ECLI:NL:TGZCTG:2022:139 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag C2021/1075

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2022:139
Datum uitspraak:	18-07-2022
Datum publicatie:	28-07-2022
Zaaknummer(s):	C2021/1075
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Gegrond, geen maatregel
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen neuroloog. Klaagster is de weduwe van patiënt. Patiënt is na een herseninfarct opgenomen in het ziekenhuis en aansluitend opgenomen in een revalidatiecentrum. Klaagster verwijt de neuroloog dat door, dan wel onder de verantwoordelijkheid van, de neuroloog is besloten tot een klinische revalidatie in het revalidatiecentrum zonder patiënt te informeren over de mogelijkheden van een poliklinische revalidatie en zonder klaagster te betrekken in de besluitvorming en b. een te afwachtend beleid is gehanteerd toen zich op 10 januari 2015 opnieuw visusklachten bij patiënt voordeden. Het Regionaal Tuchtcollege verklaart klaagster deels niet-ontvankelijk in haar klacht, omdat gerede twijfel bestaat dat zij de veronderstelde wil van patiënt vertegenwoordigt, en verklaart de klacht voor het overige ongegrond. Het Centraal Tuchtcollege is van oordeel dat klaagster wél in de klacht kan worden ontvangen, omdat terughoudend moet worden omgegaan met het aannemen van bijzondere omstandigheden waarbij wordt aangenomen dat de nabestaande niet de wil van de patiënt vertegenwoordigt. Het Centraal Tuchtcollege verklaart voorts klachtonderdeel b. gegrond, omdat van de neuroloog verwacht had mogen worden dat hij meer voortvarend te werk was gegaan. Het Centraal Tuchtcollege legt aan de neuroloog geen maatregel op.

C E N T R A A L  T U C H T C O L L E G E
voor de Gezondheidszorg
Beslissing in de zaak onder nummer C2021/1075 van:
A., wonende te B., appellante, tevens verweerster in incidenteel beroep, klaagster in eerste aanleg, gemachtigde: 
mr. J.R. Wildeboer te Hoofddorp,
tegen
H., neuroloog, werkzaam te D., verweerder in beroep, tevens appellant in incidenteel beroep, verweerder in eerste aanleg,
gemachtigde: mr. E.E. Rippen te Utrecht.
1.    Verloop van de procedure
A. - hierna klaagster - heeft op 17 september 2020 bij het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle tegen H. - hierna de neuroloog - een klacht ingediend. Bij beslissing van 28 mei 2021, onder nummer 142/2020, heeft dat College klaagster deels niet-ontvankelijk verklaard in haar klacht en de klacht voor het overige ongegrond verklaard.
Klaagster is van die beslissing tijdig in beroep gekomen. De neuroloog heeft een verweerschrift in beroep ingediend en heeft daarbij incidenteel beroep ingesteld. Klaagster heeft hierop gereageerd met een verweerschrift in het incidenteel beroep.
De zaak is in beroep tegelijkertijd maar niet gevoegd met de zaak C2021/1076 behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 30 mei 2022, waar zijn verschenen klaagster, bijgestaan door haar gemachtigde, en de neuroloog, bijgestaan door zijn gemachtigde. Mr. Wildeboer heeft de standpunten van klaagster toegelicht aan de hand van spreekaantekeningen die aan het Centraal Tuchtcollege zijn overgelegd.
2.    Beslissing in eerste aanleg
Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd.
“2.    DE FEITEN
Op grond van de stukken (waaronder het medisch dossier) en het verhandelde ter zitting dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.
Klaagster is de weduwe van de heer E., geboren in 1941 en overleden in februari 2015 (hierna te noemen: patiënt). 
Beklaagde werkt als neuroloog in het F.-Ziekenhuis te D. (hierna te noemen het ziekenhuis). Tijdens de opname van de patiënt van 16 december 2014 tot en met 22 december 2014 was beklaagde hoofdbehandelaar van patiënt en supervisor van de beklaagde in zaak 143/2020, die op de afdeling neurologie als arts niet in opleiding tot specialist (ANIOS) werkzaam was. 
In de zomer van 2013 was patiënt geopereerd aan een pancreaskopcarcinoom, gevolgd door chemotherapie. Bij controle in november 2014 werd afgesproken dat een CT-abdomen zou worden gemaakt, onder meer vanwege onbedoeld gewichtsverlies. 
Op 10 november 2014 meldde patiënt zich met visusklachten bij de huisarts die hem verwees naar een oogarts in het ziekenhuis. De oogarts noteerde de diagnose amaurosis fugax OS. Het TIA-protocol werd besproken maar niet gevolgd. 
In de middag van 15 december 2014 had patiënt kort last van woordvindproblemen. Hij wilde daarvoor geen arts laten komen. De volgende dag had patiënt bij het wakker worden weer woordvindproblemen. Bij de SEH van het ziekenhuis werd een herseninfarct geconstateerd. Patiënt werd nog dezelfde dag opgenomen op de stroke-unit binnen de afdeling neurologie van het ziekenhuis. Clopidogrel 75mg 1dd werd voorgeschreven. 
Op 17 december 2014 werd patiënt besproken in een multidisciplinair overleg. Daarbij waren aanwezig de ANIOS neurologie, een neuroloog, verpleegkundige, fysiotherapeut, ergotherapeut, logopedist en de arts-assistent revalidatiekunde. De conclusie was dat sprake was van een “herseninfarct linker ACM met dense media sign, motore afasie, dysartrie bij facialisparese rechts en latente parese rechterarm”. Afgesproken werd dat de verschillende bij het MDO betrokken disciplines die dag een screening zouden uitvoeren en zouden adviseren over het natraject (waaronder eventuele plaatsing in revalidatiecentrum G., hierna te noemen: het revalidatiecentrum). 
De verpleegkundige noteerde op 17/12 “reva gaat nog overleggen of dhr. in aanmerking komt voor [het revalidatiecentrum, toevoeging RTG].”
Op 17 december 2014 noteerde de arts-assistent revalidatiekunde na onderzoek van patiënt:
“Conclusie: 73 jarige man met verdenking herseninfarct linker hemisfeer. Behoudens forse motore afasie en iets balansverstoring tijdens het lopen geen duidelijke klachten. 
Beleid: i.o.m. [revalidatiearts; toevoeging RTG]: met dhr. zelf klinische revalidatie bespreken op 18-12. Moet daarvoor minimaal 3 weken opgenomen worden. Als dan akkoord, wordt hij aangemeld.”
De fysiotherapeut noteerde na onderzoek: “natraject: Na overleg kijken voor eventuele plaatsing in [revalidatiecentrum; toevoeging RTG] indien niet mogelijk post stroke.”
In de middag van 17 december 2014 sprak de ANIOS neurologie met patiënt. Zij noteerde van dit gesprek onder meer de door haar gegeven uitleg van de diagnose, risicofactoren en de start van medicatie (Clopidogrel). Ook noteerde zij: “Vervolgtraject: akkoord met revalidatie in [het revalidatiecentrum; toevoeging RTG]”. De verwachting was dat het een aantal weken kon duren voordat er plek zou zijn. 
De ergotherapeut heeft patiënt onderzocht op 18 december 2018. Over revalidatie noteerde zij: “Advies revalidatie Post stroke of [het revalidatiecentrum; toevoeging RTG]. Naar huis mijns inziens nog niet veilig ivm apraxie en hemianopsie.”
Op 18 december 2014 noteerde de logopedist na onderzoek van patiënt: “Revalidatie [het revalidatiecentrum; toevoeging RTG] (dhr. kan intensieve therapie aan en is zeer gemotiveerd).”
De arts-assistent revalidatiekunde en de revalidatiearts hebben op 18 december 2014 met patiënt gesproken. 
Bij een telefonisch contact d.d. 19 december 2014 tussen klaagster en de ANIOS neurologie deelde laatstgenoemde mee dat patiënt op 22 december 2014 zou worden opgenomen in het revalidatiecentrum. 
Op 22 december 2014 werd patiënt voor klinische revalidatie opgenomen in het revalidatiecentrum. De weekenden en feestdagen bracht patiënt thuis door.  
In het weekend van 10/11 januari 2015 kreeg patiënt opnieuw visusklachten. Beklaagde werd hierover op 12 januari 2015 door de revalidatiearts van het revalidatiecentrum (telefonisch) geïnformeerd. Beklaagde heeft hierop een MRI Cerebrum aangevraagd die op 22 januari 2015 werd gemaakt. Van het telefonisch contact en de (uitslag van de) MRI noteerde beklaagde:
“Spoedconsult [revalidatiearts revalidatiecentrum]. Heeft recent een neglect en een apraxie ontwikkeld. Waarschijnlijk niet tegelijk en waarschijnlijk allebei in de nacht. 
Heeft mogelijk een tia gehad met een neglect links en een apraxie; waarschijnlijk achter elkaar ontstaan en beide malen in de nacht.
Med oa Clopidogrel.
MRI: Conclusie:
1. Beiderzijds supratentorieel en rechts cerebellair multipele gebieden met recente ischemie, cave emboliebron bijvoorbeeld cardiaal.
2. infarcering van oudere datum links frontaal en rechts cerebellair.
Duplex: Conclusie: Bdz plaquevorming. Geen Haemodynamisch significante pathologie.
Heeft blijkbaar toch weer 2x een iCVA gehad ondanks de Clopidogrel.
Clopidogrel continueren; ICC cardiologie. Revalidatie op [revalidatiecentrum].”
Op 26 januari 2015 is patiënt door beklaagde gezien op de polikliniek. Ook klaagster was hierbij aanwezig. 
Op 28 januari 2015 werd patiënt vanwege een (groot) recidief herseninfarct opnieuw in het ziekenhuis opgenomen. Na dit herseninfarct verslechterde de situatie van patiënt verder en is hij overleden. 
3.    HET STANDPUNT VAN KLAAGSTER EN DE KLACHT
Klaagster verwijt beklaagde - zakelijk weergegeven - dat:
a.    door, dan wel onder verantwoordelijkheid van, beklaagde is besloten tot een klinische revalidatie in het revalidatiecentrum, zonder patiënt te informeren over de optie van een poliklinische revalidatie, zonder de besluitvorming gedegen vast te leggen en zonder klaagster te betrekken bij de besluitvorming; 
b.    hij een te expectatief beleid heeft gehanteerd toen zich op 10 januari 2015 opnieuw visusklachten bij patiënt voordeden. 
4.    HET STANDPUNT VAN BEKLAAGDE
Beklaagde voert primair aan dat klaagster niet-ontvankelijk is, omdat zij met deze procedure niet de wil van patiënt vertegenwoordigt en daarom niet als rechtstreeks belanghebbende kan worden aangemerkt. Subsidiair voert beklaagde ten aanzien van klachtonderdeel a. aan dat de klacht ongegrond is. Er was een gezamenlijk gedragen advies vanuit het multidisciplinair overleg voor revalidatie in het revalidatiecentrum, waarmee voor patiënt het best haalbare toekomstperspectief werd beoogd, te weten zoveel mogelijk functioneel herstel. Dit advies is ook met patiënt en klaagster besproken op 17 december 2014 en klaagster en patiënt zijn hiermee ook akkoord gegaan. Poliklinische revalidatie was gelet op het breed gedragen advies in combinatie met de toestand van patiënt geen reële optie en is om die reden niet met patiënt besproken.
Ten aanzien van klachtonderdeel b. voert beklaagde aan dat er volgens het stroke protocol werd begonnen met Clopidogrel om de kans op een hernieuwde TIA of CVA te verminderen. Een indicatie om patiënt vanwege diens voorgeschiedenis met pancreaskanker ook ter preventie van een trombose of longembolie met antistolling te behandelen, was er niet. Beklaagde heeft daartoe nog overleg gevoerd met de behandelend oncoloog en, tijdens de tweede opname, met de internist. De behandeling is steeds volgens het stroke protocol geweest.
Na het telefoongesprek met de revalidatiearts op 12 januari 2015 heeft beklaagde een MRI aangevraagd. Deze vond op 22 januari 2015 plaats. Het gesprek met de revalidatiearts en de uitslag van de MRI waren voor beklaagde geen aanleiding om de medicatie aan te passen. 
5.    DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE
5.1
Een tuchtklacht kan worden ingediend door een rechtstreeks belanghebbende. Volgens vaste jurisprudentie kan een nabestaande ten aanzien van de medische behandeling van een overleden patiënt een klacht indienen. Dit klachtrecht berust in dat geval niet op een eigen klachtrecht van de nabestaande, maar op een klachtrecht dat is afgeleid van de in het algemeen veronderstelde wil van de patiënt. Normaal gesproken wordt bij een door een nabestaande ingediende klacht aangenomen dat de nabestaande de wil van de overleden patiënt vertegenwoordigt. Bijzondere omstandigheden kunnen er echter toe leiden dat aanleiding bestaat te twijfelen of de nabestaande daadwerkelijk de wil van de overleden patiënt vertegenwoordigt. 
5.2
In deze zaak zijn zulke bijzondere omstandigheden aanwezig. Uit de stukken blijkt dat klager in ieder geval tot ruim na het eerste infarct op 16 december 2014 wilsbekwaam was en ondanks zijn afasie in staat was deze wil te uiten. Daarnaast blijkt uit het patiëntendossier dat patiënt akkoord was met opname in het revalidatiecentrum en daaraan heeft meegewerkt. Patiënt is ook na de feestdagen en weekenden thuis telkens weer teruggegaan naar het revalidatiecentrum. Tevens blijkt dat het medicatiebeleid met patiënt is besproken en dat deze daarmee akkoord was. In het dossier is geen aanknopingspunt te vinden voor het oordeel dat patiënt op enig moment ontevreden is geweest over het handelen van beklaagde, over de opname in het revalidatiecentrum of over de behandeling dan wel dat aan patiënt cruciale informatie werd onthouden. Ook heeft klaagster niet naar voren gebracht dat patiënt zelf ontevreden was over het handelen van beklaagde en daarover een klacht wilde indienen. Klaagster kan derhalve in zoverre niet worden geacht de wil van wijlen de patiënt te vertegenwoordigen. In zoverre kan zij niet worden ontvangen.
5.3 
Klaagster kan wel worden ontvangen voor zover zij klaagt dat zij niet betrokken is geweest bij de besluitvorming om patiënt op te nemen in de revalidatiekliniek. Dit klachtonderdeel betreft immers haar eigen, rechtstreekse belang.
5.4
Als erkend door klaagster heeft op 17 december 2014 een gesprek plaatsgevonden tussen de (onder de supervisie van beklaagde staande) ANIOS, patiënt en klaagster. In dit gesprek werd – in de beleving van klaagster: als reeds genomen besluit – meegedeeld dat patiënt was aangemeld voor de revalidatiekliniek. Van voorafgaand overleg of uitleg was volgens klaagster geen sprake. Het college verwijst naar de in paragraaf 2. onder de feiten aangehaalde aantekeningen van de ANIOS. Hieruit blijkt dat zij uitleg heeft gegeven over de medische situatie van de patiënt en akkoord heeft gevraagd voor opname in de revalidatiekliniek. Tevens blijkt dat patiënt akkoord heeft gegeven. Niet blijkt dat klaagster bezwaren heeft geuit. Uit de dossieraantekening blijkt derhalve dat klaagster wel degelijk betrokken is geweest bij het besluit en uitleg heeft gekregen. In welke bewoordingen het gesprek precies is verlopen, is niet meer na te gaan. Wel is duidelijk dat de ANIOS uitdrukkelijk om akkoord heeft gevraagd en patiënt en klaagster dus niet voor een voldongen feit heeft gesteld. 
5.5
Juist is het standpunt van klaagster dat er in het gesprek van 17 december 2020 door de ANIOS slechts één optie is voorgelegd, namelijk klinische revalidatie. Over poliklinische revalidatie is niet gesproken. Beklaagde steunt als supervisor de uitleg van de ANIOS. Hij heeft in zijn verweer aangevoerd dat klinische revalidatie voor patiënt de enige optie was. Dit standpunt werd in het multidisciplinaire overleg van 17 december 2014 breed gedragen. Poliklinische revalidatie kwam volgens hem niet als reële optie in aanmerking en is daarom niet besproken. Het college heeft van dit verweer in het patiëntendossier bevestiging gevonden in de hiervoor onder feiten eveneens aangehaalde aantekeningen van de ergotherapeut, waaruit het college afleidt dat naar huis gaan nog niet verantwoord was. Dat ook poliklinische revalidatie op dat moment nog niet als reële optie in beeld was, acht het college daarmee eveneens aannemelijk. Het college acht het achterwege laten van informatie over een alternatieve optie die op dat moment niet reëel was, niet klachtwaardig. 
5.6
Het tweede klachtonderdeel betreft het verwijt dat beklaagde een afwachtend beleid heeft gevoerd nadat bij patiënt op 10 januari 2015 opnieuw visusklachten ontstonden. Voor dit klachtonderdeel geldt dat de hiervoor onder 5.1 genoemde bijzondere omstandigheden die leiden tot twijfel over de vraag of klaagster de wil van haar overleden echtgenoot vertegenwoordigt onvoldoende aanwezig zijn. Dit betekent dat dit klachtonderdeel wel ontvankelijk is. Het klachtonderdeel is echter ongegrond. Beklaagde is over deze hernieuwde visusklachten geïnformeerd door de revalidatiearts van het revalidatiecentrum. Toen is ook de medicatie van patiënt besproken. Op dat moment kreeg patiënt al het middel Clopidogrel. Gezien de al kwetsbare gezondheid van patiënt is toen op terechte gronden besloten om geen sterkere medicatie te geven, mede om bloedingen te voorkomen. Het college kan zich daarin vinden. Wel heeft beklaagde een MRI aangevraagd. Die vond plaats op 
22 januari 2015. Dat sprake is van een wachttijd kan beklaagde in het onderhavige geval niet worden aangerekend. De uitslag van de MRI (meerdere infarcten) gaf aanleiding om patiënt te verwijzen naar de cardioloog, maar er was op dat moment geen reden de medicatie bij te stellen. Ook het feit dat hij bekend was met een maligniteit was geen reden tot medicatie aanpassing. Het gevolgde beleid acht het college dan ook niet verwijtbaar. 
5.7
Uit het voorgaande blijkt dat de klacht, voor zover klaagster ontvankelijk is, ongegrond dient te worden verklaard. Beslist wordt derhalve als volgt.”
3.    Vaststaande feiten en omstandigheden
Voor de beoordeling van het beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals weergegeven in de beslissing in eerste aanleg, welke weergave in beroep niet, althans onvoldoende, is bestreden.
4.    Beoordeling van het beroep
4.1    Klaagster is het niet eens met de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege om haar deels niet-ontvankelijk te verklaren in haar klacht en de klacht voor het overige ongegrond te verklaren. Klaagster wenst dat haar klacht inhoudelijk wordt behandeld. Verder maakt klaagster met haar beroep bezwaar tegen - kort gezegd - de manier waarop het Regionaal Tuchtcollege haar klacht tijdens de zitting in eerste aanleg heeft behandeld. 
4.2    De neuroloog heeft in beroep verweer gevoerd. Hij verzoekt het Centraal Tuchtcollege het beroep van klaagster te verwerpen. In het incidenteel beroep verzoekt de neuroloog klaagster alsnog niet-ontvankelijk te verklaren in haar gehele klacht. 
De procedure in eerste aanleg
4.3    Klaagster voert aan dat zij bij het Regionaal Tuchtcollege onvoldoende in staat is gesteld om haar verhaal te vertellen. Het Centraal Tuchtcollege overweegt dat - als er al sprake zou zijn van een tekortkoming van de behandeling van de zaak in eerste aanleg - die is hersteld door de behandeling van de klacht in beroep waar partijen in de gelegenheid zijn gesteld zowel schriftelijk als mondeling hun standpunten naar voren te brengen en (verder) te onderbouwen. 
Ontvankelijkheid
4.4    Evenals het Regionaal Tuchtcollege stelt het Centraal Tuchtcollege voorop dat een tuchtklacht kan worden ingediend door een rechtstreeks belanghebbende. Volgens vaste jurisprudentie kan een nabestaande ten aanzien van de medische behandeling van een overleden patiënt een klacht indienen. Dit klachtrecht berust in dat geval niet op een eigen klachtrecht van de nabestaande, maar op een klachtrecht dat is afgeleid van de in het algemeen veronderstelde wil van de patiënt. Normaal gesproken wordt bij een door een nabestaande ingediende klacht aangenomen dat de nabestaande de wil van de overleden patiënt vertegenwoordigt. Bijzondere omstandigheden kunnen er echter toe leiden dat aanleiding bestaat te betwijfelen of de nabestaande daadwerkelijk de wil van de overleden patiënt vertegenwoordigt. 
4.5    Het Centraal Tuchtcollege handhaaft het hiervoor weergegeven toetsingskader. Dit betekent, anders dan de neuroloog heeft bepleit, dat niet de nabestaande bijzondere omstandigheden moet aanvoeren waaruit afgeleid kan worden dat zij de wil van de overleden patiënt vertegenwoordigt, maar dat de beklaagde bijzondere omstandigheden moet aanwijzen op grond waarvan betwijfeld kan worden of dat het geval is. Anders dan het Regionaal Tuchtcollege is het Centraal Tuchtcollege van oordeel dat van zodanige omstandigheden in dit geval niet is gebleken. Dat patiënt indertijd wilsbekwaam was, is als zodanig geen bijzondere omstandigheid. Dat patiënt (zoals hierna wordt overwogen) heeft ingestemd met klinische revalidatie sluit bovendien niet uit dat hij op een later moment zou hebben willen klagen over de besluitvorming dat enkel klinische revalidatie was aangewezen. Temeer omdat patiënt tijdens zijn opname in het revalidatiecentrum meerdere keren zijn ongenoegen heeft geuit over zijn verblijf aldaar. Ook overigens is niet gebleken van bijzondere omstandigheden die aanleiding geven te twijfelen of klaagster daadwerkelijk de wil van haar overleden echtgenoot vertegenwoordigt. Dit betekent dat klaagster alsnog volledig kan worden ontvangen in onderdeel a. van haar klacht. 
4.6    Bijzondere omstandigheden waaruit volgt dat patiënt niet zou hebben willen klagen over het handelen van de neuroloog na 12 januari 2015 zijn door de neuroloog niet aangevoerd en verder ook niet gebleken. Dit betekent dat klaagster ook wat klachtonderdeel b. betreft ontvankelijk is in haar klacht en dat het incidenteel beroep moet worden verworpen. 
Klachtonderdeel a. 
4.7    Het Centraal Tuchtcollege overweegt dat de besluitvorming om patiënt op te nemen voor klinische revalidatie heeft plaatsgevonden in december 2014. De neuroloog heeft aangevoerd dat hij door het tijdsverloop geen herinnering aan patiënt en klaagster heeft. Dit betekent dat het Centraal Tuchtcollege zal uitgaan van wat in het medisch dossier van patiënt is opgenomen. In het medisch dossier is te lezen dat zowel klaagster als patiënt hebben ingestemd met opname in het revalidatiecentrum. Patiënt en klaagster zijn blijkens het medisch dossier ook betrokken in de besluitvorming hierover. Het Centraal Tuchtcollege heeft er begrip voor dat patiënt en klaagster door de snelheid waarmee besluitvorming en de daadwerkelijke opname van patiënt in het revalidatiecentrum gepaard ging, wellicht wat overrompeld zijn geweest maar dat betekent nog niet dat de neuroloog tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld. 
4.8    De behandeling van klachtonderdeel a. heeft het Centraal Tuchtcollege voor het overige geen aanleiding gegeven tot de vaststelling van andere feiten en tot andere beschouwingen en beslissingen dan die van het Regionaal Tuchtcollege in eerste aanleg, zodat het beroep ten aanzien van klachtonderdeel a. moet worden verworpen. Ook het Centraal Tuchtcollege is van oordeel dat het niet informeren van patiënt en klaagster over een alternatieve optie die in de gegeven omstandigheden niet reëel werd gevonden, geen tuchtrechtelijk verwijt oplevert.
Klachtonderdeel b. 
4.9    Klaagster verwijt de neuroloog dat hij een te afwachtend beleid heeft gevoerd toen zich op 10 januari 2015 opnieuw visusklachten bij patiënt voordeden. 
4.10    Anders dan het Regionaal Tuchtcollege is het Centraal Tuchtcollege van oordeel dat van de neuroloog een meer voortvarende aanpak had mogen worden verwacht toen hij door de revalidatiearts op 12 januari 2015 werd geïnformeerd over in ieder geval twee nieuwe episodes van cerebrale ischemie (zich uitend in neglect en apraxie) die zich in korte tijd (sinds 22 december 2014) bij deze patiënt met een pancreascarcinoom hadden voorgedaan ondanks clopidogrelgebruik. De neuroloog heeft daarop een MRI aangevraagd die pas op 22 januari 2015 heeft plaatsgevonden. Bij deze MRI scan werden verse herseninfarcten gezien in meerdere stroomgebieden verdacht voor een (cardiale) emboliebron. De neuroloog heeft ter zitting verklaard dat hij patiënt vier dagen later, ten tijde van het polikliniekbezoek op 26 januari 2015, op grond van de uitslag van de MRI met spoed heeft verwezen voor een consult bij de cardioloog. In het medisch dossier is evenwel geen aantekening te vinden dat sprake was van een spoedverwijzing. In het medisch dossier staat wel dat het consult bij de cardioloog pas een maand later stond ingepland, hetgeen gezien de klinische consequenties als er sprake zou zijn van een cardiale emboliebron, onder andere op het gebied van medicatie, niet als spoed kan worden beschouwd.  Op 28 januari is patiënt met een groot recidief herseninfarct opnieuw opgenomen. Van de neuroloog had verwacht mogen worden dat hij vanaf 12 januari 2015 in zijn monitoring alerter was geweest en een en ander had bespoedigd, althans pogingen daartoe had ondernomen.
4.11    De neuroloog heeft verder verklaard dat hij patiënt ook na 12 januari 2015 geen orale anticoagulantia voorschreef, omdat hij hiervoor geen indicatie zag. De neuroloog heeft tevens verklaard dat het in zijn ziekenhuis gebruikelijk is om bij patiënten met een herseninfarct bij een cardiale emboliebron pas met orale anticoagulantia te starten veertien dagen na het optreden van dit herseninfarct. Het Centraal Tuchtcollege overweegt dat het laatste herseninfarct zich op 10 januari 2015 had voorgedaan, zodat er bij het eerder aantonen van een cardiale emboliebron vanaf 24 januari 2015 de mogelijkheid had bestaan om met orale anticoagulantia te starten om de kans op een recidief TIA/CVA te verminderen. Het Centraal Tuchtcollege is van oordeel dat de neuroloog ook daarom sneller en alerter had moeten handelen toen hij kennis nam van uitslag van de MRI scan die op 22 januari 2015 gemaakt was en waarbij een sterke verdenking op het bestaan van een (cardiale) emboliebron werd uitgesproken. 
4.12    Het Centraal Tuchtcollege komt gelet op het voorgaande tot de conclusie dat de neuroloog onvoldoende voortvarend te werk is gegaan, zodat klachtonderdeel b. gegrond dient te worden verklaard. 
Conclusie en maatregel
4.13    Het voorgaande leidt tot het oordeel dat het beroep van klaagster slaagt. Het Centraal Tuchtcollege zal de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege vernietigen, verklaren dat klaagster in geheel klachtonderdeel a kan worden ontvangen, klachtonderdeel a. ongegrond verklaren en klachtonderdeel b. gegrond verklaren. Het incidenteel beroep moet worden verworpen. 
4.14    De neuroloog heeft op de zitting in beroep verklaard dat hij tot de conclusie is gekomen dat hij na 12 januari 2015 alerter en sneller had kunnen handelen. Hij heeft deze casus tweemaal in de vakgroep besproken en daaruit lering getrokken. Het is inmiddels meer dan zeven jaar geleden. De neuroloog is niet eerder met de tuchtrechter in aanraking geweest. Het Centraal Tuchtcollege acht het op grond van het voorgaande passend om met het oordeel te volstaan dat klachtonderdeel b gegrond is en dat er geen aanleiding is om een maatregel op te leggen. 
5.    Beslissing
Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:
in het principaal beroep
vernietigt de beslissing waarvan beroep en, opnieuw rechtdoende:     
verklaart dat klaagster in alle klachtonderdelen kan worden ontvangen;
verklaart klachtonderdeel a. ongegrond;
verklaart klachtonderdeel b. alsnog gegrond;
verstaat dat aan de neuroloog geen maatregel wordt opgelegd;

gelast dat VWS-Financieel Dienstencentrum aan klager het betaalde griffierecht ten bedrage van € 100,00 (zegge: honderd euro) voor de behandeling van het beroep en van de klacht bij het Regionaal Tuchtcollege vergoedt;    
                in het incidenteel beroep
verwerpt het beroep;
bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG zal worden bekendgemaakt in de Staatscourant, en zal worden aan¬geboden aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, Gezondheidszorg Jurisprudentie en Medisch Contact met het verzoek tot plaatsing.
Deze beslissing is gegeven door: C.H.M. van Altena, voorzitter; A.S. Gratama en J. Legemaate, 
leden-juristen en P.J. Koehler en H.C. Tjeerdsma, leden-beroepsgenoten en M. van Esveld, secretaris. 
Uitgesproken ter openbare zitting van 18 juli 2022.
    Voorzitter   w.g.                        Secretaris  w.g.