ECLI:NL:TGZCTG:2022:144 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag C2020.278

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2022:144
Datum uitspraak:	15-08-2022
Datum publicatie:	15-08-2022
Zaaknummer(s):	C2020.278
Onderwerp:	Overige klachten
Beslissingen:	Ongegrond, vernietigt waarschuwing
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen een revalidatiearts. Klager lijdt aan scoliose. In 2014 is klager verwezen naar een revalidatiecentrum. De revalidatiearts was betrokken bij de multidisciplinaire behandeling van klager, naast andere specialismen. Klager de beklaagde revalidatiearts dat hij had moeten zien dat de Cobbse hoeken bij zijn scoliose groter waren dat in het dossier vermeld was, dat hij verkeerde informatie over klagers scoliose heeft geleverd aan het UWV, dat hij op basis van de informatie van de podoloog had moeten weten dat klagers stand verslechterd was, en dat hij de mogelijkheid om geopereerd te worden niet heeft benoemd. Het Regionaal Tuchtcollege verklaart het klachtonderdeel over de informatieverstrekking aan het UWV gegrond en legt daarvoor een waarschuwing op, en verklaart de klacht voor het overige ongegrond. De revalidatiearts is in beroep gekomen tegen deze beslissing. Het Centraal Tuchtcollege verklaart de klacht alsnog in het geheel ongegrond.

C E N T R A A L  T U C H T C O L L E G E
voor de Gezondheidszorg
Beslissing in de zaak onder nummer C2020.278 van:
A., revalidatiearts, appellant, verweerder in eerste aanleg,
gemachtigde: mr. drs. M. Kremer te Groningen,
tegen
B., wonende te C., verweerder in beroep, klager in eerste aanleg,
gemachtigde: mr. J.F.H. Terpstra te Groningen. 
1.    Verloop van de procedure
B. – hierna klager – heeft op 5 september 2019 bij het Regionaal Tuchtcollege in Groningen tegen A. – hierna de revalidatiearts – een klacht ingediend. Bij beslissing van 3 november 2020, onder nummer G2019/59, heeft dat college het tweede klachtonderdeel gegrond verklaard, hiervoor de maatregel van waarschuwing opgelegd, en de klacht voor het overige ongegrond verklaard. De revalidatiearts is van die beslissing tijdig in beroep gekomen. Klager heeft een verweerschrift in beroep ingediend. 
De zaak is in beroep behandeld op de openbare zitting van het Centraal Tuchtcollege van
22 juni 2022. De revalidatiearts is verschenen, bijgestaan door mr. Kremer. Mr. Terpstra 
heeft het Centraal Tuchtcollege bij brief van 9 juni 2022 laten weten dat zij zelf niet op de zitting aanwezig zal zijn, maar haar cliënt wel. Klager is verschenen. Partijen hebben op de zitting hun standpunten nader toegelicht. Mr. Kremer en klager hebben dat gedaan aan de hand van spreekaantekeningen die zij aan de wederpartij en het Centraal Tuchtcollege hebben overhandigd. 
2.    Beslissing in eerste aanleg
Het Regionaal Tuchtcollege heeft het volgende overwogen en geoordeeld.
“2. Vaststaande feiten 
Voor de beoordeling van de klacht gaat het college uit van de volgende feiten.
2.1
Klager lijdt aan scoliose. Tijdens zijn groeiperiode onderging hij hiervoor een brace-behandeling in het ziekenhuis waar hij destijds onder behandeling was. In 2010 werd klager beoordeeld in een ziekenhuis in D. vanwege zijn scoliose. Geconstateerd werd: forse thoracolumbale scoliose met gibbus (bochel). Ook was er sprake van surmenage klachten (overspannenheid) bij scoliose thoracolumbaal. Er werd een conservatieve behandeling ingezet. In 2012 werd klager gezien in een ziekenhuis in E. in verband met pijnklachten in de linkerkuit. Er werd een MRI van de lumbale wervelkolom gemaakt. 
2.2
Nadat klager naar C. verhuisde werd hij op 27 januari 2014 voor het eerst gezien op de polikliniek Orthopedie in het F.. Klager was verwezen door zijn huisarts. De verwijsbrief vermeldde als hulpvraag: “lage rugklachten bij scoliose” en als procedurevoorstel “overname behandeling”. Klager werd gezien door een arts in opleiding tot specialist (AIOS) op de afdeling Orthopedie van het F.. 
In het verslag van het betreffende consult staat onder meer: 
“Reden van komst: lage rugklachten bij scoliose 45° thoracaal 40° lumbaal. 
(…)
Lichamelijk onderzoek: lumbale gibbus geprononceerd, thoracaal niet, gedecompenseerde scoliose, bekkenscheefstand en beenlengteverschil t.n.v. rechts 1 cm. 
Aanvullend onderzoek: X-scoliose: vanaf Th2-3 start t/m S1 Cobb’s T 46° L 42°. 
Conclusie: chronische lage rugklachten bij bekende scoliose vanuit [namen vorige ziekenhuizen], waarvoor conservatief beleid is ingesteld.
Beleid: conservatief, uitleg en verwijzing Revalidatie, t.a.v. leefstijl, beroep, fysio.
Revisie: poli 4 maanden, ter evaluatie met X-foto. Follow-up voorlopig niet geïndiceerd.” 
2.3 
De weergave van de Cobbse hoeken in de verslaglegging van het consult is niet juist. Er was in werkelijkheid sprake van een bocht van rond de 60°, zoals ook al zichtbaar was op foto’s gemaakt in 2010. 
2.4 
De verwijzing naar het Centrum voor Revalidatie vond plaats in het kader van het samenwerkingsverband G., waarbij destijds onder meer de specialismen Neurologie, Orthopedie, Neurochirurgie, Anesthesiologie, Reumatologie en Revalidatiegeneeskunde betrokken waren. Vanuit het G. bestond de mogelijkheid om een patiënt (twee)wekelijks te bespreken in het multidisciplinaire overleg (MDO) van het G., het SPINE MDO. Beklaagde, werkzaam als revalidatiearts bij het F., was vanuit de afdeling Revalidatiegeneeskunde betrokken bij de behandeling van klager. 
2.5 
Het eerste consult bij het Centrum voor Revalidatie vond plaats op 3 maart 2014 bij een physician assistant onder supervisie van beklaagde. Klager was verwezen voor begeleiding in “leefstijl, beroep, fysiotherapie. De hulpvraag van klager was blijkens de verslaglegging van dit consult: “Beter leren omgaan met de klachten, van de pijn afkomen, meer te kunnen werken. Zou wel een uur willen kunnen handlopen en wandelen.” Gericht op deze hulpvraag heeft klager diverse adviezen gekregen en werden zaken als gezond bewegen, sport, een gezonde leefstijl en gewichtsreductie en terugkeren naar werken. Aanvullende begeleiding vond plaats vanuit fysiotherapie en later manuele therapie. Klager boekte vooruitgang. 
2.6 
Op 26 mei 2014 werd klager weer gezien op de polikliniek Orthopedie ter controle. Er werd geen onderzoek verricht omdat er volgens klager sprake was van verbetering. Revisie op de polikliniek Orthopedie zou alleen plaatsvinden indien nodig. 
2.7
De controleafspraken bij het Centrum voor Revalidatie vonden plaats telkens in de eerste helft van het jaar. Het beeld was zo’n twee jaar lang redelijk stabiel. 
2.8
In september 2016 werd klager vervroegd opgeroepen vanwege een toename en verandering van klachten. Klagers situatie werd ingebracht in het SPINE MDO met als vraagstelling onder andere of er sprake was van een progressie van de scoliose ten opzichte van 2014. Beklaagde herhaalde beeldvormend onderzoek en legde de casus inclusief beeldvormend materiaal voor aan klagers orthopedisch chirurg die niet aanwezig was bij het MDO. De orthopedisch chirurg besprak met een physician assistant van het G. dat er geen duidelijke verschillen waren ten opzichte van 2014 en dat een operatie op dat moment niet per se geïndiceerd was. 
Wel zou klager nog beoordeeld worden door de orthopedisch chirurg samen met een neurochirurg. Deze gezamenlijke beoordeling vond plaats op 30 november 2016. 
2.9 
Bij brief van 13 oktober 2016 heeft beklaagde het H. geïnformeerd over klagers medische situatie. Hierom was verzocht door het H. vanwege een geneeskundig onderzoek dat plaats vond in het kader van de Wet verbetering Poortwachter. Klager had een bezwaarschrift ingediend tegen een hersteldmelding op 27 juni 2016. In de brief van beklaagde staat onder meer: “Tevens in vergelijk met 2014 geen toename van de scoliose of listhesis.” Verderop in de brief staat het volgende: “Met excuses voor de lange verwerkingstijd. Eerst was het de bedoeling de beoordelingen vanuit de neurochirurgie, orthopedie en anesthesiologie te verwerken in ons antwoord aan u, maar door langere wachttijden voor deze afspraken was dat uiteindelijk niet goed mogelijk.” Beklaagde heeft het H. niet op een later moment – nadat de genoemde beoordelingen wel beschikbaar waren – opnieuw geïnformeerd. Het H. heeft op basis van onder andere de brief van beklaagde geconcludeerd dat er geen nieuwe medische feiten waren ten opzichte van het moment van de datum van de eerdere hersteldmelding. Het H. achtte daarom geen reden om een nieuwe ziekmelding van klager te continueren. 
2.10
Ook de beoordelingen van de vervolgonderzoeken waren vanwege verschillende factoren geen aanleiding klager een operatie aan te bieden. Wel werd er een controleafspraak gemaakt voor over een jaar. Klager is niet verschenen, omdat hij zich al eerder tot de I.-kliniek had gewend en daar behandeld werd. 
3. De klacht
De klacht luidt – zakelijk weergegeven – als volgt.
3.1 
Mede door toedoen van beklaagde is de scoliose bij klager onderschat en is hij niet adequaat behandeld in het F.. Uiteindelijk heeft klager zich gewend tot de 
I.-kliniek in 2017, waar bleek dat de situatie veel ernstiger was dan eerder steeds werd aangenomen. Aldaar bleek dat klager geopereerd moest worden, een behandelmethode die – zoals toen bleek – geïndiceerd is op basis van de richtlijnen, maar die in het F. nooit besproken is.  
3.2 De verwijten
Klager verwijt beklaagde dat hij:
1. had moeten zien dat de Cobbse hoeken bij zijn scoliose groter waren dan in het dossier vermeld was. Ook had hij kunnen weten dat klagers scoliose verergerd was, gezien de klachten in 2016. Voorts had hij uit de röntgenfoto’s van 2016 kunnen afleiden dat klagers rug in milde disbalans was geraakt;
2. verkeerde informatie over klagers scoliose geleverd aan het H., met een verkeerde beoordeling als gevolg; 
3. had hij op basis van de informatie van de podoloog moeten weten dat klagers stand verslechterd was, en
4. de mogelijkheid om geopereerd te worden niet heeft benoemd. 
4. Het verweer
4.1 Inleiding 
In 2014 werd klager voor het eerst, met klachten van lage rugpijn bij scoliose, in het F. gezien. Er werd informatie opgevraagd bij het eerdere ziekenhuis en de behandeling werd overgenomen. De AIOS die klager zag op 27 januari 2014 noteerde in de verslaglegging van het consult onjuiste (te kleine) Cobbse hoeken. Achteraf is niet meer vast te stellen hoe de verkeerde metingen in de verslaglegging terecht zijn gekomen. Dit verslag werd door de orthopedisch chirurg onder wiens supervisie de AOIS werkte gezien en geaccordeerd. 
Omdat er geen sprake was van significante wijzigingen ten opzichte van de situatie in 2010 werd klager verwezen naar de revalidatiearts. 
Op 3 maart 2014 volgde het eerste consult op de polikliniek Revalidatie, alwaar klager werd gezien onder beklaagdes supervisie. Klagers hulpvraag was gericht op het beter omgaan met de klachten, van de pijn afkomen en weer kunnen werken. Hierop was de begeleiding dan ook gericht. In de consulten die volgden werd verbetering gezien. 
In september 2016 werd klager vervroegd opgeroepen vanwege een toename en verandering van de klachten. Er was sprake van rugklachten rechts lumbaal en ter plaatse van de ribbenboog/cristarand rechts, alsmede van pijn in het rechterbeen. Beklaagde bracht klager, mede op basis van de bevindingen van de podoloog, in bij het SPINE MDO. Hier werd besproken of er sprake kon zijn van een progressie van de scoliose. Klager werd verwezen naar de het Pijncentrum en tevens naar het gecombineerde spreekuur Orthopedie en Neurochirurgie. 
In oktober 2016 heeft de behandelend orthopedisch chirurg met een physician assistant gesproken over het feit dat er geen duidelijke verschillen waren met betrekking tot de situatie in 2014 en dat een operatie – mede door de leeftijd van klager – daarom niet geïndiceerd was. Wel werd afgesproken dat klager door een neurochirurg beoordeeld zou worden in verband met de al dan niet neurogene klachten. 
Voordat de uitkomsten van de aanvullende onderzoeken/beoordelingen bekend waren heeft beklaagde het H. geïnformeerd met toestemming van klager. De stand van zaken op dat moment is meegedeeld met daarbij de opmerking dat de uitkomsten van bepaalde evaluaties nog niet in de brief konden worden verwerkt. De informatie was dus correct. 
Op 30 november 2016 vond de gecombineerde afspraak plaats, met beklaagde en een neurochirurg. Besproken werd dat het klachtenpatroon wat veranderd was, dat de klachten echter diffuus waren (verspreid in beide benen en in wisselende mate) en dat bij onderzoek geen aanwijzingen waren gevonden voor radiculaire origine. De conclusie was dat de beenklachten niet verklaarbaar waren door compressie op één specifieke zenuw. De neurochirurg en beklaagde benoemden de operatieve mogelijkheden, waarbij zij aangaven dat er waarschijnlijk een zeer uitgebreide operatie nodig zou zijn wanneer sprake zou zijn van een radiculair beeld. Daarvan was op dat moment geen sprake en er was eerder al een afspraak voor klager gemaakt voor een proefblokkade bij het Pijncentrum. Besloten werd eerst daarvan de effecten af te wachten. Tevens werd er een controleafspraak gemaakt voor over een jaar om de stand van de wervelkolom te beoordelen, die echter geen doorgang meer heeft gevonden. Een en ander is ook met klager besproken.    
4.2 Reactie op de klacht
Voor beklaagde bestond in 2014 aanleiding de Cobbse hoeken zoals weergegeven vanuit de polikliniek Orthopedie over te nemen en deze niet opnieuw te laten meten. Het monitoren van de scoliose of het beoordelen van een operatie-indicatie waren geen onderdeel van de verwijsvraag/hulpvraag. Er was ook geen verandering van het klinisch beeld ten opzichte van de beoordeling op de afdeling Orthopedie eerder dat jaar. 
Toen klager in september 2016 meedeelde dat de klachten waren gewijzigd en toegenomen heeft beklaagde vervolgens onmiddellijk alle van hem te vergen acties ingezet. Er werd opnieuw beeldvormend onderzoek verricht en klager werd in het SPINE MDO besproken. De uitkomst van het beeldvormend onderzoek werd met toestemming van klager verzonden aan het UWV, waarbij duidelijk is gemaakt dat bepaalde beoordelingsresultaten nog op zich lieten wachten. De informatie was geheel en al correct. Dat beklaagde geen rekening heeft gehouden met de bevindingen van de podotherapeut is niet juist. De brief die klager bedoelt, is van 3 oktober 2016 zodat daarmee in 2014 alleen al daarom geen rekening kón worden gehouden. In 2016 heeft beklaagde klager juist verwezen naar het SPINE MDO met vragen aansluitend aan de bevindingen van de podoloog. 
5. Beoordeling van de klacht
5.1 
Het college wijst er in algemene zin op dat het er bij het beoordelen van een tuchtklacht niet om gaat of het handelen waarop de klacht betrekking heeft beter had gekund. Het gaat om het beantwoorden van de vraag of de aangeklaagde bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening. Hierbij wordt rekening gehouden met de stand van wetenschap ten tijde van het handelen waarop de klacht betrekking heeft en met wat op dat moment in de betreffende beroepsgroep als norm of standaard werd aanvaard. 
5.2 Eerste en vierde klachtonderdeel: onjuiste beoordeling en geen vervolging van de scoliose
Deze klachtonderdelen lenen zich voor gezamenlijke behandeling. Het college deelt het standpunt van beklaagde dat het in beginsel niet aan hem was om de scoliose te beoordelen en te vervolgen, inclusief het constateren van de foutieve afmeting in de verslaglegging van het consult bij de afdeling Orthopedie op 27 januari 2014. Klager was immers ook onder behandeling bij de afdeling Orthopedie, een afdeling met meer expertise op het terrein van scoliose. De verwijzing naar het Centrum voor Revalidatie vond dan ook niet plaats om de scoliose te beoordelen en te vervolgen, maar vanwege de hulpvraag van klager zoals vermeld onder 2.5. Beklaagde heeft ten aanzien van de scoliose-problematiek adequaat gehandeld door klager in 2016 in te brengen in het SPINE MDO en door beeldvormend onderzoek aan te vragen toen de klachten toenamen en veranderden. Het eerste klachtonderdeel is hiermee ongegrond. 
Wat het vierde klachtonderdeel betreft: of beklaagde nu zelf met klager heeft gesproken over de mogelijkheid om geopereerd te worden of dat dit door een andere behandelaar is gebeurd is niet relevant. Blijkens het medisch dossier staat vast dat er wel degelijk over is gesproken tussen behandelaars onderling en ook met klager, waarbij besloten werd de operatie niet aan te bieden. Niet valt in te zien dat beklaagde bij uitstek degene zou zijn die dit had moeten bespreken met klager. Reeds hierdoor faalt ook het vierde klachtonderdeel. Dit betekent dat het eerste en vierde klachtonderdeel beide ongegrond zijn. 
5.3 Tweede klachtonderdeel: het leveren van onjuiste informatie aan het H.
Het college deelt dit verwijt van klager. Beklaagde heeft weliswaar in zijn brief aan het H. vermeld dat daarin niet alle onderzoeksresultaten waren verwerkt, maar heeft verzuimd een opvolgend bericht te versturen naar het H. naar aanleiding van de betreffende onderzoeksresultaten. Hierdoor heeft beklaagde ten onrechte de indruk laten bestaan dat er geen sprake zou zijn van een verergering van de scoliose ten opzichte van 2014, terwijl dat wel het geval was. Klager is hierdoor sterk benadeeld in het kader van het geneeskundig onderzoek dat het H. op dat moment verrichtte. Het college acht deze gang van zaken onzorgvuldig en tuchtrechtelijk verwijtbaar. 
5.4 Derde klachtonderdeel: het niet acht slaan op informatie van de podoloog 
Beklaagde heeft dit klachtonderdeel goed onderbouwd weerlegd. Mede de bevindingen van de podoloog zijn juist aanleiding geweest om klager in 2016 in te brengen in het SPINE MDO. Het derde klachtonderdeel is daarmee ongegrond.    
6. Slotsom en motivering van de maatregel 
Het voorgaande leidt tot de slotsom dat de klacht gedeeltelijk gegrond is. Het college is van oordeel dat een zakelijke terechtwijzing in de vorm van een waarschuwing als maatregel passend is.”
3.    Vaststaande feiten en omstandigheden
Het Centraal Tuchtcollege gaat bij de beoordeling van het beroep uit van de feiten zoals weergegeven in overweging 2. “Vaststaande feiten” van de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege. Deze weergave is in beroep niet of in elk geval onvoldoende bestreden. 
4.    Beoordeling van het beroep
Omvang van de zaak in beroep
4.1    De oorspronkelijke klacht bestond uit vier onderdelen. Het Regionaal Tuchtcollege heeft klachtonderdelen 1, 3 en 4 ongegrond verklaard en klachtonderdeel 2 gegrond verklaard. Daarvoor is aan de revalidatiearts de maatregel van waarschuwing opgelegd. De revalidatiearts is het niet eens met deze beslissing en heeft beroep ingesteld tegen de gegrondverklaring van klachtonderdeel 2. Het beroep heeft tot doel dat dit klachtonderdeel alsnog ongegrond wordt verklaard.
4.2    Klager heeft in beroep verweer gevoerd. Hij is van mening dat het beroep van de revalidatiearts moet worden verworpen en de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege moet worden bevestigd. 
4.3    Tegen de ongegrondverklaring van klachtonderdelen 1, 3 en 4 heeft klager geen incidenteel beroep ingesteld. Dat betekent dat in beroep alleen nog klachtonderdeel 2 aan de orde is. 
Inhoudelijke beoordeling 
4.4    Het Centraal Tuchtcollege zal het beroep van de revalidatiearts hierna bespreken. De conclusie zal zijn dat het beroep van de revalidatiearts slaagt en de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege wordt vernietigd voor zover klachtonderdeel 2 gegrond is verklaard. Hierna legt het Centraal Tuchtcollege uit hoe dit oordeel tot stand is gekomen.
4.5    Met klachtonderdeel 2 verwijt klager de revalidatiearts dat hij verkeerde informatie over klagers scoliose heeft geleverd aan het H. met een verkeerde beoordeling als gevolg. Het Regionaal Tuchtcollege oordeelt hierover onder meer dat de revalidatiearts weliswaar in zijn brief aan het H. heeft vermeld dat daarin niet alle onderzoeks-resultaten waren verwerkt, maar heeft verzuimd een opvolgend bericht te versturen naar het H. naar aanleiding van de betreffende onderzoeksresultaten. Hierdoor heeft de revalidatiearts ten onrechte de indruk laten bestaan dat er geen sprake zou zijn van verergering van de scoliose ten opzichte van 2014, terwijl dat wel het geval was. De revalidatiearts heeft tegen dit oordeel één beroepsgrond aangevoerd. Die komt er in de kern op neer dat hij correcte informatie naar het H. heeft gezonden en dat er geen verplichting op hem rustte om de latere onderzoeksresultaten naar het H. te versturen. 
4.6    Anders dan het Regionaal Tuchtcollege is het Centraal Tuchtcollege van oordeel dat de revalidatiearts niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld door niet uit zichzelf, nadat de onderzoeksresultaten bekend waren, nog een opvolgend bericht naar het H. te sturen. Tussen het H. en de behandelend arts(en), in dit geval de revalidatiearts, bestaat geen rechtsverhouding waaruit voor een arts enige verplichting voortvloeit om het H. ongevraagd op de hoogte te (blijven) houden van nieuwe onderzoeksresultaten. Ook een wettelijke verplichting hiertoe bestaat niet. Integendeel; indien voor een beoordeling aanvullende gegevens nodig zijn worden deze opgevraagd bij de behandelend arts(en) van de cliënt. De behandelend arts, op wie een geheimhoudingsplicht rust, mag deze gegevens alleen verstrekken met gerichte toestemming van de betrokkene. Het is in de beroepsgroep derhalve niet gebruikelijk en onwenselijk als een zorgverlener zonder een specifieke vraagstelling voorzien van een daarbij horende machtiging, uit zichzelf medische informatie naar een uitvoeringsinstantie als het H. stuurt. 
4.7    Het voorgaande betekent dat het beroep van de revalidatiearts slaagt en de bestreden beslissing voor wat betreft klachtonderdeel 2 dient te worden vernietigd. Het Centraal Tuchtcollege zal, opnieuw rechtdoend, dit klachtonderdeel alsnog ongegrond verklaren. Dit betekent dat de maatregel van waarschuwing komt te vervallen. 
5.    Beslissing
Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:
                vernietigt de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege 
voor zover klachtonderdeel 2 gegrond is verklaard;
en doet voor dat deel opnieuw recht:
verklaart dit klachtonderdeel alsnog ongegrond;
verstaat dat de maatregel van waarschuwing komt te vervallen. 
Deze beslissing is gegeven door: R. Prakke-Nieuwenhuizen, voorzitter; L.F. Gerretsen-Visser en R.A. van der Pol, leden-juristen en W.J. Rijnberg en N. Roux-Otter, leden-beroepsgenoten en 
E. van der Linde, secretaris.
Uitgesproken ter openbare zitting van 15 augustus 2022.
    Voorzitter   w.g.                    Secretaris  w.g.