ECLI:NL:TDIVTC:2022:11 Veterinair Tuchtcollege 's-Gravenhage 2021/1

ECLI: ECLI:NL:TDIVTC:2022:11
Datum uitspraak: 05-04-2022
Datum publicatie: 21-06-2022
Zaaknummer(s): 2021/1
Onderwerp: Honden
Beslissingen: Ongegrond
Inhoudsindicatie: Dierenarts wordt verweten dat tijdens een spoeddienst bij een hond het middel Dolorex (REG NL 10468), met de werkzame stof butorfanol, is toegediend, waardoor de hond in coma is geraakt en moest worden besloten tot euthanasie. Ongegrond.

X,      klaagster,             

tegen:

Y,       beklaagde.

1. DE PROCEDURE

Het college heeft kennisgenomen van het klaagschrift, het verweerschrift, de repliek en de dupliek. De mondelinge behandeling heeft plaatsgevonden op 27 januari 2022. Alleen klaagster was daarbij aanwezig.

2. DE KLACHT

Beklaagde wordt, in hoofdzaak, verweten dat tijdens een spoeddienst bij de hond van klaagster

Dolorex (REG NL 10468), met de werkzame stof butorfanol, is toegediend, waardoor de hond volgens klaagster in coma is geraakt en moest worden besloten tot euthanasie.

3. DE VOORGESCHIEDENIS

3.1. Het gaat in deze zaak om de hond van klaagster, een Schotse Collie, geboren op 20 februari 2008.

3.2. Eind september 2020 heeft de hond een aanval van ataxie (coördinatieverlies) in combinatie met nystagmus (trillende ogen) gehad, die spontaan weer overging. Er is daarover contact opgenomen met de eigen dierenarts, die dacht aan een geriatrisch vestibulair syndroom. Omdat de hond in oktober 2020 weer klachten kreeg, heeft de eigen dierenarts klaagster met de hond verwezen naar een tweedelijnskliniek voor nader onderzoek.

3.3. Op 9 oktober 2020 heeft klaagster haar hond bij de tweedelijnskliniek aangeboden met onder meer verschijnselen van ataxie, hyperthermie en een verdenking op een geriatrisch vestibulair syndroom. In de patiëntenkaart van die kliniek staat vermeld dat de hond, die hijgde, rochelde en niet kon staan, een lichaamstemperatuur van 40,6 ° Celsiushad, een hartslagfrequentievan 150 slagen per minuut en plakkerige slijmvliezen met een verlengde capillaire vullingstijd. Uit bloedonderzoek bleek een verhoogd CRP van 85,8 mg/L Omdat ook een proces in de hersenen niet werd uitgesloten, is een MRI-scan van de schedel gemaakt. Voorafgaand aan de MRI-scan is intraveneus antibiotica toegediend. Er is neurologisch onderzoek uitgevoerd, waaruit bleek dat de hond subtiele nystagmus met een snelle fase naar rechts had. Verder is een röntgenfoto van de thorax gemaakt waarbij er aanwijzingen bleken voor aspiratiepneumonie. In de patiëntenkaart is daarover genoteerd: “duidelijk alveolair patroon net craniaal van het hart in linker zijligging. Beeld past goed bij verslikpneumonie, wat ook zou kunnen passen bij een hond die niet zelf kan staan en moeite heeft met drinken. Heeft zich mogelijk ook verslikt.”  In de patiëntenkaart staat verder met betrekking tot de toestand van de hond na de gemaakte MRI-scan vermeld: “Let op na de MRI wel rode oren. Mogelijk allergische reactie op amox/clav of op contrast middel. De hond is diezelfde dag voor stabilisatie, verdere verzorging en monitoring verwezen naar de intensieve zorgafdeling van een andere tweedelijnskliniek, zijnde de kliniek waar ook beklaagde werkzaam is.

3.4. Na aankomst bij de opvolgend tweedelijnskliniek is vastgesteld dat de hond hijgde, een hartslagfrequentie van 164 slagen per minuut en een lichaamstemperatuur van 39 ° Celsius had. Er zijn zuurstofsondes in de neus geplaatst en er is een infuusbehandeling gestart, waarna de hartslagfrequentie naar 84 slagen per minuut daalde, de ademhalingsfrequentie naar 20 per minuut en de lichaamstemperatuur naar 38 ° Celsius. Naast infuustherapie en zuurstoftherapie is de behandeling met antibiotica (amoxicilline/clavulaanzuur en metronidazol) voortgezet.

3.5. Tijdens de tweede opnamedag, op zaterdag 10 oktober 2020, ging het klinisch beter met de hond, die at, plaste en ontlasting had gehad, maar nog niet liep. De CRP bleek bij meting te zijn gestegen naar 93.0 mg/L. De uitslag van de MRI-scan die de vorige dag was gemaakt toonde geen zichtbare afwijkingen aan. Besloten werd om de hond gedurende het weekend nog in opname te houden en vervolgens te beoordelen of de hond naar huis kon.

3.6. Met betrekking tot de gezondheidssituatie van de hond op zondag 11 oktober 2020 bleek dat hij de vorige nacht stabiel was doorgekomen en geen zuurstof meer toegediend kreeg en dat werd bezien hoe dit zou verlopen. De hond was die zondag alert, maar wilde nog niet staan of lopen. In overleg met klaagster is besloten om de hond met medicatie mee naar huis te laten gaan. In de dagen hierna is er verschillende keren contact geweest tussen de kliniek en klaagster, waarbij het beter leek te gaan met de hond.

3.7. Een week later, op zondag 18 oktober 2020, heeft klaagster enkele keren contact gehad met de kliniek omdat de hond erg aan het hijgen was en een verhoogde lichaamstemperatuur had. Uit de patiëntenkaart volgt dat is besproken om met de hond naar de kliniek te komen en dat klaagster tijdens een van de contacten aangaf dat vervoer, gelet op de toestand van de hond, te stressvol zou zijn. Vanuit de kliniek is geadviseerd om de hond zo snel mogelijk te koelen en zijn lichaamstemperatuur te blijven controleren en contact op te nemen als die boven de 40 ° Celsius zou uitkomen.

3.8. In de nacht van 18 op 19 oktober 2020 heeft klaagster telefonisch contact opgenomen met de kliniek omdat de hond erg hijgde en is zij naar de kliniek gekomen, met name om de hond zuurstof te laten toedienen. De hond is door beklaagde, die toen (nacht)dienst had, onderzocht. De hond kon niet staan en de patiëntenkaart vermeldt als bevindingen dat de slijmvliezen donkerroze van kleur en plakkerig waren, dat de hond hijgde, dat de hartslagfrequentie 100 slagen per minuut bedroeg en de lichaamstemperatuur 40,3 °Celsius. Beklaagde is begonnen met stabilisatie en de hond heeft zuurstof toegediend gekregen, is actief gekoeld (met een ventilator en met alcohol op de zoolkussentjes en in de liezen) en aan een infuus gelegd. Er is een bloedonderzoek uitgevoerd, waaruit blijkens het patiëntenverslag naar voren kwam dat er sprake was van “leukocytose en neutrofilie, gestegen CRP (94.8mg/L) en acute tot chronische respiratoire alkalose”. Beklaagde heeft een collega opgedragen om de hond, die 36 kilogram woog, intramusculair butorfanol (0.2 ml, 0.06mg/kg) toe te dienen en gevraagd zuurstofsondes te plaatsen en intraveneus antibiotica (amoxicilline/clavulaanzuur) toe te dienen en zij heeft zelf met klaagster, die elders in de kliniek wachtte, een gesprek gevoerd. Daarbij is over een ongunstige prognose en ook over euthanasie als optie gesproken. Klaagster wilde op dat moment nog geen euthanasie. Het college heeft begrepen dat door beklaagde tijdens dit gesprek ook is verteld dat er butorfanol was toegediend, waarop klaagster aangaf dat zij eerder schriftelijk had aangegeven niet in te stemmen met het toedienen van sederende medicatie en dat beklaagde zou hebben geantwoord dat er slechts een zeer lage dosis van het middel was toegediend. Tijdens het gesprek is beklaagde door een collega gebeld omdat de toestand van de hond verslechterde en is zij omstreeks 1:15 uur teruggegaan naar de behandelruimte waar de hond verbleef.

3.9. Uit de patiëntenkaart volgt dat omstreeks 1:15 uur onder andere is vastgesteld dat de hond toegenomen shocksymptomen had. De hartfrequentie bedroeg 180 slagen per minuut en de hond leek semi comateus.Er is een zogenoemde shockbolus (10 ml/kg) toegediend die, toen deze niet het gewenste effect sorteerde, is herhaald, maar niet tot verbetering leidde. Hoewel partijen verschillende lezingen hebben gegeven over het precieze tijdstip waarop dit is gebeurd, is de hond op enig moment in comateuze toestand geraakt. Ondanks zuurstoftoediening daalde ook de saturatie naar 86% en beklaagde heeft gesteld dat er ventriculaire premature complexen (VPC’s) verschenen op de ECG-monitoring, mogelijk passend bij cardiogene en extra cardiale aandoeningen. Beklaagde heeft onder andere om 2:00 uur nog een lidocaïnebolusaan de hond toegediend. Volgens beklaagde was de gezondheidstoestand van de hond de rest van de nacht zorgelijk, behoudens dat er omstreeks 4.00 uur een kortdurende verbetering optrad met een dalende hartslag, stijgende saturatie en dalende lichaamstemperatuur, en aan het einde van de nachtdienst, bij de overdracht van de dienst om 6:00 uur, was sprake van tachycardie (versneld hartritme), hypoxemie (tekort aan zuurstof in het bloed) en hyperthermie (verhoogde, oplopende lichaamstemperatuur).

3.10. Omstreeks 8:00 uur die ochtend is er telefonisch contact geweest tussen klaagster en de kliniek. In de patiëntenkaart is daarover door een collega van beklaagde genoteerd: ‘op dit moment is Dwight in coma (stupor), septische shock. … Gesproken over butorfanol, mdr1 gen en de afweging. Een stikkende hond zal snel stikken door stress, dus vandaar de overweging dit ‘gevaarlijke’ middel toe te dienen in dit erge spoedgeval. Ik verwacht dat butorfanol al uitgewerkt moet zijn. Ik verwacht niet dat het ooit nog goed gaat komen met Dwight en voorspel dat we hem zullen zien overlijden tussen 1-3 dagen als de toestand niet spectaculair beter wordt. Mensen willen nog tot 1u wachten of er verbetering is. Bellen zelf om 13 u als ze daarvoor niet zijn gecontacteerd.”

3.11. Omdat er geen verbetering meer optrad heeft beklaagde diezelfde dag besloten om de hond in te laten slapen. Op enig moment hierna is zij de onderhavige tuchtprocedure tegen beklaagde gestart, daarbij in hoofdzaak stellende dat de toediening van Dolorex c.q. butorfanol heeft geleid tot de comateuze toestand en tot een zodanige verslechtering van de gezondheidssituatie van de hond, dat er geen andere keuze restte dan euthanasie.  

4. HET VERWEER   

Beklaagde heeft gemotiveerd verweer gevoerd. Op dat schriftelijke verweer zal hierna, voor zover nodig, worden ingegaan.

5. DE BEOORDELING

5.1. In geschil is de vraag of beklaagde tekort is geschoten in de zorg die zij als dierenarts had behoren te betrachten ten opzichte van de hond van klaagster, met betrekking tot welk dier haar hulp was ingeroepen, een en ander als bedoeld in artikel 8.15 juncto artikel 4.2 van de Wet dieren. Bij die beoordeling wordt naar vaste jurisprudentie niet getoetst of de meest optimale zorg is verleend, maar of beklaagde, in de specifieke omstandigheden van het geval en in retrospectief bezien, als redelijk handelend en redelijk bekwaam vakgenoot is opgetreden.

5.2. Het college stelt voorop dat, nu er geen sectie is verricht, er geen zekerheid bestaat over de onderliggende oorzaak van de ziekteverschijnselen die tot de verslechtering van de gezondheidsgesteldheid van de hond die bewuste nacht hebben geleid. Dit neemt niet weg dat het college zal beoordelen of beklaagde met betrekking tot de door haar verleende zorg nalatig heeft gehandeld. Een ander uitgangspunt in het veterinair tuchtrecht is dat een dierenarts alleen voor zijn of haar eigen diergeneeskundig handelen verantwoordelijk kan worden gehouden en niet voor het veterinair handelen van collega’s. In dat verband staat vast dat beklaagde alleen gedurende de nacht van 18 op 19 oktober 2020 betrokken is geweest bij de behandeling van de hond, totdat zij om 6:00 uur haar dienst heeft overgedragen. Hierna is de verdere behandeling overgenomen door collega’s. Het college zal daarom enkel het veterinair handelen van beklaagde beoordelen gedurende haar dienst in de nacht van 18 op 19 oktober 2020.

5.3. Beklaagde wordt verweten dat zij die nacht onvoldoende voorbereid was op de komst van klaagster en haar hond, dat er zonder toestemming het middel butorfanol is toegediend, terwijl de hond mogelijk overgevoelig voor deze medicatie was, met als gevolg dat de hond in coma is geraakt, en dat zij daar vervolgens niet adequaat op heeft gereageerd omdat zij er niet voor heeft gekozen om naloxonals antidotum toe te dienen.

5.4. Klaagster heeft gesteld dat, toen zij met haar hond bij de kliniek aankwam, beklaagde niet paraat stond om de hond op te tillen en geen brancard gereed had en dat zij niet op de hoogte was van het feit dat de hond dringend zuurstof nodig had en zich tevoren niet had ingelezen. Beklaagde heeft daartegenover gesteld dat zij door collega’s al was geïnformeerd over de medische voorgeschiedenis en de recente gezondheidsstatus van de hond, dat zij de hond bij aankomst op de kliniek met een collega direct uit de auto heeft getild om op de behandeltafel met zuurstoftoediening en stabilisatie te starten en dat er in de centrale ruimte van de spoedkliniek altijd behandeltafels beschikbaar zijn met monitoringsapparatuur en zuurstof- en anesthesiesystemen. Het is vaste tuchtrechtspraak dat, wanneer partijen elkaar tegenspreken over bepaalde feiten en op grond van de beschikbare gegevens door het college niet kan worden vastgesteld van welke lezing moet worden uitgegaan, de klacht met betrekking tot het desbetreffende onderdeel niet gegrond kan worden bevonden. Dit berust niet op de opvatting dat het woord van klaagster minder geloof verdient dan dat van beklaagde, maar op het uitgangspunt dat het oordeel omtrent de tuchtrechtelijke verwijtbaarheid van het veterinair handelen of nalaten waarover is geklaagd, zijn grondslag behoort te vinden in feiten en omstandigheden die als vaststaand kunnen worden aangenomen. Dit is niet het geval met betrekking tot het verwijt dat beklaagde onvoldoende voorbereid zou zijn geweest en de hond niet snel genoeg of niet adequaat opgevangen zou zijn bij aankomst op de kliniek. Dit klachtonderdeel wordt ongegrond verklaard.

5.5. Beklaagde wordt met name verweten dat aan de hond het middel Dolorex, met de werkzame stof butorfanol, is toegediend, terwijl klaagster eerder schriftelijk had aangegeven dat zij geen toestemming gaf om haar hond sederende middelen toe te dienen, vanwege de medicatiegevoeligheid van het hondenras. Uit de stukken volgt dat klaagster in het zogenoemde “formulier Kostenraming opname” d.d. 9 oktober 2020 op de vraag: ‘Ik geef toestemming om Dwight, zonder overleg, een (lichte) narcose te geven indien dit noodzakelijk wordt geacht door de behandelend dierenarts?’ het antwoord ‘Nee’ heeft omcirkeld. Klaagster stelt dat zij beklaagde die bewuste nacht hier ook nog mondeling op heeft gewezen, nadat beklaagde haar had verteld dat dit middel was toegediend.

5.6. Uit de stukken volgt dat er na binnenkomst bij de kliniek is vastgesteld dat er sprake was van ernstige uitdroging, hyperthermie (40.3 graden Celsius) en het college deelt de visie van beklaagde dat de hond bij aankomst bij de kliniek niet als stabiel kon worden beschouwd. Er was ook sprake van verschijnselen als kortademigheid, niet kunnen staan en lopen, plakkerige slijmvliezen en mogelijk een longontsteking. Het college kan beklaagde volgen waar zij eerstens heeft gekozen voor een symptomatische behandeling gericht op stabilisatie, waarbij zuurstof is toegediend en de hond is gekoeld en aan een infuus is gelegd. Hiernaast zijn antibiotica toegediend en is er door beklaagde voor gekozen om de hond butorfanol toe te dienen.

5.7. Het college leidt uit de stukken af dat de hond die dag hoestklachten had en bij binnenkomst op de kliniek hijgde. Klaagster heeft ter zitting desgevraagd bevestigd dat de hond die dag rochelde en kuchte. Gelet hierop kan het college beklaagde volgen waar dit voor haar een indicatie vormde om een hoestonderdrukkend middel in te zetten. Met verwijzing naar medische literatuur (Plumb, D.C., 2018. Butorphanol Tartrate. In: Plumb’s Veterinary Drug Handbook, 9th Edition. Pp. 157-163) heeft beklaagde toegelicht dat butorfanol in hoofdzaak een analgeticum is en in combinatie met een alfa2-antagonist een sedatieve werking kan hebben, maar dat het middel hiernaast ook een antitussivum is. Niet gebleken is dat er tezamen met butorfanol een alfa2-antagonist is toegediend. Het college trekt niet in twijfel dat butorfanol in het onderhavige geval is ingezet als antitussivum (hoestonderdrukkend) en niet in een sedatieve dosering. In dat kader was de keuze voor dit middel naar het oordeel van het college verdedigbaar en is in die zin geen sprake geweest van het verbreken van de afspraak met klaagster om de hond zonder haar toestemming een narcosemiddel toe te dienen. Hiernaast is het middel in een uiterst lage dosering toegediend, te weten 0,2 ml (0.06 mg/kg) als antitussivum en niet als sederende medicatie. Het college volgt beklaagde in haar stelling dat die toegediende dosis lager was dan de analgetische (0.2-0.4 mg/kg) alsook de sedatieve dosis (0.1-0.2 mg/kg).  Gelet op het voorgaande en nu er ook geen sectie is verricht, kan een oorzakelijk verband tussen de toediening van het middel en het in coma raken van de hond die nacht niet worden aangetoond. Resumerend is voldoende aannemelijk gemaakt dat er een indicatie was om een hoestonderdrukkend middel toe te dienen, is bij de toepassing van butorfanol voorzichtigheid betracht en staat voor het college niet vast dat het middel in de toegepaste uiterst lage dosering tot de comateuze toestand van de hond heeft geleid.

5.8.  Voor zover klaagster heeft gesteld dat haar hond, een Schotse collie, mogelijk overgevoelig was voor butorfanol in verband met het zijn van lijder of drager van het MDR-1 gen, is dit laatste niet uit het dossier kunnen blijken. Beklaagde heeft met verwijzing naar de medische literatuur (Plumb) aangevoerd dat MDR-1 gen lijders overgevoelig kunnen zijn voor Milbemycine oxime en dat uit de patiëntenkaart volgt dat aan de hond eerder, in 2009 en 2010, een ontwormmiddel met deze werkzame stof (Milbemax) is toegediend zonder dat is gebleken dat de hond daarop een reactie had vertoond, hetgeen er niet op wees dat de hond lijder van dit gen was. Hiernaast geldt dat, indien de hond toch lijder of drager van het gen zou zijn geweest, er een uiterst minimale dosering (0.2 ml intramusculair, 0.06 mg/kg met een dosisbereik van 0.05-0.1 mg/kg) is toegediend. Het college volgt beklaagde waar zij er met verwijzing naar de eerder genoemde medische literatuur op heeft gewezen dat met betrekking tot de toediening van dit middel bij mogelijke MDR-1 lijders of dragers, het advies is om de dosering te reduceren met 25-50%. De in casu gehanteerde dosering, die in vergelijking met de laagst geadviseerde analgetische dosis van 0.2 mg/kg een reductie van 70% betrof, is daarmee ruim binnen die veilig geachte marge in het lage deel van het bereik gebleven en ook in die zin ziet het college onvoldoende aanleiding om te concluderen dat beklaagde onzorgvuldig of onverantwoordelijk heeft gehandeld.

5.9. Beklaagde wordt voorts verweten dat zij, nadat de hond in coma raakte, niet adequaat heeft gereageerd door geen naloxon als antidotum toe te dienen. Het college overweegt dat de bijsluiter van Dolorex als belangrijkste symptoom voor overdosering een ademhalingsdepressie vermeldt, waartegen naloxon ingezet zou kunnen worden. Het college trekt niet in twijfel dat de hond, zoals beklaagde heeft gesteld, nauwgezet is gemonitord en op basis van het dossier kan niet worden geconcludeerd dat de hond een respiratoire depressie heeft gehad of verschijnselen als bijvoorbeeld bradycardie (trage hartslag) of braken. Volgens beklaagde was wel sprake van tachypneu (versnelde ademhaling), tachycardie (snel hartritme) en diarree. Daar vanuit gaande is voor het college onvoldoende vast komen te staan dat er duidelijke symptomen of bijwerkingen zijn opgetreden veroorzaakt door (een overdosering van) butorfanol en acht het college niet tuchtrechtelijk verwijtbaar dat beklaagde tijdens haar nachtdienst geen directe aanleiding heeft gezien voor de toepassing van naloxon, waarbij terzijde wordt overwogen dat, als het verweer van beklaagde wordt gevolgd, er omstreeks 4.00 uur, zij het kortdurend, nog enige verbetering optrad.  Dat de toepassing van naloxon na de overname van haar dienst door collega’s kennelijk wel is besproken, doet aan het voorgaande niet af.

5.10. Voor zover beklaagde nog andere verwijten zijn gemaakt, zijn deze niet komen vast te staan of naar het oordeel van het college niet van zodanig gewicht dat daar tuchtrechtelijke consequenties aan zouden moeten worden verbonden. Alles bijeengenomen ziet het college onvoldoende aanleiding om te oordelen dat er met betrekking tot de door beklaagde tijdens haar nachtdienst verleende zorg sprake is geweest van een veterinair tekortschieten dat een tuchtmaatregel zou rechtvaardigen. De klacht wordt ongegrond verklaard.

6. DE BESLISSING   

Het college:

verklaart de klacht ongegrond.

Aldus vastgesteld te ’s-Gravenhage door mr. A.J. Kromhout, voorzitter, en door de leden-dierenartsen drs. M. Lockhorst, drs. B.J.A. Langhorst-Mak, drs. J. Hilvering en drs. J.A.M. van Gils, in tegenwoordigheid van mr. J.B.M. Keijzers, secretaris en in het openbaar uitgesproken op 5 april 2022.