ECLI:NL:TGZCTG:2022:100 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag C2021.1115
ECLI: | ECLI:NL:TGZCTG:2022:100 |
---|---|
Datum uitspraak: | 16-05-2022 |
Datum publicatie: | 18-05-2022 |
Zaaknummer(s): | C2021.1115 |
Onderwerp: | Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose |
Beslissingen: | Ongegrond, vernietigt waarschuwing |
Inhoudsindicatie: | Klacht tegen kinderarts. Klaagster is met haar zoontje van destijds bijna zes maanden oud, op 17 mei 2017 verschenen op de SEH van het ziekenhuis waar de kinderarts werkt, wegens koorts, benauwdheid en slapheid. Nadat haar zoontje is onderzocht, zijn ze met medicatie naar huis gegaan. De volgende dag meldde klaagster zich opnieuw op de SEH en sindsdien is de kinderarts aangemerkt als de hoofdbehandelaar van haar zoontje. Na een tijdelijke overplaatsing naar een ander ziekenhuis, is het zoontje van klaagster in de periode daarop meerdere malen door verschillende zorgverleners in het ziekenhuis, waaronder de kinderarts, gecontroleerd. Uiteindelijk is een lijnsepsis met een trombus aan de katheterpunt gediagnosticeerd. Klagers verwijten de kinderarts: a) dat hij op 17 mei 2017 geen laboratoriumonderzoek heeft laten uitvoeren en die dag geen antibiotica heeft voorgeschreven, b) dat hij op 22 augustus 2017 geen bloedkweek heeft afgenomen of ander onderzoek heeft gedaan naar een eventuele lijninfectie, waardoor de lijninfectie later is ontdekt dan nodig was, en c) dat hij geen deugdelijk dossier heeft bijgehouden. Het Regionaal Tuchtcollege heeft klagers in klachtonderdeel a niet-ontvankelijk verklaard, klachtonderdeel b gegrond verklaard en de kinderarts ter zake daarvan de maatregel van een waarschuwing opgelegd, en de klacht voor het overige ongegrond verklaard. De kinderarts heeft beroep ingesteld tegen deze beslissing omdat hij zich niet kan vinden in de gegrondverklaring van klachtonderdeel b en de opgelegde maatregel. Het Centraal Tuchtcollege is van oordeel dat de kinderarts geen tuchtrechtelijk verwijt kan worden gemaakt. Het beroep van de kinderarts slaagt. Klachtonderdeel b wordt alsnog ongegrond verklaard en de opgelegde maatregel komt te vervallen. |
C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E
voor de Gezondheidszorg
Beslissing in de zaak onder nummer C2021/1115 van:
A., kinderarts, werkzaam te B., appellant, verweerder in eerste aanleg, gemachtigde:
mr. M.F. Mooibroek,
tegen
C. en D., klagers, wonende te B., verweerders in beroep, klagers in eerste aanleg,
gemachtigde: mr. A.H.J. de Kort.
1. Verloop van de procedure
C. en D. - hierna klagers - hebben op 20 januari 2021 bij het Regionaal Tuchtcollege
te Den Haag tegen A. - hierna de kinderarts - een klacht ingediend. Bij beslissing
van 3 augustus 2021, onder nummer D2021/2403-2021-006a, heeft dat College klagers
niet-ontvankelijk verklaard wat betreft klachtonderdeel a, de klacht gegrond verklaard
voor wat betreft klachtonderdeel b, de maatregel van een waarschuwing opgelegd en
de klacht voor het overige ongegrond verklaard. De kinderarts is van die beslissing
tijdig in beroep gekomen. Klagers hebben een verweerschrift in beroep ingediend.
De zaak is in beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege
van 6 april 2022, waar zijn verschenen de kinderarts, bijgestaan door mr. Mooibroek,
en klaagster C., bijgestaan door mr. De Kort. Klager D. is – hoewel behoorlijk uitgenodigd
– niet verschenen. De zaak is over en weer toegelicht, mede aan de hand van spreekaantekeningen
die aan het Centraal Tuchtcollege zijn overgelegd.
2. Beslissing in eerste aanleg
Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd.
“2. De feiten
2.1 Klaagster (hierna: de moeder) is de moeder van E., geboren op
28 november 2016. Op 17 mei 2017 is zij met E. verschenen op de spoedeisende eerste
hulp (hierna: SEH) van het F.-Ziekenhuis te B. (hierna: het ziekenhuis), na te zijn
verwezen door de huisarts vanwege koorts, benauwdheid en slapheid. Een kinderarts
(beklaagde in zaak 2021-006b) heeft E. onderzocht. Na de diagnose “VIW (viral induced
wheezing) bij viraal infectie, dd pneunomie met bronchospasma component?” is E. met
bijbehorende medicatie naar huis gegaan.
Op 18 mei 2021 is de moeder opnieuw met E. naar de SEH gegaan. Beklaagde, die werkzaam
is als kinderarts in het ziekenhuis (hierna: de kinderarts), heeft E. gezien en laten
opnemen wegens verdenking van een meningitis. Beklaagde is sindsdien aangemerkt als
hoofdbehandelaar van E.. Tijdens de opname is een MRI-scan gemaakt, waaruit bleek
dat sprake was van een proces rechts frontoparietaal, dat niet eenvoudig te duiden
was. Na overleg met de kinder-neuroloog van het G.-Kinderziekenhuis (hierna: G.) is
E. op 25 mei 2017 overgeplaatst naar het G..
2.2 In het G. werd een subduraal empyeem geconstateerd, bij een pneumococcen-meningitis.
Voor langdurige toediening van antibiotica werd in het G. een lijn in de hals van
E. aangebracht. Op 30 mei 2017 is E. weer teruggeplaatst naar het ziekenhuis. Op 10
juni 2017 heeft E. in het G. een Broviac lijn gekregen voor langdurige toediening
van penicilline. Op 14 juni 2017 is E. uit het ziekenhuis ontslagen. In de daaropvolgende
periode tot 29 juli 2017 is E. meerdere keren wegens koorts gecontroleerd door verschillende
zorgverleners in het ziekenhuis, waaronder de kinderarts. Op 29 juli 2017 werd E.
na een bezoek aan de SEH tot 31 juli 2017 opgenomen vanwege koorts en verhoogde infectieparameters.
Er werd beeldvormend en laboratoriumonderzoek gedaan, en er werd een bloedkweek uitgezet
en een echo gemaakt van de lijntip van de Broviac lijn. De uitslag van de bloedkweek
was negatief. Na het ontslag op 31 juli 2017 is E. nog éénmaal (diezelfde avond) op
de SEH gezien wegens koorts. Daarna is E. tot 21 augustus 2017 niet meer in het ziekenhuis
gezien.
2.3 Tussen 21 augustus 2017 en 1 september 2017 is er meerdere keren contact geweest
met het ziekenhuis wegens koorts bij E.. Op 22 en 24 augustus 2017 was de kinderarts
daarbij betrokken. Op 22 augustus 2017 heeft de kinderarts na telefonisch overleg
E. op de SEH onderzocht wegens sinds een dag bestaande koorts en waterdunne diarree.
Voor zover hier van belang werd namens de kinderarts hierover het volgende in een
brief aan de huisarts genoteerd:
“Krijgt nu al iets meer dan 3 maanden penicilline via diepe lijn (4ml/uur). Lijn wordt
elke dag verschoond. Ziet er goed uit. Niet ontstoken.
(…)
CRP 17 (RW:< 8mg/l)
(…)
Lab toonde mild verhoogd CRP zonder leukocytose.
(…)
Heeft donderdag al een poli afspraak staan
Indien zieker worden, niet vertrouwen dan eerder retour SEH”
2.4 Op 1 september 2017 is E. na telefonisch contact tussen de moeder en het ziekenhuis
doorverwezen naar het G., waar diezelfde dag de Broviac lijn werd verwijderd en een
lijnsepsis met een trombus aan de katheterpunt werd gediagnosticeerd. E. werd daarvoor
(tot 14 dagen na opname) behandeld met Flucloxacilline. E. was tot en met 10 september
2017 opgenomen in het G.. Tussen
16 en 26 september 2017 is er verschillende keren contact geweest tussen klagers en
het ziekenhuis wegens een gastro-enteritis bij E.. De kinderarts heeft E. nog behandeld
tot 2019.
2.5 Op 6 september 2017 heeft de moeder bij de klachtencommissie van het ziekenhuis
een klacht ingediend over de behandeling van E. door het kinder-artsenteam van het
ziekenhuis. De klachtencommissie heeft op 30 november 2017 de klacht gegrond verklaard
voor wat betreft het (onvoldoende geachte) onderzoek naar een eventuele lijninfectie
bij E..
3. De klacht
Klagers klagen over de behandeling van hun zoon E.. Klagers verwijten de kinderarts,
zakelijk weergegeven, dat hij:
a. Op 17 mei 2021 geen laboratoriumonderzoek heeft laten uitvoeren en E. die dag
geen antibiotica heeft voorgeschreven;
b. Geen bloedkweek heeft afgenomen of ander onderzoek heeft gedaan naar een eventuele
lijninfectie, waardoor de lijninfectie later is ontdekt dan nodig was;
c. Geen deugdelijk dossier heeft bijgehouden.
4. Het standpunt van de kinderarts
De kinderarts heeft de klachten en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden.
Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.
5. De beoordeling
5.1 Het College dient op grond van artikel 47 lid 1 Wet BIG te beoordelen of de
kinderarts in strijd heeft gehandeld met de zorg die van hem in de gegeven omstandigheden
mocht worden verwacht. De maatstaf van artikel 47 van de Wet BIG is gebaseerd op en
beperkt zich tot de persoonlijke verwijtbaarheid van de betreffende zorgverlener,
zodat een eventueel tekortschieten van andere betrokkenen, waarvoor de kinderarts
niet verantwoordelijk is, de kinderarts niet regardeert.
Klachtonderdeel a
5.2 Klachtonderdeel a betreft het verwijt dat de kinderarts op 17 mei 2017 geen
laboratoriumonderzoek heeft laten uitvoeren en niet direct met antibiotica is gestart.
Zoals onder 5.1 is opgemerkt gaat het bij de tuchtrechtelijke beoordeling om persoonlijke
verwijtbaarheid van de zorgverlener. Vaststaat dat E. op 17 mei 2021 niet is gezien
door de kinderarts. Het verwijt in klachtonderdeel a kan dan ook niet aan de kinderarts
worden tegengeworpen. Klagers zijn dan ook voor wat betreft dit klachtonderdeel niet
ontvankelijk.
Klachtonderdeel b
5.3 In klachtonderdeel b wordt de kinderarts verweten dat hij geen bloedkweek heeft
afgenomen en ook overigens onvoldoende onderzoek heeft gedaan naar een eventuele lijninfectie
bij E.. De kinderarts heeft het volgende verweer gevoerd. Hij bestrijdt dat een lijninfectie
niet in de differentiaaldiagnose is opgenomen. In de periode van 29 tot 31 juli 2017
heeft de dienstdoende collega kinderarts juist rekening gehouden met de mogelijkheid
van een lijninfectie en daar onderzoek naar gedaan, waaronder het afnemen van een
bloedkweek. Volgens de kinderarts waren er toen geen aanwijzingen voor een infectie.
Toen de kinderarts E. op 22 augustus 2017 zag, heeft hij naar eigen zeggen die eerdere
onderzoeken meegenomen. Hij heeft toen gevraagd naar de verschoning van de Broviac
lijn en geconstateerd dat de lijn er tijdens dit consult goed uit zag en geen tekenen
van infectie vertoonde. De kinderarts voert tenslotte aan dat hem voor wat betreft
de andere contactmomenten tussen E. en het ziekenhuis, geen verwijt gemaakt kan worden,
omdat hij daarbij niet persoonlijk betrokken was.
5.4 Het College overweegt als volgt. E. heeft na het plaatsen van de Broviac lijn
in een vrij korte periode meerdere keren met koorts het ziekenhuis bezocht. Er is
weliswaar een lijninfectie overwogen en één keer een bloedkweek afgenomen, maar het
College acht dit onvoldoende om definitief een lijninfectie uit te sluiten. De visuele
inspectie van een Broviac lijn sluit lijninfectie niet uit. De CRP-waarde is in het
traject na plaatsing van de Broviac lijn op en neer gegaan, maar is nooit normaal
geweest. De (negatieve) bloedkweek is gedaan op 30 juli 2017. De kinderarts heeft
op 22 augustus 2017 bloed laten prikken voor laboratoriumonderzoek, maar heeft nagelaten
meteen ook een bloedkweek te doen. Het College acht dat niet zorgvuldig. Bij de herhaalde
presentaties met koorts, de langdurig aanwezige Broviac lijn en de overweging van
een lijninfectie, zou verwacht mogen worden dat direct ook een bloedkweek zou worden
afgenomen. Dat de CRP-waarde op 22 augustus 2017 gedaald bleek te zijn naar 17 mg/l
wist de kinderarts immers ten tijde van het afnemen van het bloed nog niet. En bovendien
was de CRP-waarde daarmee nog steeds enigszins verhoogd. Een lijninfectie is bij deze
CRP-waarde weliswaar minder waarschijnlijk, maar niet uitgesloten. Het College acht
dan ook verwijtbaar dat de kinderarts, als hoofdbehandelaar van E., op 22 augustus
2017 niet opnieuw een bloedkweek heeft afgenomen om een lijninfectie uit te sluiten.
De conclusie is dat de kinderarts op dit punt in strijd heeft gehandeld met de zorg,
die hij ten opzichte van E. behoorde te betrachten zoals bedoeld in artikel 47, eerste
lid onder a van de Wet BIG. Klachtonderdeel b is dan ook gegrond.
Klachtonderdeel c
5.5 Klachtonderdeel c betreft het verwijt dat geen deugdelijk dossier is bijgehouden.
Klagers voeren ter onderbouwing van dit klachtonderdeel aan dat in het onder 2.6 genoemde
advies van de klachtencommissie passages uit het medisch dossier van E. zijn geciteerd
die niet terug te vinden zijn in het dossier dat klagers hebben ontvangen. Daarnaast
verwijten klagers de kinderarts dat de inhoud van een aantal telefonische contactmomenten
die de moeder met het ziekenhuis heeft gehad, niet in het dossier zijn terug te vinden.
De kinderarts heeft aangevoerd dat de klachtencommissie geen passages uit het medisch
dossier citeert, maar een feitenvaststelling heeft gegeven, mede aan de hand van een
in de procedure bij de klachtencommissie gegeven toelichting van de kinderarts. Bestudering
van de uitspraak van de klachtencommissie en de overgelegde delen van het dossier
geeft het College geen aanleiding hieraan te twijfelen. Wat betreft de weergave van
contacten die klagers met de kinderarts hadden, overweegt het College dat van deze
contacten adequate verslagen in het dossier zijn terug te vinden. Voor zover klagers
doelen op andere contactmomenten hebben zij nagelaten te specificeren om welke momenten
dat dan ging. Voor zover klagers nog hebben willen klagen over andere omissies in
de dossiervoering hebben zij nagelaten deze klacht voldoende te onderbouwen. Het College
heeft geen aanleiding gevonden om aan te nemen dat de dossiervoering onvoldoende is.
Klachtonderdeel c is dan ook ongegrond.
De conclusie is dat de klacht gedeeltelijk gegrond is. Hierbij past een waarschuwing
als zakelijke terechtwijzing.”.
3. Vaststaande feiten en omstandigheden
Voor de beoordeling van het beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten
en omstandigheden zoals deze zijn vastgesteld door het Regionaal Tuchtcollege en hiervoor
onder “2. De feiten” zijn weergegeven.
4. Beoordeling van het beroep
Procedure
4.1 In beroep is het door de kinderarts gevoerde verweer tegen de naar aanleiding
van zijn professioneel handelen/nalaten geformuleerde klacht nog een keer aan de tuchtrechter
ter beoordeling voorgelegd. Het Centraal Tuchtcollege heeft kennisgenomen van de inhoud
van die in eerste aanleg geformuleerde klacht en het daarover in eerste aanleg door
partijen gevoerde debat. Het door het Regionaal Tuchtcollege gevormde zaaksdossier
is aan het Centraal Tuchtcollege gestuurd. In beroep is het debat door partijen schriftelijk
nog een keer gevoerd, waarbij door ieder van hen standpunten zijn ingenomen naar aanleiding
van de door het Regionaal Tuchtcollege vastgestelde feiten en de door dat College
gegeven beschouwingen en beslissingen. Tijdens de mondelinge behandeling op 6 april
2022 is dat debat voortgezet.
4.2 Het beroep van de kinderarts richt zich uitsluitend tegen de gegrondverklaring
van klachtonderdeel b en de daaraan gekoppelde maatregel. Dit betekent dat de overige
klachtonderdelen in beroep niet meer aan de orde zijn.
Beoordeling
4.3 Anders dan het Regionaal Tuchtcollege is het Centraal Tuchtcollege van oordeel
dat de kinderarts niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld door op
22 augustus 2017 geen bloedkweek af te nemen.
4.4 Het Centraal Tuchtcollege stelt voorop dat er geen richtlijn bestaat met betrekking
tot lijninfecties bij kinderen waarin wordt ingegaan op de vraag in welke gevallen
een bloedkweek moet worden afgenomen. In dit specifieke geval geldt het volgende.
4.5 Op 22 augustus 2017 is het zoontje van klaagster, die een Broviaclijn in situ
had, onderzocht door de kinderarts. Er was op dat moment sprake van één dag koorts
en diarree. Bij het lichamelijk onderzoek werd een niet acuut ziek kind gezien. Er
was sprake van lage infectieparameters. De Broviaclijn zag er rustig uit en vertoonde
geen tekenen van infectie. Op basis van het klinische beeld, het zeer mild verhoogde
CRP en het rustige volledig bloedonderzoek zonder leucocytose ging de kinderarts uit
van een andere diagnose dan een lijninfectie, namelijk een virale gastro-enteritis.
Het Centraal Tuchtcollege acht dit begrijpelijk en verdedigbaar. Twee dagen later,
op
24 augustus 2017, zou het zoontje bovendien opnieuw door de kinderarts worden gezien
bij de poliklinische controle. Gelet op deze situatie heeft de kinderarts er op voldoende
gronden voor gekozen om op 22 augustus 2017 geen aanvullende bloedkweek af te nemen.
Daarmee heeft hij naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege juist gehandeld.
Er waren op 22 augustus 2017 immers geen signalen die het afnemen van een bloedkweek
noodzakelijk maakten. Ook tijdens het consult
2 dagen later verricht door de kinderarts op 24 augustus 2017 waren er geen aanwijzingen
bij anamnese en lichamelijk onderzoek die een herhaling van een bloedafname en/of
inzetten van een bloedkweek noodzakelijk maakten.
4.6 Dit betekent dat het beroep van de kinderarts slaagt en dat klachtonderdeel
b alsnog ongegrond wordt verklaard. De in eerste aanleg opgelegde maatregel komt hiermee
te vervallen.
5. Beslissing
Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:
vernietigt de beslissing waarvan beroep voor zover aan het oordeel van het Centraal
Tuchtcollege onderworpen;
verklaart klachtonderdeel b ongegrond, hetgeen meebrengt dat de in eerste aanleg opgelegde
maatregel van een waarschuwing komt te vervallen.
Deze beslissing is gegeven door: J.M. Rowel-van der Linde, voorzitter; M.P. den Hollander
en
M.W. Zandbergen, leden-juristen en G. Brinkhorst en T.F.W. Wolfs, leden-beroepsgenoten
en
N. Germeraad-van der Velden, secretaris.
Uitgesproken ter openbare zitting van 16 mei 2022.
Voorzitter w.g. Secretaris w.g.