Aankondigingen over uw buurt

Zoals bouwplannen en verkeersmaatregelen.

Dienstverlening

Zoals belastingen, uitkeringen en subsidies.

Beleid & regelgeving

Officiële publicaties van de overheid.

Contactgegevens overheden

Adressen en contactpersonen van overheidsorganisaties.

ECLI:NL:TGZCTG:2022:100 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag C2021.1115

ECLI: ECLI:NL:TGZCTG:2022:100
Datum uitspraak: 16-05-2022
Datum publicatie: 18-05-2022
Zaaknummer(s): C2021.1115
Onderwerp: Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen: Ongegrond, vernietigt waarschuwing
Inhoudsindicatie: Klacht tegen kinderarts. Klaagster is met haar zoontje van destijds bijna zes maanden oud, op 17 mei 2017 verschenen op de SEH van het ziekenhuis waar de kinderarts werkt, wegens koorts, benauwdheid en slapheid. Nadat haar zoontje is onderzocht, zijn ze met medicatie naar huis gegaan. De volgende dag meldde klaagster zich opnieuw op de SEH en sindsdien is de kinderarts aangemerkt als de hoofdbehandelaar van haar zoontje. Na een tijdelijke overplaatsing naar een ander ziekenhuis, is het zoontje van klaagster in de periode daarop meerdere malen door verschillende zorgverleners in het ziekenhuis, waaronder de kinderarts, gecontroleerd. Uiteindelijk is een lijnsepsis met een trombus aan de katheterpunt gediagnosticeerd. Klagers verwijten de kinderarts: a) dat hij op 17 mei 2017 geen laboratoriumonderzoek heeft laten uitvoeren en die dag geen antibiotica heeft voorgeschreven, b) dat hij op 22 augustus 2017 geen bloedkweek heeft afgenomen of ander onderzoek heeft gedaan naar een eventuele lijninfectie, waardoor de lijninfectie later is ontdekt dan nodig was, en c) dat hij geen deugdelijk dossier heeft bijgehouden. Het Regionaal Tuchtcollege heeft klagers in klachtonderdeel a niet-ontvankelijk verklaard, klachtonderdeel b gegrond verklaard en de kinderarts ter zake daarvan de maatregel van een waarschuwing opgelegd, en de klacht voor het overige ongegrond verklaard. De kinderarts heeft beroep ingesteld tegen deze beslissing omdat hij zich niet kan vinden in de gegrondverklaring van klachtonderdeel b en de opgelegde maatregel. Het Centraal Tuchtcollege is van oordeel dat de kinderarts geen tuchtrechtelijk verwijt kan worden gemaakt. Het beroep van de kinderarts slaagt. Klachtonderdeel b wordt alsnog ongegrond verklaard en de opgelegde maatregel komt te vervallen.

C E N T R A A L  T U C H T C O L L E G E
voor de Gezondheidszorg
Beslissing in de zaak onder nummer C2021/1115 van:
A., kinderarts, werkzaam te B., appellant, verweerder in eerste aanleg, gemachtigde: mr. M.F. Mooibroek,
tegen
C. en D., klagers, wonende te B., verweerders in beroep, klagers in eerste aanleg, gemachtigde: mr. A.H.J. de Kort.
1.    Verloop van de procedure
C. en D. - hierna klagers - hebben op 20 januari 2021 bij het Regionaal Tuchtcollege te Den Haag tegen A. - hierna de kinderarts - een klacht ingediend. Bij beslissing van 3 augustus 2021, onder nummer D2021/2403-2021-006a, heeft dat College klagers niet-ontvankelijk verklaard wat betreft klachtonderdeel a, de klacht gegrond verklaard voor wat betreft klachtonderdeel b, de maatregel van een waarschuwing opgelegd en de klacht voor het overige ongegrond verklaard. De kinderarts is van die beslissing tijdig in beroep gekomen. Klagers hebben een verweerschrift in beroep ingediend. 
De zaak is in beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 6 april 2022, waar zijn verschenen de kinderarts, bijgestaan door mr. Mooibroek, en klaagster C., bijgestaan door mr. De Kort. Klager D. is – hoewel behoorlijk uitgenodigd – niet verschenen. De zaak is over en weer toegelicht, mede aan de hand van spreekaantekeningen die aan het Centraal Tuchtcollege zijn overgelegd.
2.    Beslissing in eerste aanleg
Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd.
“2. De feiten
2.1    Klaagster (hierna: de moeder) is de moeder van E., geboren op 
28 november 2016. Op 17 mei 2017 is zij met E. verschenen op de spoedeisende eerste hulp (hierna: SEH) van het F.-Ziekenhuis te B. (hierna: het ziekenhuis), na te zijn verwezen door de huisarts vanwege koorts, benauwdheid en slapheid. Een kinderarts (beklaagde in zaak 2021-006b) heeft E. onderzocht. Na de diagnose “VIW (viral induced wheezing) bij viraal infectie, dd pneunomie met bronchospasma component?” is E. met bijbehorende medicatie naar huis gegaan.
Op 18 mei 2021 is de moeder opnieuw met E. naar de SEH gegaan. Beklaagde, die werkzaam is als kinderarts in het ziekenhuis (hierna: de kinderarts), heeft E. gezien en laten opnemen wegens verdenking van een meningitis. Beklaagde is sindsdien aangemerkt als hoofdbehandelaar van E.. Tijdens de opname is een MRI-scan gemaakt, waaruit bleek dat sprake was van een proces rechts frontoparietaal, dat niet eenvoudig te duiden was. Na overleg met de kinder-neuroloog van het G.-Kinderziekenhuis (hierna: G.) is E. op 25 mei 2017 overgeplaatst naar het G..
2.2    In het G. werd een subduraal empyeem geconstateerd, bij een pneumococcen-meningitis. Voor langdurige toediening van antibiotica werd in het G. een lijn in de hals van E. aangebracht. Op 30 mei 2017 is E. weer teruggeplaatst naar het ziekenhuis. Op 10 juni 2017 heeft E. in het G. een Broviac lijn gekregen voor langdurige toediening van penicilline. Op 14 juni 2017 is E. uit het ziekenhuis ontslagen. In de daaropvolgende periode tot 29 juli 2017 is E. meerdere keren wegens koorts gecontroleerd door verschillende zorgverleners in het ziekenhuis, waaronder de kinderarts. Op 29 juli 2017 werd E. na een bezoek aan de SEH tot 31 juli 2017 opgenomen vanwege koorts en verhoogde infectieparameters. Er werd beeldvormend en laboratoriumonderzoek gedaan, en er werd een bloedkweek uitgezet en een echo gemaakt van de lijntip van de Broviac lijn. De uitslag van de bloedkweek was negatief. Na het ontslag op 31 juli 2017 is E. nog éénmaal (diezelfde avond) op de SEH gezien wegens koorts. Daarna is E. tot 21 augustus 2017 niet meer in het ziekenhuis gezien.
2.3    Tussen 21 augustus 2017 en 1 september 2017 is er meerdere keren contact geweest met het ziekenhuis wegens koorts bij E.. Op 22 en 24 augustus 2017 was de kinderarts daarbij betrokken. Op 22 augustus 2017 heeft de kinderarts na telefonisch overleg E. op de SEH onderzocht wegens sinds een dag bestaande koorts en waterdunne diarree. Voor zover hier van belang werd namens de kinderarts hierover het volgende in een brief aan de huisarts genoteerd:
“Krijgt nu al iets meer dan 3 maanden penicilline via diepe lijn (4ml/uur). Lijn wordt elke dag verschoond. Ziet er goed uit. Niet ontstoken. 
(…)
CRP 17 (RW:< 8mg/l)
(…)
Lab toonde mild verhoogd CRP zonder leukocytose.
(…)
Heeft donderdag al een poli afspraak staan
Indien zieker worden, niet vertrouwen dan eerder retour SEH”
2.4    Op 1 september 2017 is E. na telefonisch contact tussen de moeder en het ziekenhuis doorverwezen naar het G., waar diezelfde dag de Broviac lijn werd verwijderd en een lijnsepsis met een trombus aan de katheterpunt werd gediagnosticeerd. E. werd daarvoor (tot 14 dagen na opname) behandeld met Flucloxacilline. E. was tot en met 10 september 2017 opgenomen in het G.. Tussen 
16 en 26 september 2017 is er verschillende keren contact geweest tussen klagers en het ziekenhuis wegens een gastro-enteritis bij E.. De kinderarts heeft E. nog behandeld tot 2019. 
2.5    Op 6 september 2017 heeft de moeder bij de klachtencommissie van het ziekenhuis een klacht ingediend over de behandeling van E. door het kinder-artsenteam van het ziekenhuis. De klachtencommissie heeft op 30 november 2017 de klacht gegrond verklaard voor wat betreft het (onvoldoende geachte) onderzoek naar een eventuele lijninfectie bij E..
3. De klacht
Klagers klagen over de behandeling van hun zoon E.. Klagers verwijten de kinderarts, zakelijk weergegeven, dat hij:
a.    Op 17 mei 2021 geen laboratoriumonderzoek heeft laten uitvoeren en E. die dag geen antibiotica heeft voorgeschreven;
b.    Geen bloedkweek heeft afgenomen of ander onderzoek heeft gedaan naar een eventuele lijninfectie, waardoor de lijninfectie later is ontdekt dan nodig was;
c.    Geen deugdelijk dossier heeft bijgehouden.
4. Het standpunt van de kinderarts
De kinderarts heeft de klachten en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan. 
5. De beoordeling
5.1    Het College dient op grond van artikel 47 lid 1 Wet BIG te beoordelen of de kinderarts in strijd heeft gehandeld met de zorg die van hem in de gegeven omstandigheden mocht worden verwacht. De maatstaf van artikel 47 van de Wet BIG is gebaseerd op en beperkt zich tot de persoonlijke verwijtbaarheid van de betreffende zorgverlener, zodat een eventueel tekortschieten van andere betrokkenen, waarvoor de kinderarts niet verantwoordelijk is, de kinderarts niet regardeert.
Klachtonderdeel a
5.2    Klachtonderdeel a betreft het verwijt dat de kinderarts op 17 mei 2017 geen laboratoriumonderzoek heeft laten uitvoeren en niet direct met antibiotica is gestart. Zoals onder 5.1 is opgemerkt gaat het bij de tuchtrechtelijke beoordeling om persoonlijke verwijtbaarheid van de zorgverlener. Vaststaat dat E. op 17 mei 2021 niet is gezien door de kinderarts.  Het verwijt in klachtonderdeel a kan dan ook niet aan de kinderarts worden tegengeworpen. Klagers zijn dan ook voor wat betreft dit klachtonderdeel niet ontvankelijk.
Klachtonderdeel b
5.3    In klachtonderdeel b wordt de kinderarts verweten dat hij geen bloedkweek heeft afgenomen en ook overigens onvoldoende onderzoek heeft gedaan naar een eventuele lijninfectie bij E.. De kinderarts heeft het volgende verweer gevoerd. Hij bestrijdt dat een lijninfectie niet in de differentiaaldiagnose is opgenomen. In de periode van 29 tot 31 juli 2017 heeft de dienstdoende collega kinderarts juist rekening gehouden met de mogelijkheid van een lijninfectie en daar onderzoek naar gedaan, waaronder het afnemen van een bloedkweek. Volgens de kinderarts waren er toen geen aanwijzingen voor een infectie. Toen de kinderarts E. op 22 augustus 2017 zag, heeft hij naar eigen zeggen die eerdere onderzoeken meegenomen. Hij heeft toen gevraagd naar de verschoning van de Broviac lijn en geconstateerd dat de lijn er tijdens dit consult goed uit zag en geen tekenen van infectie vertoonde. De kinderarts voert tenslotte aan dat hem voor wat betreft de andere contactmomenten tussen E. en het ziekenhuis, geen verwijt gemaakt kan worden, omdat hij daarbij niet persoonlijk betrokken was. 
5.4    Het College overweegt als volgt. E. heeft na het plaatsen van de Broviac lijn in een vrij korte periode meerdere keren met koorts het ziekenhuis bezocht. Er is weliswaar een lijninfectie overwogen en één keer een bloedkweek afgenomen, maar het College acht dit onvoldoende om definitief een lijninfectie uit te sluiten. De visuele inspectie van een Broviac lijn sluit lijninfectie niet uit. De CRP-waarde is in het traject na plaatsing van de Broviac lijn op en neer gegaan, maar is nooit normaal geweest. De (negatieve) bloedkweek is gedaan op 30 juli 2017. De kinderarts heeft op 22 augustus 2017 bloed laten prikken voor laboratoriumonderzoek, maar heeft nagelaten meteen ook een bloedkweek te doen. Het College acht dat niet zorgvuldig. Bij de herhaalde presentaties met koorts, de langdurig aanwezige Broviac lijn en de overweging van een lijninfectie, zou verwacht mogen worden dat direct ook een bloedkweek zou worden afgenomen. Dat de CRP-waarde op 22 augustus 2017 gedaald bleek te zijn naar 17 mg/l wist de kinderarts immers ten tijde van het afnemen van het bloed nog niet. En bovendien was de CRP-waarde daarmee nog steeds enigszins verhoogd. Een lijninfectie is bij deze CRP-waarde weliswaar minder waarschijnlijk, maar niet uitgesloten. Het College acht dan ook verwijtbaar dat de kinderarts, als hoofdbehandelaar van E., op 22 augustus 2017 niet opnieuw een bloedkweek heeft afgenomen om een lijninfectie uit te sluiten. De conclusie is dat de kinderarts op dit punt in strijd heeft gehandeld met de zorg, die hij ten opzichte van E. behoorde te betrachten zoals bedoeld in artikel 47, eerste lid onder a van de Wet BIG. Klachtonderdeel b is dan ook gegrond.
Klachtonderdeel c
5.5    Klachtonderdeel c betreft het verwijt dat geen deugdelijk dossier is bijgehouden. Klagers voeren ter onderbouwing van dit klachtonderdeel aan dat in het onder 2.6 genoemde advies van de klachtencommissie passages uit het medisch dossier van E. zijn geciteerd die niet terug te vinden zijn in het dossier dat klagers hebben ontvangen. Daarnaast verwijten klagers de kinderarts dat de inhoud van een aantal telefonische contactmomenten die de moeder met het ziekenhuis heeft gehad, niet in het dossier zijn terug te vinden. De kinderarts heeft aangevoerd dat de klachtencommissie geen passages uit het medisch dossier citeert, maar een feitenvaststelling heeft gegeven, mede aan de hand van een in de procedure bij de klachtencommissie gegeven toelichting van de kinderarts. Bestudering van de uitspraak van de klachtencommissie en de overgelegde delen van het dossier geeft het College geen aanleiding hieraan te twijfelen. Wat betreft de weergave van contacten die klagers met de kinderarts hadden, overweegt het College dat van deze contacten adequate verslagen in het dossier zijn terug te vinden. Voor zover klagers doelen op andere contactmomenten hebben zij nagelaten te specificeren om welke momenten dat dan ging. Voor zover klagers nog hebben willen klagen over andere omissies in de dossiervoering hebben zij nagelaten deze klacht voldoende te onderbouwen. Het College heeft geen aanleiding gevonden om aan te nemen dat de dossiervoering onvoldoende is. Klachtonderdeel c is dan ook ongegrond.
De conclusie is dat de klacht gedeeltelijk gegrond is. Hierbij past een waarschuwing als zakelijke terechtwijzing.”.
3.    Vaststaande feiten en omstandigheden
Voor de beoordeling van het beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals deze zijn vastgesteld door het Regionaal Tuchtcollege en hiervoor onder “2. De feiten” zijn weergegeven. 
4.    Beoordeling van het beroep
Procedure
4.1    In beroep is het door de kinderarts gevoerde verweer tegen de naar aanleiding van zijn professioneel handelen/nalaten geformuleerde klacht nog een keer aan de tuchtrechter ter beoordeling voorgelegd. Het Centraal Tuchtcollege heeft kennisgenomen van de inhoud van die in eerste aanleg geformuleerde klacht en het daarover in eerste aanleg door partijen gevoerde debat. Het door het Regionaal Tuchtcollege gevormde zaaksdossier is aan het Centraal Tuchtcollege gestuurd. In beroep is het debat door partijen schriftelijk nog een keer gevoerd, waarbij door ieder van hen standpunten zijn ingenomen naar aanleiding van de door het Regionaal Tuchtcollege vastgestelde feiten en de door dat College gegeven beschouwingen en beslissingen. Tijdens de mondelinge behandeling op 6 april 2022 is dat debat voortgezet. 
4.2    Het beroep van de kinderarts richt zich uitsluitend tegen de gegrondverklaring van klachtonderdeel b en de daaraan gekoppelde maatregel. Dit betekent dat de overige klachtonderdelen in beroep niet meer aan de orde zijn. 
Beoordeling
4.3    Anders dan het Regionaal Tuchtcollege is het Centraal Tuchtcollege van oordeel dat de kinderarts niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld door op 
22 augustus 2017 geen bloedkweek af te nemen. 
4.4    Het Centraal Tuchtcollege stelt voorop dat er geen richtlijn bestaat met betrekking tot lijninfecties bij kinderen waarin wordt ingegaan op de vraag in welke gevallen een bloedkweek moet worden afgenomen. In dit specifieke geval geldt het volgende.
4.5    Op 22 augustus 2017 is het zoontje van klaagster, die een Broviaclijn in situ had, onderzocht door de kinderarts. Er was op dat moment sprake van één dag koorts en diarree. Bij het lichamelijk onderzoek werd een niet acuut ziek kind gezien. Er was sprake van lage infectieparameters. De Broviaclijn zag er rustig uit en vertoonde geen tekenen van infectie. Op basis van het klinische beeld, het zeer mild verhoogde CRP en het rustige volledig bloedonderzoek zonder leucocytose ging de kinderarts uit van een andere diagnose dan een lijninfectie, namelijk een virale gastro-enteritis. Het Centraal Tuchtcollege acht dit begrijpelijk en verdedigbaar. Twee dagen later, op 
24 augustus 2017, zou het zoontje bovendien opnieuw door de kinderarts worden gezien bij de poliklinische controle. Gelet op deze situatie heeft de kinderarts er op voldoende gronden voor gekozen om op 22 augustus 2017 geen aanvullende bloedkweek af te nemen. Daarmee heeft hij naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege juist gehandeld. Er waren op 22 augustus 2017 immers geen signalen die het afnemen van een bloedkweek noodzakelijk maakten. Ook tijdens het consult 
2 dagen later verricht door de kinderarts op 24 augustus 2017 waren er geen aanwijzingen bij anamnese en lichamelijk onderzoek die een herhaling van een bloedafname en/of inzetten van een bloedkweek noodzakelijk maakten.
4.6    Dit betekent dat het beroep van de kinderarts slaagt en dat klachtonderdeel b alsnog ongegrond wordt verklaard. De in eerste aanleg opgelegde maatregel komt hiermee te vervallen.
5.    Beslissing
    Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:
vernietigt de beslissing waarvan beroep voor zover aan het oordeel van het Centraal Tuchtcollege onderworpen;
verklaart klachtonderdeel b ongegrond, hetgeen meebrengt dat de in eerste aanleg opgelegde maatregel van een waarschuwing komt te vervallen.
Deze beslissing is gegeven door: J.M. Rowel-van der Linde, voorzitter; M.P. den Hollander en 
M.W. Zandbergen, leden-juristen en G. Brinkhorst en T.F.W. Wolfs, leden-beroepsgenoten en 
N. Germeraad-van der Velden, secretaris. 
Uitgesproken ter openbare zitting van 16 mei 2022.
        Voorzitter   w.g.                    Secretaris   w.g.