ECLI:NL:TDIVTC:2022:12 Veterinair Tuchtcollege 's-Gravenhage 2021/37

ECLI:	ECLI:NL:TDIVTC:2022:12
Datum uitspraak:	05-04-2022
Datum publicatie:	21-06-2022
Zaaknummer(s):	2021/37
Onderwerp:	Honden
Beslissingen:	Ongegrond
Inhoudsindicatie:	Dierenarts wordt verweten bij een hond een ernstig hartprobleem te hebben gemist en een onjuiste therapie te hebben ingesteld, hetgeen tot een zodanige verslechtering van de gezondheidssituatie van de hond heeft geleid dat tot euthanasie moest worden besloten. Ongegrond.

X,      klager,

tegen:

Y,      beklaagde.

1. DE PROCEDURE

Het college heeft kennisgenomen van het klaagschrift, het verweer, de repliek en de dupliek. De mondelinge behandeling heeft op 27 januari 2022 plaatsgevonden. Van partijen was alleen beklaagde aanwezig, bijgestaan door haar gemachtigde, mr. B.K. Hummen. Klager heeft zich voor de zitting afgemeld. Na de zitting is uitspraak bepaald.

2. DE KLACHT

Beklaagde wordt, naar de kern genomen, verweten bij de hond van klager een ernstig hartprobleem te hebben gemist en een onjuiste therapie te hebben ingesteld, hetgeen tot een zodanige verslechtering van de gezondheidssituatie van de hond heeft geleid dat tot euthanasie moest worden besloten.

3. DE VOORGECHIEDENIS

3.1. Het gaat in deze zaak om de hond van klager, geboren op 27 juli 2009.

3.2. Op 22 december 2020 heeft een consult bij een collega van beklaagde plaatsgevonden omdat er bij de hond sprake was van veel plassen (polyurie) en veel drinken (polydipsie). De hond had toen nog wel een goede eetlust. Er is die dag onder meer urine- en bloedonderzoek uitgevoerd, waaruit aanwijzingen naar voren kwamen voor een verminderde nierfunctie. Uit het urineonderzoek bleek dat het soortelijk gewicht verlaagd was (1020; ref.: 1030 g/L), duidend op een wat slechter geconcentreerde urine en uit het bloedonderzoek bleek onder meer een verhoogde creatininewaarde (172; ref: 35-141 μmol/L) en een verhoogd ureumgehalte. Aan klager is geadviseerd een echo-onderzoek te laten uitvoeren in verband met  de verhoogde nierwaarden en om alvast te starten met een nierdieet.

3.3. Op 18 februari 2021 heeft klager weer contact opgenomen met de praktijk omdat de hond slecht at en veel sliep. Op 19 februari 2021 heeft er een consult plaatsgevonden bij een collega van beklaagde. Er is opnieuw bloedonderzoek verricht. Hieruit bleek dat er nog steeds sprake was van een verhoogde creatininewaarde (182 μmol/L) en ook van een verhoogd ureum- en fosfaatgehalte. De hond is op de praktijk opgenomen voor een intraveneuze infuusbehandeling en er is medicatie, maropitant, toegediend (zijnde de werkzame stof van Cerenia, ter behandeling en voorkoming van misselijkheid en braken). Omdat er op de praktijk geen toezicht in de nacht kon worden geboden, is de hond in de avond van het infuus gehaald en met klager mee naar huis gegaan, met de afspraak om de volgende ochtend terug te komen.

3.4. Op 20 februari 2021 is de infuusbehandeling op de praktijk hervat. Op die dag is beklaagde voor het eerst als dierenarts bij de behandeling van de hond betrokken geraakt. Beklaagde heeft op die dag een urinetest afgenomen. De urine had een soortelijk gewicht van 1018 g/L. Hiernaast bleek sprake van een zeer hoge eiwit/creatinine-ratio van meer dan 2.7 UPC (ref.: 1,0 UPC). Beklaagde heeft de urine op kweek gezet en aan klager is ook een bloedrukmeting geadviseerd, omdat ook een hoge bloeddruk tot nierinsufficiëntie kan leiden.

3.5. Beklaagde heeft ook de hartruis onderzocht, waar de hond al langer mee kampte. Aan het einde van de dag is de hond door klager opgehaald. Beklaagde heeft met hem besproken dat bij het maken van de hartecho ook een LA/Ao meting (linker atrium-aorta ratio) was verricht, die op de grens lag om een behandeling met pimobendan (zijnde de werkzame stof van bijvoorbeeld Vetmedin en Cardisure) te starten. In overleg is besloten dat niet te doen. Wel is besloten om met een dieet met natvoeding te starten.

3.6. Op zondag 21 februari 2021 is er telefonisch overleg met klager geweest. De hond bleek die dag goed te hebben gegeten. Op maandag 22 februari 2021 bleek de hond echter weer slechter te eten. Om die reden is door beklaagde de volgende dag een echo van het abdomen gemaakt. Daarbij werd bevestigd dat het beeld van de nieren passend was bij chronische nierinsufficiëntie. De echografische onderzoeksbevindingen wezen echter geen oorzaak aan voor de slechte eetlust van de hond. Wel werden afwijkingen aan de blaaswand en aan de lever gezien die niet bij het klinisch beeld pasten. Op basis van haar onderzoeksbevindingen dacht beklaagde aan gastritis als mogelijkheid. Aan de hond is maagbeschermende medicatie en medicatie ter preventie van braken en tegen misselijkheid (Cerenia) voorgeschreven.

3.7. Op 24 februari 2021 bleek dat het niet beter met de hond ging, die het voorgeschreven speciale dieet niet wilde eten en heeft er telefonisch overleg tussen partijen plaatsgevonden. Er is geadviseerd ander speciaal voer aan de hond aan te bieden en om eventueel een internist of nefroloog te consulteren. Hiernaast is de afspraak gemaakt om op 1 maart 2021 weer telefonisch te bespreken hoe het met de hond ging.

3.8. Klager heeft zich tussentijds echter tot een andere dierenartsenpraktijk gewend voor een second opinion. Daar is de hond op vrijdag 26 februari 2021 onderzocht. De hond heeft subcutaan fysiologisch zout toegediend gekregen en medicatie in de vorm van Vetmedin en Furosemide. Bij een telefonisch contact op zondag 28 februari 2021 tussen klager en de second opinion dierenarts bleek dat de hond gedurende de nacht had gegeten en had gewandeld.

3.9. Op maandagochtend 1 maart 2021 kreeg de hond in de ochtend een soort toeval en is zij direct naar een spoedkliniek gebracht. Daar is geconstateerd dat de ademhaling wat versneld en te abdominaal was. De spoedarts concludeerde dat de mate van benauwdheid niet in verband kon worden gebracht met de slechte eetlust. De polsslag was krachtig en regelmatig (120/min). Wel was sprake van enige onderkoeling (37,7 graden), uitdroging en een flinke hartruis 4/6. Bij palpatie bleek de buik soepel en leeg en werden geen afwijkingen of pijnlijkheid geconstateerd. Er is per injectie subcutaan fysiologisch zout toegediend en de hond is terug verwezen naar de (second opinion) dierenarts voor verdere behandeling.

3.10. Nog diezelfde dag, op weg naar de second opinion dierenarts, verslechterde de gezondheidssituatie van de hond echter en kreeg ze weer een aanval. Op de praktijk van de second opinion dierenarts is besloten tot euthanasie, volgens klager om verdere pijn en een nieuwe toeval te voorkomen.

3.11. Op enig moment hierna is klager de onderhavige tuchtprocedure gestart, waarbij beklaagde wordt verweten dat zij in haar diagnostiek tekort is geschoten doordat zij ten onrechte niet van een ernstig hartprobleem is uitgegaan en geen juiste en tijdige behandeling heeft ingesteld, waardoor de gezondheidssituatie van de hond zodanig is verslechterd dat tot euthanasie moest worden besloten.

4. HET VERWEER

Beklaagde heeft gemotiveerd verweer gevoerd. Op dat verweer zal, voor zover nodig, hierna nog worden ingegaan.

5.  DE BEOORDELING

5.1. Aan de orde is de vraag of beklaagde tekort is geschoten in de zorg die zij als dierenarts had behoren te betrachten ten opzichte van de hond van klager, met betrekking tot welk dier haar hulp was ingeroepen, een en ander als bedoeld in artikel 8.15 juncto artikel 4.2 van de Wet dieren. Bij die beoordeling geldt als uitgangspunt dat de in het veterinair tuchtrecht te toetsen zorgvuldigheidsnorm niet zo streng is dat alleen de meest optimale diergeneeskundige zorg voldoet. De maatstaf is dus niet of het handelen van de dierenarts beter had gekund, maar of deze in de specifieke omstandigheden van het geval en in retrospectief bezien als redelijk handelend en redelijk bekwaam vakgenoot is opgetreden.

5.2. Een ander uitgangspunt in het veterinair tuchtrecht is dat een dierenarts alleen voor zijn of haar eigen diergeneeskundig handelen verantwoordelijk kan worden gehouden en niet voor het veterinair handelen van collegae. In dat kader zijn er, naast beklaagde, ook andere dierenartsen bij de behandeling van de hond betrokken geweest. De klacht is echter tegen beklaagde gericht, zodat alleen haar individuele veterinair handelen met betrekking tot de hond aan het college ter beoordeling voorligt.

5.3. Op 19 februari 2021 werd de hond op de praktijk van beklaagde aangeboden met slechte eetlust als hoofdklacht. Tijdens een eerder consult op 22 december 2020 was door een collega van beklaagde reeds geconstateerd dat er sprake was van verhoogde nierwaarden, in welk verband destijds tot een echo-onderzoek werd geadviseerd. De collega van beklaagde heeft toen ook geadviseerd om met een nierdieet te starten. Achteraf is gebleken dat de hond het in december 2020 geadviseerde nierdieet niet wilde eten en dat klager zich eerst nagenoeg twee maanden later, op 19 februari 2021, weer bij de praktijk heeft gemeld omdat de hond slecht at, veel sliep en was afgevallen.

5.4. Beklaagde is vanaf zaterdag 20 februari 2021 tot en met 24 februari 2021 bij het onderzoek en de behandeling van de hond betrokken geweest. Op 20 februari 2021 is de hond naar de praktijk gebracht om de behandeling die een dag eerder was ingesteld (een infuusbehandeling en toepassing van maropitant) te vervolgen. Die behandeling was met name op de nierinsufficiëntie, misselijkheid en slechte eetlust gericht en naar het oordeel van het college daarbij passend. Blijkens de stukken had die behandeling de vorige dag ook tot een betere eetlust geleid. Het college kan beklaagde overigens ook volgen in haar stelling dat, als er toen sprake zou zijn geweest van bijvoorbeeld cardiaal longoedeem, niet te verwachten zou zijn dat de ingestelde intraveneuze infuusbehandeling tot verbetering had geleid. Beklaagde heeft verder voldoende aannemelijk gemaakt dat zij met de toegepaste doseringen infuusvloeistof terughoudend is geweest, daarbij rekening houdend met de hartruis van de hond.

5.5. Het college kan niet anders dan concluderen dat beklaagde zeer uitgebreid onderzoek heeft verricht naar een onderliggende oorzaak voor de slechte eetlust, zijnde de hoofdklacht waarmee de hond op 19 februari 2021 op de praktijk werd aangeboden. Urineonderzoek toonde een soortelijk gewicht aan van 1018 g/L en uit bloedonderzoek bleek dat er sprake was van een hoge creatininewaarde (180 μmol/L). Er was verder sprake van een eiwit/creatinine-ratio in de urine van meer dan 2.7 UPC. Beklaagde heeft de urine op kweek gezet. De uitslag was negatief op bacteriën als oorzaak voor de nierproblematiek. Wel bevatte de urine veel eiwitten, hetgeen erop duidde dat de nieren eiwit doorlieten en waar een behandeling voor zou worden ingesteld, waarvoor de hond echter eerst stabiel diende te zijn. Aan klager is door beklaagde een bloedrukmeting geadviseerd om een prerenale component van nierinsufficiëntie uit te sluiten. Het college kan zich verenigen met de aanname van beklaagde dat, gelet op de gemeten UPC van 2.7, een renale glomerulaire component zeer waarschijnlijk was.

5.6. Anders dan klager is het college van oordeel dat beklaagde niet heeft veronachtzaamd dat de hond, naast nierinsufficientie, ook een chronische hartruis had, waarmee de praktijk en beklaagde bekend waren. Beklaagde heeft op 20 februari 2021 een hartecho gemaakt om te beoordelen of er sprake was van een gevorderd hartprobleem dat snel in congestief hartfalen zou kunnen overgaan en vanwege de risico’s van een intraveneuze infuusbehandeling voor een hond met hartklachten.De hartruis was 3-4 uit 6. Beklaagde heeft een linker atrium-aorta ratio gemeten van respectievelijk 1.52 en 1.69 (een gemiddelde waarde van 1.61). Het college trekt verder niet in twijfel dat, zoals beklaagde heeft gesteld, de hond tijdens de infuusbehandeling niet kortademig was en dat zij de adem- en de hartfrequentie regelmatig heeft gecontroleerd, die passend waren bij een hond die enige stress ondervindt bij een verblijf op een dierenartsenpraktijk. Beklaagde heeft met klager besproken dat de gemeten linker atrium-aorta ratio (LA/Ao ratio) op de grens lag om een behandeling met pimobendan te starten, ter ondersteuning van de hartfunctie. De keuze om daar nog niet mee te starten is naar het oordeel van het college begrijpelijk en aanvaardbaar geweest, gelet op de mogelijk negatieve bijwerking van deze medicatie in de vorm van een verdere verslechtering van de eetlust, terwijl dit de hoofdklacht was waarmee de hond op 19 februari 2021 op de praktijk werd aangeboden. Dat het op dat moment wel inzetten van die medicatie de latere complicaties had kunnen voorkomen, zoals klager met zoveel woorden heeft gesuggereerd, is speculatief en staat voor het college geenszins vast. Het college volgt beklaagde in haar conclusie dat het echografisch onderzoek en de gedane metingen niet wezen op een ernstig cardiaal probleem of op cardiaal longoedeem, dat niet waarschijnlijk was dat de hartruis op dat moment de oorzaak van de slechte eetlust was en dat er op dat moment geen aanwijzingen waren om er vanuit te gaan dat de hartruis op korte termijn zou overgaan in congestief hartfalen.

5.7. Voor het college is niet gebleken dat beklaagde kan worden verweten dat zij, ondanks de diverse uitgevoerde onderzoeken, geen oorzaak voor de slechte eetlust en misselijkheid heeft kunnen achterhalen. Beklaagde heeft verder voldoende aannemelijk gemaakt dat zij bij elke behandelstap en beslissing rekening heeft gehouden met de hartruis van de hond en dat de infuusbehandeling verantwoord is verlopen, die, zij het korte tijd, ook tot verbetering van de eetlust heeft geleid.

5.8. Bij een telefonisch contact op zondag 21 februari 2021 bleek dat het beter met de hond ging. Nadat op maandag 22 februari 2021 echter weer werd gemeld dat de hond weer slechter was gaan eten, erop duidend dat de hond weer misselijk was, heeft op 23 februari 2021 weer een consult bij beklaagde plaatsgevonden. Beklaagde heeft op die dag een echo van het abdomen gemaakt om de nieren in beeld te krijgen en om te bezien of er een andere oorzaak kon worden gevonden voor de slechte eetlust. Bij het echografisch onderzoek werd bevestigd dat er sprake was van chronische nierinsufficiëntie, maar daaruit kwam geen verklaring voor de misselijkheid en de slechte eetlust naar voren. Beklaagde heeft wel een gespikkelde spierlaag van de maagwand en darmwand waargenomen, passend bij gastritis en enteritis. Het college kan zich verenigen met het vervolgens aan klager gegeven advies om eventueel een internist of nefroloog te consulteren. Hiernaast is nog ander speciaal voer voorgeschreven en is de afspraak gemaakt om op 1 maart 2021 opnieuw telefonisch contact te hebben. Klager heeft echter geen contact meer met beklaagde opgenomen, waardoor zij ook niet meer in de gelegenheid is geweest om nader onderzoek te doen of anderszins verdere actie te ondernemen, hetgeen haar niet kan worden tegengeworpen.

5.9. Het college is van oordeel dat gelet op de uitkomsten van de diverse verrichtte onderzoeken, beklaagde niet bedacht hoefde te zijn op een ernstig hartprobleem c.q. cardiaal longoedeem en dat voor haar in redelijkheid niet te voorzien was dat de hond korte tijd nadien zodanig zou verslechteren dat euthanasie aangewezen zou zijn. Door de second opinion dierenarts, is vanaf 26 februari 2021, gelet op de voorgeschreven medicatie, Vetmedin en Furosoral, kennelijk uitgegaan van cardiaal longoedeem, echter heeft beklaagde terecht aangevoerd dat onduidelijk is gebleven of en zo ja, welke aanvullende onderzoeken aldaar zijn uitgevoerd en waar de diagnose hartfalen op was gebaseerd. Het college kent ook betekenis toe aan het van de zijde van beklaagde ingebrachte rapport van veterinair radioloog Garretsen, die de door beklaagde op 20 februari 2020 gemaakte hartechobeelden achteraf heeft beoordeeld. Deze radioloog onderschrijft de conclusie van beklaagde dat de echobeelden niet wezen op een duidelijk hartprobleem. Hiernaast is ook de dierenarts van de spoedkliniek waar klager zich toe heeft gewend na de toeval die de hond op 1 maart 2021 kreeg, niet uitgegaan van een spoedeisend hartprobleem. Deze spoedarts heeft geconcludeerd dat de hartmedicatie die de hond sinds 26 februari 2021 kreeg onvoldoende verbetering van de eetlust had opgeleverd en er is aldaar enkele uren voor het overlijden van de hond nog onderzoek verricht waaruit een versterkte hartruis bleek en alleen een iets versterkte en iets te adominale ademhaling, waarbij de mate van benauwdheid ook niet als oorzaak werd gezien voor de anorexie en de hond voor verdere behandeling weer is verwezen naar de (second opinion) dierenarts, omdat ze door de spoedarts stabiel werd bevonden. Tot slot is er geen sectie verricht, waardoor er geen zekerheid bestaat over de precieze oorzaak van de verslechtering die zich in de dagen na het laatste consult bij beklaagde heeft voorgedaan en die tot de beslissing tot euthanasie heeft geleid.

5.10. Het geheel overziend is het college van oordeel dat beklaagde met betrekking tot de door haar uitgevoerde onderzoeken, behandelingen en verstrekte adviezen geen veterinair onjuist of nalatig handelen kan worden verweten dat een tuchtmaatregel zou rechtvaardigen. Dit betekent dat de klacht ongegrond wordt verklaard.

6. DE BESLISSING   

Het college:

verklaart de klacht ongegrond.

Aldus vastgesteld te ’s-Gravenhage door mr. A.J. Kromhout voorzitter, en door de leden drs. M. Lockhorst, drs. B.J.A. Langhorst-Mak, drs. J. Hilvering en drs. J.A.M van Gils, in tegenwoordigheid van mr. J.B.M. Keijzers en in het openbaar uitgesproken op 5 april 2022.