ECLI:NL:TGZCTG:2022:138 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag C2021/1076

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2022:138
Datum uitspraak:	18-07-2022
Datum publicatie:	28-07-2022
Zaaknummer(s):	C2021/1076
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen arts. Klaagster is de weduwe van patiënt. Patiënt is na een herseninfarct opgenomen in het ziekenhuis en aansluitend opgenomen in een revalidatiecentrum. Klaagster verwijt de arts dat is besloten tot een klinische revalidatie in het revalidatiecentrum, zonder patiënt te informeren over de mogelijkheden van een poliklinische revalidatie en zonder klaagster te betrekken in de besluitvorming. Het Regionaal Tuchtcollege verklaart klaagster deels niet-ontvankelijk in haar klacht, omdat gerede twijfel bestaat dat zij de veronderstelde wil van patiënt vertegenwoordigt, en verklaart de klacht voor het overige ongegrond. Het Centraal Tuchtcollege is van oordeel dat klaagster wél in de klacht kan worden ontvangen, omdat terughoudend moet worden omgegaan met het aannemen van bijzondere omstandigheden waarbij wordt aangenomen dat de nabestaande niet de wil van de patiënt vertegenwoordigt. Het Centraal Tuchtcollege verklaart de klacht vervolgens ongegrond.

C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E
voor de Gezondheidszorg
Beslissing in de zaak onder nummer C2021/1076 van:
A., wonende te B., appellante, klaagster in eerste aanleg,
gemachtigde: mr. J.R. Wildeboer te Hoofddorp,
tegen
I., arts, (destijds) werkzaam te D., verweerster in beide instanties, gemachtigde: mr. E.E. Rippen te Utrecht.
1. Verloop van de procedure
A. - hierna klaagster - heeft op 17 september 2020 bij het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle tegen I. - hierna de arts - een klacht ingediend. Bij beslissing van 28 mei 2021, onder nummer 143/2020 heeft dat College klaagster deels niet-ontvankelijk verklaard in haar klacht en de klacht voor het overige ongegrond verklaard. Klaagster is van die beslissing tijdig in beroep gekomen. De arts heeft een verweerschrift in beroep ingediend. De zaak is in beroep tegelijkertijd maar niet gevoegd met de zaak C2021/1075 behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van
30 mei 2022, waar zijn verschenen klaagster, bijgestaan door haar gemachtigde, en de arts, bijgestaan door haar gemachtigde. Mr. Wildeboer heeft de standpunten van klaagster toegelicht aan de hand van spreekaantekeningen die aan het Centraal Tuchtcollege zijn overgelegd.
2. Beslissing in eerste aanleg
Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd.
“2. DE FEITEN
Op grond van de stukken (waaronder het medisch dossier) en het verhandelde ter zitting dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.
Klaagster is de weduwe van de heer E., geboren in 1941 en overleden in februari 2015 (hierna te noemen: patiënt).
Beklaagde was sinds 1 juli 2014 werkzaam in het F.-Ziekenhuis (verder: het ziekenhuis) op de afdeling neurologie als arts niet in opleiding tot specialist (ANIOS). Haar supervisor was de neuroloog die beklaagde is in zaak 142/2020.
In de zomer van 2013 was patiënt geopereerd aan een pancreaskopcarcinoom, gevolgd door chemotherapie. Bij controle in november 2014 werd afgesproken dat een CT-abdomen zou worden gemaakt, onder meer vanwege onbedoeld gewichtsverlies.
Op 10 november 2014 meldde patiënt zich met visusklachten bij de huisarts die hem verwees naar een oogarts in het ziekenhuis. De oogarts noteerde de diagnose amaurosis fugax OS. Het TIA-protocol werd besproken maar niet gevolgd.
In de middag van 15 december 2014 had patiënt kort last van woordvindproblemen. Hij wilde daarvoor geen arts laten komen. De volgende dag had patiënt bij het wakker worden weer woordvindproblemen. Bij de SEH van het ziekenhuis werd een herseninfarct geconstateerd. Patiënt werd nog dezelfde dag opgenomen op de stroke-unit binnen de afdeling neurologie van het ziekenhuis. Clopidogrel 75mg 1dd werd voorgeschreven.
Op 17 december 2014 werd patiënt besproken in een multidisciplinair overleg. Daarbij waren naast beklaagde aanwezig een neuroloog, verpleegkundige, fysiotherapeut, ergotherapeut, logopedist en de arts-assistent revalidatiekunde. De conclusie was dat sprake was van een “herseninfarct linker ACM met dense media sign, motore afasie, dysartrie bij facialisparese rechts en latente parese rechterarm”. Afgesproken werd dat de verschillende bij het MDO betrokken disciplines die dag een screening zouden uitvoeren en zouden adviseren over het natraject (waaronder eventuele plaatsing in revalidatiecentrum G., hierna te noemen: het revalidatiecentrum).
De verpleegkundige noteerde op 17/12 “reva gaat nog overleggen of dhr. in aanmerking komt voor [het revalidatiecentrum, toevoeging RTG].”
Op 17 december 2014 noteerde de arts-assistent revalidatiekunde na onderzoek van patiënt:
“Conclusie: 73 jarige man met verdenking herseninfarct linker hemisfeer. Behoudens forse motore afasie en iets balansverstoring tijdens het lopen geen duidelijke klachten.
Beleid: i.o.m. [revalidatiearts; toevoeging RTG]: met dhr. zelf klinische revalidatie bespreken op 18-12. Moet daarvoor minimaal 3 weken opgenomen worden. Als dan akkoord, wordt hij aangemeld.”
De fysiotherapeut noteerde na onderzoek: “natraject: Na overleg kijken voor eventuele plaatsing in [revalidatiecentrum; toevoeging RTG] indien niet mogelijk post stroke.”
In de middag van 17 december 2014 sprak beklaagde met patiënt. Zij noteerde van dit gesprek onder meer de door haar gegeven uitleg van de diagnose, risicofactoren en de start van medicatie (Clopidogrel). Ook noteerde zij: “Vervolgtraject: akkoord met revalidatie in [het revalidatiecentrum; toevoeging RTG]”. De verwachting was dat het een aantal weken kon duren voordat er plek zou zijn.
De ergotherapeut heeft patiënt onderzocht op 18 december 2018. Over revalidatie noteerde zij: “Advies revalidatie Post stroke of [het revalidatiecentrum; toevoeging RTG]. Naar huis mijns inziens nog niet veilig ivm apraxie en hemianopsie.”
Op 18 december 2014 noteerde de logopedist na onderzoek van patiënt: “Revalidatie [het revalidatiecentrum; toevoeging RTG] (dhr. kan intensieve therapie aan en is zeer gemotiveerd).”
De arts-assistent revalidatiekunde en de revalidatiearts hebben op 18 december 2014 met patiënt gesproken.
Bij een telefonisch contact d.d. 19 december 2014 met klaagster deelde beklaagde mee dat patiënt op 22 december 2014 zou worden opgenomen in het revalidatiecentrum.
Op 22 december 2014 werd patiënt voor klinische revalidatie opgenomen in het revalidatiecentrum. De weekenden en feestdagen bracht patiënt thuis door.
Beklaagde is hierna niet meer bij de behandeling van patiënt betrokken geweest.
In het weekend van 10/11 januari 2015 kreeg patiënt opnieuw visusklachten. De neuroloog werd hierover geïnformeerd door de revalidatiearts van het revalidatiecentrum. Op een op 22 januari 2015 gemaakte MRI Cerebrum werd recente ischemie gezien. Op 28 januari 2015 werd patiënt vanwege een (groot) recidief herseninfarct opnieuw in het ziekenhuis opgenomen. Na dit herseninfarct verslechterde de situatie van patiënt verder en is hij thuis overleden.
3. HET STANDPUNT VAN KLAAGSTER EN DE KLACHT
Klaagster verwijt beklaagde - zakelijk weergegeven - dat door haar is besloten tot een klinische revalidatie in het revalidatiecentrum, zonder patiënt te informeren over de optie van een poliklinische revalidatie, zonder de besluitvorming gedegen vast te leggen en zonder klaagster te betrekken bij de besluitvorming.
4. HET STANDPUNT VAN BEKLAAGDE
Beklaagde voert primair aan dat klaagster niet-ontvankelijk is, omdat zij met deze procedure niet de wil van patiënt vertegenwoordigt en daarom niet als rechtstreeks belanghebbende kan worden aangemerkt. Subsidiair voert beklaagde aan dat de klacht ongegrond is. Er was een gezamenlijk gedragen advies vanuit het multidisciplinair overleg voor revalidatie in het revalidatiecentrum, waarmee voor patiënt het best haalbare toekomstperspectief werd beoogd, te weten zoveel mogelijk functioneel herstel. De indicatie wordt overigens gesteld door de revalidatiearts, niet door de neuroloog. Dit advies is door beklaagde met patiënt en klaagster besproken op 17 december 2014 en klaagster en patiënt zijn hiermee toen ook akkoord gegaan. Poliklinische revalidatie was gelet op het breed gedragen advies in combinatie met de toestand van patiënt geen reële optie en is om die reden niet met patiënt besproken. Beklaagde verwijst hierbij naar bladzijde 32 van het stroke-protocol dat de verschillende revalidatie-opties op een rij zet, naar gelang de situatie van de patiënt. Het advies aan patiënt was hiermee in overeenstemming.
5. DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE
5.1
Een tuchtklacht kan worden ingediend door een rechtstreeks belanghebbende. Volgens vaste jurisprudentie kan een nabestaande ten aanzien van de medische behandeling van een overleden patiënt een klacht indienen. Dit klachtrecht berust in dat geval niet op een eigen klachtrecht van de nabestaande, maar op een klachtrecht dat is afgeleid van de in het algemeen veronderstelde wil van de patiënt. Normaal gesproken wordt bij een door een nabestaande ingediende klacht aangenomen dat de nabestaande de wil van de overleden patiënt vertegenwoordigt. Bijzondere omstandigheden kunnen er echter toe leiden dat aanleiding bestaat te twijfelen of de nabestaande daadwerkelijk de wil van de overleden patiënt vertegenwoordigt.
5.2
In deze zaak zijn zulke bijzondere omstandigheden aanwezig. Uit de stukken blijkt dat klager in ieder geval tot ruim na het eerste infarct op 16 december 2014 wilsbekwaam was en ondanks zijn afasie in staat was deze wil te uiten. Daarnaast blijkt uit het patiëntendossier dat patiënt akkoord was met opname in het revalidatiecentrum en daaraan heeft meegewerkt. Patiënt is ook na de feestdagen en weekenden thuis telkens weer teruggegaan naar het revalidatiecentrum. In het dossier is geen aanknopingspunt te vinden voor het oordeel dat patiënt op enig moment ontevreden is geweest over het handelen van beklaagde, over de opname in het revalidatiecentrum of over de behandeling dan wel dat aan patiënt cruciale informatie werd onthouden. Ook klaagster heeft niet naar voren gebracht dat patiënt zelf ontevreden was over het handelen van beklaagde en daarover een klacht wilde indienen. Klaagster kan derhalve in zoverre niet worden geacht de wil van wijlen de patiënt te vertegenwoordigen. In zoverre kan zij niet worden ontvangen.
5.3
Klaagster kan wel worden ontvangen voor zover zij klaagt dat zij niet betrokken is geweest bij de besluitvorming om patiënt op te nemen in de revalidatiekliniek. Dit klachtonderdeel betreft immers haar eigen, rechtstreekse belang.
5.4
Als erkend door klaagster heeft op 17 december 2014 een gesprek plaatsgevonden tussen beklaagde, patiënt en klaagster. In dit gesprek werd – in de beleving van klaagster: als reeds genomen besluit – meegedeeld dat patiënt was aangemeld voor het revalidatiecentrum. Van voorafgaand overleg of uitleg was volgens klaagster geen sprake. Het college verwijst naar de in paragraaf 2. onder de feiten aangehaalde aantekeningen van beklaagde. Hieruit blijkt dat zij uitleg heeft gegeven over de medische situatie van de patiënt en akkoord heeft gevraagd voor opname in de revalidatiekliniek. Tevens blijkt dat patiënt akkoord heeft gegeven. Niet blijkt dat klaagster bezwaren heeft geuit. Uit de dossieraantekening blijkt derhalve dat klaagster wel degelijk betrokken is geweest bij het besluit en uitleg heeft gekregen. In welke bewoordingen het gesprek precies is verlopen, is niet meer na te gaan. Wel is duidelijk dat beklaagde uitdrukkelijk om akkoord heeft gevraagd en patiënt en klaagster dus niet voor een voldongen feit heeft gesteld.
5.5
Juist is het standpunt van klaagster dat er in het gesprek van 17 december 2020 door beklaagde slechts één optie is voorgelegd, namelijk klinische revalidatie. Over poliklinische revalidatie is niet gesproken. Beklaagde heeft aangevoerd dat klinische revalidatie voor patiënt de enige optie was. Dit standpunt werd in het multidisciplinaire overleg van 17 december 2014 breed gedragen. Poliklinische revalidatie kwam niet als reële optie in aanmerking en is daarom niet met klaagster en patiënt besproken. Het college heeft van dit verweer in het patiëntendossier bevestiging gevonden in de hiervoor onder feiten eveneens aangehaalde aantekeningen van de ergotherapeut, waaruit het college afleidt dat naar huis gaan nog niet verantwoord was. Dat ook poliklinische revalidatie op dat moment nog niet als reële optie in beeld was, acht het college daarmee eveneens aannemelijk. Het college acht het achterwege laten van informatie over een alternatieve optie die op dat moment niet reëel was, niet klachtwaardig.
5.6
Het college heeft uit het patiëntendossier de indruk gekregen dat het behandelteam zeer voortvarend heeft gehandeld. Dat was overigens in het belang van patiënt. Wel kan het college zich voorstellen dat het voor klaagster allemaal heel snel is gegaan. Beklaagde heeft in haar verweerschrift bij wijze van zelfreflectie aangegeven dat achteraf bezien een tweede gesprek met klaagster en patiënt wenselijk was geweest. Dit had voor klaagster wellicht meer duidelijkheid gebracht. In het verpleegkundige dossier heeft zij gelezen dat klaagster nog een gesprek had gewild. Het college waardeert deze zelfreflectie. Nu het verzoek van klaagster aan de verpleging om nog een gesprek te hebben met een arts beklaagde niet heeft bereikt, kan haar daarvan tuchtrechtelijk geen verwijt worden gemaakt.
5.7
Uit het voorgaande blijkt dat de klacht, voor zover klaagster ontvankelijk is, ongegrond dient te worden verklaard. Beslist wordt derhalve als volgt.”
3. Vaststaande feiten en omstandigheden
Voor de beoordeling van het beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals weergegeven in de beslissing in eerste aanleg, welke weergave in beroep niet, althans onvoldoende, is bestreden.
4. Beoordeling van het beroep
4.1 Klaagster is het niet eens met de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege om haar deels niet-ontvankelijk te verklaren in haar klacht en de klacht voor het overige ongegrond te verklaren. Klaagster wenst dat haar klacht inhoudelijk wordt behandeld. Verder maakt klaagster met haar beroep bezwaar tegen - kort gezegd - de manier waarop het Regionaal Tuchtcollege haar klacht tijdens de zitting in eerste aanleg heeft behandeld.
4.2 De arts heeft in beroep verweer gevoerd.
De procedure in eerste aanleg
4.3 Klaagster voert aan dat zij bij het Regionaal Tuchtcollege onvoldoende in staat is gesteld om haar verhaal te vertellen. Het Centraal Tuchtcollege overweegt dat - als er al sprake zou zijn van een tekortkoming van de behandeling van de zaak in eerste aanleg - die is hersteld door de behandeling van de klacht in beroep waar partijen in de gelegenheid zijn gesteld zowel schriftelijk als mondeling hun standpunten naar voren te brengen en (verder) te onderbouwen.
Ontvankelijkheid
4.4 Evenals het Regionaal Tuchtcollege stelt het Centraal Tuchtcollege voorop dat een tuchtklacht kan worden ingediend door een rechtstreeks belanghebbende. Volgens vaste jurisprudentie kan een nabestaande ten aanzien van de medische behandeling van een overleden patiënt een klacht indienen. Dit klachtrecht berust in dat geval niet op een eigen klachtrecht van de nabestaande, maar op een klachtrecht dat is afgeleid van de in het algemeen veronderstelde wil van de patiënt. Normaal gesproken wordt bij een door een nabestaande ingediende klacht aangenomen dat de nabestaande de wil van de overleden patiënt vertegenwoordigt. Bijzondere omstandigheden kunnen er echter toe leiden dat aanleiding bestaat te betwijfelen of de nabestaande daadwerkelijk de wil van de overleden patiënt vertegenwoordigt.
4.5 Het Centraal Tuchtcollege handhaaft het hiervoor weergegeven toetsingskader. Dit betekent, anders dan de arts heeft bepleit, dat niet de nabestaande bijzondere omstandigheden moet aanvoeren waaruit afgeleid kan worden dat zij de wil van de overleden patiënt vertegenwoordigt, maar dat de beklaagde bijzondere omstandigheden moet aanwijzen op grond waarvan betwijfeld kan worden of dat het geval is. Anders dan het Regionaal Tuchtcollege is het Centraal Tuchtcollege van oordeel dat van zodanige omstandigheden in dit geval niet is gebleken. Dat patiënt indertijd wilsbekwaam was, is als zodanig geen bijzondere omstandigheid. Dat patiënt (zoals hierna wordt overwogen) heeft ingestemd met klinische revalidatie sluit niet uit dat hij op een later moment zou hebben willen klagen over de besluitvorming dat enkel klinische revalidatie was aangewezen. Temeer omdat patiënt tijdens zijn opname in het revalidatiecentrum meerdere keren zijn ongenoegen heeft geuit over zijn verblijf aldaar. Ook overigens is niet gebleken van bijzondere omstandigheden die aanleiding geven eraan te twijfelen of de klaagster daadwerkelijk de wil van haar overleden echtgenoot vertegenwoordigt. Dit betekent dat klaagster alsnog volledig kan worden ontvangen in haar klacht.
Inhoudelijk
4.6 Het Centraal Tuchtcollege overweegt dat de besluitvorming om patiënt op te nemen voor klinische revalidatie heeft plaatsgevonden in december 2014. De arts heeft aangevoerd dat zij door het tijdsverloop geen herinnering aan patiënt en klaagster heeft. Dit betekent dat het Centraal Tuchtcollege zal uitgaan van wat in het medisch dossier van patiënt is opgenomen. In het medisch dossier is te lezen dat zowel klaagster als patiënt heeft ingestemd met opname in het revalidatiecentrum. Patiënt en klaagster zijn blijkens het medisch dossier ook betrokken in de besluitvorming hierover. Het Centraal Tuchtcollege heeft er begrip voor dat patiënt en klaagster door de snelheid waarmee besluitvorming en de daadwerkelijke opname van patiënt in het revalidatiecentrum gepaard ging, wellicht wat overrompeld zijn geweest maar dat betekent nog niet dat de arts tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld.
4.7 De behandeling van de klacht heeft het Centraal Tuchtcollege voor het overige geen aanleiding gegeven tot de vaststelling van andere feiten en tot andere beschouwingen en beslissingen dan die van het Regionaal Tuchtcollege in eerste aanleg, zodat het beroep moet worden verworpen. Ook het Centraal Tuchtcollege is van oordeel dat het niet informeren van patiënt en klaagster over een alternatieve optie die in de gegeven omstandigheden niet reëel werd gevonden, geen tuchtrechtelijk verwijt oplevert.
Conclusie
4.9 Het voorgaande leidt tot het oordeel dat het beroep van klaagster slaagt. Het Centraal Tuchtcollege zal in het beroep de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege vernietigen, verklaren dat klaagster in haar gehele klacht wordt ontvangen en de klacht in zijn geheel ongegrond verklaren.
5. Beslissing
Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:
vernietigt de beslissing waarvan beroep en, opnieuw rechtdoende: verklaart dat klaagster in de gehele klacht kan worden ontvangen; verklaart de klacht ongegrond.
Deze beslissing is gegeven door: C.H.M. van Altena, voorzitter; A.S. Gratama en J. Legemaate,
leden-juristen en P.J. Koehler en H.C. Tjeerdsma, leden-beroepsgenoten en M. van Esveld, secretaris.
Uitgesproken ter openbare zitting van 18 juli 2022.
Voorzitter w.g. Secretaris w.g.