ECLI:NL:TDIVTC:2022:28 Veterinair Tuchtcollege 's-Gravenhage 2021/35

ECLI:	ECLI:NL:TDIVTC:2022:28
Datum uitspraak:	30-06-2022
Datum publicatie:	16-09-2022
Zaaknummer(s):	2021/35
Onderwerp:	Paarden
Beslissingen:	Gegrond met waarschuwing
Inhoudsindicatie:	Dierenarts wordt verweten met betrekking tot een paard onjuist en niet adequaat te hebben gehandeld inzake de behandeling van hoefbevangenheid en met betrekking tot de informatieverstrekking over de bijwerkingen van het toegepaste middel phenylbutazon. Deels gegrond. Waarschuwing.

X,     klaagster,

tegen

Y,     beklaagde

1. DE PROCEDURE

Het college heeft kennisgenomen van het klaagschrift, het verweer, de repliek en de dupliek. De mondelinge behandeling vond plaats op 28 april 2022. Daarbij zijn partijen verschenen, tezamen met hun gemachtigden.Klaagster werd bijgestaan door mr. L. Rietbergen. Beklaagde werd bijgestaan door mr. M.E.M. van Eeden. Hierna is uitspraak bepaald.

2. DE KLACHT

Beklaagde wordt, naar de kern genomen, verweten dat zij onjuist en niet adequaat heeft gehandeld met betrekking tot de behandeling van hoefbevangenheid bij het paard van klaagster en met betrekking tot de informatieverstrekking over de bijwerkingen van het toegepaste middel phenylbutazon.

3. DE VOORGESCHIEDENIS

3.1. Het gaat in deze zaak om het (Friese) paard van klaagster, dat ten tijde van de eerste gebeurtenissen die tot de onderhavige procedure hebben geleid 13 jaar oud was.

3.2. Op 7 augustus 2019 heeft beklaagde na onderzoek geconstateerd dat sprake was van hoefbevangenheid aan de voorbenen van het paard. Zij heeft Novacam, een NSAID, voorgeschreven en klaagster geïnformeerd over het praktijkprotocol bij hoefbevangenheid. In dat protocol wordt onder meer rust geadviseerd, om het paard op een zachte ondergrond te laten staan, om alleen hooi te voeren en dus geen krachtvoer of vers gras, om de hoeven meerdere keren per dag met koud water te spoelen en er zijn daarin ook instructies opgenomen over de toediening van de voorgeschreven medicatie. Door beklaagde is aan klaagster kenbaar gemaakt dat, indien de behandeling met Novacam niet tot verbetering zou leiden, de overschakeling naar de inzet van het middel Fenylbutazon een behandeloptie zou zijn.

3.3. Omdat er in de dagen hierna onvoldoende verbetering optrad, heeft beklaagde vanaf 11 augustus 2019 het behandelplan gewijzigd en is zij overgegaan tot het voorschrijven van het middel Fenylbutazon. Beklaagde heeft gesteld dat zij de eventuele bijwerkingen van dit middel mondeling aan klaagster heeft medegedeeld en er is een (Engelstalige) bijsluiter aan klaagster verstrekt en een aangepast werkprotocol, waarin de toe te passen doseringen Fenylbutazon zijn opgenomen.

3.4. Klaagster heeft op 13 augustus 2019 telefonisch contact opgenomen met de praktijk, omdat het paard vanaf die dag suf was en minder at. Beklaagde heeft de volgende dag, op 14 augustus 2019, een visite afgelegd en geconstateerd dat het paard wel wat beter liep, maar minder fit en sloom was en een verslechterde eetlust had. Zij heeft geadviseerd om het paard tussen de andere paarden te plaatsen om daarmee te trachten het welzijn van het paard te verbeteren en de eetlust op te wekken.

3.5. Op 16 augustus 2019 heeft klaagster wederom contact opgenomen met de praktijk, omdat de algehele conditie van het paard verder was verslechterd. Op die dag heeft een collega van beklaagde na onderzoek geconstateerd dat het paard apathisch was en koorts had, maar de voorbenen goed kon belasten. Deze collega heeft per injectie 25 ml Niglumine, een NSAID, toegediend tegen de koorts en geadviseerd om twee keer per dag de lichaamstemperatuur van het paard te controleren en aangegeven om het protocol inzake de hoefbevangenheid voort te zetten, inclusief de toepassing van Fenylbutazon. Deze collega heeft het paard op 18 augustus 2019 op verzoek van klaagster wederom bezocht. Omdat er geen sprake was van verbetering, is het paard op die dag doorverwezen naar een gespecialiseerde kliniek.

3.6. Bij de opvolgend kliniek is geconstateerd dat het paard, naast ernstige hoefbevangenheid en verhoogde nierwaarden, rechter dorsale colitis had en is een oorzakelijk verband verondersteld met het gebruik van het middel Fenylbutazon. Aangezien er geen reëel perspectief meer was op herstel, is besloten om het paard te euthanaseren.

3.7. Hierna heeft klaagster haar bezwaren geuit over de wijze waarop het paard door zowel beklaagde als door haar collega was behandeld. Er is gecorrespondeerd met de verzekeraar van de praktijk, echter heeft dit niet tot een vergelijk geleid. Op enig moment hierna is klaagster de onderhavige tuchtprocedure gestart. Ook tegen de betreffende collega is een klacht ingediend. In die zaak, met het nummer 2021/36, is door het college heden eveneens uitspraak gedaan.

4. HET VERWEER

Beklaagde heeft gemotiveerd verweer gevoerd. Op dat verweer zal hierna, voor zover nodig, worden ingegaan.

5. DE BEOORDELING

5.1. In het geding is de vraag of beklaagde tekort is geschoten in de zorg die zij als dierenarts hadden behoren te betrachten ten opzichte van het paard van klaagster, met betrekking tot welk dier haar hulp was ingeroepen, een en ander als bedoeld in artikel 8.15 juncto artikel 4.2 van de Wet dieren.

5.2. Klaagster verwijt beklaagde dat zij een te hoge dosering Fenylbutazon heeft voorgeschreven en klaagster onvoldoende heeft voorgelicht over de mogelijke bijwerkingen van dit middel. Beklaagde heeft, nadat op 11 augustus 2019 was gebleken dat de toepassing van Novacam niet tot verbetering van de hoefbevangenheid had geleid, besloten tot de inzet van Fenylbutazon (in combinatie met Ascal en Tranquigel). Als het in het geding gebrachte behandelprotocol wordt gevolgd, dan is voor de eerste dagen tweemaal daags vier zakjes Fenylbutazon voorgeschreven (à 1 gram per zakje, dus in totaal 8 gram per dag) en vanaf 14 augustus 2019 drie zakjes Fenylbutazon in de ochtend en zo nodig 3 zakjes in de avond (dus in totaal 6 gram per dag). Uitgaande van een lichaamsgewicht van 800 kg, zoals ter zitting desgevraagd is verklaard, zou het tweemaal daags toepassen van 3 zakjes Fenylbutazon (dus 6 gram)  een lichte onderdosering betreffen. Het college kan beklaagde volgen waar zij in eerste instantie heeft gekozen voor de toepassing van vier zakjes per keer (totaal 8 gram per dag), een lichte overdosering, hetgeen in de gegeven omstandigheden naar het oordeel van het college echter niet onverantwoord of tuchtrechtelijk verwijtbaar is geweest.

5.3. Het college stelt vast dat partijen verschillende lezingen hebben gegeven over de voorlichting met betrekking tot de mogelijke bijwerkingen van het middel Fenylbutazon. Klaagster stelt dat zij daarover door beklaagde niet is geïnformeerd, terwijl beklaagde stelt dat zij bijwerkingen en aandachtspunten als maagdarmproblemen, afwijkend gedrag en verminderde eetlust, met klaagster mondeling heeft besproken. Het is vaste tuchtrechtspraak dat, wanneer partijen elkaar over bepaalde kwesties tegenspreken en op grond van de beschikbare gegevens niet kan worden vastgesteld van welke lezing moet worden uitgegaan, de klacht met betrekking tot het desbetreffende onderdeel niet gegrond kan worden bevonden. Dit berust niet op de opvatting dat het woord van klaagster minder geloof verdient dan dat van beklaagde, maar op het uitgangspunt dat het oordeel omtrent de tuchtrechtelijke verwijtbaarheid van het veterinair handelen of nalaten waarover wordt geklaagd, zijn grondslag behoort te vinden in feiten en omstandigheden die als vaststaand kunnen worden aangenomen. Een tuchtrechtelijke maatregel kan slechts op zodanige feiten en omstandigheden worden gebaseerd. Gelet op de tegenstrijdige lezingen van partijen en bij gebrek aan aanvullend bewijs, is voor het college niet vast komen te staan dat klaagster door beklaagde niet mondeling is voorgelicht over de mogelijke bijwerkingen van het middel Fenylbutazon en dat zij niet aan haar informatieverplichtingen heeft voldaan. Dit klachtonderdeel wordt daarom ongegrond verklaard.

5.4. Hiernaast heeft beklaagde een bijsluiter van het middel aan klaagster verstrekt. Beklaagde wordt verweten dat dit geen Nederlandstalige, maar een Engelstalige bijsluiter betrof. Het college is van oordeel dat, ook als er een Nederlandstalige bijsluiter beschikbaar zou zijn geweest, in die bijsluiter (nagenoeg) dezelfde medische termen zouden hebben gestaan. Hiernaast had klaagster, als zij bepaalde terminologie niet begreep, daarover aan beklaagde om nadere uitleg kunnen vragen. Op grond hiervan ziet het college onvoldoende aanleiding om tuchtrechtelijke consequenties te moeten verbinden aan het feit dat er door beklaagde een Engelstalige bijsluiter is verstrekt.

5.5. Beklaagde wordt voorts verweten dat zij niet adequaat heeft gehandeld, toen het vanaf 13 augustus 2019 slechter ging met het paard. Beklaagde heeft het paard op 14 augustus 2019 onderzocht en het college heeft begrepen dat zij daarna een aantal dagen verlof zou hebben. Volgens klaagster at het paard op dat moment al minder en heeft zij dit aan beklaagde gemeld. Aangezien er sprake was van een verslechtering in de vorm van sufheid en verminderde eetlust, had beklaagde naar het oordeel van het college op die dag niet kunnen volstaan met het enkele advies om het paard bij de andere paarden te plaatsen om te bezien of dat tot verbetering van de eetlust en het welzijn van het paard zou leiden en dat bij geen verbetering weer contact kon worden opgenomen. Gelet op de onstane conditionele verslechtering en nu het paard met Fenylbutazon werd behandeld, had beklaagde er naar het oordeel van het college bedacht op behoren te zijn dat de symptomen als sufheid en de verslechterde eetlust hier mogelijk rmee in verband zouden kunnen staan. Op dat moment had beklaagde naar het oordeel van het college andere opties dienen voor te stellen, zoals het staken van het gebruik van Fenylbutazon in combinatie met nader (radiologisch) onderzoek of verwijzing naar een gespecialiseerde kliniek. In die zin heeft beklaagde op die dag een te afwachtende houding aangenomen en is de klacht in zoverre gegrond. Na te melden maatregel wordt door het college passend geacht.

5.6. Tot slot en terzijde wordt overwogen dat Fenylbutazon een weliswaar niet in Nederland geregistreerd geneesmiddel betreft, maar dat het voorschrijven ervan naar het oordeel van het college op basis van de cascaderegeling, zoals met betrekking tot de hier in het geding zijnde periode neergelegd in de artikelen 5.1 en 5.2 van het Besluit diergeneeskundigen, in dit onderhavige geval in beginsel verdedigbaar en niet verwijtbaar is geweest, daarbij in aanmerking nemend dat Novacam onvoldoende effect bleek te sorteren. Dit neemt niet weg dat beklaagde meer bedacht had behoren te zijn op de bijwerkingen van het middel en dat zij, naar vaste jurisprudentie, de afwegingen voor de inzet van een middel op basis van de cascaderegeling in verslaglegging had dienen te motiveren en vast te leggen. Ook geldt dat de toepassing van het middel Fenylbutazon als cascadeproduct alleen dan mag plaatsvinden indien een paard is of wordt uitgesloten voor humane consumptie. Nu over deze kwesties echter niet is geklaagd, volstaat het college met deze constateringen.

6. DE BESLISSING

Het college:

verklaart de klacht deels gegrond, als beschreven onder 5.5;

geeft beklaagde daarvoor een waarschuwing, als bedoeld in artikel 8.31, eerste lid, onderdeel a, van de Wet dieren.

Aldus vastgesteld te ’s-Gravenhage door mr. A.J. Kromhout, voorzitter, en door de leden drs. M. Lockhorst, drs. A. van der Bas, drs. J. Hilvering en drs. J.A.M. van Gils, in tegenwoordigheid van mr. J.B.M. Keijzers, secretaris, en uitgesproken in het openbaar op 30 juni 2022.