ECLI:NL:TDIVTC:2022:53 Veterinair Tuchtcollege 's-Gravenhage 2021/114

ECLI:	ECLI:NL:TDIVTC:2022:53
Datum uitspraak:	24-11-2022
Datum publicatie:	01-03-2023
Zaaknummer(s):	2021/114
Onderwerp:	Honden
Beslissingen:	Gegrond met waarschuwing
Inhoudsindicatie:	Dierenarts treft het verwijt met betrekking tot een hond, die nadien een uveo-dermatologisch syndroom ( Vogt Koyanagi Harada) bleek te hebben, geen volledig algemeen klinisch onderzoek en een te beperkt oogonderzoek te hebben verricht en nalatig te hebben gehandeld met betrekking tot de voorgeschreven medicatie, naast dat de tijdsduur tot het geadviseerde controleconsult te lang is geweest. Volgt waarschuwing.

X,      klaagster,

tegen
 

Y,      beklaagde.

1. DE PROCEDURE

Het college heeft kennisgenomen van het klaagschrift, het verweer, de repliek en de dupliek. De mondelinge behandeling vond plaats op 29 september 2022. Partijen waren daarbij aanwezig. Na de zitting is uitspraak bepaald.

2. DE KLACHT

Het college heeft de klacht aldus verstaan, zakelijk weergegeven, dat beklaagde met betrekking tot de hond van klaagster tijdens een consult op 6 januari 2021 in haar onderzoek en diagnostiek tekort is geschoten en dat zij tijdens een consult op 27 oktober 2021 zonder voorafgaand (bloed)onderzoek antibiotica heeft voorgeschreven en klaagster niet heeft gewezen op de mogelijkheid om de hond te verwijzen naar een tweedelijnskliniek.

3. DE VOORGESCHIEDENIS

3.1. Het gaat in deze zaak om de hond van klaagster, een Amerikaanse Akita, die ten tijde van de gebeurtenissen die tot de onderhavige procedure hebben geleid, ruim 8 jaar oud was.

3.2. Op 6 januari 2021 is klaagster met de hond bij beklaagde op consult geweest, omdat hij sinds enkele dagen een rood (ontstoken) oog had, sinds de ochtend stil en sloom was en zich gedesoriënteerd gedroeg. De hond at en dronk wel goed. Beklaagde heeft na de anamnese een klinisch onderzoek verricht, waarover in de patiëntenkaart het volgende is genoteerd:

“algemeen-anamnese: His both eyes started to get red, and owner cleaned with oxyfresh and put medicine (a-retinal – just VitA) for 4 days. But no improvement.

Eats and drinks very well.

Urine and stool are normal.

Very energetic.

He does not itch the eye according to the owner for now.

bevindingen: gebit: gb

Lnn: submandibular are ok

R eye: the sclera is very hyperemic, cornea is cloudy, conjunctiva is reddish and swollen.

L eye: is better than R eye. Conjunctiva is reddish and swollen.

Abdomen: relax

Skin: healthy

Alert

BCS: 5/9”

3.3. Op basis van haar onderzoeksbevindingen is beklaagde qua waarschijnlijkheidsdiagnose uitgegaan van conjunctivitis aan beide ogen en een mogelijk beginnende uveïtis aan het rechteroog. Er is een behandeling ingesteld met Metacam (een NSAID) en Chlooramfenicol+vitamine A-oogzalf. Beklaagde heeft klaagster geadviseerd om binnen een termijn van 10 dagen terug naar de praktijk te komen voor controle en zonodig nader onderzoek.

3.4. Op 18 januari 2021 is klaagster met de hond bij een collega-dierenarts van beklaagde op controle geweest. Deze dierenarts constateerde dat de hond blind leek en heeft daarover contact opgenomen met een veterinair oogspecialist, die op basis van de aan hem verstrekte informatie en foto’s concludeerde dat er mogelijk sprake was van Vogt Koyanagi Harada, een zeldzame systemische auto-immuunziekte die de ogen en de huid-slijmvlies overgangen aantast. De betreffende collega van beklaagde heeft in de patiëntenkaart over dit consult genoteerd:

“bevindingen: Ik schrik van de hond, gaat nog niet goed en hond lijkt blind!!...

Bdz lichte waas op cornea, li oog wordt meer opgehouden, lijkt bloeding ventraal in voorste oogkamer van re oog.

Einde dag gelukkig Michael Boeve kunnen bereiken: is beeld uveitis met depigm huid; Vogt Koyanagi Harada syndroom verdacht, vaak progressief en prognose slecht uitgebr uveitis en uiteindelijk vaak blind, komt specifiek voor bij Akita’s.

Moet eigenlijk oogdruk gemeten.

Spoed starten met pred.

Diagnose: Suspect Vogt Koyanagi Harada syndroom.

Advies/therapie: volgende wk contr bij mij kijken hoe het gaat, als mensen wat willen biopsie huid ter diagn en naar oogspec voor oogdruk meting/spiegelen etc.”

Er is door de collega van beklaagde een behandeling ingesteld met Prednoral en met Dexamethason oogdruppels en geadviseerd om een week later voor controle terug te komen. Dat controleconsult heeft op 27 januari 2021 plaatsgevonden. Ook heeft deze collega klaagster geadviseerd om op korte termijn een veterinair oogspecialist te consulteren, welk advies tijdens volgende consulten is herhaald.

3.5. Op 3 maart 2021 is klaagster met de hond bij een gespecialiseerde veterinair oogarts op consult geweest. Deze oogspecialist stelde vast dat er sprake was van een sterke vermindering van het zicht ten gevolge van een uveïtis anterior (ontsteking aan de voorzijde van het oog) en cataract (grijze staar), die werd veroorzaakt door een uveo-dermatologisch syndroom (een auto-immuunziekte, zoals Vogt Koyanagi Harada). De specialist achtte de kans op verbetering van het zicht nihil en concludeerde dat er een aanmerkelijk risico bestond dat het zicht van de hond verder zou afnemen en geheel verloren zou raken. Deze specialist heeft PredForte oogdruppels voorgeschreven (in plaats van de Dexamethason oogdruppels) en geadviseerd om de inzet van Prednoral op niet al te lange termijn af te bouwen in verband met de daaraan verbonden risico’s op systemische bijwerkingen.

3.6. In de daarop volgende maanden hebben er diverse consulten op en telefonische contacten met de praktijk van beklaagde plaatsgevonden. De hond is gedurende die periode voor wat betreft het uveo-dermatologisch syndroom behandeld met Dexamethason oogdruppels en Prednoral. Van de PredForte oogdruppels die door de oogspecialist waren voorgeschreven, bleek de hond rode ogen te krijgen en na overleg met deze specialist werd al na enkele dagen besloten om weer Dexamethason oogdruppels te gebruiken. Bij pogingen om het gebruik van Prednoral af te bouwen bleek de conditie van de hond steeds te verslechteren, reden waarom is besloten om de inzet van Prednoral voort te zetten. Beklaagde is gedurende deze periode overigens niet betrokken geweest bij de behandeling van de hond.

3.7. Op 27 oktober 2021 is klaagster met de hond weer bij beklaagde op consult geweest. De hond plaste sinds enkele weken af en toe in huis en verloor sinds enkele dagen urine, op grond waarvan klaagster vermoedde dat er sprake was van een urineweginfectie. Beklaagde heeft een algemeen klinisch onderzoek en een urineonderzoek uitgevoerd. In de patiëntenkaart is daarover het volgende vermeld:

“Eats and drinks normal (…)

Defeacation is also normal

Bevindingen: Gebits: gb, CRT < 2sec, MM:light pink

Eyes: no vision at all

Heart: clear

Abdomen: enlarged, feels like liquo-abdomen

BCS 8/9

Alert

T: 40,6

Diagnose: Problem list:

• Pyrexia
• Utrinary incontience
• Enlarged abdomen
• Long term prednisolon (…) owner reports that when they stopped or reduced the prednisolon the belly backs to normal
• Urine search: low SG due to prednisolon, no crystals or bacteria. pH:7”.

3.8. De onderzoeken toonden geen duidelijke urineweginfectie aan. Op basis van haar klinische onderzoeksbevindingen is door beklaagde een antibioticumkuur (Amoxycilline/clavulaanzuur) voorgeschreven en is met klaagster afgesproken dat zij twee dagen later weer met de hond naar de praktijk zou komen of eerder contact zou opnemen als daartoe aanleiding bestond.

3.9. In de avond van 27 oktober 2021 heeft klaagster de voorgeschreven antibiotica aan de hond toegediend. Gedurende de nacht trad er een achteruitgang in de gezondheidstoestand van de hond op. Klaagster heeft in de vroege ochtend geconstateerd dat de hond niet wilde eten en misselijk was. De hond is omstreeks 05.00 uur nog wel uitgelaten, maar daarna verslechterde de situatie weer. In de ochtend van 28 oktober 2021 heeft klaagster naar de praktijk gebeld. Zij heeft ook een video-opname van de hond naar de praktijk gestuurd. Daarop was te zien dat er sprake was spiertrekkingen aan de linkerkant van het hoofd van de hond en klaagster is geadviseerd om zo snel mogelijk met de hond naar de praktijk te komen. Omdat klaagster de hond echter niet alleen kon hanteren c.q. optillen en moest wachten op de hulp van haar vriend, heeft zij een afspraak gemaakt voor 17.30 uur diezelfde dag. Omstreeks 12.30 is de hond echter overleden.

3.10. Vanwege haar onvrede over de aan de hond verleende zorg, heeft klaagster een klacht bij de praktijk van beklaagde ingediend. De afhandeling van de klacht heeft de bij klaagster bestaande onvrede over de gang van zaken niet kunnen wegnemen. Hierna is klaagster de onderhavige tuchtprocedure tegen beklaagde gestart.

4. HET VERWEER

Beklaagde heeft gemotiveerd verweer gevoerd. Op dat verweer zal hierna, voor zover nodig, worden ingegaan.

5. DE BEOORDELING

Vooraf

5.1. In het geding is de vraag of beklaagde tekort is geschoten in de zorg die zij als dierenarts had behoren te betrachten ten opzichte van de hond van klaagster, dan wel of zij anderszins tekort is geschoten in de uitoefening van haar beroep, een en ander als bedoeld in artikel 8.15 juncto artikel 4.2 van de Wet dieren. Bij de beoordeling van de klacht geldt als uitgangspunt dat de in het veterinair tuchtrecht te toetsen zorgvuldigheidsnorm niet zo streng is dat alleen de meest optimale diergeneeskundige zorg voldoet. De maatstaf is dus niet of het handelen van beklaagde beter had gekund, maar of zij in de specifieke omstandigheden van het geval en in retrospectief bezien, als redelijk handelend en redelijk bekwaam vakgenoot is opgetreden.

5.2. In het veterinair tuchtrecht geldt ook als uitgangspunt dat een dierenarts alleen voor zijn of haar eigen diergeneeskundig handelen verantwoordelijk kan worden gehouden. Gelet hierop en nu de klacht zich richt tegen beklaagde, zal het college haar veterinair handelen beoordelen tijdens de consulten op 6 januari 2021 en op 27 oktober 2021, bij welke consulten zij als verantwoordelijk dierenarts betrokken is geweest.

5.3. In het veterinair tuchtrecht geldt hiernaast dat niet kan worden geklaagd over de wijze waarop door een dierenarts met een diereigenaar wordt gecommuniceerd, tenzij de zorg voor het dier hieronder heeft geleden. Weliswaar heeft beklaagde met klaagster in het Engels gecommuniceerd, maar niet gebleken is dat die communicatie als zodanig invloed heeft gehad op de behandeling van de hond en de daarbij door beklaagde gemaakte keuzes. Bovendien lijkt het verwijt omtrent de communicatie c.q. de bejegening vooral betrekking te hebben op de beweerdelijke door beklaagde niet getoonde empathie op het moment dat klaagster op 28 oktober 2021 met haar overleden hond op de praktijk aankwam om de crematie te regelen. Los van het feit dat beklaagde hierover uitleg heeft gegeven, geldt dat deze kwestie zich ná het overlijden van de hond heeft voorgedaan en daarmee buiten de reikwijdte van het veterinair tuchtrecht valt.  

5.4. Tot slot wordt voorafgaande aan de inhoudelijke bespreking van de klacht opgemerkt dat het vaste tuchtrechtspraak is dat, wanneer partijen elkaar tegenspreken over bepaalde feiten en op grond van de beschikbare gegevens door het college niet kan worden vastgesteld van welke lezing moet worden uitgegaan, de klacht met betrekking tot het desbetreffende onderdeel niet gegrond kan worden bevonden. Dit berust niet op de opvatting dat het woord van klaagster minder geloof verdient dan dat van beklaagde, maar op het uitgangspunt dat het oordeel omtrent de tuchtrechtelijke verwijtbaarheid van het veterinair handelen of nalaten waarover is geklaagd, zijn grondslag behoort te vinden in feiten en omstandigheden die als vaststaand kunnen worden aangenomen. Een tuchtrechtelijke maatregel kan slechts op zodanige feiten en omstandigheden worden gebaseerd. Ten aanzien van de verwijten waarvan de onderliggende feiten niet zijn vast te stellen, zal het college zich dan ook van een oordeel onthouden.

Inhoudelijk

5.5. Met betrekking tot het consult dat op 6 januari 2021 heeft plaatsgevonden, wordt beklaagde verweten tekort te zijn geschoten in haar onderzoek en diagnostiek, waardoor niet de juiste behandeling is ingesteld. In dat verband is naar het oordeel van het college tuchtrechtelijk niet verwijtbaar geweest dat beklaagde, als eerstelijns dierenarts en niet zijnde een specialist, qua diagnose niet direct bedacht is geweest op een uveo-dermatologisch syndroom of meer specifiek op Vogt Koyanagi Harada, mede gelet op het zeldzame karakter van deze aandoening. Overigens is door beklaagde betwist en niet komen vast te staan dat Vogt Koyanagi Harada al tijdens dit consult door klaagster als mogelijk oorzaak van de oogklachten is genoemd.

5.6. Het college heeft wel andere bemerkingen over het veterinair handelen van beklaagde tijdens het consult op 6 januari 2021. Zo is ter zitting gebleken dat beklaagde geen volledig algemeen klinisch onderzoek heeft verricht en bijvoorbeeld niet de lichaamstemperatuur en de polsfrequentie van de hond heeft gemeten. Beklaagde heeft gesteld dat zij zich, gelet op de hulpvraag van klaagster, bij haar onderzoek op de ogen van de hond heeft gericht. Het startpunt van ieder onderzoeksconsult dient naar het oordeel van het college echter, behalve de anamnese, een algemeen klinisch onderzoek te zijn. Het college is hiernaast van oordeel dat beklaagde ook ten aanzien van de ogen te beperkt onderzoek heeft verricht, nu is gebleken dat  zij bijvoorbeeld geen fluoresceïne test heeft uitgevoerd, noch andere onderzoeken.

5.7. Op basis van het oogonderzoek dat beklaagde wél heeft verricht, is zij qua waarschijnlijkheidsdiagnose uitgegaan van conjunctivitis aan beide ogen en een beginnende uveïtis aan het rechteroog. Beklaagde heeft ter zitting verklaard dat zij tijdens het consult heeft vastgesteld dat de uvea van het rechteroog rood was. Uitgaande van deze eigen waarneming en vaststelling, te weten een beginnende uveïtis aan het rechteroog, had het naar het oordeel van het college op de weg van beklaagde gelegen om niet alleen een NSAID (ter bestrijding van pijn) en Chlooramfenicol+vitamine A-oogzalf voor te schrijven, maar ook Atropine en Dexamethason-oogdruppels. Beklaagde heeft toegelicht dat zij destijds nog relatief onervaren was als dierenarts, niet zeker was van haar diagnose en daarom in eerste instantie medicatie heeft voorgeschreven die weinig schade kon toebrengen. Beklaagde heeft gesteld dat zij in overleg met haar collega’s nog het verdere behandeltraject had willen bepalen.

5.8. Hoewel op zichzelf te prijzen valt dat een dierenarts zich bewust is van zijn of haar eigen twijfels en bepaalde medicatie niet wil voorschrijven zonder daarover eerst overleg met collega’s te voeren, treft beklaagde naar het oordeel van het college het verwijt dat zij in dat opzicht niet voortvarend genoeg heeft gehandeld. Gelet op het progressieve karakter van uveïtis en het risico op onder meer verklevingen in het oog en op blindheid, had zij – indien zij eerst nog advies van haar collega’s had willen inwinnen– klaagster nadrukkelijk dienen te  instrueren om weer spoedig, al binnen enkele dagen, naar de praktijk terug te komen voor controle en zonodig nader onderzoek. De door beklaagde geadviseerde controle binnen een termijn van 10 dagen was in de gegeven situatie naar het oordeel van het college te lang. In die zin is niet overeenkomstig de zorgvuldige beroepsuitoefening gehandeld. Overigens heeft beklaagde wel aan pijnbestrijding gedaan door Metacam voor te schrijven.

5.9. Met betrekking tot het consult dat op 27 oktober 2021 heeft plaatsgevonden, wordt beklaagde verweten antibiotica te hebben ingezet zonder eerst aanvullend (bloed)onderzoek te hebben gedaan en klaagster niet te hebben gewezen op de mogelijkheid om de hond te verwijzen naar een tweedelijnskliniek. Het college volgt klaagster hier niet in en overweegt hierover het volgende.

5.10. Gebleken is dat het consult op 27 oktober 2021 werd afgesproken omdat de hond sinds enkele weken af en toe in huis plaste en sinds enkele dagen urine verloor en klaagster vermoedde dat er sprake was van een urineweginfectie. Beklaagde heeft een anamnese afgenomen en een algemeen onderzoek verricht, waaruit naar voren kwam dat de hond koorts had (40.6 °C) en een opgezette buik, die werd geweten aan het gebruik van Prednoral. Er is een urineonderzoek verricht, waaruit behoudens een laag soortelijk gewicht en een pH-waarde van 7, geen noemenswaardige bijzonderheden naar voren kwamen. Gelet op haar onderzoeksbevindingen en met name in aanmerking genomen de hoge koorts, kan het college volgen dat beklaagde dacht aan een onderliggende bacteriële infectie en wordt in dit specifieke geval onvoldoende aanleiding gezien om tuchtrechtelijk verwijtbaar te achten dat zij ervoor heeft gekozen een antibioticumkuur voor te schrijven. In dit verband is overigens onjuist de opvatting van klaagster dat een antibioticum en een NSAID niet gecombineerd zouden mogen worden ingezet of dat dit contra geïndiceerd zou zijn bij een hond met de aandoening Vogt Koyanagi Harada. Beklaagde heeft klaagster de instructie gegeven om twee dagen later, op 29 oktober 2021, opnieuw met de hond naar de praktijk te komen, zodat het effect van de ingezette antibiotica kon worden beoordeeld en zo nodig nader (bloed)onderzoek kon worden verricht, en om eerder contact op te nemen als de gezondheidssituatie van de hond daartoe aanleiding gaf. Ook in die zin is naar het oordeel van het college geen sprake geweest van nalatig of onzorgvuldig handelen.

5.11. Aangezien het college niet in twijfel trekt dat de hond ten tijde van het consult op 27 oktober 2021 at, dronk, alert was en, behoudens de blaasproblemen, geen andere fysieke klachten had, acht het college verdedigbaar dat beklaagde ervoor heeft gekozen om tijdens dit consult (nog) geen bloedonderzoek te doen en dit uit te stellen tot twee dagen later. Nu beklaagde voorts voldoende aannemelijk heeft gemaakt dat er ten tijde van het consult geen tekenen waren die wezen op een spoedsituatie of aanleiding gaven tot het aanbieden van intensieve zorg, is naar het oordeel van het college niet verwijtbaar geweest dat beklaagde op dat moment geen aanleiding heeft gezien om de mogelijkheid te benoemen van een verwijzing naar een tweedelijnskliniek. Het college gaat er vanuit dat, gelet op de beschreven goede conditionele gesteldheid van de hond ten tijde van het consult op 27 oktober 2021, in redelijkheid niet voorzienbaar was dat de gezondheidssituatie van de hond hierna zo snel en zo drastisch zou verslechteren. Er is ook geen sectie op het stoffelijk overschot van de hond verricht, waardoor er geen zekerheid bestaat over de oorzaak van de conditionele verslechtering en het overlijden van de hond en waardoor ook niet kan worden geconcludeerd dat, zoals klaagster heeft gesuggereerd, de inzet van antibiotica hier debet aan is geweest.

5.12. In de ochtend van 28 oktober 2021 is er meermaals contact geweest tussen klaagster en de praktijk, omdat het niet goed ging met de hond. Klaagster heeft, naar het college heeft begrepen omstreeks 10.00 uur, een video-opname van de hond naar de praktijk gestuurd die is beoordeeld, waarna zij is uitgenodigd om zo snel mogelijk met de hond naar de praktijk te komen. Omdat klaagster de hond niet alleen kon hanteren en moest wachten op de hulp van haar vriend, heeft zij omstreeks 10.30 uur een afspraak gemaakt voor 17.30 uur diezelfde dag. De hond is omstreeks 12.30 uur onverwacht overleden. Het college kan op basis van de gedingstukken en het verhandelde ter zitting echter niet concluderen dat beklaagde kan worden verweten dat de hond die ochtend niet is onderzocht, noch dat haar een verwijt zou treffen met betrekking tot de communicatieve gang van zaken die ochtend, tussen het tijdstip van het eerste contact van klaagster met de praktijk en het tijdstip van overlijden van de hond.

5.13. Voor zover nog over andere kwesties is geklaagd, vallen deze verwijten ofwel buiten de reikwijdte van het tuchtrecht, ofwel zijn deze betwist en niet komen vast te staan, dan wel van onvoldoende gewicht om er tuchtrechtelijke consequenties aan te moeten verbinden.

5.14. Samenvattend treft beklaagde het verwijt dat zij tijdens het consult op 6 januari 2021 geen volledig algemeen klinisch onderzoek en een te beperkt oogonderzoek heeft verricht en ten onrechte heeft nagelaten om, behalve een NSAID en Chlooramfenicol+vitamine A-oogzalf, ookDexamethason-oogdruppels en Atropine voor te schrijven, naast dat de tijdsduur tot het geadviseerde controleconsult naar het oordeel van het college te lang is geweest. In zoverre is de klacht gegrond. Na te nemen maatregel acht het college passend en geboden.

6. DE BESLISSING

Het college:

verklaart de klacht gegrond, als samengevat onder 5.14;

geeft beklaagde daarvoor een waarschuwing, als bedoeld in artikel 8.31, eerste lid, onderdeel a, van de Wet dieren.

Aldus vastgesteld te ’s-Gravenhage door mr. A.J. Kromhout, voorzitter, en door de leden drs. B.J.A. Langhorst-Mak, drs. M. Lockhorst, drs. J. Hilvering en drs. M.E.A. Cuppers-Joosten, en uitgesproken in het openbaar op 24 november 2022.