Aankondigingen over uw buurt

Zoals bouwplannen en verkeersmaatregelen.

Dienstverlening

Zoals belastingen, uitkeringen en subsidies.

Beleid & regelgeving

Officiële publicaties van de overheid.

Contactgegevens overheden

Adressen en contactpersonen van overheidsorganisaties.

ECLI:NL:TDIVTC:2022:39 Veterinair Tuchtcollege 's-Gravenhage 2021/72

ECLI: ECLI:NL:TDIVTC:2022:39
Datum uitspraak: 22-08-2022
Datum publicatie: 09-11-2022
Zaaknummer(s): 2021/72
Onderwerp: Katten
Beslissingen: Ongegrond
Inhoudsindicatie: Dierenarts wordt verweten met betrekking tot een kat, die een maligne lymfoom in de neusholte had, een inadequate behandeling te hebben ingesteld, waarin klagers onvoldoende zijn betrokken. Ongegrond.

X en   Y, klagers,

tegen
 

Z,          beklaagde.

1. DE PROCEDURE

1.1 Het college heeft in de zaak kennisgenomen van het klaagschrift, het verweer, de repliek en de dupliek. De mondelinge behandeling vond plaats op 19 mei 2022. Partijen waren daarbij aanwezig. Beklaagde werd vergezeld door dr. G.R. Rutteman. Na de zitting is uitspraak bepaald.

2. DE KLACHT

2.1. Het college heeft de klacht aldus verstaan, in hoofdzaak, dat beklaagde met betrekking tot de kat van klagers, die een maligne lymfoom in de neusholte had, een inadequate behandeling heeft ingesteld, waarin klagers onvoldoende zijn betrokken.

3. DE VOORGESCHIEDENIS

3.1. Het gaat in deze zaak om de kat van klagers, een Maine Coon, die ten tijde van de gebeurtenissen die tot de onderhavige procedure hebben geleid ongeveer 11 jaar oud was.

3.2. In de zomer van 2020 bleek de kat veel te niezen en had hij last van een traanoog. De eigen dierenarts van klagers is in eerste instantie uitgegaan van een bacteriële bindvliesontsteking en heeft een behandeling ingesteld met oogdruppels en antibiotica. Toen deze behandeling onvoldoende effect bleek te hebben, heeft de eigen dierenarts klagers verwezen naar het diergeneeskundig specialistisch centrum waar beklaagde werkzaam is als oncoloog en specialist interne geneeskunde.

3.3. Op 20 augustus 2020 zijn klagers voor het eerst met de kat bij beklaagde op consult geweest. Na de anamnese is een algemeen klinisch onderzoek uitgevoerd, waaruit geen bijzonderheden naar voren kwamen, behoudens met betrekking tot de ogen ‘een traanstreep aan de rechterzijde’. Ook is een respiratieonderzoek, een endoscopisch onderzoek, een rhinoscopisch onderzoek en een histologisch onderzoek verricht en is er een CT-scan van de schedel van de kat gemaakt. Op basis van de (voorlopige) uitkomsten van deze onderzoeken bestond bij beklaagde de verdenking op een nasale neoplasie. Gelet hierop en nog in afwachting van de definitieve interpretatie van de CT-scan en de uitslag van het histologisch onderzoek, is beklaagde gestart met de inzet van Dexamethason neusdruppels en Prednisolon.

3.4. Op 27 augustus 2020 zijn klagers bij beklaagde op consult geweest om de uitslag van de CT-scan en het histologisch onderzoek te bespreken. Beklaagde heeft aan klagers gemeld dat hij dacht aan een rondcellige tumor en dat nader onderzoek zou moeten uitwijzen of het ging om een maligne lymfoom. In afwachting daarvan is beklaagde gestart met een chemokuur volgens het zogeheten COP-protocol (met Vincristine, Endoxan en Prednisolon). Een dag later, op 28 augustus 2020, is definitief de diagnose ‘B-cel maligne lymfoom’ gesteld.

3.5. Vervolgens heeft er gedurende de periode van 29 augustus 2020 tot 31 maart 2021 een behandeltraject plaatsgevonden, waarbij is gestart met de genoemde chemokuur en er tussentijds regelmatig consulten en telefonische contacten hebben plaatsgevonden. Uit het dossier leidt het college af dat perioden waarin de tumor in remissie was, werden afgewisseld met perioden waarin sprake was van een opleving van de tumor, waarbij de kat weer klachten had als (purulente) neusvloeiing, een nasale stridor en geen luchtpassage door de neus. In die situaties is er een aantal keren antibiotica voorgeschreven.

3.6. Op 29 oktober 2020 heeft beklaagde besloten tot een enzymtherapie middels de toepassing van Leunase, een zogenoemd L-asparaginase enzym. Vanaf dat moment is bij ieder consult de keuze gemaakt tussen hetzij een chemokuur, hetzij de inzet van Leunase. Nadat het in 2021 gedurende een periode onmogelijk bleek om Leunase te verkrijgen, is ter vervanging van Leunase in maart 2021 Oncaspar ingezet, een zogenoemd peg-aspargase enzym, met dezelfde eigenschappen als L-asparaginase, maar met een andere farmacokinetiek.

3.7. Gedurende de periode dat de kat bij beklaagde onder behandeling was, zijn er tussen partijen irritaties ontstaan. Klagers stellen dat hun zorgen door beklaagde onvoldoende serieus werden genomen en dat beklaagde hen onvoldoende heeft betrokken bij het behandeltraject van de kat, zodat voor hen volstrekt onduidelijk was of de kat bij een volgend consult Leunase of een chemokuur zou krijgen. Beklaagde heeft daarover gesteld dat klagers zich uitermate wantrouwend opstelden en sceptisch reageerden op ieder behandelvoorstel.

3.8. De bij partijen levende onvrede en irritaties hebben er uiteindelijk toe geleid dat klagers na een consult op 31 maart 2021 hebben besloten om zich met de kat tot een andere dierenarts te wenden. Op 13 april 2021 zijn klagers voor het eerst met de kat bij deze opvolgend dierenarts op consult geweest. Deze dierenarts heeft een behandeling met Oncaspar ingesteld, later (in wisselende combinaties) aangevuld met onder meer Clavaseptin, Dexacortone, Doxybactin, Dexamethason en Prevomax. De tumor kon echter niet onder controle worden gekregen en volgens de verklaring van klagers ter zitting is de kat enkele maanden later komen te overlijden.

3.9. Na de overstap naar de opvolgend dierenarts hebben klagers getracht om met beklaagde tot een gesprek te komen over hun onvrede met betrekking tot de wijze waarop de behandeling van de kat had plaatsgevonden. Partijen hebben verschillende lezingen gegeven over de reden waarom dit gesprek geen doorgang heeft gevonden. Op enig moment zijn klagers de onderhavige tuchtprocedure gestart.

4. HET VERWEER

Beklaagde heeft gemotiveerd verweer gevoerd. Op dat verweer zal hierna, voor zover nodig, worden ingegaan.

5. DE BEOORDELING

Vooraf

5.1. In het geding is de vraag of beklaagde tekort is geschoten in de zorg die hij als dierenarts had behoren te betrachten ten opzichte van de kat van klagers, met betrekking tot welk dier zijn hulp was ingeroepen, een en ander als bedoeld in artikel 8.15 juncto artikel 4.2 van de Wet dieren. Bij de beoordeling van de klacht geldt als uitgangspunt dat de in het veterinair tuchtrecht te toetsen zorgvuldigheidsnorm niet zo streng is dat alleen de meest optimale diergeneeskundige zorg voldoet. De maatstaf is dus niet of het handelen van de dierenarts beter had gekund, maar of hij in de specifieke omstandigheden van het geval en in retrospectief bezien als redelijk handelend en redelijk bekwaam vakgenoot is opgetreden.

5.2. Het college kan niet anders dan concluderen dat er tussen partijen erg veel tegenspraak is over wat er tijdens de consulten en telefoongesprekken over en weer precies is gezegd en het voert te ver om alle discussiepunten hierover te bespreken. Verder geldt naar vaste tuchtrechtspraak dat , wanneer partijen elkaar tegenspreken over bepaalde feiten en op grond van de beschikbare gegevens door het college niet kan worden vastgesteld van welke lezing moet worden uitgegaan, de klacht met betrekking tot het desbetreffende onderdeel niet gegrond kan worden bevonden. Dit berust niet op de opvatting dat het woord van klagers minder geloof verdient dan dat van beklaagde, maar op het uitgangspunt dat het oordeel omtrent de tuchtrechtelijke verwijtbaarheid van het veterinair handelen of nalaten waarover is geklaagd, zijn grondslag behoort te vinden in feiten en omstandigheden die als vaststaand kunnen worden aangenomen. Een tuchtrechtelijke maatregel kan slechts op zodanige feiten en omstandigheden worden gebaseerd. Hoewel duidelijk is dat er onderling irritaties en bij klagers wantrouwen zijn ontstaan, is anderzijds voor het college niet vast komen te staan dat die verslechterde verstandhouding van invloed is geweest op de zorg die beklaagde aan de kat heeft verleend.

Inhoudelijk

5.3. Het college stelt voorop dat de veterinaire oncologie een gespecialiseerd vakgebied betreft dat nog volop in ontwikkeling is. De behandelingen hebben regelmatig een experimenteel karakter en zijn veelal geïnspireerd op gevolgde werkwijzen en ervaringen in de humane oncologie. Dit betekent dat het in de veterinaire oncologie eens te meer aan de diergeneeskundig specialist is om op basis van zijn expertise en eigen ervaringen de meest optimale behandelwijze te kiezen, waarbij noodzakelijkerwijs in bepaalde gevallen ook gebruik wordt gemaakt van niet voor de veterinaire geneeskunde geregistreerde medicatie. Over het behandelplan en behandeltraject dienen diereigenaren uiteraard wel naar behoren te worden geïnformeerd.  

5.4. Nadat op 27 augustus 2020 een ernstige verdenking op een maligne lymfoom ontstond, is beklaagde gestart met de eerdergenoemde chemokuur. Beklaagde heeft toegelicht dat hij in eerste instantie voor deze behandeling heeft gekozen, omdat aan het toegepaste COP-protocol wetenschappelijk onderzoek ten grondslag ligt en dit behandelprotocol in gevallen als de onderhavige binnen de veterinaire oncologie wordt beschouwd als een van de meest effectieve. De keuze voor deze chemokuur betrof in de visie van het college een begrijpelijke en logische start van de behandeling. Na een eerste fase met gunstige en hoopvolle resultaten, bleek eind september 2020 echter toch weer sprake van neusvloeiing en een tranend oog. Aangezien de chemokuur tot dan toe goede resultaten had opgeleverd en een bacteriële ontsteking geen ongebruikelijke complicatie is bij een dergelijke behandeling, is naar het oordeel van het college begrijpelijk en aanvaardbaar geweest dat beklaagde op dat moment heeft gekozen voor de inzet van antibiotica. Hiernaast kan het college beklaagde volgen in zijn visie, eind oktober 2020, toen de kat een week na de laatste chemokuur weer kampte met een nasale stridor en aan een zijde van de neus geen luchtpassage had, dat enkel de chemotherapie mogelijk toch onvoldoende effect zou sorteren om de tumor volledig te kunnen bestrijden. Het college kan zich verenigen met de keuze van beklaagde om vanaf dat moment ook Leunase toe te passen, een L-asparginase-enzym, waarvan uit wetenschappelijke studies bij honden bekend is dat dit enzym in combinatie met een chemokuur een positieve invloed kan hebben op de tumorcellen. Beklaagde heeft er op gewezen dat er tot op heden geen wetenschappelijke studies zijn gepubliceerd waarin de werking van Leunase of Oncaspar als monotherapie of in combinatie met alleen Prednisolon is aangetoond. In de bijsluiter van Oncaspar wordt overigens ook vermeld dat dit middel alleen als onderdeel van een combinatietherapie geïndiceerd is. Gelet op het voorgaande acht het college verdedigbaar dat beklaagde in oktober 2020 niet volledig is overgestapt naar enkel de toepassing van Leunase, maar dat hij bij ieder consult op basis van zijn kennis, ervaring en afhankelijk van zijn klinische bevindingen, een afweging heeft gemaakt en ofwel voor een chemokuur, ofwel voor de toediening van Leunase heeft gekozen, waardoor de behandelingen elkaar hebben afgewisseld.

5.5. Klagers hebben gesteld dat beklaagde vanaf eind januari 2021 enkel voor de voortzetting van de chemokuur heeft gekozen vanwege het gebrek aan beschikbaarheid van Leunase. Beklaagde heeft dit betwist en er in dat verband op gewezen dat in plaats van Leunase, ook Oncaspar had kunnen worden ingezet, wat hij op voorraad had en in maart 2021 ook feitelijk heeft ingezet. Voor zover klagers stellen dat de praktijk geen Oncaspar op voorraad had, is dit betwist en voor het college is niet komen vast te staan dat beklaagde de keuze tussen een chemokuur of een enzymbehandeling heeft laten afhangen van de beschikbaarheid van Leunase. Overigens kan de omstandigheid dat Leunase in sommige perioden niet of lastig te verkrijgen was, beklaagde niet worden tegengeworpen. Uitgaande van de situatie dat beklaagde Oncaspar op voorraad had, kon hij de gevolgen van eventuele leveringsproblemen van Leunase ondervangen. Alles in aanmerking nemende is het college van oordeel dat beklaagde zijn behandelplan met de afwisselende toepassingen van de chemokuur en de enzymtherapie op basis van zijn klinische bevindingen en evaluaties voldoende heeft onderbouwd en kan niet worden gesproken van een inadequate of onlogische behandeling, daargelaten dat tevoren niet kon worden voorspeld of de behandelingen effect zouden sorteren. Gelet op de tegenstrijdige lezingen die partijen daarover hebben gegeven, is voor het college verder niet komen vast te staan dat beklaagde het door hem ingestelde behandeltraject onvoldoende aan klagers zou hebben toegelicht.

5.6. Klagers hebben in de onderhavige procedure gewezen op het feit dat Leunase in Nederland niet voor humane of veterinaire doeleinden is geregistreerd. Voor zover zij  beklaagde achteraf de inzet van dit middel verwijten, overweegt het college eerstens dat blijkens de eigen stellingen van klagers er na de toediening van Leunase een evidente verbetering in de gezondheidssituatie van de kat optrad. Verder geldt dat geen enkele enzymtherapie voor veterinaire doeleinden is geregistreerd. Ook Oncaspar, dat tevens door de opvolgend dierenarts is toegepast, beschikt enkel over een registratie voor humaan gebruik. Hiernaast geldt dat in de bijsluiter van Oncaspar staat vermeld dat de werkzame stof peg-aspargase een covalent conjugaat is van L-asparginase, de werkzame stof van Leunase. Beklaagde heeft er op gewezen dat uit wetenschappelijke publicaties volgt dat de effectiviteit van Leunase gelijk is aan die van Oncaspar en dat er derhalve geen redenen zijn om Oncaspar te verkiezen boven Leunase. Beklaagde heeft verder voldoende aannemelijk gemaakt dat ook andere oncologisch specialisten in Nederland gebruik maken van Leunase. Gelet op het vorenstaande en mede in aanmerking genomen het experimentele karakter van de behandeling en de bijzondere omstandigheden van het geval, ziet het college onvoldoende aanleiding om tuchtrechtelijke gevolgen te verbinden aan het feit dat beklaagde (gemotiveerd) heeft gekozen voor een niet in Nederland geregistreerd middel.

5.7. Tot slot verwijten klagers beklaagde gedurende het behandeltraject geen tussentijdse bloedonderzoeken te hebben verricht. Beklaagde heeft voorafgaand aan de start van de chemokuur een bloedonderzoek uitgevoerd om te bepalen of de kat fysiek in staat was de chemokuur te ondergaan. Hiernaast geldt dat het COP-protocol geen richtsnoeren bevat voor tussentijdse bloedcontroles. Beklaagde heeft gesteld dat hij de beslissing om al dan niet een bloedonderzoek uit te voeren, laat afhangen van zijn bevindingen bij klinische controles. Het college kan zich met deze werkwijze verenigen en ziet geen reden om in twijfel te trekken dat beklaagde op basis van zijn bevindingen tijdens de diverse algemene klinische onderzoeken geen indicatie had voor het opnieuw uitvoeren van bloedonderzoek. Op basis van de inhoud van het procesdossier kan niet worden vastgesteld dat de kat op enig moment symptomen heeft gehad die een bloedonderzoek noodzakelijk maakten. Behoudens reeds bekende en soms terugkerende symptomen als ‘traanoog’, ‘snotneus’ en ‘luchtpassage neusgang verminderd’, was de kat blijkens het patiëntendossier gedurende de behandelperiode niet algemeen ziek.

5 .8. Voor zover nog over andere kwesties is geklaag d, vallen deze verwijten ofwel buiten de reikwijdte van het tuchtrecht, ofwel zijn deze betwist en niet komen vast te staan, dan wel van onvoldoende gewicht om er tuchtrechtelijke consequenties aan te moeten verbinden.

5.9. Het vorenstaande leidt tot de volgende beslissing.

6. DE BESLISSING

Het college:

verklaart de klacht ongegrond.

Aldus vastgesteld te ’s-Gravenhage door mr. A.J. Kromhout, voorzitter, en door de leden drs. B.J.A. Langhorst-Mak, drs. M. Lockhorst, drs. J. Hilvering en drs. J.A.M. van Gils, in aanwezigheid van mr. J.B.M. Keijzers, secretaris, en uitgesproken in het openbaar op 22 augustus 2022.