ECLI:NL:TDIVTC:2022:18 Veterinair Tuchtcollege 's-Gravenhage 2021/27

ECLI: ECLI:NL:TDIVTC:2022:18
Datum uitspraak: 28-04-2022
Datum publicatie: 21-06-2022
Zaaknummer(s): 2021/27
Onderwerp: Honden
Beslissingen: Gegrond met waarschuwing
Inhoudsindicatie: Dierenarts wordt verweten foutief te hebben gehandeld met betrekking tot een operatie bij een hond in verband met een geconstateerde steen in de urineblaas. Gegrond, waarschuwing.

X,      klager,

tegen
 

Y,      beklaagde.

1. DE PROCEDURE

Het college heeft kennisgenomen van het klaagschrift, het verweer, de repliek en de dupliek. De mondelinge behandeling vond plaats op 24 februari 2022. Partijen waren daarbij aanwezig. Na de zitting is uitspraak bepaald.

2. DE KLACHT

Het college heeft de klacht aldus verstaan, samengevat, dat beklaagde foutief heeft gehandeld met betrekking tot een operatie bij de hond van klager in verband met een geconstateerde steen in de urineblaas van de hond.  

3. DE VOORGESCHIEDENIS

3.1.Het gaat in deze zaak om de hond van klager, een Teckel die ten tijde van de gebeurtenissen die tot de onderhavige procedure hebben geleid ongeveer 14 jaar oud was.

3.2. Tot februari 2020 heeft de hond ingeschreven gestaan bij een andere dierenartspraktijk. Omdat klager niet tevreden was over de door deze praktijk verleende zorg, is hij in februari 2020 overgestapt naar de praktijk van beklaagde. Ten tijde van die overstap kreeg de hond  Meloxicam (in verband met artrose), Zitac (tegen misselijkheid) en Activit (een voedingssupplement) toegediend.

3.3. Op 27 februari 2020 is klager met de hond bij beklaagde op consult geweest. Ter zitting heeft klager verklaard dat de hond, afgezien van algemene ouderdomsklachten, zoals enige moeite met lopen en plassen, met name een sterk verminderde eetlust had. Uit de stukken volgt dat de hond na een gebitssanering in mei 2019 misselijkheidsklachten had gekregen, dat hij regelmatig braakte en op dat moment ook diarree had en, sinds twee dagen, een gebrek aan eetlust. Beklaagde heeft Cerenia en ontwormingstabletten voorgeschreven en klager geadviseerd contact op te nemen bij verslechtering of als niet binnen 2 à 3 dagen verbetering zou optreden.

3.4. Op 2 maart 2020 heeft klager telefonisch contact opgenomen met beklaagde omdat de hond weliswaar niet meer braakte, maar nog altijd een sterk verminderde eetlust had en een wat dunnere ontlasting. Afgesproken werd om op korte termijn een echo te laten maken en dat de behandeling met Cerenia zou worden voortgezet.

3.5. Op 4 maart 2020 heeft een veterinair radioloog een echo gemaakt van het abdomen. De radioloog heeft zijn bevindingen mondeling met klager besproken en daarvan schriftelijk verslag gedaan in een brief naar beklaagde. In de brief staat onder meer vermeld: ‘(…) In de matig met urine gevulde urineblaas wordt 1 echorijke artefacten vormende structuur waargenomen welke indicatief lijkt voor de aanwezigheid van (minstens) 1 steen. Deze echorijke actefacten vormende structuur bezit een omvang van circa 6 x 6 x 4 millimeter (L x B x H)(…) Conclusie: miliaire milthaardjes (hyperplasie?). Aanwijzingen voor meerdere (zeer) kleine calicificaties en meerdere kleine cysteuze holten verspreid in de diffuus te echorijk gestructureerde nieren. Aanwijzingen voor (minstens) 1 steen in de urineblaas’.

3.6. De volgende dag, op 5 maart 2020, heeft een telefoongesprek plaatsgevonden tussen klager en een collega dierenarts van de praktijk over de uitslag van het echografisch onderzoek. In de patiëntenkaart is hierover opgenomen:

‘Lang gesprek gehad over de uitslag van de echo. Enige echt afwijkende is de blaassteen. Dit zou tot buikpijn en tot misselijkheid kunnen leiden. Advies is dan ook de blaassteen chirurgisch te verwijderen. Meneer is bang voor de narcose. Uitgelegd dat er natuurlijk altijd een narcose risico is, maar dat we altijd zo voorzichtig mogelijk zijn, helemaal met oudere/zieke dieren. We zullen hem dan extra monitoren en eventueel aan het infuus leggen. Dat vindt meneer fijn. Tot OK mag Zorro pijnstilling hebben. Meneer had van [beklaagde] begrepen dat dieren soms misselijk kunnen worden van Metacam/melox, dus wil liever iets anders. Onsior proberen. Meneer belt/loopt langs voor afspraak.’

3.7. Het telefoongesprek heeft de zorgen van klager over de risico’s van een operatie niet weggenomen. Daarover heeft op 6 maart 2020 nog een e-mailwisseling plaatsgevonden en beklaagde heeft op 11 maart 2020 op de praktijk nogmaals de voor- en nadelen van een operatie met klager besproken. Klager heeft vervolgens toch met een operatie ingestemd, die op 12 maart 2020 heeft plaatsgevonden. De hond is in aanwezigheid van klager onder sedatie gebracht. Bij de operatie heeft beklaagde een incisie in de buik gemaakt en vervolgens getracht door middel van palpatie van de urineblaas de blaassteen te lokaliseren. Toen dit niet lukte, ook niet na het spoelen (‘flushen’) van de urineblaas, heeft beklaagde ervoor gekozen de operatie af te breken en niet over te gaan tot het openen van de urineblaas. Na de operatie heeft hij nog wel een röntgenfoto gemaakt. In de patiëntenkaart is genoteerd:

‘algemeen-anamnese: mediaansnede R naast penis door linea alba. Aspect blaas normaal. Geen stenen in blaas te voelen. Ook bij inbrengen urinecatheter geen stenen te voelen. Geen cystocentesis uitgevoerd. Rofo: gb.

bevindingen: Steentjes uitgeplast?

diagnose: Rofo: geen calculi, maar wel verdikte wand over de hele lengte van het jejunum. Veel gas.

advies/therapie: Rc Hypoallergenic.’

3.8. Na afloop van de operatie heeft beklaagde het verloop van de operatie aan klager  toegelicht. Klager stelt dat hem achteraf is gebleken dat beklaagde daarbij heeft verzwegen dat hij tijdens de operatie de blaas niet heeft geopend. Beklaagde heeft dit weersproken. Partijen spraken af dat de veterinair radioloog die de eerste echo had gemaakt, opnieuw een echo van het abdomen zou maken. In verband met de Corona-pandemie heeft dat echografisch onderzoek eerst op 27 november 2020 plaatsgevonden.

3.9. Ter zitting heeft klager verklaard dat de gezondheidssituatie van de hond, afgezien van de ouderdomsklachten, in de tussenliggende periode van meer dan 8 maanden over het algemeen redelijk goed is geweest. Het college heeft uit de stukken begrepen dat de wond daags na de operatie op 12 maart 2020 is gaan ontsteken, maar dat dit met een antibioticumkuur succesvol is bestreden. Op 20 april 2020 is in de patiëntenkaart genoteerd ‘Gaat erg goed met Zorro’. Op 28 augustus 2020 heeft een urine- en een bloedonderzoek plaatsgevonden waaruit, behoudens een licht afwijkende leverwaarde, geen bijzonderheden naar voren kwamen. Afgesproken werd om op een later moment nogmaals de leverwaarde te controleren. Eind november is op basis van een bloedonderzoek geconcludeerd dat de leverwaarde passend was bij de leeftijd van de hond.

3.10. Op 27 november 2020 heeft de eerder geconsulteerde veterinaire radioloog opnieuw een echo van het abdomen gemaakt. De radioloog heeft zijn bevindingen mondeling en schriftelijk met klager gecommuniceerd. Uit het onderzoek kwam naar voren: ‘(…) In de matig met urine gevulde urineblaas wordt wederom 1 echorijke artefacten vormende structuur waargenomen welke indicatief lijkt voor de aanwezigheid van (minstens) 1 steen. Deze echorijke actefacten vormende structuur bezit een omvang van circa 8 x 7 x 4 millimeter (dit was 6 x 6 x 4 millimeter (L x B x H)). (…) Conclusie: diffuus in geringe mate iets onregelmatig gestructureerde lever. Milthaardje (hyperplasie?). Aanwijzingen voor meerdere (zeer) kleine calicificaties en meerdere kleine cysteuze holten verspreid in de diffuus te echorijk gestructureerde nieren. Aanwijzingen voor (minstens) 1 steen in de urineblaas’.

3.11. Op 30 november 2020 heeft tussen partijen overleg plaatsgevonden en zijn de uitkomsten van het echografich onderzoek besproken. Omdat de hond op dat moment geen dysurieklachten had en klager zich nog altijd zorgen maakte over de risico’s van een operatie ter verwijdering van de blaassteen, is besloten de hond niet te opereren en af te wachten of de hond eventueel klachten zou ontwikkelen.

3.12. Omdat klager het vertrouwen in beklaagde begon te verliezen, heeft hij zich in december 2020 met de hond tot een andere dierenarts gewend. Over de gezondheidssituatie van de hond op dat moment bevat het procesdossier weinig informatie. Het college heeft wel begrepen dat ook deze dierenarts de blaassteen niet operatief heeft verwijderd. Klager heeft ter zitting verklaard dat de hond in juli 2021 is overleden.

3.13. Partijen hebben diverse keren met elkaar gesproken over hetgeen zich had voorgedaan tijdens en na de op 12 maart 2020 uitgevoerde operatie en over de hoogte van de factuur. De contacten hebben de bij klager bestaande onvrede daarover niet kunnen wegnemen. Hierna is hij de onderhavige tuchtprocedure gestart.

4. HET VERWEER

Beklaagde heeft gemotiveerd verweer gevoerd. Op dat verweer zal hierna, voor zover nodig, worden ingegaan.

5. DE BEOORDELING

Vooraf

5.1. In het geding is de vraag of beklaagde tekort is geschoten in de zorg die hij als dierenarts had behoren te betrachten ten opzichte van de hond van klager, met betrekking tot welk dier zijn hulp was ingeroepen, een en ander als bedoeld in artikel 8.15 juncto artikel 4.2 van de Wet dieren.  Naar vaste jurisprudentie geldt dat het college niet oordeelt over (de hoogte) van facturen en financiële geschilpunten.

5.2. Hiernaast wordt voorafgaande aan de inhoudelijke bespreking van de klachten opgemerkt dat het vaste tuchtrechtspraak is dat, wanneer partijen elkaar tegenspreken over bepaalde feiten en op grond van de beschikbare gegevens door het college niet kan worden vastgesteld van welke lezing moet worden uitgegaan, de klacht met betrekking tot het desbetreffende onderdeel niet gegrond kan worden bevonden. Dit berust niet op de opvatting dat het woord van klager minder geloof verdient dan dat van beklaagde, maar op het uitgangspunt dat het oordeel omtrent de tuchtrechtelijke verwijtbaarheid van het veterinair handelen of nalaten waarover is geklaagd, zijn grondslag behoort te vinden in feiten en omstandigheden die als vaststaand kunnen worden aangenomen. Een tuchtrechtelijke maatregel kan slechts op zodanige feiten en omstandigheden worden gebaseerd.

Inhoudelijk

5.3. Op 27 februari 2020 heeft klager beklaagde geconsulteerd, omdat de hond behalve wat algemene ouderdomsklachten, een sterk verminderde eetlust had. De hond kampte op dat moment ook met misselijkheidsklachten en diarree. Nu uit de anamnese en het algemeen lichamelijk onderzoek geen verdere bijzonderheden naar voren kwamen, kan het college zich verenigen met de keuze van beklaagde om in eerste instantie een symptomatische behandeling met Cerenia te starten. Toen op 2 maart 2020 bleek dat de eetlust van de hond nog steeds niet was verbeterd en hij nog een wat dunnere ontlasting had, is door beklaagde geadviseerd tot een echografisch onderzoek, hetgeen ook naar het oordeel van het college in de rede lag. Hieruit kwam onder meer naar voren dat er aanwijzingen waren voor tenminste één blaassteen van 6 bij 6 bij 4 millimeter (L x B x H) in de urineblaas. Aangezien een dergelijke blaassteen tot complicaties kan leiden, zoals tot een verstopping van de urinebuis, is het verwijderen ervan een reëel te overwegen optie. Daarbij dienen de voordelen van een operatieve ingreep zorgvuldig te worden afgewogen tegen de risico’s die een dergelijke ingreep bij een in dit geval al wat oudere hond met zich brengt.

5.4.  Naar het oordeel van het college kan uit de patiëntenkaart en de overgelegde e-mailcorrespondentie worden afgeleid dat beklaagde voldoende zorgvuldigheid heeft betracht bij het afwegen van de voor- en nadelen van een operatie. De uiteindelijke keuze voor een operatieve ingreep is naar het oordeel van het college aanvaardbaar geweest. Wel treft beklaagde naar het oordeel van het college het verwijt dat hij de operatie op 12 maart 2020 voortijdig heeft afgebroken zonder de urineblaas te openen. Toen eenmaal de keuze voor een operatieve ingreep was gemaakt, kon naar het oordeel van het college niet worden volstaan met het enkel openen van het abdomen, het palperen van de urineblaas en het spoelen van de urineblaas c.q. de urinebuis. Het college neemt daarbij in aanmerking dat de blaassteen zichtbaar was op de op 4 maart 2020 door de radioloog gemaakte echo, dat het onwaarschijnlijk was dat die blaassteen was uitgeplast of binnen enkele dagen was opgelost en dat palpatie naar het oordeel van het college een onvoldoende nauwkeurige methode is om de aanwezigheid van een blaassteen uit te sluiten. Het verweer van beklaagde dat het openen en sluiten van de blaas de duur van de operatie en de anesthesie zou hebben verlengd, wordt gepasseerd.  Het echografisch onderzoek had reeds uitgewezen dat er een blaassteen aanwezig was en uit niets is gebleken dat voortzetting van de operatie onverantwoord was. De blaassteen bleek ook later, bij de op 27 november 2020 gemaakte echo, nog steeds in de urineblaas aanwezig. De klacht is in zoverre gegrond.

5.5. Klager verwijt beklaagde tevens dat hij tijdens het gesprek na afloop van de operatie niet heeft verteld dat hij de urineblaas niet had geopend. Beklaagde stelt hier tegenover dat hij alle aspecten van de operatie en alle afwegingen die hij tijdens en na afloop van de operatie heeft gemaakt zorgvuldig met klager heeft besproken en heeft verteld dat hij niet kon verklaren waarom hij de blaassteen niet had gevonden. Nu op basis van de stukken en de verklaringen ter zitting onduidelijk is gebleven hoe het gesprek tussen partijen op die 12e maart 2020 precies is verlopen, kan door het college niet worden vastgesteld of beklaagde achteraf tegenover klager heeft verzwegen dat hij de urineblaas niet heeft geopend.

5.6. Voor zover beklaagde wordt verweten dat er na de operatie een wondinfectie is ontstaan volgt het college klager hierin niet. In zijn algemeenheid geldt dat aan iedere operatie risico's kleven en dat er altijd complicaties in de vorm van bijvoorbeeld een infectie kunnen optreden zonder dat daar per definitie verwijtbaar onjuist of nalatig handelen van de dierenarts aan ten grondslag ligt. Het college heeft geen concrete aanwijzingen die erop duiden dat beklaagde het ontstaan van de infectie kan worden verweten. Bovendien heeft hij hierop adequaat gereageerd door antibiotica in te zetten, waarna de hond ook in betrekkelijk korte tijd is hersteld.

5.7. Voor zover nog over andere kwesties is geklaagd, vallen deze verwijten buiten de reikwijdte van het veterinair tuchtrecht, ofwel zijn deze niet komen vast te staan of naar het oordeel van het college van onvoldoende gewicht om er tuchtrechtelijke consequenties aan te moeten verbinden.

5.8. Samenvattend kan beklaagde worden verweten dat hij de operatie op 12 maart 2020 voortijdig heeft afgebroken, toen hij de in de urineblaas aanwezige blaassteen niet kon vinden en dat hij de urineblaas niet heeft geopend. Daarbij merkt het college wel op dat niet is gebleken dat dit nalatig handelen in verband kan worden gebracht met het overlijden van de hond vele maanden later, in juli 2021. Klager heeft ter zitting ook verklaard dat het overlijden van de hond geen verband hield met de blaassteen.

6. DE BESLISSING

Het college:

verklaart de klacht gegrond, zoals in 5.8 samengevat,

geeft beklaagde een waarschuwing, als bedoeld in artikel 8.31, eerste lid, onderdeel a, van de Wet dieren.

Aldus vastgesteld te ’s-Gravenhage door mr. A.J. Kromhout, voorzitter, en door de leden drs. B.J.A. Langhorst-Mak, drs. M. Lockhorst, drs. J. Hilvering en drs. J.A.M. van Gils, in tegenwoordigheid van mr. J.B.M. Keijzers, secretaris en uitgesproken in het openbaar op 28 april 2022.