ECLI:NL:TDIVTC:2022:36 Veterinair Tuchtcollege 's-Gravenhage 2021/74

ECLI:	ECLI:NL:TDIVTC:2022:36
Datum uitspraak:	22-08-2022
Datum publicatie:	09-11-2022
Zaaknummer(s):	2021/74
Onderwerp:	Paarden
Beslissingen:	Gegrond met waarschuwing
Inhoudsindicatie:	Dierenarts wordt verweten tekort te zijn geschoten in de verleende zorg aan een paard. Deels gegrond. Waarschuwing.

X,      klaagster,

tegen:

Y,      beklaagde.

1. DE PROCEDURE

Het college heeft kennisgenomen van het klaagschrift, het verweer, de repliek en de dupliek. De hoorzitting vond plaats op 19 mei 2022. Van partijen is alleen de dierenarts verschenen, samen met haar gemachtigde, mr. T. Van Oosterhout. Na de zitting is uitspraak bepaald.

2. DE KLACHT

Beklaagde wordt verweten, samengevat, dat zij veterinair tekort is geschoten in de verleende zorg aan het paard van klaagster. Op de meer specifieke verwijten die haar  worden gemaakt zal hierna worden ingegaan.

3. DE VOORGESCHIEDENIS

3.1. Het gaat in deze zaak om het paard van klaagster, dat ten tijde van de gebeurtenissen die tot de onderhavige klacht hebben geleid 17 jaar oud is.

3.2. Op zondag 6 juni 2021 heeft een collega van beklaagde vastgesteld dat het paard een oogontsteking had. Er is toen een behandeling met oogzalf voorgeschreven.

3.3. In de avond van woensdag 9 juni 2021 heeft de betreffende collega op verzoek van klaagster het paard op locatie onderzocht. De oogontsteking leek verholpen. Het paard had koorts (39,6 graden Celsius), groene neusuitvloeiing, hoestklachten en leek traag. De collega van beklaagde vermoedde dat het paard een virale infectie aan de voorste luchtwegen had. Er is koortsremmende medicatie (Metacam) toegediend en  geadviseerd om het paard de volgende dag opnieuw te onderzoeken en dan, indien nodig, nader onderzoek te doen, bijvoorbeeld door het afnemen van een neusswab.

3.4. De volgende dag, op 10 juni 2021, is beklaagde voor het eerst bij de behandeling van het paard betrokken geraakt en heeft zij het paard klinisch onderzocht. Het paard was op dat moment alert en had volgens klaagster gegeten. Het paard had nog steeds koorts. De neus was schoon, de lymfeknopen waren niet vergroot en longauscultatie bracht geen bijzonderheden aan het licht. Gelet op het klinische beeld was droes voor beklaagde minder waarschijnlijk en vermoedde zij dat er sprake was van een virale infectie. Zij heeft een neusswab afgenomen voor een test op rhinopneumonie en influenza, wat het paard niet bleek te hebben. Ondanks dat haar collega de vorige dag Metacam had ingezet, bleek de koorts verder te zijn gestegen naar 40,5 graden Celsius. Ter verlaging van de koorts is per injectie Niglumine aan het paard toegediend en Quadrisol voorgeschreven. In haar verweerschrift heeft beklaagde beschreven dat met klaagster is besproken dat het paard ook naar de universiteitskliniek zou kunnen worden gebracht, waar het in quarantaine in een stal kon verblijven en dat klaagster op dat moment van die mogelijkheid nog geen gebruik wilde maken. Afgesproken werd om contact te houden over het klinische verloop, in de verwachting dat de koorts zou gaan dalen.

3.5. De volgende dag, op vrijdag 11 juni 2021, heeft klaagster contact met de praktijk opgenomen en gemeld dat het paard nog steeds koorts had (40 graden Celsius). Hierover is door beklaagde overleg met klaagster gevoerd. Het college heeft begrepen dat klaagster daarbij aangaf dat de lichaamstemperatuur van het paard na behandeling met Quadrisol daalde, maar vlak voor het tijdstip waarop een volgende behandeling moest worden toegepast, weer steeg. Gelet hierop heeft beklaagde geadviseerd om Quadrisol met een iets kleinere interval toe te dienen. Afgesproken werd om in de avond nogmaals telefonisch contact met elkaar te hebben. Tijdens dat telefonisch contact in de avond bleek dat de lichaamstemperatuur was gedaald, dat het paard at en verder stabiel was. Afgesproken werd om de volgende dag weer contact te hebben.

3.6. Op zaterdag 12 juni 2021 bleek het paard onverminderd koorts te hebben en is door beklaagde een controlevisite afgelegd. Het paard was alert en nam nog voedsel tot zich. Bij het klinisch onderzoek leek het keelgebied gevoelig en werd een verdikking aan de linkerzijde van de hals, caudaal van de kaaktak, waargenomen. Het college heeft begrepen dat klaagster tijdens de visite aan beklaagde een video-opname heeft getoond waarop te zien was dat het paard afwijkende slikgeluiden maakte. Het paard stond ook af en toe met een gestrekte hals. Beklaagde stelt drie opties met klaagster te hebben besproken, te weten een scopie van het keelgebied (dit zou eerst na het weekend kunnen plaatsvinden), sonderen om te controleren of er passage naar de maag mogelijk was of afwachten hoe de situatie zich de komende dagen zou ontwikkelen.

3.7. Met instemming van klaagster is besloten tot sonderen. Gebleken is dat beklaagde daarbij geen glijmiddel, sedatie of een praam heeft gebruikt. Zij stelt de sonde wel tevoren ter versoepeling in een waterbak te hebben gelegd. Het bleek echter niet mogelijk de sonde naar de maag te geleiden. Beklaagde heeft hierop het sonderen gestaakt. Beklaagde heeft gesteld dat na die poging tot sonderen wel de verdikking in de hals was geslonken. Op verzoek van klaagster heeft beklaagde ook bloed afgenomen voor onderzoek. Beklaagde heeft met klaagster besproken dat niet uitgesloten kon worden dat er toch sprake was van droes, vanwege de gevoeligheid ter hoogte van de keel. Om die reden is geadviseerd (nog) geen antibiotica in te zetten. Het behandelplan was om, naast Quadrisol, eenmaal daags Metacam toe te dienen en beklaagde heeft gesteld dat zij na het weekend, op maandag, eventueel een scopie wilde (laten) verrichten van het keelgebied.

3.8. Korte tijd na de visite heeft klaagster telefonisch contact met de praktijk opgenomen en gemeld dat het paard, ongeveer 20 á 30 minuten na het sonderen, een bloedneus had gekregen. Omdat klaagster hierna weer belde met de mededeling dat het bloeden was gestopt, is in overleg besloten dat beklaagde die dag niet meer bij het paard langs zou komen. Beklaagde heeft later in de middag de uitslag van de bloedtest telefonisch met klaagster besproken en aangegeven dat er iets afwijkende waarden waren, maar dat dit niet direct verontrustend was. Het ging daarbij om een verlaagd gehalte aan lymfocyten, passend bij een virale infectie, en om een verhoogde Gamma GT waarde. Geconludeerd werd dat de koortsverlagende medicatie effect sorteerde, dat het paard alert was en voedsel tot zich nam en beklaagde heeft gesteld dat zij heeft geadviseerd om op maandag 14 juni 2021 opnieuw een bloedtest af te nemen en op zondag eerst nog contact te hebben.

3.9.  In dat weekend van 12 en 13 juni 2021 zijn er door klaagster althans haar moeder e-mailberichten naar het algemene e-mailadres van de praktijk verzonden, waarin zij hun onvrede hebben geuit over de behandeling van het paard en waarin het vertrouwen in beklaagde is opgezegd. Daarbij is ook verzocht om toezending van de uitslagen van het bloedonderzoek. Omdat in het weekend de naar het algemeen e-mailadres van de praktijk verstuurde e-mailberichten niet worden gelezen, heeft beklaagde hier eerst op maandag 14 juni 2021 kennis van kunnen nemen. Intussen had klaagster reeds een andere dierenarts van een andere praktijk ingeschakeld. Beklaagde heeft op maandag 14 juni 2021 met deze dierenarts contact opgenomen en gesteld dat zij met deze dierenarts ook de uitslag van het door haar verrichte bloedonderzoek heeft besproken. In reactie op de door klaagster en haar moeder in dat vorige weekend verstuurde e-mailberichten, heeft beklaagde op 15 juni 2021 een e-mailbericht terug gestuurd. Beklaagde heeft op 16 juni 2022 het patiëntendossier inclusief de bloeduitslagen door een assistente naar klaagster laten toezenden.

3.10. In het klaagschrift is beschreven dat het paard in de periode vanaf 13 juni 2021 tot en met 19 juni 2021 dagelijks door een dierenarts van de opvolgend praktijk is bezocht, dat het paard nog is getest op droes, wat het niet bleek te hebben, dat de bult in het halsgebied is behandeld met Compagel, dat het paard nog een abces in de luchtpijp heeft gekregen, slecht at, ook neusuitvloeiing en diarree kreeg en hoge koorts bleef houden. Door klaagster is echter geen verifieerbare documentatie in het geding gebracht over het ziekteverloop en behandeltraject vanaf 13 juni 2021 tot en met 19 juni 2021, en voor het college is onduidelijk gebleven of het paard hierna al dan niet (volledig) is hersteld.

3.11. Op enig moment is klaagster de onderhavige tuchtprocedure gestart.

4. HET VERWEER

Beklaagde heeft gemotiveerd verweer gevoerd. Op dat verweer zal, voor zover nodig, hierna nog worden ingegaan.

5.  DE BEOORDELING

5.1. Aan de orde is de vraag of beklaagde tekort is geschoten in de zorg die zij als dierenarts had behoren te betrachten ten opzichte van het paard van klaagster, met betrekking tot welk dier haar hulp was ingeroepen, een en ander als bedoeld in artikel 8.15 juncto artikel 4.2 van de Wet dieren.

5.2. Naar vaste jurisprudentie geldt dat klachten over de wijze waarop een dierenarts met een diereigenaar communiceert, buiten de reikwijdte van het veterinair tuchtrecht vallen, tenzij de zorg voor het dier hieronder heeft geleden. Het college oordeelt verder niet over financiële geschilpunten tussen partijen.

5.3. Gebleken is dat beklaagde alleen bij de fysieke consulten op 10 juni 2021 en 12 juni 2021 betrokken is geweest en op vrijdagavond 11 juni 2021 en zaterdagmiddag 12 juni 2021 telefonisch contact met klaagster heeft gehad. Na 12 juni 2022 is zij niet meer bij de behandeling van het paard betrokken geweest en heeft zij enkel nog met klaagster althans haar moeder per e-mail over het door hen opgezegde vertrouwen gecorrespondeerd en het patiëntendossier naar klaagster laten toezenden.

5.4. Het college stelt vast dat beklaagde in haar verweer de gang van zaken vanaf 10 juni 2021 tot en met 12 juni 2021 heeft beschreven, die vervolgens in repliek niet is weersproken. Klaagster is ter zitting ook niet verschenen en heeft geen gebruik gemaakt van de gelegenheid om hier mondeling nog op te reageren.

5.5. Voor zover klaagster heeft gesteld dat er een bult in de hals van het paard is ontstaan die een bloeduitstorting betrof als gevolg van de door beklaagde op 10 juni 2021 toegediende injectie Niglumine, heeft beklaagde ter zitting toegelicht dat het in haar visie meer een verhevenheid van de huid dan een bult betrof, die zich aan de linkerzijde 10 cm achter het kaakvlak bevond en ongeveer 10 cm lang was en bij palpatie zacht aanvoelde. Gelet op de locatie van die verdikte huid, heeft beklaagde zich op het standpunt gesteld dat het onwaarschijnlijk is dat de verdikking is veroorzaakt door de door haar toegediende injectie. Nu er door klaagster geen verifieerbaar bewijs (als bijvoorbeeld een foto) in het geding is gebracht waarop de bult c.q. verdikking en de locatie ervan in het halsgebied te zien is, kan het college zich hierover geen oordeel vormen en daarmee ook niet concluderen dat dit een bloeduitstorting betrof, veroorzaakt door de door beklaagde toegediende injectie. Het is vaste tuchtrechtspraak dat, wanneer partijen elkaar tegenspreken over bepaalde feiten en op grond van de beschikbare gegevens door het college niet kan worden vastgesteld van welke lezing moet worden uitgegaan, de klacht met betrekking tot het desbetreffende onderdeel niet gegrond kan worden bevonden. Dit berust niet op de opvatting dat het woord van klaagster minder geloof verdient dan dat van beklaagde, maar op het uitgangspunt dat het oordeel omtrent de tuchtrechtelijke verwijtbaarheid van het veterinair handelen of nalaten waarover is geklaagd, zijn grondslag behoort te vinden in feiten en omstandigheden die als vaststaand kunnen worden aangenomen. Een tuchtrechtelijke maatregel kan slechts op zodanige feiten en omstandigheden worden gebaseerd, die met betrekking tot de aard en locatie van de verdikking in het halsgebied niet zijn komen vast te staan.

5.6. Beklaagde heeft op zaterdag 12 juni 2021 vastgesteld dat het paard nog steeds koorts had, dat uit de anamnese bleek dat het paard afwijkende slikgeluiden tijdens het eten maakte, hetgeen klaagster haar op die dag kennelijk ook via een video-opname heeft laten zien en dat het paard soms ook met een gestrekte hals stond. Beklaagde heeft toegelicht dat haar voorkeur uitging naar het maken van een scopie om te beoordelen of er afwijkingen in het keelgebied waren, maar dat dit eerst op maandag zou kunnen plaatsvinden. Beklaagde heeft verklaard dat zij, ook omdat de eigenaren erg bezorgd waren, heeft voorgesteld om het paard te sonderen, om te bezien of er passage naar de maag mogelijk was, zodat in ieder geval verzekerd zou zijn dat het paard kon blijven eten, waarmee klaagster akkoord ging. Als gezegd kan het college bij gebreke van duidelijkheid over de aard, omvang en locatie van de huidverdikking c.q. bult in het halsgebied van het paard, zich daar geen oordeel over vormen. Als wordt uitgegaan van de door beklaagde genoemde beweegredenen en symptomen (koorts, gestrekte hals, afwijkende slikgeluiden), is op zichzelf niet tuchtrechtelijk verwijtbaar geweest dat beklaagde heeft voorgesteld om het paard te sonderen.

5.7. Het sonderen is echter niet gelukt. Ter zitting is een door klaagster in het geding gebrachte video-opname door het college aan beklaagde getoond, waarop te zien is hoe het sonderen is verlopen. Het college concludeert op basis van die beelden dat het sonderen erg lastig en met weerstand van het paard verliep. Beklaagde heeft uitgelegd dat zij met (de vingers van) haar ene hand de neus van het paard heeft vastgehouden en kon sturen en met haar andere hand de sonde heeft proberen in te brengen. Gebleken is dat geen gebruik is gemaakt van glijmiddel, noch van een praam. Het betrof blijkens de video-opname verder een dunne, flexibele en niet stug ogende sonde. Als beklaagde wordt gevolgd in haar visie dat sonderen geïndiceerd was om er zeker van te zijn dat het paard kon blijven eten, is het college van oordeel dat haar poging om het paard in eerste instantie zonder praam te sonderen nog te billijken zou zijn. Echter, toen dit niet lukte, had zij naar het oordeel van het college haar methodiek dienen aan te passen, door bijvoorbeeld alsnog gebruik te laten maken van een praam, zodat zij ook beide handen vrij had om de sonde zo goed mogelijk in te kunnen brengen. Beklaagde heeft dit nagelaten en de behandeling, die zij zelf geïndiceerd achtte, naar het oordeel van het college ten onrechte niet afgemaakt. In zoverre is deze klacht gegrond.

5.8. Ongeveer 20 á 30 minuten na het consult, toen beklaagde al vertrokken was, heeft het paard een neusbloeding gekregen. In dat verband wordt opgemerkt dat bij iedere vorm van sonderen er een bloedneus kan ontstaan en dit een meer voorkomende en niet ongebruikelijke complicatie betreft, die in dit geval ook van korte duur is geweest en door het college niet tuchtrechtelijk verwijtbaar wordt geacht. Het college stelt verder vast dat klaagster het ziekteverloop van het paard ná 13 juni 2021 wel in haar klaagschrift heeft beschreven, maar daarvan geen verifieerbare stukken in het geding heeft gebracht. Onduidelijk is gebleven welke diagnose er door de opvolgend dierenarts(en) is gesteld en voor het college is niet vast te stellen dat, zoals klaagster heeft gesuggereerd, de beschreven verschijnselen (neusuitvloeiing, verdikte keel, weinig eten etc.) zijn veroorzaakt door de mislukte poging tot sonderen van beklaagde op 12 juni 2021.

5.9. Beklaagde wordt voorts verweten dat zij de bloeduitslagen van het op 12 juni 2021 uitgevoerde bloedonderzoek niet tijdig aan klaagster heeft toegestuurd. Beklaagde heeft de bloeduitslagen op zaterdagmiddag 12 juni 2021 telefonisch met klaagster besproken en gesteld dat zij daarbij heeft aangegeven dat er enige niet direct verontrustende afwijkingen waren en dat zij de volgende maandag opnieuw bloedonderzoek wilde verrichten. Er was sprake van een verlaagd lymfocietengehalte, passend bij een virale infectie, en van een verhoogde Gamma GT-waarde en beklaagde heeft ter zitting verklaard dat zij met name de Gamma GT waarde de volgende maandag opnieuw wilde controleren. Beklaagde heeft onweersproken gesteld dat zij op zondag 13 juni 2021 op eigen initiatief drie keer telefonisch heeft getracht klaagster te bereiken om te informeren hoe het met het paard ging, maar dat haar oproepen niet werden beantwoord. Van de in dat bewuste weekend door klaagster en haar moeder naar de praktijk verstuurde e-mailberichten heeft beklaagde eerst op maandag 14 juni kennis kunnen nemen. Omdat in die e-mailberichten het vertrouwen in beklaagde werd opgezegd en door klaagster inmiddels een andere dierenarts was ingeschakeld, heeft beklaagde op maandag 14 juni 2021 contact met de opvolgend dierenarts opgenomen en daarbij, naar zij heeft gesteld, ook over de bloeduitslag gesproken. Op dinsdag 15 juni 2021 heeft beklaagde per e-mail naar klaagster althans haar moeder gereageerd op het door hen in haar opgezegde vertrouwen, heeft zij de door haar ingezette behandeling toegelicht en aangegeven dat er bij vragen telefonisch contact kon worden opgenomen. Van die laatste mogelijkheid is van de zijde van klaagster geen gebruik gemaakt. Op woensdag 16 juni 2021 heeft een assistente het patiëntendossier inclusief de bedoelde bloeduitslagen naar klaagster verstuurd. Weliswaar heeft het enige dagen geduurd voordat de bloeduitslagen zijn doorgestuurd, echter, in aanmerking nemend de hiervoor genoemde omstandigheden, kan naar het oordeel van het college niet worden geconcludeerd dat er sprake is geweest van onwil om de bloeduitslag te verstrekken of van het bewust achterhouden van informatie en ziet het college met betrekking tot dit klachtonderdeel onvoldoende aanleiding voor tuchtrechtelijke consequenties.

5.10. Klaagster heeft zich verder beklaagd over een off-label-use-verklaring, die zij aantrof in het aan haar op woensdag 16 juni 2021 toegestuurde patiëntendossier. Deze verklaring had betrekking op aan het paard op 28 oktober 2020 (dus geruime tijd voor de gebeurtenissen die tot de onderhavige klacht hebben geleid) voorgeschreven voor humaan gebruik geregistreerde Dexamethason oogdruppels. Vast staat dat er in Nederland geen oogdruppels voor paarden zijn geregistreerd.

5.11. Beklaagde heeft gesteld dat tijdens de betreffende visite destijds aan klaagster mondeling is toegelicht dat het een humaan geneesmiddel betrof en verdere uitleg is gegeven. Klaagster heeft anderzijds echter gesteld dat zij de bewuste verklaring nimmer eerder had gezien. Aan klaagster is achteraf, na het versturen van het patiëntendossier, namens de praktijk per e-mailbericht van 7 juli 2021 toegelicht dat deze off-label-use-verklaring wordt aangemaakt zodra er een humaan geneesmiddel wordt toegediend aan een dier dat geregistreerd staat als mogelijk bestemd voor humane consumptie, zoals het paard van klaagster, en dat de verklaring vervolgens aan het patiëntendossier wordt toegevoegd. Onjuist is overigens de stelling van klaagster dat er in het paardenpaspoort van het gebruik van het middel melding had moeten worden gemaakt of dat het middel niet had mogen worden toegediend zonder dat het paard eerst middels een aantekening in het paspoort voor de slacht was uitgesloten. Voor zover klaagster beklaagde verwijt dat op de bedoelde off-label-use verklaring op de plaats waar haar handtekening had behoren te staan de afkorting ‘i/o’ en een kruis (bij wijze van ondertekening) is geplaatst, heeft beklaagde toegelicht dat naar aanleiding van het verzoek van klaagster, het patiëntendossier naar haar moest worden verstuurd en dat door een onvolkomenheid in het digitale systeem van de praktijk, de betreffende verklaring opnieuw moest worden uitgeprint en opnieuw moest worden getekend alvorens deze aan klaagster kon worden toegezonden. Dit is ‘i/o’ en middels het zetten van een kruis door een medewerker van de praktijk gebeurd. Hoewel beklaagde ter zitting een kopie van de originele off-label-use verklaring d.d. 28 augustus 2020 aan het college heeft getoond, waarop te zien is dat deze aan de zijde van klaagster ‘i/o’ met een paraaf door een medewerker van de praktijk is ondertekend, is niet aannemelijk geworden dat de verklaring op of omstreeks 28 augustus 2020 ook aan klaagster zelf per e-mail of per reguliere post is verstuurd, hetgeen had dienen te gebeuren, met name ook omdat daarin de wachttermijn stond vermeld. Deze gang van zaken is daarmee niet overeenkomstig de zorgvuldige beroepsuitoefening geweest.

5.12. Voor zover nog over andere kwesties is geklaagd, vallen deze verwijten ofwel buiten de reikwijdte van het tuchtrecht, ofwel zijn deze niet komen vast te staan dan wel van onvoldoende gewicht om er tuchtrechtelijke consequenties aan te moeten verbinden.

5.13. Op basis van het vorenstaande is de klacht deels gegrond, in die zin dat beklaagde kan worden verweten dat na haar mislukte poging om het paard te sonderen geen nieuwe poging is ondernomen middels een andere methodiek als met gebruikmaking van een praam en is ook met betrekking tot de bedoelde off-label-use verklaring niet overeenkomstig de zorgvuldige beroepsuitoefening gehandeld. Na te melden maatregel wordt door het college passend geacht.

6. DE BESLISSING   

Het college:

verklaart de klacht deels gegrond, als in 5.13 samengevat;

geeft beklaagde daarvoor een waarschuwing, als bedoeld in artikel 8.31, eerste lid, onderdeel a, van de Wet dieren.

Aldus vastgesteld te ’s-Gravenhage door mr. A.J. Kromhout voorzitter, en door de leden drs. M. Lockhorst, drs. B.J.A. Langhorst-Mak, drs. J. Hilvering en drs. J.A.M van Gils, in tegenwoordigheid van mr. J.B.M. Keijzers en in het openbaar uitgesproken op 22 augustus 2022.