ECLI:NL:TGZRZWO:2021:80 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle 165/2020

ECLI:	ECLI:NL:TGZRZWO:2021:80
Datum uitspraak:	30-08-2021
Datum publicatie:	30-08-2021
Zaaknummer(s):	165/2020
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Het college oordeelt dat reeds door een collega van beklaagde preoperatief over de behandeling en de complicaties van de operatie was gesproken. Beklaagde mocht er dan ook vanuit gaan dat klaagster toestemming had gegeven voor de operatie en preoperatief mocht volstaan met het geruststellen van en wekken van vertrouwen bij klaagster. Voorts volgt uit het medisch dossier dat klaagster ook is geïnformeerd over de risico’s, alternatieve behandelingen en het beloop van de tweede operatie. De overige klachtonderdelen falen, omdat deze niet door het college kunnen worden vastgesteld en niet nader door klaagster worden onderbouwd. Voorts behoort de beoordeling of beklaagde een onrechtmatige daad heeft gepleegd niet tot de bevoegdheid van het college. De klacht is kennelijk ongegrond.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG TE ZWOLLE

Beslissing in raadkamer d.d. 30 augustus 2021 naar aanleiding van de op 8 oktober 2020 bij het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle ingekomen klacht van

A , wonende te B,

bijgestaan door N. Hoogenboom,

k l a a g s t e r

-tegen-

F , chirurg, (destijds) werkzaam te E,

bijgestaan door mr. M.J. de Groot, verbonden aan de VvAA rechtsbijstand te Utrecht,

b e k l a a g d e

1. HET VERLOOP VAN DE PROCEDURE

Het verloop van de procedure blijkt uit het volgende:

- het klaagschrift met de bijlagen;

- het verweerschrift met de bijlagen;

- het proces-verbaal van het op 5 maart 2021 gehouden gehoor in het kader van het vooronderzoek.

Naast deze klacht zijn twee met deze klacht verband houdende klachten ingediend tegen collega’s van beklaagde. Deze klachten zijn bekend onder de nummers 164 en 166/2020. Ook in deze zaken wordt vandaag uitspraak gedaan.

2. DE FEITEN

Op grond van de stukken (waaronder het medisch dossier) dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.

Klaagster – geboren in 1962 – werd na verwijzing door haar huisarts poliklinisch gezien door een collega van beklaagde (beklaagde in de klacht met nummer 164/2020) in verband met een rectale prolaps en bijbehorende klachten. Besloten werd dat er een laparoscopische rectopexie uitgevoerd zou worden. Dit betreft een operatie waarbij de endeldarm wordt teruggebracht in zijn normale positie. Het rectum zou door middel van een kunststof matje aan het sacrum worden opgehangen. Het medisch dossier geeft het volgende weer:

“[…]

Reden van komst: rectumprolaps.

Voorgeschiedenis: urge incontinentie, hypothyreoïde, corpus suspensie via een Pfannenstiel incisie, obstipatie, ulcus duodeni.

Anamnese: patiënte heeft reeds één jaar recidiverende rectumprolaps, welke zich bij iedere ontlasting manifesteert. Patiënte moet deze zelf reponeren. Ontlasting is momenteel twee tot driemaal daags met dunne ontlasting. Patiënte gebruikt Movicolon. Er is geen bloed- of slijmbijmenging. Wel is er sprake van soiling. Met Movicolon is patiënte soms incontinent. De huidige klachten zijn sociaal invaliderend.

In de voorgeschiedenis heeft patiënte wel 3 vaginale bevallingen gehad.

Lichamelijk onderzoek: bij rectaal toucher is er een forse rectokèle graad 3, waarbij bij Valsalva intussusceptie gepalpeerd wordt. Er is een redelijke sfincterspanning.

Aanvullend onderzoek: sigmoïdoscopie: geen afwijkingen.

X- dynamisch rectaal onderzoek: uitgebreide extra-anale rectumprolaps met intussusceptie.

Conclusie: rectumprolaps gecombineerd met intussusceptie van dunne darm.

De huidige klachten zijn voor patiënte invaliderend. Derhalve komt zijn in aanmerking voor laparoscopische rectopexie. Hierbij zal het rectum worden opgehangen met een kunststof matje aan het sacrum. Uitleg over bovenstaande ingreep is gegeven.

Complicaties zoals recidiefkans, ontsteking van het kunststof matje en fisteling zijn met patiënte besproken. Wij zullen haar oproepen voor deze ingreep.”

De operatie werd op 31 januari 2012 uitgevoerd door beklaagde en verliep ongecompliceerd. Uit het operatieverslag volgt:

“Operatieverslag

Patiënte in beensteunen. Antibiotica profylaxe. Subumbilicaal inbrengen van de Hasson trocart. Hulptrocarts in de onderbuik op gebruikelijke wijze. Uterus wordt opgehangen met een Monocryl hechting tegen de voorste buikwand. Opspannen van het sigmoïd. Openen van het peritoneum ter rechterzijde van het promontorium. Het kost enige moeite om het promontorium te vinden, maar uiteindelijk lukt dit goed. Het promontorium is wat minder prominent aanwezig. Het peritoneum wordt verder naar distaat toe geopend richting het septum rectovaginale. Hier is het peritoneum verdikt door chronische irritatie bij een recidiverende rectumprolaps. Het peritoneum wordt hier deels verwijderd vanuit het diepste punt zodat de achterwand van de vagina en de voorwand van het rectum fraai vrij komen te liggen. Een op maat geknipt Prolene matje met een breedte van 3cm wordt ingebracht en met een 5-tal hechtingen gefixeerd tegen de voorwand van het rectum in het diepste punt. Dan wordt het matje met de tacker via de mediaanlijn vastgezet. Ter hoogte van het promontorium waarbij de iliacale goed in de gaten gehouden worden. Het matje ligt goed gefixeerd alhier. Het overtollige deel van het matje wordt geëxidiceerd. Dan nog een tweetal hechtingen (Ethibond) tussen de vaginale-achterwand en het matje. Hierdoor sluit het septorectovaginale zich fraai. Dan sluiten van het peritoneum met de Vicryl hechting van de Endostitch. Het kleine bekken is hierdoor goed geoblitereerd en er is sprake van een goede fixatie van het rectum. Teruglaten vallen van de uterus. Verwijderen van de trocarts onder zicht. Sluiten van de wondjes in lagen en Moncryl voor de huid.”

Postoperatief zijn geen complicaties opgetreden en klaagster is op 2 februari 2012 ontslagen uit het ziekenhuis. Op 8 februari 2012 heeft het eerste poliklinische consult plaatsgevonden bij een collega van beklaagde. Hij heeft de volgende aantekening opgenomen in het medisch dossier:

“Gaat goed, geen prolaps; defecatie 4dd, vaak gelijk met urine,. Incontinent -; soiling -. Gebruikt Movicolon. B/ continueren Movicolon. Afspraak 3 maanden.”

Beklaagde zag klaagster poliklinisch op 20 maart 2012 en 19 juli 2012 vanwege terugkerende defecatieproblemen. Uit de brief aan de huisarts van 19 juli 2012 volgt dat er sprake was van een goed herstel en dat de bekkenfysiotherapie een goed resultaat opleverde. Beklaagde heeft geen vervolgafspraak met klaagster ingepland.

Op 17 januari 2013 is klaagster vanwege defecatieklachten gezien door een collega van beklaagde. Het spreekuur stond onder supervisie van beklaagde. Na het uitvoeren van een dynamisch rectaal onderzoek werd geconcludeerd dat het kunststofmatje los was geraakt en dat de dunne darm was verzakt. Uit het medisch dossier volgt dat – in samenspraak met beklaagde – het volgende beleid met klaagster is afgestemd:

“Beleid

Hernieuwde BBFT nu niet zinvol. Plan: laparoscopie met handelen naar bevinden bijvoorbeeld opnieuw vast-tackeren mat of hernieuwde rectovaginopexie.

Na uitleg aan patiënt over ingreep, alternatieve behandelingsmogelijkheden, beloop en risico’s (bloeding, infectie, conversie, letsel hol orgaan, of eventueel geen interventie mogelijk bij goede positie mat) volgde plaatsing op de wachtlijst.”

Beklaagde zag klaagster en haar broer op het spreekuur van 22 maart 2013. Op dat moment stond klaagster op de wachtlijst voor de operatie. Met betrekking tot het spreekuur, de klachten van klaagster en het beleid heeft beklaagde het volgende genoteerd in het medisch dossier (eventuele schrijffouten zijn in het citaat overgenomen):

“Consulten-Conclusie: Reeds door H op WL geplaatst voor redo operatie enterocele.Klachten van interrupted defecatieon. Is de hele dag bezig met defecatie. Mictie klachten etc. Is 3 maanden klachten vrij geweest, daarna recidief klachten. Is de hele dag bezig met defecatie. Geen prolpas klachten dit keer.X DRE past bij beperkt recidief enterocele. Minder diep dan voorige keer (toen rectum prolaps). Bij RT goede bekenbodum functie, geen hypertonie.-Beleid: Uitleg waarschijnljke probleem: loslate tackers bij promontorium. Gezien de 3 maanden klachten vrij à verwachting dat redo peratie weer klachten zal verbeteren, maar niet te garanderen. Voortsel: opnieuw matje plaatsen voorzzijde rectum, dit keer fixatie aan promontorium met ethibond hechtingen. Operatie door F zelf. NB tijdens consult aanwezige broer zeer onhebbelijk en storend voor een goed gesprek met patient. Broer is verwijtend en wacht niet op het moment van aankleden zus met het stellen van vragen. Ook na verzoek om hierop te wachten en bij het aangeven dat ik behandelrelatie heb met Mw en niet met broer, nog verder agressief en onhebbelijk. Uit de polikamer verwijderd en nadien goed gesprek met patient zelf.”

Op 10 mei 2013 heeft beklaagde de tweede operatie bij klaagster uitgevoerd. Het operatieverslag geeft het volgende weer:

“Operatieverslag

Subumbilicaal inbrengen van de Hasson trocart. Geen adhesies in de buik. Ook de linkerondebruik een 12mm trocart, in de rechteronderbuik twee 5mm trocarts, alle drie onder zicht ingebracht. De uterus wordt opgehangen met een tijdelijke hechting tegen de voorste buikwand. Dan opspannen van het sigmoïd. Openen van het peritoneum ter hoogte van het promontorium. Hiervrijleggen van het promontorium. Het lijkt inderdaad dat het matje van het promontorium losgeraakt is doordat de tackers zijn losgegaan. Deze tackers worden ook niet meer teruggevonden. Dan verder openen van het peritoneum ter rechterzijde van het rectosigmoïd. Doorlopend tot in het diepste punt van het kleine bekken. Hier is het matje adhesief verbonden aan het rectum en de fornix posterieur. Hier wordt omzichtig het rectum verder vrijgelegd. Iets meer aan de linkerzijde van het reeds eerder gefixeerde matje. Bij deze dissectie wordt een klein letsel veroorzaakt aan de voorzijden van het rectum. Deze wordt met een V-lock hechting doorlopend gesloten. Dit is sufficiënt. Dan wordt een Prolene matje op maat geknipt van 15x3cm en ingebracht. In het diepste punt iets links van de eerder aangebrachte mat maar eigenlijk is dit precies aan de voorzijde en wordt het matje met een drietal Ethibond hechtingen gefixeerd op het rectum. Dan wordt naar craniaal toewerkend aan zowel de linkerzijde als de rechterzijde nog een tweetal Ethibond hechtingen geplaatst tussen het matje en de recutmvoorwand zodat deze fraai rechtuit gelegen naar het craniaal toe komt te liggen. Hiermee komt het matje ook over het eerder gesloten defect van het rectum te liggen. Dan wordt het matje met een viertal Ethibond hechtingen gefixeerd op het promontorium. Het overtollige deel van het matje wordt geëxcideerd. Het matje komt fraai te liggen, gestrekt maar niet onder spanning. Dan beoordeling van de vaginatop. Door een knots in te brengen blijkt deze nog goed gefixeerd te zitten aan het eerdere aangebrachte matje. Deze wordt laten in de V-lock hechtingen meegenomen om ook nog aan het nieuwe matje gefixeerd te worden. Controle op hemostase. V-lock hechting wordt vanuit het diepste punt gebruikt om het peritoneum te sluiten van caudaal naar craniaal. Zoals gezegd wordt hier in een tweetal steken ook het oude matje meegenomen. Het peritoneum komt op deze wijze fraai over het matje heen te liggen. Het rectum loopt hier gemakkelijk onder het matje door zonder dat dit getordeerd is. Afknopen van de V-lock hechting. Nogmaals controle op hemostase en verwijderen van trocarts onder zicht nadat uterus hechting is losgeknipt. Deze bloedt niet na. Dan sluiten van de Hasson trocart opening met een drietal geknoopte Vicryl hechtingen. Monocryl voor de huid intracutaan.”

Op 13 mei 2013 is klaagster uit het ziekenhuis ontslagen waarna op 25 juni 2013 een poliklinische afspraak met beklaagde heeft plaatsgevonden. Klaagster gaf aan na defecatie nog altijd pijn te hebben. Beklaagde heeft magnesiumoxide voorgesteld, echter bleven de defecatieklachten onverminderd aanhouden. Om aan te tonen dat het matje niet opnieuw was losgeraakt is er op 24 oktober 2013 een X DRE vervaardigd. Het beeld gaf een verzakking van de endeldarm binnen de norm. Op 9 januari 2015 heeft beklaagde klaagster voor het laatst gezien. Beklaagde heeft klaagster verwezen naar de MDL-arts voor een medebeoordeling van haar klachten.

3. HET STANDPUNT VAN KLAAGSTER EN DE KLACHT

Klaagster verwijt beklaagde -zakelijk weergegeven- dat:

1. er geen sprake is geweest van ‘informed consent’;

2. hij haar onheus heeft bejegend;

3. hij valsheid in geschrifte met betrekking tot het medisch dossier heeft gepleegd;

4. hij onrechtmatig heeft gehandeld ten aanzien van de uitgevoerde operaties;

5. hij een medische verklaring van een buitenlands medisch specialist heeft vernietigd.

4. HET STANDPUNT VAN BEKLAAGDE

Beklaagde voert - zakelijk weergegeven en op gronden genoemd in het verweerschrift - aan dat hij binnen de grenzen van een redelijk bekwame en behoorlijke beroepsuitoefening heeft gehandeld. Beklaagde betwist hetgeen hem door klaagster wordt verweten en stelt dat de klacht als ongegrond dient te worden afgewezen. Voor zover nodig wordt hierna meer specifiek op het verweer ingegaan.

5. DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE

5.1

Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

5.2

Klachtonderdeel 1. heeft betrekking op het verwijt van klaagster dat beklaagde het beginsel van informed consent heeft geschonden. Beklaagde betwist dit door te stellen dat klaagster reeds poliklinisch door zijn collega (beklaagde in de zaak 164/2020) was gezien en ten tijde van dit consult is geïnformeerd over de voorgenomen behandeling. Het college volgt het verweer van beklaagde en oordeelt dat blijkens het medisch dossier er reeds door een collega-arts over de behandeling en de complicaties is gesproken met klaagster. Beklaagde mocht er dan ook vanuit gaan dat klaagster toestemming had gegeven voor de operatie en kon preoperatief volstaan met het geruststellen en wekken van vertrouwen bij klaagster. Voorts geeft het medisch dossier blijk van het feit, dat klaagster tevens is geïnformeerd over de tweede operatie en dat risico’s, alternatieve behandelingsmogelijkheden en het beloop met haar zijn besproken. Derhalve oordeelt het college dat beklaagde het beginsel van informed consent niet heeft geschonden en is het klachtonderdeel ongegrond.

5.3

Met betrekking tot klachtonderdeel 2. overweegt het college als volgt. Tussen partijen staat niet ter discussie dat de verschillende consulten niet naar tevredenheid zijn verlopen. Echter hebben partijen wel een verschillende lezing over hetgeen tijdens voornoemde consulten is voorgevallen. Aan de hand van het medisch dossier kan enkel worden vastgesteld dat het consult op 23 februari 2013 niet naar behoren is verlopen. De feiten omtrent inhoud en wijze van (mondelinge) communicatie laten zich moeilijk op hun juistheid door het college beoordelen. Het college is immers geen getuige geweest van die communicatie. Het college kan derhalve niet uitmaken wie van beiden gelijk heeft, omdat aan het woord van de een niet meer geloof gehecht wordt dan aan het woord van de ander. Het is vaste tuchtrechtspraak in gevallen als deze, waarbij de lezingen van beide partijen uiteenlopen en niet kan worden vastgesteld wat de feitelijke gang van zaken is geweest, het verwijt van de klager op het desbetreffende onderdeel niet gegrond kan worden bevonden. Dit oordeel berust niet op het uitgangspunt dat het woord van klager minder geloof verdient dan dat van beklaagde, maar op de omstandigheid dat voor het oordeel of een bepaalde verweten gedraging tuchtrechtelijk verwijtbaar is, eerst moet worden vastgesteld welke feiten daaraan ten grondslag gelegd kunnen worden. Deze feiten kan het college hier niet vaststellen. Het klachtonderdeel is daarom ongegrond.

5.4

Ten aanzien van klachtonderdeel 3. ziet het college aanleiding het verweer van beklaagde te volgen, nu beklaagde het klachtonderdeel betwist en het klachtonderdeel niet nader door klaagster wordt onderbouwd. Klaagster heeft geen feiten of omstandigheden aangevoerd waaruit zou moeten blijken dat beklaagde valsheid in geschrifte zou hebben gepleegd, noch is hiervan gebleken aan de hand van het dossier. Derhalve mist het klachtonderdeel iedere grondslag en is daardoor ongegrond.

5.5

Met klachtonderdeel 4. wordt aangevoerd dat beklaagde onrechtmatig heeft gehandeld jegens klaagster. Het college stelt voorop dat een tuchtrechtelijke procedure ten doel heeft een goede wijze van beroepsbeoefening te bevorderen en niet tot doel heeft een uitspraak te doen over aansprakelijkheid of een onrechtmatige gedraging van de zorgverlener. De beoordeling of een zorgverlener onrechtmatig heeft gehandeld jegens klaagster behoort derhalve niet tot de taak van het college. Het college heeft zich te beperken tot de beoordeling of beklaagde met zijn handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening. Voor zover de onrechtmatigheid die klaagster bedoelt betrekking heeft op de overige klachtonderdelen, verwijst het college naar die klachtonderdelen. Gelet op hetgeen beklaagde stelt in zijn verweer en het medisch dossier in ogenschouw nemende oordeelt het college, dat beklaagde bij zijn handelen is gebleven binnen de hiervoor genoemde grenzen. Het klachtonderdeel slaagt dus niet.

5.6

Het college stelt met betrekking tot klachtonderdeel 5. vast dat een afschrift van de verklaring van een buitenlands medisch specialist als bijlage is opgenomen in het medisch dossier. Uit het proces-verbaal van het op 5 maart 2021 gehouden gehoor in het kader van het vooronderzoek volgt, dat klaagster tijdens het mondeling vooronderzoek heeft bevestigd dat de betreffende verklaring identiek is aan de verklaring zoals door het college aangetroffen in het medisch dossier, alsmede dat het de verklaring van de Turkse medisch specialist betreft. Derhalve oordeelt het college dat de verklaring niet door beklaagde is vernietigd. Het klachtonderdeel is ongegrond.

5.7

Gelet op het voorgaande dient als volgt te worden beslist.

6. DE BESLISSING

Het college verklaart dat de klacht kennelijk ongegrond is.

Aldus gegeven door P.A.H. Lemaire, voorzitter, K.M.A.J. Tytgat en W. Kelder, leden-beroepsgenoten, in tegenwoordigheid van V.R. Knopper, secretaris.

voorzitter

secretaris

Tegen deze beslissing kan in de volgende gevallen schriftelijk beroep worden ingesteld bij het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

a. Heeft u de klacht ingediend? Dan kunt u in beroep als

- het college u of uw klacht geheel of gedeeltelijk niet-ontvankelijk heeft verklaard of

- als de klacht geheel of gedeeltelijk ongegrond is verklaard.

Bij een gedeeltelijke niet-ontvankelijkverklaring of een gedeeltelijke ongegrondverklaring kan uw beroep alleen betrekking hebben op dat deel van de beslissing.

b. Is de klacht tegen u gericht? Dan kunt u altijd in beroep.

c. Ook de inspecteur van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd kan beroep instellen.

U moet het beroepschrift richten aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, maar opsturen naar de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle. Daar moet het zijn ontvangen binnen zes weken nadat de beslissing aan u is verstuurd.

Als u beroep instelt, moet u € 50,- griffierecht betalen aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg. U ontvangt hierover bericht. Als u geheel of gedeeltelijk in het gelijk wordt gesteld, wordt het griffierecht aan u terugbetaald.