ECLI:NL:TGZRZWO:2021:77 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle 228/2020

ECLI:	ECLI:NL:TGZRZWO:2021:77
Datum uitspraak:	04-08-2021
Datum publicatie:	04-08-2021
Zaaknummer(s):	228/2020
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen een tandarts. Klaagster verwijt de tandarts dat hij onvoldoende actief is geweest ten aanzien van de monitoring van cariës, dat hij onvoldoende diagnostiek heeft uitgevoerd door voorafgaand aan de uitgevoerde endodontische behandelingen geen röntgenfoto’s te maken en dat hij geen foto’s heeft gemaakt in het kader van de diagnosestelling waardoor er bij klaagster geen sprake kon zijn van informed consent. Klacht is ongegrond. Naar het oordeel van het college heeft de tandarts, mede gelet op de onregelmatige momenten dat klaagster op controle kwam, de cariësactiviteit voldoende gemonitord op basis van solo röntgenfoto’s en visuele inspectie. Het was verdedigbaar dat beklaagde geen röntgenfoto heeft gemaakt voorafgaand aan de endostart en er was geen sprake van onzorgvuldig handelen. De tandarts had voldoende informatie om de diagnose te stellen en klaagster te informeren. Dat er geen sprake zou zijn van informed consent is niet gebleken.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG TE ZWOLLE

Beslissing d.d. 4 augustus 2021 naar aanleiding van de op 21 december 2020 bij het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle ingekomen klacht van

A , wonende te B

bijgestaan door: mr. L.H.E. Drenthe, advocaat te Amsterdam,

k l a a g s t e r

-tegen-

D , tandarts, werkzaam te B,

bijgestaan door: mr. H.J.E. van der Spoel, advocaat te Zwolle,

b e k l a a g d e

1. HET VERLOOP VAN DE PROCEDURE

Het verloop van de procedure blijkt uit het volgende:

- het klaagschrift met de bijlagen;

- het verweerschrift met de bijlagen;

- op verzoek van het college zijn op 30 juni 2021 veertien digitale röntgenfoto’s overgelegd door de gemachtigde van beklaagde.

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de hun geboden mogelijkheid om te worden gehoord in het kader van het vooronderzoek.

De zaak is behandeld ter openbare zitting van 2 juli 2021, waar de gemachtigde van klaagster en beklaagde met zijn gemachtigde zijn verschenen. Klaagster is met bericht van afwezigheid niet verschenen.

2. DE FEITEN

Op grond van de stukken (waaronder het medisch dossier) en het verhandelde ter zitting dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.

Klaagster is van 17 mei 2006 tot en met 30 september 2020 patiënte geweest in de praktijk van beklaagde. Beklaagde zag klaagster voor het eerst op 21 juni 2006.

In de periode daarna kwam klaagster de periodieke controles regelmatig niet na. Zij meldde zich bij beklaagde op het moment dat zij pijnklachten had. Nadat klaagster op

1 maart 2010 voor periodieke controle was geweest meldde zij zich op 31 januari 2011 met pijnklachten aan de elementen 26 en 27. Beklaagde heeft twee röntgenfoto’s gemaakt en adviseerde eerst de verkoudheid van klaagster af te wachten in de verwachting dat de klachten zouden verdwijnen.

Op 26 maart 2012 kwam klaagster op consult met pijnklachten aan element 11. Na het maken en beoordelen van een kleine röntgenfoto is beklaagde gestart met een wortelkanaalbehandeling in element 11. In het dossier heeft hij het volgende genoteerd: ”11. Maken en beoordelen kleine röntgenfoto. Endo […]. Mevrouw aangegeven dat zij niet alleen met pijnklacht zich wendt tot de praktijk maar ook haar controles laat uitvoeren ieder half jaar. Dit is noodzakelijk voor goede tandheelkundige zorg en behoudt van gebit evenals DPSI. Mevrouw wil dit niet, ze moet haar hoofd met alle schulden boven water houden. Wil alleen nog maar noodzakelijke behandelingen en geen pijn.”

Op 17 april 2012 kwam klaagster voor een periodieke controle. Beklaagde noteerde geen bijzonderheden in het dossier.

Op 26 april 2012 heeft beklaagde de vervolgbehandeling uitgevoerd van de gestarte wortelkanaalbehandeling op 26 maart 2012. Verder heeft hij een drievlaksvulling aangebracht in element 36. In het dossier noteerde hij het volgende: “11. Volledige wortelkanaalbehandeling per element met 1 kanaal. Maken en beoordelen kleine röntgenfoto. Gebruik protapers. Cofferdam. Spoelen hypo+cavit. Elektronisch lengte bepalen. 1 vlaks glas-ionomeer [.o-]. Endo.

36. 3 vlaks composiet [.vodlf-]. Cofferdam. GEEN anesthesie.”

Op 11 december 2013 heeft klaagster beklaagde bezocht voor een periodieke controle. Beklaagde noteerde in het dossier: “Tandvlees bij controle zorgwekkend, DPSI gemeten 4, mevrouw nogmaals uitgelegd belang van mondhygiëne. Mevrouw wil geen verwijzing.”

Op 14 januari 2014 heeft beklaagde een tweevlaks composietvulling aangebracht bij element 27 en 46.

Op 29 juni 2017 kwam klaagster bij beklaagde voor consult. In het dossier noteerde beklaagde: ”mw belt en heeft pijnklacht. Besproken dat we de foto’s doen en de pijnklacht behandelen. Periodieke controle. GMTW: geen bijzonderheden. 4x intra-orale röntgenfoto. 46. Trekken tand of kies. Hechten vicryl 3x0. Septanest. Brief instructie na extractie”.

Op 13 juli 2017 heeft beklaagde een drievlaks composietvulling aangebracht in element 37.

Op 27 juli 2017 heeft beklaagde een tweevlaks composietvulling aangebracht in element 17 en een drievlaks composietvulling in element 16.

Op 27 september 2017 heeft klaagster zich gemeld bij de spoeddienst in verband met pijnklachten in element 36. De dienstdoende tandarts is een her-endodontische behandeling gestart welke beklaagde op 12 oktober 2017 heeft afgemaakt.

Op 4 juli 2018 is klaagster voor een periodieke controle bij beklaagde geweest. Beklaagde adviseerde opnieuw aandacht te hebben voor mondhygiëne: “Mevrouw gezien voor controle, mevrouw uitgelegd dat we op een laag drempelige wijze, nu wij ook prev [RTG: preventieassistente] in huis hebben kijken naar een goede mondhygiëne. Mevrouw maakt afspraak in bij prev maar wil geen uitgebreide behandeling, mevrouw wil nog steeds niet naar mondhygiëniste. Winst ze gaat nu een stapje maken.”

Op 18 juli 2018 meldde klaagster zich met pijnklachten aan element 35. Beklaagde heeft een behandeling uitgevoerd aan elementen 35 en 36: “36. 2 vlaks composiet [.mo-] Etstechniek etsbare onderlaag. 35. Geleidings-en/of infiltratie verdoving. Insluiten calciumhydroxide of daarmee vergelijkbare desinfectans per element, pe. Gebitsreiniging.”

Klaagster heeft de vervolgafspraak van 2 augustus 2018 afgebeld en een nieuwe afspraak gemaakt voor 8 augustus 2018. Omdat klaagster deze afspraak niet is nagekomen heeft beklaagde de kosten in rekening gebracht. In het dossier noteerde hij het volgende: ”wederom afspraak niet tijdig afgezegd, 10.58 waar afspraak 11.20 uur staat, derhalve worden nu de behandelingskosten in rekening gebracht. C90. Niet nagekomen afspraak.”

Op 22 oktober 2018 heeft beklaagde element 35 getrokken. Hierna heeft beklaagde klaagster niet meer gezien. Op 4 september 2020 heeft hij klaagster een brief gestuurd omdat zij langer dan achttien maanden niet in de praktijk was geweest. Klaagster heeft zich per oktober 2020 uitgeschreven bij de praktijk van beklaagde.

3. HET STANDPUNT VAN KLAAGSTER EN DE KLACHT

Klaagster verwijt beklaagde - zakelijk weergegeven – dat hij:

1. onvoldoende actief is geweest ten aanzien van de monitoring van cariës waardoor bestaande cariës te laat of onvoldoende behandeld zijn;

2. een vulling heeft gemaakt in element 17 die niet voldoet aan hetgeen van een redelijk handelend tandarts mag worden verwacht, de vulling staat over en sluit niet aan;

3. de DPSI-scores nooit in het dossier heeft genoteerd;

4. onvoldoende diagnostiek heeft uitgevoerd door voorafgaand aan de uitgevoerde endodontische behandelingen – op één uitzondering na - geen röntgenfoto’s te maken en hiermee niet heeft gehandeld conform de professionele standaard;

5. geen foto’s heeft gemaakt in het kader van de diagnosestelling waardoor er bij klaagster geen sprake kon zijn van informed consent.

4. HET STANDPUNT VAN BEKLAAGDE

Beklaagde voert – zakelijk weergegeven – aan dat hem geen tuchtrechtelijk verwijt treft.

Voor zover de klacht ziet op enig handelen of nalaten dat betrekking heeft op de periode vóór 16 december 2010 dient de klacht niet ontvankelijk te worden verklaard vanwege verjaring. Hij betwist dat hij de cariës onvoldoende zou hebben gemonitord en/of behandeld. Klaagster kwam onregelmatig voor periodieke controle en er is geen verplichte frequentie voorgeschreven voor het maken van röntgenopnames ter monitoring van cariës. Anders dan klaagster stelt heeft hij niet slechts één keer in de elf jaar vier solo röntgenfoto’s gemaakt. Hij heeft bewust gekozen voor het maken van solo röntgenfoto’s in plaats van bitewings omdat deze een adequaat beeld gaven. Gelet op de aanwezige röntgenopnames en de zorgvuldige visuele inspectie ten aanzien van cariës heeft hij een hogere frequentie van het maken van röntgenfoto’s niet noodzakelijk geacht. Hij heeft hierbij gelet op het ALARA-principe, inhoudende dat patiënten zo min mogelijk moeten worden blootgesteld aan röntgenstraling. Klaagster onderbouwt niet waarom beklaagde bij de behandeling van element 17 buiten de grenzen is getreden van een redelijke bekwame beroepsuitoefening. Beklaagde acht het niet aannemelijk dat de overgelegde ongedateerde röntgenfoto de vulling betreft die door hem is gemaakt op

27 juli 2017. Voor wat betreft het niet noteren van de DPSI-score verwijst hij naar het dossier van klaagster waarin hij verschillende DPSI-scores heeft genoteerd. Hoewel hij klaagster elke keer gewezen heeft op het belang van parodontale zorg wilde ze geen parodontale behandeling gezien haar financiële situatie. Klaagster heeft ook nadrukkelijk aangegeven dat ze niet wilde dat haar DPSI-score werd gemeten. Beklaagde heeft steeds adequate diagnostiek verricht om de diagnose zenuwontsteking zorgvuldig te kunnen stellen. Hij heeft telkens de juiste diagnose gesteld en verschillende behandelopties voor de ontstoken zenuwen met klaagster besproken. Hij heeft in overeenstemming met de beroepsnormen de behandelingen bij klaagster uitgevoerd. Bij de door hem uitgevoerde wortelkanaalbehandelingen was sprake van informed consent.

5. DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE

5.1

Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

5.2

Het college stelt vast dat in het dossier geen aanwijzing te vinden is dat klaagster, gedurende de veertien jaar dat zij ingeschreven stond in de praktijk van beklaagde, ontevreden is geweest over de behandelingen die hij heeft uitgevoerd. Beklaagde heeft ter zitting verklaard dat hij zich niet aan de indruk kan onttrekken dat klaagster is aangezet door haar huidige tandarts om een klacht in te dienen tegen beklaagde aangezien het niet de eerste keer is dat dit gebeurt. Het college heeft aan de gemachtigde van klaagster de vraag gesteld of klaagster nog achter de klachten staat die zij heeft ingediend, mede omdat zij niet ter zitting is verschenen. De gemachtigde van klaagster heeft bevestigd dat klaagster volledig achter de behandeling van haar klachten staat. Het is juist dat haar huidige tandarts de advocaatkosten draagt. Maar deze heeft met het indienen en formuleren van deze klachten niets te maken, aldus de gemachtigde. Het college overweegt dat het opvallend is dat een opvolgend tandarts de proceskosten betaalt van een tuchtzaak tegen de vorige tandarts van een cliënt. Doorslaggevend is echter dat, gezien de uitlating van de gemachtigde, moet worden aangenomen dat klaagster de klachten – ondanks haar afwezigheid ter zitting - wenst door te zetten. Het college zal dan ook hierna de klachtonderdelen inhoudelijk behandelen met inachtneming van het toetsingskader als genoemd in paragraaf 5.1. Tevens zal het college in zijn oordeel betrekken het gegeven dat patiënte vanwege financiële moeilijkheden de praktijk onregelmatig bezocht en terughoudend was met het ondergaan van behandeling.

5.3

De eerste klacht betreft de onvoldoende monitoring van cariës. Uit de stukken en het verhandelde ter zitting valt op te maken dat klaagster niet regelmatig voor periodieke controle kwam waardoor vroegtijdige diagnostiek niet mogelijk was. Klaagster meldde zich pas bij beklaagde op het moment dat ze pijnklachten had. Gedurende de behandelrelatie heeft beklaagde, zoals uit het dossier blijkt, verschillende röntgenfoto’s gemaakt waarvan een aantal in het kader van een wortelkanaalbehandeling. Tijdens de periodieke controle op 29 juni 2017 heeft beklaagde vier solo röntgenfoto’s gemaakt. Het college kan klaagster niet volgen in haar stelling dat beklaagde bitewings heeft moeten maken in plaats van solo röntgenfoto’s. Het maken van solo röntgenfoto’s in plaats van bitewings brengt niet mee dat beklaagde onzorgvuldig heeft gehandeld wat betreft het monitoren van cariës. Naar het oordeel van het college heeft beklaagde, mede gelet op de onregelmatige momenten dat klaagster op controle kwam, de cariësactiviteit voldoende gemonitord op basis van solo röntgenfoto’s en visuele inspectie. Niet gebleken is dat er sprake was van onderbehandeling. Het eerste klachtonderdeel is dan ook ongegrond.

5.4

Wat betreft het verwijt dat de vulling in element 17 niet voldoet aan de professionele standaard heeft beklaagde betwijfeld dat hij deze vulling heeft gemaakt. Tijdens de zitting is door de gemachtigde van klaagster opgemerkt dat klaagster nog een andere tandarts zou hebben bezocht voordat zij zich liet inschrijven bij haar huidige tandarts. Wat hier ook van zij, het college is van oordeel dat de vulling weliswaar geen schoonheidsprijs verdient maar dat het te ver voert te stellen dat er sprake is van een tuchtrechtelijk verwijt.

5.5

Het derde klachtonderdeel betreft het niet noteren van de DPSI-scores in het dossier. Naar het oordeel van het college treft beklaagde geen tuchtrechtelijk verwijt nu de DPSI-scores die beklaagde heeft verricht terug te vinden zijn in het dossier. Beklaagde heeft ter zitting uitgelegd dat er bij de overdracht van het patiëntendossier aan de nieuwe tandarts slechts de declaratieregels zijn doorgestuurd en de tekstregels zijn weggevallen, als gevolg van een (foute) keuze in het automatiseringssysteem (Simplex), welke gegevens doorgestuurd moesten worden. Later is deze vergissing hersteld en is het dossier alsnog volledig verstuurd. Zo was bijvoorbeeld eerst niet zichtbaar dat beklaagde op 11 december 2013 een DPSI-score van 4 heeft vastgesteld. Het college acht dit een ongelukkige gang van zaken maar niet tuchtrechtelijk verwijtbaar. Dit klachtonderdeel kan dan ook niet slagen.

5.6

Het college ziet aanleiding om het vierde en vijfde klachtonderdeel gezamenlijk te behandelen. Klaagster verwijt beklaagde dat hij niet altijd röntgenfoto’s heeft gemaakt voorafgaande aan de endodontische behandelingen en dat hierdoor geen sprake zou zijn van informed consent.

Het college stelt voorop dat uit de bepalingen in de Richtlijn endodontische diagnostiek en behandeling (2018) blijkt dat een endostart in beginsel voorafgegaan moet worden door het maken en beoordelen van een röntgenfoto van het te behandelen gebied. Er kunnen echter redenen zijn om een uitzondering op dit uitgangspunt te maken.

Beklaagde heeft op 26 maart 2012 een wortelkanaalbehandeling in element 11 verricht. Voorafgaand aan die behandeling maar ook nadien is door beklaagde een röntgenfoto gemaakt. Op 12 oktober 2017 heeft beklaagde een wortelkanaalbehandeling uitgevoerd bij element 36. Klaagster was op 24 september 2017 bij de spoeddienst geweest wegens klachten aan element 36. De dienstdoende tandarts is, na het maken van een röntgenfoto, gestart met een initiële wortelkanaalbehandeling welke door beklaagde diende te worden afgemaakt. Dat beklaagde voorafgaand aan de vervolgbehandeling geen nieuwe röntgenfoto heeft gemaakt acht het college verklaarbaar nu er immers een recente foto was gemaakt tijdens de spoeddienst. Op 18 juli 2018 is beklaagde gestart met een wortelkanaalbehandeling in element 35. Beklaagde heeft naar het oordeel van het college voldoende onderbouwd op welke wijze hij tot zijn diagnostiek is gekomen. Op basis van de röntgenfoto’s die hij een jaar geleden had gemaakt en het doen van percussie- en een koudetest heeft beklaagde vastgesteld dat er sprake was van een ontstoken zenuw in element 35. Naar het oordeel van het college is het verdedigbaar dat beklaagde geen röntgenfoto heeft gemaakt voorafgaand aan de endostart en is er geen sprake van onzorgvuldig handelen. Beklaagde had voldoende informatie om de diagnose te stellen en klaagster te informeren. Dat klaagster niet voldoende geïnformeerd is en er geen sprake zou zijn van informed consent is niet gebleken. Het vierde en vijfde klachtonderdeel zijn ongegrond.

5.7

Voor zover klaagster handelingen aan haar klacht ten grondslag heeft gelegd die hebben plaatsgevonden meer dan tien jaar voor de datum van de indiening van het klaagschrift, zal de klacht in verband met artikel 65, vijfde lid, van de Wet BIG niet ontvankelijk worden verklaard. Voor het overige is de conclusie van het voorgaande dat de klacht in al haar onderdelen ongegrond is. Beklaagde kan met betrekking tot de klacht geen verwijt als bedoeld in artikel 47, eerste lid, van de Wet BIG worden gemaakt.

6. DE BESLISSING

Het college:

- verklaart de klacht niet-ontvankelijk voor zover deze betrekking heeft op handelingen die hebben plaatsgevonden meer dan tien jaar voor de datum van de indiening van het klaagschrift;

- verklaart de klacht voor het overige in al haar onderdelen ongegrond.

Aldus gegeven door P.A.H. Lemaire, voorzitter, A.L. Smit, lid-jurist, M.E. Geertman en

J. Dam en R. Rowel, leden-beroepsgenoten, in tegenwoordigheid van G.E. Bart, secretaris

voorzitter

secretaris

Tegen deze beslissing kan in de volgende gevallen schriftelijk beroep worden ingesteld bij het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

a. Heeft u de klacht ingediend? Dan kunt u in beroep als

- het college u of uw klacht geheel of gedeeltelijk niet-ontvankelijk heeft verklaard of

- als de klacht geheel of gedeeltelijk ongegrond is verklaard.

Bij een gedeeltelijke niet-ontvankelijkverklaring of een gedeeltelijke ongegrondverklaring kan uw beroep alleen betrekking hebben op dat deel van de beslissing.

b. Is de klacht tegen u gericht? Dan kunt u altijd in beroep.

c. Ook de inspecteur van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd kan beroep instellen.

U moet het beroepschrift richten aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, maar opsturen naar de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle. Daar moet het zijn ontvangen binnen zes weken nadat de beslissing aan u is verstuurd.

Als u beroep instelt, moet u € 50,- griffierecht betalen aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg. U ontvangt hierover bericht. Als u geheel of gedeeltelijk in het gelijk wordt gesteld, wordt het griffierecht aan u terugbetaald.