ECLI:NL:TDIVTC:2022:24 Veterinair Tuchtcollege 's-Gravenhage 2021/44

ECLI:	ECLI:NL:TDIVTC:2022:24
Datum uitspraak:	31-05-2022
Datum publicatie:	21-06-2022
Zaaknummer(s):	2021/44
Onderwerp:	Overige diersoorten
Beslissingen:	Gegrond met waarschuwing
Inhoudsindicatie:	Dierenarts wordt verweten met betrekking tot een papegaai tekort te zijn geschoten in de diagnostiek en dat er verkeerde medicatie is voorgeschreven. Gegrond. Waarschuwing.

X,       klaagster,

tegen
 

Y,       beklaagde.

1. DE PROCEDURE

Het college heeft kennisgenomen van het klaagschrift, het verweer, de repliek en de dupliek. Partijen zijn uitgenodigd voor een hoorzitting op 31 maart 2022, maar zijn niet verschenen. De zaak is door het college in raadkamer besproken. Hierna is uitspraak bepaald.

2. DE KLACHT

Het college heeft de klacht aldus verstaan, samengevat, dat beklaagde met betrekking tot de papegaai van klaagster tekort is geschoten in haar diagnostiek en dat zij verkeerde medicatie heeft voorgeschreven.

3. DE VOORGESCHIEDENIS

3.1. Het gaat in deze zaak om de Grijze roodstaartpapegaai die ten tijde van de gebeurtenissen die tot de onderhavige procedure hebben geleid ongeveer 32 jaar oud was.

3.2. De echtgenoot van klaagster is op donderdag 31 december 2020 met de papegaai bij beklaagde op consult geweest. Over de aanleiding voor dit consult lopen de lezingen van partijen uiteen. Klaagster stelt dat het consult werd afgesproken in het kader van een reguliere gezondheidscontrole. Beklaagde stelt daartegenover dat klaagster enkele dagen eerder, op 28 december 2020, telefonisch contact had opgenomen met de praktijk en toen om een consult had verzocht omdat de vogel al enkele dagen na inspanning benauwd was.

3.3. Beklaagde heeft tijdens het consult een algemeen klinisch onderzoek uitgevoerd, waaruit geen bijzonderheden naar voren kwamen. Daarna heeft beklaagde besloten tot een röntgenologisch onderzoek. In de patiëntenkaart is hierover opgenomen:

‘algemeen-anamnese :Sinds 5 dagen benauwd na inspanning. Wordt ook slap bij fladderen. Verder geen klachten, is vrolijk, eet goed. Staat op zaad en eet met pot mee

bevindingen : AO gb. Hart goed te horen, geen duidelijke souffle. Buik misschien iets vol

rontgen: sterk verbrede hartschaduw, lever lijkt vergroot aan rechter zijde. Wat radiodense lokale verdichtingen longen, eind trachea ook zwelling (lijkt schildklier?). Luchtzakken geen aanwijzingen schimmel’.

3.4. Op basis van haar onderzoeksbevindingen heeft beklaagde in haar verslaglegging genoteerd ‘suggestief hartprobleem’ en heeft zij de echtgenoot van klaagster geadviseerd bij een tweedelijns kliniek een echografisch onderzoek te laten verrichten en eventueel een CT-scan te laten maken. Omdat het Oudejaarsdag was en vervolgonderzoek elders niet direct mogelijk was, heeft beklaagde hartmedicatie voorgeschreven in de vorm van Enalapril (werkzame stof enalaprilmaleaat; een ACE-remmer ter behandeling van hartstoornissen), Enacard (werkzame stof enalaprilmaleaat) en Furosol (werkzame stof furosemide, ter behandeling van oedeem bij onder meer hartfalen). Klaagster stelt dat beklaagde haar echtgenoot tijdens dit gesprek niet heeft verteld dat uit röntgenfoto’s ook was gebleken dat de lever vergroot was. Verder stelt klaagster dat beklaagde tegen haar echtgenoot zou hebben gezegd dat Enalapril alleen was bedoeld voor het geval de vogel daadwerkelijk een flauwte en/of hartklachten zou krijgen. Beklaagde heeft dit betwist. In ieder geval is afgesproken dat er de volgende maandag telefonisch contact zou zijn over het vervolg.

3.5. Op maandag 4 januari 2021 heeft klaagster telefonisch contact opgenomen met de praktijk. Vast staat dat klaagster tijdens dit gesprek heeft aangegeven dat het beter met de vogel ging en dat zij vooralsnog had besloten af te zien van het door beklaagde geadviseerde nader onderzoek. De dosering Furosol is naar aanleiding van het telefoongesprek verlaagd. Klaagster stelt dat haar tijdens dit telefoongesprek werd verteld dat de papegaai zijn verdere leven afhankelijk zou blijven van de voorgeschreven hartmedicatie, terwijl volgens haar tijdens het consult op 31 december 2020 door beklaagde nog zou zijn aangegeven dat Enalapril alleen was bedoeld voor incidenteel gebruik, als de papegaai daadwerkelijk last van hartklachten zou krijgen.

3.6. Klaagster heeft beschreven dat de papegaai vervolgens na enkele dagen erg sloom werd, uit zijn gewone doen was en af en toe een flauwte kreeg en van zijn stok viel. Op 13 januari 2021 heeft zij daarover via Whatsapp contact gezocht met de praktijk. Blijkens de patiëntenkaart is geadviseerd om plankjes in de vogelkooi te maken, zodat de papegaai beter zijn evenwicht zou kunnen bewaren.

3.7. De volgende dag, op 14 januari 2021, kreeg de papegaai een heftige aanval waarbij hij van zijn stok viel, geen kracht meer in zijn lijf leek te hebben, niet meer kon bewegen en piepte van de pijn. Klaagster heeft telefonisch contact opgenomen met de praktijk en zij is uitgenodigd om met de papegaai langs te komen voor een spoedconsult. Dit consult heeft plaatsgevonden bij een collega van beklaagde. Deze heeft in de patiëntenkaart genoteerd:

‘algemeen - anamnese : Vanmiddag stortte de papegaai van zijn stok neer. Dit heeft hij wel vaker, maar dan duurt dit maximaal 1 minuut. de papegaai heeft vanmiddag echter 10 minuten lang plat gelegen en werd ook deels blauw.

Mevrouw was enorm bang om hem te verliezen.

Momenteel lijkt hij weer beter: staat op de poten en is alert. de papegaai lijkt echter nog wel wat suffer dan normaal gesproken.

bevindingen : Al: staat op de poten, iets doorgezakt. Reageert op omgeving. AF niet afwijkend. Bijt bij benadering.

AO niet uitgevoerd ivm. kans op weer in shock komen.

diagnose: Bekend met een hartprobleem.

advies / therapie: Hier houden voor vandaag om in de zuurstof te zetten. Aangegeven dat wij vanavond de medicatie voor de papegaai ook kunnen geven.

Besproken dat het hartprobleem van de papegaai iets is wat niet op te lossen is: dit gaat uiteindelijk fataal zijn. Grote kans ook dat de aanvallen die hij heeft steeds erger en steeds meer gaan worden. Uiteindelijk zal hij hier ook een keer aan overlijden. Mevrouw is zich hier bewust van. Nogmaals optie van doorsturen naar Utrecht en CT-scan besproken: heeft mevrouw geen interesse in.’

3.8. Klaagster heeft gesteld dat, toen zij de papegaai in de avond bij de praktijk heeft opgehaald, haar werd verteld dat het toedienen van zuurstof geen effect had gehad, maar dat het vocht achter de longen zo goed als verdwenen was en dat is geadviseerd de voorgeschreven medicatie te blijven toedienen in de afgesproken doseringen.

3.9. Omdat de papegaai aanvallen bleef houden, heeft  klaagster op 15 januari 2021 telefonisch contact opgenomen met een tweedelijnskliniek en een afspraak gemaakt voor een consult op 21 januari 2021. Klaagster stelt dat een medewerker van de tweedelijnskliniek haar tijdens dit telefoongesprek met klem heeft geadviseerd met de toediening van Enalapril en Furosol te stoppen en dat zij dit advies heeft opgevolgd.

3.10. Op 21 januari 2021 is de papegaai door een dierenarts van de tweedelijnskliniek onderzocht. Er heeft ook een bloedonderzoek plaatsgevonden. Uit de onderzoeken bleek dat de vogel uitgedroogd was. Er is onder meer gestart met het toedienen van vocht, maar de ingestelde behandeling heeft niet meer mogen baten. De papegaai is nog diezelfde dag overleden. Er is geen sectie verricht. In het patiëntenverslag van de tweedelijnskliniek is opgenomen:

‘Problemen

Flauwtes/aanvallen en wankel sinds start medicatie (enalapril) 30-12-2020, valt dan van stok en lijkt verlamd (duurwisselend). Ook slomer (sinds de start van de medicatie). Slechte conditie en slecht eten. Vergroot hart vastgesteld 30-12. Ontlasting veel te donker. Zwak en mager.

Interpretatie

Verlaagde bloeddruk door combinatie enalapril en furosemide, en daardoor flauwtes.

Donkere ontlasting.’

3.11. Op 22 januari 2021 heeft beklaagde per e-mail aan klaagster haar medeleven betuigd over het overlijden van de papegaai en de door haar ingestelde behandeling toegelicht. Die uitleg heeft de bij klaagster bestaande onvrede over de behandeling niet kunnen wegnemen. Hierna is klaagster de onderhavige tuchtprocedure gestart.

4. HET VERWEER

Beklaagde heeft gemotiveerd verweer gevoerd. Op dat verweer zal hierna, voor zover nodig, worden ingegaan.

5. DE BEOORDELING

Vooraf

5.1. In het geding is de vraag of beklaagde tekort is geschoten in de zorg die zij als dierenarts had behoren te betrachten ten opzichte van de papegaai van klaagster, met betrekking tot welk dier haar hulp was ingeroepen, een en ander als bedoeld in artikel 8.15 juncto artikel 4.2 van de Wet dieren.

5.2. Voorafgaande aan de inhoudelijke bespreking van de klacht wordt opgemerkt dat het vaste tuchtrechtspraak is dat, wanneer partijen elkaar tegenspreken over bepaalde feiten en op grond van de beschikbare gegevens door het college niet kan worden vastgesteld van welke lezing moet worden uitgegaan, de klacht met betrekking tot het desbetreffende onderdeel niet gegrond kan worden bevonden. Dit berust niet op de opvatting dat het woord van klaagster minder geloof verdient dan dat van beklaagde, maar op het uitgangspunt dat het oordeel omtrent de tuchtrechtelijke verwijtbaarheid van het veterinair handelen of nalaten waarover is geklaagd, zijn grondslag behoort te vinden in feiten en omstandigheden die als vaststaand kunnen worden aangenomen. Een tuchtrechtelijke maatregel kan slechts op zodanige feiten en omstandigheden worden gebaseerd.

5.3. Hiernaast geldt als een van de uitgangspunten in het veterinair tuchtrecht dat een dierenarts alleen voor zijn of haar eigen diergeneeskundig handelen verantwoordelijk kan worden gehouden en niet voor het veterinair handelen van collega’s. Nu de klacht tegen beklaagde is gericht, ligt alleen haar diergeneeskundig handelen aan het college ter beoordeling voor. Niet in geschil is dat beklaagde de behandelend en verantwoordelijk dierenarts was bij het consult op 31 december 2020. Uit de stukken leidt het collega af dat zij niet meer betrokken is geweest bij het consult dat vervolgens op 14 januari 2021 heeft plaatsgevonden, zodat zij daar in tuchtrechtelijke zin niet voor verantwoordelijk kan worden gehouden. Aan de hand van de stukken kan het college verder niet vaststellen of en zo ja, in hoeverre beklaagde betrokken is geweest bij het telefoongesprek op 4 januari 2021 en het whatsapp-contact op 13 januari 2021.

Inhoudelijk

5.4. In geschil is wanneer beklaagde heeft geadviseerd om met de dagelijkse toediening van Enalapril te starten. Beklaagde stelt dat dit op 31 december 2020 is geweest en dat het haar bedoeling was om vanaf die dag met deze medicatie de periode te overbruggen totdat de papegaai door een tweedelijnskliniek zou kunnen worden onderzocht. Klaagster stelt daartegenover dat haar eerst tijdens het telefoongesprek op 4 januari 2021 is verteld dat Enalapril tweemaal daags (in plaats van alleen bij klachten) moest worden toegediend. Het college gaat er vanuit dat hier sprake is geweest van een misverstand en dat beklaagde kennelijk niet goed is begrepen. Nu vaststaat dat de medicatie door beklaagde op 31 december 2020 is voorgeschreven en gelet op de door haar nog verstrekte toelichting, gaat het college er vanuit dat het haar bedoeling is geweest dat aan de papegaai vanaf die dag, 31 december 2020, tweemaal daags Enalapril zou worden toegediend

5.5. Het college stelt vast dat er na het overlijden van de vogel geen sectie is verricht, waardoor er geen zekerheid bestaat over de precieze doodsoorzaak van de papegaai. Ook los hiervan dient door het college te worden beoordeeld of het diergeneeskundig handelen van beklaagde tuchtrechtelijk verwijtbaar is geweest.  

5.6. Tijdens het consult op 31 december 2021 heeft beklaagde na de anamnese een algemeen klinisch onderzoek verricht waarover het college geen bemerkingen heeft. Nu hieruit geen bijzonderheden naar voren kwamen die de benauwdheid en de slapheid van de vogel konden verklaren, was een röntgenologisch onderzoek een logische vervolgstap. Hieruit bleek onder meer een sterk vergrote hartschaduw. Voor zover beklaagde wordt verweten dat zij een onjuiste diagnose heeft gesteld en zou hebben aangegeven dat er sprake was van een ernstig hartprobleem, is dit betwist en volgt het college klaagster daar niet in. Beklaagde heeft voldoende aannemelijk gemaakt dat zij geen definitieve diagnose heeft gesteld. Beklaagde heeft in de patiëntenkaart genoteerd ‘suggestief hartprobleem; advies echo + evt CT’,  waaruit het college concludeert dat de symptomen in combinatie met de tot dan uitgevoerde onderzoeken bij beklaagde het vermoeden hebben doen rijzen dat de klachten mogelijk werden veroorzaakt door een hartprobleem. Dit betrof nog slechts een waarschijnlijkheidsdiagnose. Nader onderzoek door een tweedelijnskliniek zou dat verder en definitief moeten uitwijzen en het college kan zich verenigen met het door beklaagde in deze verstrekte advies.

5.7.  Het college heeft wel bemerkingen over de medicatie die beklaagde op 31 december 2020 heeft voorgeschreven om de papegaai te ondersteunen totdat hij door een tweedelijnskliniek zou kunnen worden gezien. In verweer heeft beklaagde toegelicht dat de medicatie nog kon worden aangepast als er door een tweedelijnskliniek een definitieve diagnose zou zijn gesteld. In algemene zin wordt van de dierenarts verwacht om eerst een diagnose te hebben alvorens medicatie voor te schrijven. In het onderhavige geval kan het college echter begrijpen dat, zonder dat er al een definitieve diagnose was gesteld, is gekozen voor een symptomatische behandeling met furosemide. Daarbij wordt in aanmerking genomen dat de papegaai hier blijkens de patiëntenkaart eerder goed op had gereageerd, dit middel een lage toxiciteit kent, levensreddend kan zijn en in de normale doseringen weinig risico’s meebrengt voor een voor het overige gezonde, vrolijke en goed drinkende vogel. Echter is het in dit geval naar het oordeel van het college niet overeenkomstig de zorgvuldige beroepsuitoefening geweest om al bij de verdenking van een hartprobleem Enalapril, een ACE-remmer, in te zetten. Daar komt bij dat anderhalf jaar eerder, in april 2019, middels röntgenonderzoek al was vastgesteld dat de papegaai een vergroot hart had – de papegaai had toen een schimmelinfectie op de longen, die met de kortdurende inzet van antibiotica en vochtafdrijvende medicatie is behandeld - en was de op 31 december 2020 door beklaagde waargenomen verbrede hartschaduw in die zin geen nieuwe bevinding, die wees op een acuut ontstaan hartprobleem. Indien beklaagde in de bijzondere omstandigheden van het geval (Oudejaarsdag, mogelijke vertraging in verband met de feestdagen) al een rechtvaardiging heeft gezien voor de tijdelijke inzet van Enalapril, treft haar naar het oordeel van het college het verwijt dat klaagster niet is geïnstrueerd om geen Enalapril (meer) aan de vogel toe te dienen, toen klaagster op 4 januari 2021 telefonisch doorgaf dat zij van het geadviseerde nader onderzoek afzag. Op dat moment ging het beter met de vogel, was duidelijk dat klaagster het mogelijke hartprobleem niet verder onderzocht wilde hebben en had het gebruik van deze medicatie dienen te worden gestaakt. Naar het oordeel van het college kan dit beklaagde, als de voor de inzet van deze hartmedicatie verantwoordelijke dierenarts, in tuchtrechtelijke zin worden aangerekend.

5.8. Voor zover nog over andere kwesties is geklaagd, vallen deze verwijten ofwel buiten de reikwijdte van het tuchtrecht, ofwel zijn deze niet komen vast te staan, dan wel zijn deze naar het oordeel van het college van onvoldoende gewicht om er tuchtrechtelijke consequenties aan te moeten verbinden.

5.9. Samenvattend is de eindconclusie dat beklaagde voorbarig en zonder duidelijke diagnose Enalapril heeft voorgeschreven en dat de inzet van dit middel niet is gestaakt toen duidelijk werd dat klaagster van nader onderzoek afzag. Het college acht na te melden maatregel passend en geboden.

6. DE BESLISSING

Het college:

verklaart de klacht gegrond;

geeft beklaagde een waarschuwing, als bedoeld in artikel 8.31, eerste lid, onderdeel a, van de Wet dieren.

Aldus vastgesteld te ’s-Gravenhage door mr. A.J. Kromhout, voorzitter, en door de leden drs. B.J.A. Langhorst-Mak, drs. M. Lockhorst, drs. J. Hilvering en drs. J.A.M. van Gils, en uitgesproken in het openbaar op 31 mei 2022.