoals die bijvoorbeeld zijn geformuleerd door de KNMG of andere beroepsverbanden. Beklaagde kan als medisch adviseur optreden omdat deze beroepsnormen het mede mogelijk maken met collega-artsen te communiceren en medische informatie uit te wisselen. De aanname van collega-artsen zal zijn – zoals de behandelaar van klager ook uitdrukkelijk stelt - dat ook beklaagde zich gebonden voelt aan onder meer het beroepsgeheim en daarbij cliëntgebonden medische en andere privacygevoelige gegevens niet zal delen met anderen, ook niet binnen de organisatie van de verzekeraar.
Het college wijst op de KNMG-richtlijn Omgaan met medische gegevens. Het college citeert een passage uit de KNMG-richtlijn Omgaan met medische gegevens 2020 (vastgesteld in december 2019), p. 33/34:
“Voor gegevensuitwisseling in het kader van een medische beoordeling
gelden verschillende uitgangspunten. Ten eerste moeten de aard en om vang van de informatie die in het kader van een medische beoordeling wordt verzameld, gerelateerd zijn aan het doel van de medische beoordeling. Bij elke beoordeling dient dit doel helder te zijn. Zo is bijvoorbeeld het doel van een medische beoordeling voor een particuliere levensverzekering gelegen in het inschatten of er bij de (aspirant-)verzekerde sprake is van een al dan niet verhoogd overlijdensrisico. Maar een medische beoordeling kan ook nodig zijn om vast te
stellen of het individu aanspraak kan maken op een uitkering (bijvoorbeeld
krachtens een arbeidsongeschiktheidsverzekering) of een bepaalde
voorziening. Het doel van de medische beoordeling kan ook zijn om de
geschiktheid voor het verrichten van specifieke activiteiten te toetsen. Dit
geldt bijvoorbeeld voor een rijbewijs-keuring, een aanstellingskeuring of
een sportkeuring (zie voor de aanstellingskeuring paragraaf 2.9). Het verzamelen van meer medische gegevens of andere gegevens dan strikt nood zakelijk voor het doel van de medische beoordeling, vormt een inbreuk op de privacy van het individu en is daarom niet toegestaan.”
Beklaagde heeft aangevoerd dat hij geen medische beoordeling van een patiënt heeft uitgevoerd en zich niet gebonden voelt aan dit soort tuchtrechtelijk te handhaven normen. Hij heeft ter zitting bovendien aangevoerd dat het werk voor hem onmogelijk zou worden gemaakt als hij zich toch aan dit soort normen zou moeten houden. Het college volgt beklaagde daarin niet. Het gaat hier om voor de hand liggende normen die zich mutatis mutandis ook lenen voor toepassing in direct aanpalende situaties. Hieraan nauwverwante normen gelden bovendien ook voor medisch adviseurs van verzekeraars. Deze kunnen dus niet worden aangemerkt als onwerkbaar en niet-passend, zoals beklaagde lijkt te menen. Het college citeert ter toelichting uit het professioneel statuut van de Vereniging Artsen Volksgezondheid:
“Artikel 1
[…]
3. Geneeskundig adviseur
De arts/tandarts/apotheker, die in de organisatie werkzaam is op het terrein van de individuele gezondheidszorg en in die hoedanigheid een directe relatie heeft met cliënten, dan wel adviseert over aspecten die hun weerslag hebben op de individuele gezondheidszorg.
4. Cliënt
De persoon, wiens individuele gezondheidstoestand door de geneeskundig adviseur wordt beoordeeld wegens een aanspraak die voortvloeit uit wetgeving, wettelijke regeling of particuliere verzekeringsovereenkomst.
5. Toetsing
Het (collectief) evalueren of werkwijze en geneeskundig/tandheelkundig/farmaceutisch handelen voldoen aan de professionele standaard.
6. Professionele verantwoordelijkheid
De specifieke, niet overdraagbare verantwoordelijkheid van de arts/tandarts/apotheker in relatie tot de
cliënt, die voortvloeit uit de wet BIG en mede de basis vindt in de specifieke deskundigheid, vaardigheden en competenties die gebaseerd zijn op de wetenschappelijke standaard van de beroepsgroep.
7. Professionele autonomie
De onafhankelijke beoordeling van de geneeskundig adviseur welke onderzoeken, al dan niet door hemzelf uit te voeren, hij nodig acht om tot een beargumenteerd oordeel te komen inzake aanspraken op grond van de gezondheidstoestand van de cliënt.
8. Professionele standaard
Datgene wat binnen de beroepsgroep algemeen aanvaard en gebruikelijk is, naar de huidige stand der wetenschap, waaronder mede wordt verstaan het geheel van gedragsregels, beroepscodes, protocollen, standaarden en wet- en regelgeving.
ARTIKEL 2
De geneeskundig adviseur verricht op het gebied van zijn deskundigheid geneeskundige/ tandheelkundige/farmaceutische handelingen ten aanzien van personen die aan zijn beoordeling en advies zijn toegewezen op grond van de aan de organisatie opgedragen en aan omschreven richtlijnen onderworpen uitvoering van wetten en regelingen, dan wel door de organisatie ontvangen aanvraag voor, respectievelijk aanspraak op een (particuliere) verzekering, binnen het daaraan in overleg met de beroepsgroep door de organisatie vastgestelde beleid.”
Ook de Algemene verordening gegevensbescherming staat gegevensverwerking van deze categorie gegevens slechts toe voor zover dit noodzakelijk is, iets wat beklaagde overigens niet betwist.
Tegen deze achtergrond komt het college tot de slotsom dat ook een arts die adviseert over aanspraken op grond van de Zorgverzekeringswet zich bij het opvragen van persoonlijke gegevens van medische of andere aard dient te houden aan beginselen van noodzaak en proportionaliteit. Dit impliceert tevens dat een zodanige arts zich toetsbaar dient op te stellen als hem op dit punt kritische vragen worden gesteld.
In dit geval heeft beklaagde de vraag over de professionele relevantie van klagers BMI en de noodzaak voor hem om eerst af te vallen naar het oordeel van het college niet toereikend beantwoord. Nadat de behandelaar zich daarover kritisch toonde en vroeg naar de professionele grondslag van het standpunt van beklaagde heeft beklaagde uiteindelijk pas ter zitting aangegeven dat het in feite niet om een in de beroepsgroep algemeen erkend principe ging maar om zijn persoonlijke standpunt, dat mogelijk gaat worden vastgelegd in een document van de verzekeraar. Het college waardeert het standpunt van beklaagde dat hij de eisen van de stepped care kritisch dient te toetsen, maar dit neemt niet weg dat hij kritische vragen ook op juiste en redelijke wijze dient te beantwoorden en niet moet afhouden.
Beklaagde heeft voorts geen goede uitleg gegeven waarom nadere informatie over de financiële problemen van klager en over de vraag of deze al bij de bijstand had aangeklopt, noodzakelijk was voor zijn advies. Het gaat hier om vergaande privacy-gevoelige informatie. Dat klager het financieel moeilijk had, wist beklaagde al uit de overgelegde informatie. Waarom die nadere informatie dan toch noodzakelijk en proportioneel was om klagers belastbaarheid te kunnen beoordelen, heeft hij ontoereikend gemotiveerd.
In het licht van het voorgaande oordeelt het college bovendien dat er geen objectieve reden was waarom beklaagde de discussie met de behandelaar op deze wijze heeft afgebroken. Hij heeft de herhaalde vragen van de behandelaar als misplaatst ervaren (beklaagde spreekt van het zich moeten verdedigen tegen “aantijgingen” van de zijde van de behandelaar). Het college is echter van oordeel dat de vragen van de behandelaar weliswaar vasthoudend, maar zakelijk waren en bleven. Deze waren en bleven immers gericht op de noodzaak en proportionaliteit van de door beklaagde opgevraagde informatie. Een adequate reactie van beklaagde bleef uit, aangezien deze – ten onrechte - van oordeel was dat hij daartoe niet was gehouden.
Het voorgaande leidt het college tot de slotsom dat deze klachtonderdelen gegrond zijn.
5.5
Klachtonderdeel 4.
Dit klachtonderdeel betreft de dossiervorming en het weigeren een afschrift over te leggen. Beklaagde heeft onder meer aangevoerd dat hij enkel beschikte over de informatie die zijdens klager aan hem was toegezonden. Het college constateert dat niet gebleken of aannemelijk is dat beklaagde over andere informatie beschikte dan die namens klager aan hem was toegezonden. Klager had op dit punt dus geen redelijk belang bij zijn verzoek. Het college acht dit klachtonderdeel dan ook ongegrond. Wat betreft de vraag of het voor beklaagde noodzakelijk is een dossier bij te houden, waarover tussen partijen ook werd gedebatteerd, verwijst het college beklaagde – ter informatie - naar artikel 4 van het professioneel statuut van de VAV en naar rechtsoverweging 5.8 van de al genoemde uitspraak ECLI:NL:TGZRZWO:2020:102:
“5.8 Dat niet gemakkelijk is vast te stellen wat de advieswerkzaamheden van beklaagde hebben omvat, valt beklaagde overigens aan te rekenen. Van hem als BIG-geregistreerde beroepsbeoefenaar mag worden verwacht dat hij zich toetsbaar opstelt. Dat betekent onder meer dat het advies van beklaagde duidelijk afgebakend moet zijn van de besluitvorming van FF. Het betekent ook dat van beklaagde mag worden verwacht dat hij een dossier bijhoudt en dat zo nodig kan overleggen.”
Het college sluit zich hierbij ook voor dit geval aan.
5.6
Klachtonderdeel 6.
Dit klachtonderdeel betreft de vraag of het advies van beklaagde voldoet aan de ter zake geldende professionele normen. Het college acht dit klachtonderdeel ongegrond, nu beklaagde niet tot een advies is gekomen.
5.7
Maatregel
Uit het voorgaande blijkt dat de klacht gedeeltelijk gegrond is. Het college staat voor de vraag welke maatregel passend is. Duidelijk is dat beklaagde bij zijn handelen – in samenspraak met de verzekeraar en blijkbaar in lijn met hetgeen andere medisch adviseurs in dienst van de verzekeraar doen - is uitgegaan van een onjuiste inschatting van de op beklaagde toepasselijke normen en daarnaar heeft gehandeld. Hierdoor is de beslissing op de aanvraag van klager blijven liggen en inhoudelijk niet genomen. Klager heeft daardoor onnodig lang in onzekerheid verkeerd. Het college acht in deze context een waarschuwing op zijn plaats.
5.8
Om redenen aan het algemeen belang ontleend, als bedoeld in artikel 71 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg, zal worden bepaald dat deze beslissing, nadat deze onherroepelijk is geworden, op geanonimiseerde basis zal worden gepubliceerd op na te melden wijze.”
3. Vaststaande feiten en omstandigheden
Het Centraal Tuchtcollege gaat bij de beoordeling van het beroep uit van de feiten weergegeven in overweging 2. “De feiten” van de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege. Deze weergave is in beroep niet of in elk geval onvoldoende, bestreden.
4. Beoordeling van het beroep
Omvang van de zaak in beroep
4.1 De oorspronkelijke klacht bestaat uit zes onderdelen. Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klachtonderdelen 2, 3 en 5 gegrond verklaard. Voor de gegrond verklaarde klachtonderdelen is aan de revalidatiearts de maatregel van waarschuwing opgelegd. De overige klachtonderdelen zijn ongegrond verklaard.
4.2 Het beroep van de revalidatiearts is gericht tegen de ontvankelijkheid van klager, tegen de gegrondverklaring van klachtonderdelen 2, 3 en 5 en tegen de publicatie van de beslissing. De revalidatiearts verzoekt het Centraal Tuchtcollege klager alsnog niet-ontvankelijk te verklaren in zijn klachten, althans de klachtonderdelen 2,3 en 5 alsnog ongegrond te verklaren. Klager heeft in beroep gemotiveerd verweer gevoerd. Daarnaast heeft klager tegen de ongegrondverklaring van klachtonderdelen 1, 4 en 6 incidenteel beroep ingesteld. Klager verzoekt om het beroep van de revalidatiearts te verwerpen en de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege ten aanzien van klachtonderdelen 2, 3 en 5 te bevestigen. In incidenteel beroep wil klager bereiken dat klachtonderdelen 1, 4 en 6 alsnog gegrond worden verklaard.
4.3 De revalidatiearts heeft in het incidenteel beroep gemotiveerd verweer gevoerd.
4.4 Het voorgaande betekent dat de oorspronkelijke klacht in beroep in volle omvang ter beoordeling aan het Centraal Tuchtcollege voorligt.
Ontvankelijkheid
4.5 In beroep ligt allereerst opnieuw de vraag voor of het Regionaal Tuchtcollege klager terecht in zijn klacht heeft ontvangen. De revalidatiearts stelt dat klager niet in zijn klacht kan worden ontvangen, nu het handelen van de revalidatiearts niet valt te beschouwen als handelen dat valt onder een van beide tuchtnormen van artikel 47 lid 1 Wet BIG. Het Centraal Tuchtcollege volgt de revalidatiearts hierin niet. De revalidatiearts heeft medische en persoonlijke informatie over klager bestudeerd en vervolgens beoordeeld welke informatie nog meer nodig was om de aanvraag te kunnen toetsen aan de voorwaarden voor vergoeding die bij en krachtens de Zorgverzekeringswet zijn gesteld. Het Centraal Tuchtcollege volgt het Regionaal Tuchtcollege in het oordeel dat het door de revalidatiearts uit te brengen advies en de daartoe gestelde vragen door hem de individuele gezondheidszorg betreft dan wel daar voldoende weerslag op heeft. Klager is door het Regionaal Tuchtcollege terecht in zijn klacht ontvangen.
Inhoudelijke beoordeling
4.6 Het Centraal Tuchtcollege zal beide beroepen hierna beoordelen. Hierbij hanteert het Centraal Tuchtcollege de volgorde van bespreking van de klachtonderdelen uit de beslissing in eerste aanleg. De conclusie zal zijn dat het principaal beroep van de revalidatiearts faalt, het incidenteel beroep van klager ten aanzien van klachtonderdeel 6 slaagt en voor het overige faalt. Dit betekent dat de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege wordt vernietigd voor zover klachtonderdeel 6 ongegrond is verklaard en dat dit klachtonderdeel alsnog gegrond wordt verklaard. De maatregel van waarschuwing blijft gehandhaafd.
Klachtonderdeel 1: onderscheid tussen de rol van de revalidatiearts als medisch adviseur en beslissingen van de verzekeraar (grief 1 in het incidenteel beroep)
4.7 Met klachtonderdeel 1 verwijt klager de revalidatiearts dat hij bij zijn handelen ten onrechte geen onderscheid heeft gemaakt tussen zijn rol als onafhankelijk medisch adviseur en de beslissingen van de verzekeraar. Het Centraal Tuchtcollege is het eens met het Regionaal Tuchtcollege dat het woordgebruik in de brieven tot verwarring kan leiden, maar dat van tuchtrechtelijk verwijtbaar handelen geen sprake is. Het Centraal Tuchtcollege onderschrijft overweging 5.3 van de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege en neemt deze hier over.
Klachtonderdelen 2,3 en 5: geweigerd om vragen van klager te beantwoorden, grenzen van de beroepsuitoefening geschonden en medische gegevens opgevraagd zonder de noodzakelijkheid daarvan te onderbouwen (grieven 1 en 2 in het principaal beroep)
4.8 Klager verwijt de revalidatiearts met klachtonderdelen 2, 3 en 5 dat hij zich niet toetsbaar opstelt en eenzijdig wenst te bepalen welke medische en andere persoonlijke informatie hij nodig acht, zonder daarbij uitleg te willen geven over de noodzaak en proportionaliteit en zonder zich te realiseren dat de behandelaar met wie hij over klager communiceerde daaraan als arts gebonden is. Het Centraal Tuchtcollege overweegt dat het Regionaal Tuchtcollege terecht heeft geoordeeld dat deze klachtonderdelen gegrond zijn. Het Centraal Tuchtcollege is het eens met de overwegingen van het Regionaal Tuchtcollege hierover onder 5.4 en neemt deze over. In aanvulling daarop overweegt het Centraal Tuchtcollege het volgende.
4.9 Tijdens de zitting in beroep zijn zowel de revalidatiearts als de getuige-deskundige de heer E., bevraagd over de relevantie en noodzakelijkheid van de vragen over de BMI van klager en over zijn financiële situatie. Het Centraal Tuchtcollege oordeelt dat de getuige-deskundige noch de revalidatiearts erin zijn geslaagd de relevantie en noodzakelijkheid hiervan aan te tonen. De stelling dat het algehele consensus is dat een BMI hoger dan 30 een relatieve contra-indicatie voor MSR is en een BMI hoger dan 35 een absolute contra-indicatie voor MSR is, en dat het derhalve van belang is om naar de BMI van klager te vragen, heeft de revalidatiearts ook in beroep niet kunnen staven met richtlijnen. De verklaring van prof. I. maakt dat naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege niet anders. Ook in deze verklaring ontbreekt het aan navolgbare onderbouwing van dit standpunt. Bovendien heeft de revalidatiearts ter zitting in beroep verklaard dat de vragen over de BMI en de financiële situatie van klager beperkte relevantie hebben voor de aanvraag. Alles overziend is ook het Centraal Tuchtcollege van oordeel dat de revalidatiearts de vraag over de professionele relevantie van klagers BMI niet toereikend heeft beantwoord, waar dit wel op zijn weg had gelegen. Dit geldt ook voor de vraag over de financiële situatie van klager, waarbij het om privacygevoelige informatie gaat en waarbij niet of onvoldoende is uitgelegd waarom dit van belang was voor de aanvraag voor MSR.
Klachtonderdeel 4: dossiervorming (grief 2 in het incidenteel beroep)
4.10 Met klachtonderdeel 4 verwijt klager de revalidatiearts dat hij geen dossier heeft gevormd dat voldoet aan de daarvoor geldende eisen. Het Centraal Tuchtcollege komt wat betreft dit klachtonderdeel tot dezelfde constateringen als het Regionaal Tuchtcollege in de beslissing hierover onder 5.5 heeft overwogen. Het Centraal Tuchtcollege is het eens met die overwegingen van het Regionaal Tuchtcollege en neemt deze hier over.
Klachtonderdeel 6: advies niet opgesteld aan de hand van de toepasselijke kwaliteitscriteria (grief 3 in het incidenteel beroep)
4.11 Tot slot verwijt klager de revalidatiearts dat zijn advies niet aan de ter zake geldende professionele normen voldoet. Het Regionaal Tuchtcollege heeft geoordeeld dat nu de revalidatiearts niet tot een advies is gekomen, dit klachtonderdeel ongegrond is. Klager voert in incidenteel beroep hiertegen aan dat de brieven van de revalidatiearts moeten worden opgevat als een schriftelijk advies waarop de criteria ten aanzien van medische rapportages onverkort van toepassing zijn. Het Centraal Tuchtcollege overweegt als volgt.
4.12 De revalidatiearts heeft medische informatie van klager beoordeeld en is onder andere tot de conclusie gekomen dat met de huidige informatie het voor hem niet te volgen is dat klager voldoende belastbaar is voor de aangevraagde behandeling. Dit heeft de revalidatiearts schriftelijk vastgelegd waarna de zorgverzekeraar op basis van dit advies het dossier van klager heeft gesloten. De omstandigheid dat de revalidatiearts niet tot een (eind)advies over de machtigingsaanvraag is gekomen, maakt dit niet anders. Het Centraal Tuchtcollege is van oordeel dat de criteria ook in het onderhavige geval geschikt zijn om als kader voor de toetsing te dienen nu de toetsingscriteria, afhankelijk van de aard en omvang van de te toetsen adviezen, meer of minder stringent kunnen worden ingevuld.
4.13 Naar de geldende vaste jurisprudentie van het Centraal Tuchtcollege (geformuleerd in de uitspraak van dit College van 30 januari 2014 met nummer C2012.100) dient een medische rapportage te voldoen aan de volgende criteria:
1. Het rapport vermeldt de feiten, omstandigheden en bevindingen waarop het berust;
2. Het rapport geeft blijk van een geschikte methode van onderzoek om de voorgelegde
vraagstellig te beantwoorden;
3. In het rapport wordt op inzichtelijke en consistente wijze uiteengezet op welke
gronden de conclusies van het rapport steunen;
4. Het rapport vermeldt de bronnen waarop het berust, daaronder begrepen de gebruikte
literatuur en de geconsulteerde personen;
5. De rapporteur blijft binnen de grenzen van zijn deskundigheid.
Het Centraal Tuchtcollege beoordeelt daarbij ten volle of het onderzoek uit een oogpunt van vakkundigheid en zorgvuldigheid de toets der kritiek kan doorstaan. Ten aanzien van de conclusie van de rapportage vindt slechts een marginale toetsing plaats.
4.14 Naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege voldoet de rapportage niet aan de hiervoor genoemde criteria. In zijn advies heeft de revalidatiearts geconcludeerd dat zonder aanvullende informatie over de BMI en de financiële situatie van klager, niet kan worden beoordeeld of klager redelijkerwijze is gewezen op MSR en de machtigingsaanvraag dus niet kan worden beoordeeld. Gelet op het ontbreken van de relevantie van deze vragen zoals hiervoor onder 4.9 vastgesteld, wordt de conclusie van de revalidatiearts dat het niet mogelijk is om te beoordelen of klager aanspraak heeft op de voorgestelde MSR onvoldoende gedragen door de inhoud van het advies. Zowel in zijn adviezen van
14 augustus 2020 en 25 augustus 2020 als tijdens de procedure in beroep, heeft de revalidatiearts niet inzichtelijk gemaakt waarop zijn conclusie dat het niet mogelijk is om te beoordelen of klager redelijkerwijze is gewezen op de voorgestelde MSR is gebaseerd.
4.15 Het voorgaande leidt reeds tot de conclusie dat de rapportage naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege uit een oogpunt van zorgvuldigheid de toets der kritiek niet kan doorstaan. Het incidenteel beroep van klager slaagt op dit punt. Dit betekent dat klachtonderdeel 6 alsnog gegrond dient te worden verklaard.
Publicatie van de beslissing (grief 3 in het principaal beroep)
4.16 De revalidatiearts komt met de laatste grief in beroep tegen het oordeel van het Regionaal Tuchtcollege dat zijn beslissing, nadat deze onherroepelijk is geworden, in de Staatscourant zal worden bekend gemaakt en ter publicatie zal worden aangeboden aan enkele tijdschriften. In beroep voert de revalidatiearts aan dat op grond van artikel 48 lid 11 van de Wet BIG een tuchtcollege kan besluiten tot openbaarmaking van een maatregel als bedoeld in artikel 48 lid 1 onder b. en c. van de Wet BIG. Daarnaast voert hij aan dat de wet de tuchtcolleges niet de bevoegdheid geeft om te bepalen dat een waarschuwing of de gronden waarop een waarschuwing berust, wordt gepubliceerd. Het principaal beroep van de revalidatiearts faalt op dit punt. Het Regionaal Tuchtcollege heeft conform artikel 71 Wet BIG bepaald dat de beslissing in geanonimiseerde vorm in de Staatscourant zal worden bekendgemaakt en ter publicatie zal worden aangeboden aan enkele tijdschriften. Niet artikel 48 lid 11 Wet BIG, maar artikel 71 Wet BIG is de grondslag waarop een tuchtcollege kan bepalen dat de inhoud van een beslissing geanonimiseerd zal worden bekendgemaakt in de Staatscourant en worden aangeboden aan tijdschriften.
Conclusie en hoogte van de maatregel
4.17 De conclusie van al het voorgaande is dat het principaal beroep van de revalidatiearts faalt en het incidenteel beroep van klager, zoals hiervoor onder 4.12 tot en met 4.15 aangegeven, deels slaagt. Het Centraal Tuchtcollege stelt vast dat in het incidenteel beroep klachtonderdeel 6 alsnog gegrond is verklaard. Het Centraal Tuchtcollege ziet geen aanleiding om een zwaardere maatregel op te leggen dan het Regionaal Tuchtcollege en oordeelt de maatregel van waarschuwing passend en geboden. Het Centraal Tuchtcollege zal daarom de waarschuwing in stand laten.
Publicatie van de beslissing
4.18 Het Centraal Tuchtcollege oordeelt dat het algemeen belang gediend is met de publicatie van deze beslissing en zal bepalen dat deze beslissing wordt bekend gemaakt zoals in het dictum staat vermeld.
5. Beslissing
Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:
in het principaal beroep:
bevestigt de beslissing waarvan beroep, onder aanvulling van de gronden;
in het incidenteel beroep:
vernietigt de beslissing waarvan beroep, voor zover deze ziet op klachtonderdeel 6;
verklaart klachtonderdeel 6 alsnog gegrond;
in het principaal en incidenteel beroep:
verstaat dat de maatregel van waarschuwing in stand blijft;
bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG in geanonimiseerde vorm zal worden bekendgemaakt in de Staatscourant, en zal worden aangeboden aan Gezondheidszorg Jurisprudentie, Medisch Contact, Tijdschrift voor Gezondheidsrecht en Tijdschrift voor bedrijfs- en verzekeringsgeneeskunde met het verzoek tot plaatsing.
Deze beslissing is gegeven door: R. Prakke-Nieuwenhuizen, voorzitter; L.F. Gerretsen-Visser en R.A. van der Pol, leden-juristen en W.A. Faas en N. Roux-Otter, leden-beroepsgenoten en
E. van der Linde, secretaris.
Uitgesproken ter openbare zitting van 15 augustus 2022.
Voorzitter w.g. Secretaris w.g.