ECLI:NL:TDIVTC:2022:14 Veterinair Tuchtcollege 's-Gravenhage 2021/55

ECLI:	ECLI:NL:TDIVTC:2022:14
Datum uitspraak:	05-04-2022
Datum publicatie:	21-06-2022
Zaaknummer(s):	2021/55
Onderwerp:	Paarden
Beslissingen:	Gegrond met waarschuwing
Inhoudsindicatie:	Twee dierenartsen wordt verweten ten aanzien van een pony, die gedurende langere tijd kampte met recidiverende (hoge) koorts, verminderde eetlust en sloomheid, onvoldoende onderzoek hebben gedaan, een te afwachtende houding hebben aangenomen en een onjuiste behandeling hebben ingesteld. Gegrond. Beide dierenartsen is een waarschuwing opgelegd.

X,      klaagster,

tegen
 

Y,      beklaagde A, sub 1 (zaaknr. 2021/55)

Z,      beklaagde B, sub 2 (zaaknr. 2021/56)

         beide dierenartsen tezamen ook te noemen: beklaagden.

1. DE PROCEDURE

Het college heeft in beide zaken kennisgenomen van het klaagschrift, het verweer, de repliek en de dupliek. De mondelinge behandeling vond plaats op 27 januari 2022. Partijen waren daarbij aanwezig. Na de zitting is uitspraak bepaald.

2. DE KLACHT

Het college heeft de klacht tegen beide dierenartsen aldus verstaan, in hoofdzaak en samengevat, dat zij ten aanzien van de pony van klaagster, die gedurende langere tijd kampte met recidiverende (hoge) koorts, verminderde eetlust en sloomheid, onvoldoende onderzoek hebben gedaan, een te afwachtende houding hebben aangenomen en een onjuiste behandeling hebben ingesteld.

3. DE VOORGESCHIEDENIS

3.1.Het gaat in deze zaak om de pony van klaagster die ten tijde van de gebeurtenissen die tot de onderhavige procedure hebben geleid 27 jaar oud was. De pony kampte al diverse jaren met PPID (de ziekte van Cushing), waarvoor hij ook werd behandeld.

3.2. Op 12 januari 2021 viel het klaagster op dat de pony wankel op zijn benen stond, sterk verminderde eetlust had en nauwelijks dronk. Zij heeft de lichaamstemperatuur van de pony gemeten, die op dat moment 39,9°C. bedroeg. Daarop heeft zij contact opgenomen met de kliniek van beklaagden en heeft dierenarts B een bezoek gebracht aan de stal waar de pony verbleef. Dierenarts B heeft na de anamnese een algemeen klinisch onderzoek verricht, waaruit als algemene indruk naar voren kwam dat de pony ‘iets sloom’ was en af en toe stond te knarsetanden en te gapen. In de patiëntenkaart is verder genoteerd: ‘AO: A12/min, P 40/min, T39.9, slvl roze (iets gele gloed?), vochtig, CRT=1, mandibulaire Inn iets vergroot, niet pijnlijk, auscultatie hart/longen/abdomen gb’.

3.3. Dierenarts B is op basis van haar onderzoeksbevindingen uitgegaan van een virale infectie en heeft een behandeling ingesteld met Niglumine (NSAID; ontstekingsremmend en pijnbestrijdend), Quadrisol (eveneens een NSAID) en in verband met het gapen en knarsetanden ook Ulcergold (ter preventie of behandeling van een maagzweer) voorgeschreven. Klaagster heeft gesteld dat zij heeft gevraagd of een bloedonderzoek of een antibioticumkuur zinvol zou kunnen zijn, maar dat die vraag ontkennend werd beantwoord.

3.4. Later op die dag heeft dierenarts A de stal bezocht en een extra tube Quadrisol afgeleverd. De door dierenarts B achtergelaten Ulcergold heeft zij weer mee terug genomen, omdat de pony volgens dierenarts A voldoende eetlust had. Klaagster heeft dit betwist. Klaagster is geïnstrueerd dat zij met de toediening van Quadrisol kon stoppen zodra de pony drie dagen koortsvrij zou zijn. Die instructie heeft klaagster opgevolgd.

3.5. Op 25 januari 2021 heeft klaagster telefonisch contact opgenomen met dierenarts A omdat de koorts was teruggekeerd, er ‘weinig leven’ in de pony zat en hij wederom slecht at en dronk. Dierenarts A heeft klaagster geadviseerd de pony twee maal daags Quadrisol te geven en daarmee te stoppen zodra de pony drie dagen koortsvrij zou zijn. Klaagster heeft dit advies opgevolgd. De pony is na die behandeling enige tijd koortsvrij geweest en at en dronk ook weer, hoewel hij volgens klaagster wel zwak en sloom bleef.

3.6. Op 11 februari 2021 heeft klaagster geconstateerd dat de klachten wederom waren teruggekeerd. De pony had een lichaamstemperatuur van 38,6° C en een verminderde eetlust. Klaagster heeft telefonisch contact opgenomen met dierenarts A, die haar heeft geadviseerd gedurende drie dagen twee maal daags de lichaamstemperatuur van de pony te controleren. Omdat klaagster korte tijd hierna op vakantie ging, heeft zij het temperaturen van de pony aan een stalgenoot overgelaten.

3.7. Op 16 februari 2021 heeft klaagster van deze stalgenoot het bericht gekregen dat de pony 40,7°C koorts had en nog altijd slecht at en dronk. Klaagster heeft vanaf haar vakantieadres telefonisch contact opgenomen met de kliniek, waarna dierenarts A nog diezelfde dag een bezoek aan de stal heeft gebracht. Klaagster stelt dat dierenarts A tijdens het telefoongesprek heeft toegezegd een bloedonderzoek te zullen uitvoeren, hetgeen door dierenarts A is betwist. Dierenarts A heeft ter zitting verklaard dat i) de pony op dat moment erg apathisch oogde, met het hoofd naar beneden stond en de ogen half gesloten hield, ii) dat uit het klinisch onderzoek echter weinig bijzonderheden naar voren kwamen en iii) dat de pony gevoelig was achterin de keel en af en toe hoestte en dat zij daarom een neusswab heeft genomen. Omdat de pony erg ziek was en hoge koorts had, heeft dierenarts A per injectie Dexamecine (ontstekingsremmend) toegediend en Quadrisol voorgeschreven. De stalgenoot heeft tijdens het bezoek op verzoek van klaagster gevraagd of een bloedonderzoek of een antibioticumkuur zinvol zou kunnen zijn, welke vraag ontkennend werd beantwoord. De uitslag van de neusswab bleek negatief.

3.8. Op 24 februari 2021 heeft klaagster telefonisch contact opgenomen met de kliniek omdat de pony nog altijd niet was hersteld. Omdat klaagster vermoedde dat de pony moeite had met plassen, heeft zij om een urineonderzoek gevraagd. Daarmee is ingestemd. Bij het afnemen van de urine heeft klaagster geconstateerd dat de pony een lichaamstemperatuur had van 40,2°C. Daarop heeft zij direct weer contact met de kliniek opgenomen, waarna dierenarts B een visite heeft afgelegd. Dierenarts B stelt dat klaagster haar tijdens dit bezoek heeft verteld dat de pony weer fit was en goed at en dronk, maar dat de lichaamstemperatuur nog verhoogd was en dat de pony ongemak ervoer bij het urineren. Besloten is bloed-, urine- en mestonderzoek uit te voeren en de pony te sederen, om de koker van de pony op afwijkingen te kunnen controleren. Tijdens het onderzoek van de koker is een forse hoeveelheid smegma verwijderd. Verder zijn geen bijzonderheden geconstateerd. Dierenarts B heeft de pony wederom per injectie Niglumine toegediend en klaagster geadviseerd de pony twee maal daags Quadrisol te geven, waarmee kon worden gestopt als de pony drie dagen koortsvrij zou zijn.

3.9. Diezelfde dag heeft klaagster van dierenarts B telefonisch het bericht gekregen dat het urineonderzoek geen bijzonderheden aan het licht had gebracht. Op 26 februari 2021 volgden de uitslagen van het bloed- en mestonderzoek. Klaagster heeft gesteld dat zowel dierenarts B als dierenarts A heeft aangegeven dat ook uit deze onderzoeken geen afwijkingen naar voren waren gekomen. Beklaagden stellen daarentegen klaagster te hebben bericht dat de bloedwaarden conform verwachting een ontstekingsbeeld lieten zien en niet tot nieuwe inzichten hadden geleid.

3.10. Omdat klaagster het vertrouwen in beklaagden inmiddels was verloren, heeft zij het patiëntendossier bij de kliniek opgevraagd. In reactie hierop heeft dierenarts A klaagster op 27 februari 2021 per e-mail laten weten dat het patiëntendossier was doorgestuurd voor een second opinion naar een van de specialisten inwendige ziekten van de Faculteit Diergeneeskunde. Daarop heeft klaagster aangegeven dat zij zelf de patiëntgegevens van de pony wilde ontvangen en dat zij niet bereid was de kosten van een second opinion te voldoen. De patiëntengegevens zijn op 1 maart 2021 aan klaagster toegestuurd, waarna de pony op 2 maart 2021 door een door klaagster geconsulteerde dierenarts van een andere praktijk is onderzocht. Over dit onderzoek heeft deze opvolgend dierenarts in de patiëntenkaart genoteerd:

“Alg.onderzoek: Pols 44 Temp 37,8 (staat nog op quadrisol)

Geen dikke benen, geen vocht of oedeem ergens. Goed buikgeluiden en longen oké. Trachea iets verscherpt ademen + gevoelig op larynx (zachte kuch paar keer). Slvl roze en vochtig

boven 201 een slijmvlieslaesie (klein)

Rectaal rechts ventraal massa voelbaar, zacht indrukbaar.

Naar aanleiding van algemeen onderzoek en bloedonderzoek + eerdere behandelingen andere DA: - - > Opstarten AB (doxy) + NSAIDS (Metacam) + haemolytan”

Na een antibioticumkuur en een behandeling met Metacam en Equistro Haemolytan is de pony volledig hersteld.

3.11. Tussen de kliniek van beklaagden en klaagster is in de periode hierna gecorrespondeerd over de wijze waarop de behandeling van de pony was verlopen. De contacten hebben de bij klaagster bestaande onvrede over de behandeling niet kunnen wegnemen. Hierna is zij de onderhavige tuchtprocedure gestart.

4. HET VERWEER

Beklaagden hebben gemotiveerd verweer gevoerd. Op hun verweer zal hierna, voor zover nodig, worden ingegaan.

5. DE BEOORDELING

Vooraf

5.1. In het geding is de vraag of beklaagden tekort zijn geschoten in de zorg die zij als dierenartsen hadden behoren te betrachten ten opzichte van de pony van klaagster, met betrekking tot welk dier hun hulp was ingeroepen, een en ander als bedoeld in artikel 8.15 juncto artikel 4.2 van de Wet dieren.

5.2. Naar vaste jurisprudentie geldt dat klachten over de wijze waarop een dierenarts met een diereigenaar communiceert buiten de reikwijdte van het veterinair tuchtrecht vallen, tenzij de zorg voor het dier hieronder heeft geleden. Het college oordeelt verder niet over (de hoogte) van facturen of over verzoeken om financiële compensatie. Geschilpunten dienaangaande zullen om die reden onbesproken blijven.

5.3. Een ander uitgangspunt in het veterinair tuchtrecht is dat een dierenarts alleen voor zijn of haar eigen diergeneeskundig handelen verantwoordelijk kan worden gehouden en niet voor het veterinair handelen van collegae. Het college zal de klachten dan ook per dierenarts bespreken. Tot slot wordt voorafgaande aan de inhoudelijke bespreking van de klachten opgemerkt dat het vaste tuchtrechtspraak is dat, wanneer partijen elkaar tegenspreken over bepaalde feiten en op grond van de beschikbare gegevens door het college niet kan worden vastgesteld van welke lezing moet worden uitgegaan, de klacht met betrekking tot het desbetreffende onderdeel niet gegrond kan worden bevonden. Dit berust niet op de opvatting dat het woord van klaagster minder geloof verdient dan dat van beklaagden, maar op het uitgangspunt dat het oordeel omtrent de tuchtrechtelijke verwijtbaarheid van het veterinair handelen of nalaten waarover is geklaagd, zijn grondslag behoort te vinden in feiten en omstandigheden die als vaststaand kunnen worden aangenomen. Een tuchtrechtelijke maatregel kan slechts op zodanige feiten en omstandigheden worden gebaseerd. Ten aanzien van de verwijten waarvan de onderliggende feiten niet zijn vast te stellen, zal het college zich dan ook van een oordeel onthouden.

Ten aanzien van dierenarts B

5.4. Nadat klaagster op 12 januari 2021 contact had opgenomen met de kliniek omdat de pony wankel op zijn benen stond, hoge koorts en verminderde eetlust had en nauwelijks dronk, heeft dierenarts B een bezoek gebracht aan de stal waar de pony verbleef. Zij heeft een algemeen klinisch onderzoek uitgevoerd waarover het college geen bemerkingen heeft. Ook de gestelde waarschijnlijkheidsdiagnose, een virale infectie met mogelijk maagzweerproblematiek, kan het college gelet op de onderzoeksbevindingen volgen. Een behandeling met Niglumine, Quadrisol en Ulcergold was in dat licht bezien een logische eerste stap. Voor zover klaagster dierenarts B verwijt op dat moment geen bloedonderzoek te hebben uitgevoerd of antibiotica te hebben ingezet, volgt het college haar daarin niet. Aangezien de klachten van de pony op dat moment nog slechts recent bestonden, wordt door het college onvoldoende aanleiding gezien om beklaagde te verwijten dat in dit stadium nog geen bloedonderzoek is uitgevoerd. Verder geldt dat dierenarts B is uitgegaan van een verdedigbare waarschijnlijkheidsdiagnose, te weten een virale infectie, in welk kader de inzet van antibiotica niet geïndiceerd is. Terzijde wordt in dit verband overwogen dat in de veterinaire praktijk inmiddels algemeen aanvaard is dat, gelet op de resistentieproblematiek, niet direct bij een eerst vastgestelde verhoging van de lichaamstemperatuur (preventief) tot de inzet van antibiotica wordt overgegaan.

5.5. In de visie van het college heeft dierenarts B ook op 24 februari 2021 niet veterinair onjuist of onzorgvuldig gehandeld. Zij heeft die dag wederom een bezoek gebracht aan de stal en een algemeen klinisch onderzoek uitgevoerd waaruit, behoudens een verhoogde lichaamstemperatuur van 40,2° Celsius, geen noemenswaardige bijzonderheden naar voren kwamen. Omdat klaagster aangaf dat het leek of de pony moeite had met plassen, is een urineonderzoek gedaan. Daarnaast is bloed- en een mestonderzoek verricht, is de koker van de pony onder sedatie onderzocht en in afwachting van de uitkomsten van de diverse onderzoeken de behandeling met Niglumine en Quadrisol voortgezet. Het college heeft hierover geen bemerkingen. Dat bij het rectaal onderzoek afwijkingen zouden zijn gemist, is voor het college niet komen vast te staan. Het enkele feit dat de opvolgend dierenarts enkele dagen later in  verslaglegging heeft genoteerd dat ‘rectaal rechts massa voelbaar is’ zegt niets over de situatie ten tijde van het door dierenarts B uitgevoerde onderzoek. Voor zover klaagster dierenarts B verwijt een zieke pony te hebben gesedeerd, volgt het college haar ook daarin niet. Het onderzoeken van de peniskoker was, gelet op de plasklachten, naar het oordeel van het college geïndiceerd. Daarvoor was sedatie noodzakelijk. Ook qua toegepaste doseringen is conform de bijsluiter gehandeld en niet gebleken is dat de sedatie nadelige gevolgen voor de pony heeft gehad.

5.6. Op 26 februari 2021 is dierenarts B voor de laatste keer bij de behandeling van de pony betrokken geweest. Op die dag heeft zij de uitslagen van het bloed- en mestonderzoek telefonisch aan klaagster doorgegeven. Ter zitting heeft dierenarts B toegelicht dat zij niet alle specifieke waarden met klaagster heeft besproken, dat zij slechts enkele uitkomsten zoals bijvoorbeeld met betrekking tot bloedarmoede (een laag hematocriet) heeft benoemd, dat zij verder heeft aangegeven dat de uitslag paste bij het al verwachte ontstekingsbeeld en dat het bloedonderzoek verder geen bijzonderheden aan het licht had gebracht. Naar het oordeel van het college treft dierenarts B het verwijt dat zij zich tijdens dit telefoongesprek te afwachtend heeft opgesteld en te weinig de regie heeft genomen met betrekking tot het verdere plan van aanpak. De uitkomsten van het bloedonderzoek waren, gelet op de lage hematocrietwaarde en de zeer hoge waarde van de acute fase eiwitten, van dien aard dat daaraan naar het oordeel van het college enige vorm van opvolging had moeten worden gegeven, zoals nader onderzoek dan wel tenminste de afspraak om op korte termijn een nieuw bloedonderzoek te verrichten en het verloop te monitoren. Voor het college is op grond van de stukken niet of onvoldoende gebleken dat een dergelijke opvolging is afgesproken. Het enkel constateren dat de bloedwaarden binnen het ontstekingsbloedbeeld pasten, zonder daar enige vorm van opvolging aan te verbinden, is in de visie van het college onvoldoende en onzorgvuldig geweest. In zoverre treft dierenarts B een tuchtrechtelijk verwijt.

Ten aanzien van dierenarts A

5.7. Nadat dierenarts B de pony op 12 januari 2021 had bezocht, heeft dierenarts A die middag een visite afgelegd om een extra tube Quadrisol af te leveren. Tijdens dit bezoek heeft zij de door dierenarts B voorgeschreven Ulcergold weer mee terug genomen, omdat de pony in haar visie voldoende at. Voor het college valt moeilijk te begrijpen dat zij hierover niet eerst contact heeft opgenomen met haar collega die eerder op de dag had geconstateerd dat de pony gaapte en dat er sprake was van knarsetanden. Overigens heeft klaagster betwist dat de pony voldoende at.

5.8. Nadat de klachten op 25 januari 2021 waren teruggekeerd, heeft dierenarts A klaagster telefonisch geadviseerd de pony nogmaals gedurende enkele dagen Quadrisol toe te dienen. Hoewel zeker ook andere reacties op de telefonische hulpvraag van klaagster denkbaar waren geweest, is de op dat moment verkozen behandeling naar het oordeel van het college verdedigbaar en tuchtrechtelijk niet verwijtbaar geweest.

5.9. Dit laatste was naar het oordeel van het college echter niet het geval geweest, toen klaagster op 11 februari 2021 opnieuw telefonisch contact met dierenarts A heeft gehad. In de visie van het college is toen een te afwachtende houding aangenomen. Nu de pony binnen een tijdbestek van een maand en ondanks de reeds ingezette medicatie, voor de derde keer koorts had, had het in de rede gelegen nader onderzoek in te stellen en kon niet worden volstaan met het enkele advies aan klaagster de lichaamstemperatuur van de pony gedurende enkele dagen te controleren.

5.10. Op 16 februari 2021 heeft dierenarts A een bezoek gebracht aan de stal. Zij heeft een anamnese afgenomen en een algemeen klinisch onderzoek verricht, waarover het college geen bemerkingen heeft. Ook in de keuze voor de neusswab kan het college zich vinden, die echter geen duidelijkheid heeft gebracht over de oorzaak van de koorts en de overige ziekteverschijnselen. Verder is het terughoudende beleid met betrekking tot de inzet van antibiotica naar het oordeel van het college begrijpelijk geweest. Een bloedonderzoek, zoals van de zijde van klaagster was verzocht, had in dit stadium echter wél in de rede gelegen om meer duidelijkheid over de onderliggende oorzaak van het ziektebeeld te kunnen verkrijgen.

5.11. Gelet op de bevindingen bij het algemeen klinisch onderzoek heeft dierenarts A gekozen voor de inzet van een ontstekingsremmer. Ter zitting heeft dierenarts A verklaard dat zij van mening was dat Niglumine onvoldoende effect zou hebben en dat zij daarom voor Dexamecine heeft gekozen. Dexamecine is volgens de bijsluiter echter bij paarden met de ziekte van Cushing contra-geïndiceerd. Om die reden had van dierenarts A tenminste mogen worden verwacht hierover overleg met klaagster te voeren en haar argumentatie alsmede de risico’s van het gebruik van dit middel, zoals de verhoogde kans op hoefbevangenheid, te bespreken. Dit is ten onrechte nagelaten.

5.12. Nadat dierenarts B de uitslag van het bloedonderzoek op 26 februari 2021 met klaagster had besproken, heeft ook dierenarts A hierover nog met klaagster gesproken. Ter zitting heeft zij verklaard dat ook zij tegen klaagster heeft gezegd dat de uitslag een ontstekingsbloedbeeld liet zien, hetgeen conform verwachting was en dat dit ook de reden was waarom zij in eerste instantie van een bloedonderzoek had afgezien. Naar het oordeel van het college treft dierenarts A in deze hetzelfde verwijt als dierenarts B (vgl. rov. 5.6). De uitkomsten van het bloedonderzoek waren, gelet op de lage hematocrietwaarde en de zeer hoge waarde van de acute fase eiwitten, van dien aard dat daaraan opvolging had moeten worden gegeven. Voor het college is op grond van de stukken niet of onvoldoende gebleken dat een dergelijke opvolging is afgesproken. Door enkel vast te stellen dat de bloedwaarden binnen het verwachte ontstekingsbloedbeeld vielen, heeft dierenarts A een te afwachtende houding aangenomen en onvoldoende de regie genomen met betrekking tot het verdere plan van aanpak.

5.13. Tot slot verwijt klaagster dierenarts A privacyrichtlijnen te hebben geschonden door zonder overleg gegevens te verstrekken aan een collega-dierenarts in het kader van collegiaal overleg c.q. een second opinion. Het college stelt vast dat aan de hand van de stukken en de verklaringen ter zitting niet kan worden vastgesteld op welke wijze (geanonimiseerd / niet geanonimiseerd) dierenarts A de casus aan haar collega bij de Faculteit Diergeneeskunde heeft voorgelegd, zodat ook niet kan worden geoordeeld dat haar in dat kader een verwijt treft.

Ten aanzien van beide dierenartsen

5.14. Voor zover nog over andere kwesties is geklaagd, vallen deze verwijten ofwel buiten de reikwijdte van het tuchtrecht, ofwel zijn deze niet komen vast te staan, dan wel zijn ze naar het oordeel van het college van onvoldoende gewicht om er tuchtrechtelijke consequenties aan te moeten verbinden.

5.15. Samenvattend is de eindconclusie dat beklaagden met betrekking tot de recidiverende klachten die de pony had op verschillende momenten in het traject een te afwachtende houding hebben aangenomen en onvoldoende de regie hebben gehouden over het verloop, waarbij dierenarts A daarnaast nog het verwijt treft dat zij Dexamecine heeft toegediend zonder de risico’s ervan met klaagster te bespreken.

6. DE BESLISSING

Het college:

in de zaken met de nummers 2021/55 en 2021/56;

verklaart de klachten gegrond;

geeft beide beklaagden een waarschuwing, als bedoeld in artikel 8.31, eerste lid, onderdeel a, van de Wet dieren.

Aldus vastgesteld te ’s-Gravenhage door mr. A.J. Kromhout, voorzitter, en door de leden drs. B.J.A. Langhorst-Mak, drs. M. Lockhorst, drs. J. Hilvering en drs. J.A.M. van Gils, in tegenwoordigheid van mr. J.B.M. Keijzers, secretaris en uitgesproken in het openbaar op 5 april 2022.