Print
Download PDFECLI:NL:TGZRZWO:2021:7 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle 032-2020
| ECLI: | ECLI:NL:TGZRZWO:2021:7 |
|---|---|
| Datum uitspraak: | 08-01-2021 |
| Datum publicatie: | 08-01-2021 |
| Zaaknummer(s): | 032-2020 |
| Onderwerp: | Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose |
| Beslissingen: | Ongegrond/afwijzing |
| Inhoudsindicatie: | Deze klacht is één van meer klachten ingediend naar aanleiding van de behandeling van de zoon van klagers (patiënt). Patiënt is op een zaterdag via de spoedeisende hulp opgenomen op de kinderafdeling met (onverklaarde) hoofdpijnaanvallen. Patiënt had eerder een middenooronsteking gehad. Op zondagmiddag is een lumbaalpunctie gedaan en bleek een bacteriële meningitis. Patiënt is enkele weken later overleden. Klagers verwijten beklaagde, lid van de calamiteitencommissie, onzorgvuldig handelen tijdens het natraject. Klacht ongegrond. |
REGIONAAL TUCHTCOLLEGE TE ZWOLLE
Beslissing d.d. vrijdag 8 januari 2021 naar aanleiding van de op 24 februari 2020 bij het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle ingekomen klacht van
A en B, wonende te C,
bijgestaan door D,
k l a g e r s
-tegen-
N, internist, werkzaam te F,
bijgestaan door mr. K. Mous, advocaat te Nijmegen,
b e k l a a g d e
1. HET VERLOOP VAN DE PROCEDURE
Het verloop van de procedure blijkt uit het volgende:
- het klaagschrift met de bijlagen;
- het verweerschrift met de bijlagen;
- de op 8 juli 2020 ontvangen cd-Rom met beeldvormend onderzoek alsmede het daarvan op 16 juni 2018 gemaakte en op 18 juni 2018 aangevulde verslag;
- de repliek met de bijlagen;
- de dupliek met bijlagen;
- de brief van 8 september 2020 van mr. Mous met een correctie van de dupliek;
- de brief van 30 september 2020 van klager met bijlage;
- de brief van 12 november 2020 van klager met bijlagen;
- de brief van 25 november 2020 van mr. Mous met bijlagen.
Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de hun geboden mogelijkheid om te worden gehoord in het kader van het vooronderzoek.
De zaak is behandeld ter openbare zitting van 27 november 2020. Partijen zijn verschenen, waarbij klagers zich hebben laten bijstaan door hun gemachtigde en beklaagde door zijn raadsman.
De zaak is gelijktijdig doch niet gevoegd behandeld met de zaak van klagers tegen een neuroloog en een radioloog (030 en 031/2020). Het college heeft tegelijkertijd, in (gedeeltelijk) andere samenstelling, de zaak behandeld van klagers tegen drie kinderartsen (027, 028 en 029/2020). In deze zaken wordt ook vandaag uitspraak gedaan.
2. DE FEITEN
Op grond van de stukken (waaronder het medische dossier) en het verhandelde ter zitting dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.
Klagers zijn de ouders van G (hierna: patiënt), geboren in 2012 en overleden in juli 2018. Patiënt werd op 16 juni 2018 opgenomen in het H (hierna: het ziekenhuis). Beklaagde was als Medical Safety Officer per 1 september 2018 lid van de calamiteitencommissie van het ziekenhuis.
Beloop
Patiënt werd op vrijdag 15 juni 2018 gezien door de huisarts in verband met (toenemende) hoofdpijn. Patiënt had enige weken daarvoor een middenoorontsteking gehad. Uit bloedonderzoek bleek (enkel) een licht verhoogd BSE.
Op zaterdag 16 juni 2018 werd klager met patiënt gezien op de huisartsenpost. Tegen de huisarts vertelde klager dat patiënt sinds een oorontsteking niet meer de oude was geweest en nu sinds een week in toenemende mate last van (aanvallen met) hevige hoofdpijn had en ook nog klaagde over oorpijn. Patiënt kon die ochtend de kin niet helemaal op de borst leggen. Klager gaf ook aan zich zorgen te maken over mogelijke hersenvliesontsteking. De huisarts constateerde bij onderzoek een valneiging en veel uitstappen bij de koorddansersgang en dat patiënt niet op één been kon blijven staan. Bij de huisarts lukte het wel de kin op de borst te doen, hoewel daarbij sprake was van nekpijn. Ook was de nek drukpijnlijk. De huisarts heeft telefonisch overleg gehad met de afdeling kindergeneeskunde van het ziekenhuis. Van dit overleg heeft de huisarts genoteerd:
“Overleg ass kindergnk [ziekenhuis]: kan bij pijn zijn, maar voor haar ook niet zo uit te sluiten, beoordeling SEH.”
Op 16 juni 2018 werd patiënt omstreeks 14.45 uur gezien door een coassistent. Die noteerde onder meer:” een gestoorde koorddansersgang “stapt uit” en een lichaamstemperatuur van 37.2”.
De dienstdoende AIOS neurologie werd in consult gevraagd. In de anamnese neurologie staat bij 16 juni 2018:
“Gecombineerde anamnese bij patiënt en bij vader. Patiënt heeft sinds enige weken hoofdpijn. Dit is ontstaan na een oorontsteking rechts en sindsdien in wisselende mate aanwezig. Hierbij sinds een week progressie van klachten, met sinds 15-06 een evidente toename en >20 keer braken. Hierbij is [patiënt] meer teruggetrokken dan anders. Verder is sprake van fotofobie. Afgelopen donderdag 14-06 was eenmalig sprake van een verhoogde temperatuur. Overigens niet ziek geweest en geen koorts gehad. In de familie op dit moment geen andere zieken.”
De AIOS neurologie constateerde geen meningeale prikkeling. Wel constateerde hij een moeizame koorddansersgang. In het medisch dossier neurologie staat over het lichamelijk onderzoek:
“Alert en adequate patiënt, coöperatief. Geen dysartrie, geen fatische stoornissen, praat zeer zacht.
HZ: pupillen +/+, isocoor; GVO oriënterend intact; OVB intact, geen diplopie, geen nystagmus. Sensibiliteit: grove tastzin oriënterend intact; motoriek gelaat symmetrisch; symmetrische gehemeltebogen; m trapezius 5/5; tong mediaan, wordt naar midden uitgestoken
Geen meningeale prikkeling.
BE+OE: Barré -/-, symmetrisch vaardig, sensibiliteit: grove tastzin oriënterend intact links=rechts; reflexen symmetrisch laag; coördinatie: VTNP, VVVP en KHP ongestoord G&S: Kan zonder hulp staan en lopen. KDG moeizaam.”
De AIOS neurologie vermeldde als differentiaal diagnose: virale meningitis, sinustrombose, abces, andere structurele pathologie.
De AIOS neurologie, die in het laatste jaar van zijn opleiding zat, heeft zijn bevindingen besproken met superviserend neuroloog I.
Omstreeks 16.00 uur is patiënt gezien door een ANIOS Kindergeneeskunde. In de anamnese staat hierover:
“[Patiënt] klaagde 6 weken geleden over oorpijn rechteroor, wat de huisarts duidde bij een herstellende oorontsteking. Ouders vonden hem de weken daarna niet zichzelf, hij was afzijdig en stiller. Begin deze week klaagde hij over hoofdpijn, met name rechts voor (zit soms ook rondom rechteroor). Sinds gisteren is deze hoofpijn heviger geworden, met aanvallen van hoofdpijn, waarbij hij licht niet kan verdragen. Zo’n aanval duurt 10-20 minuten, waarbij hij in foetus houding op de grond ging liggen met zijn ogen dicht. Hij braakt ook sinds gisteren. Vader denkt dat hij alleen vannacht al 20 keer heeft gebraakt. Donderdag had hij koorts van 38.1 graden, de dagen daarna had hij geen koorts. Ouders hebben hem ibuprofen en paracetamol gegeven (spuugde echter veel). Gisteren kon [patiënt] zijn kin niet op zijn borst doen omdat dit pijn deed aan zijn nek. Nu heeft hij dat niet meer. Hij heeft weinig gegeten en gedronken, hij houdt het niet binnen.
Vader vindt [patiënt] nu iets beter te pas dan gister en afgelopen nacht, maar het gaat op en af. Net nog gespuugd. [Patiënt] vindt de hoofdpijn erger worden wanneer hij overeind gaat zitten. Hij is duizelig bij het staan. [Patiënt] voelt de hoofpijnaanvallen niet aankomen, geen tekenen van een aura. Er zijn geen trekkingen gezien. Hij heeft in ieder geval 2/3 dagen geen ontlasting gehad. Vanmorgen heeft hij nog geplast.”
Bij onderzoek van het oor werd in beide oren oorsmeer aangetroffen zodat het trommelvlies niet (goed) beoordeeld kon worden. Er was geen sprake van een afstaand oor. Labonderzoek toonde een CRP van 9 mg/l; Glucose 4.4 mmol/L, BSE 38 mm/uur, leukocyten 20.1 X10⁹/L, neutrofielen 16.7 X 10⁹/L, lymfocyten 2.3 X 10⁹/L, trombocyten 571 X 10⁹/L en een Hb van 6.9 mmol/L.
De ANIOS kindergeneeskunde besprak haar bevindingen met superviserend kinderarts O.
Bij overleg tussen de ANIOS kindergeneeskunde, kinderarts O, AIOS neurologie en neuroloog I werd besloten tot een MRI/MRV wegens een verdenking op sinustrombose (als complicatie na een oorontsteking), een hersenabces of een ruimte innemend proces. Een meningitis werd onwaarschijnlijk geacht vanwege afwezigheid van koorts en een laag CRP. Klager werd hierover ingelicht.
De AIOS neurologie heeft met spoed een MRI aangevraagd. Voorafgaand aan de MRI werd morfine gegeven omdat patiënt op dat moment veel pijn had en stil moest liggen voor de MRI.
In het door radioloog J op 16 juni 2018 18:10 gemaakte verslag van deze MRI staat:
“Klinische gegevens:
Progressieve hoofdpijn, braken en fotofobie na eerdere otitis media rechts.
Indicatie/Vraagstelling:
Aanwijzingen voor cerebraal abces, veneuze sinustrombose of afwijkingen in achterste schedelgroeve?
[…]
Verslag
[…]
Normale perifere en centrale liquorruimten. Symmetrisch beeld. Geen tekenen van drukverhoging of massawerking. Normale signaalintensiteit van grijze en witte stof. Geen aanwijzing voor abces, RIP of oedeem. Geen diffusierestrictie. Geen hemosiderinedeposities. Geen veneuze sinustrombose. Heldere paranasale sinussen en normale luchthoudendheid van de mastoïden.
Conclusie:
Geen verklarende pathologie.”
Radioloog J gaf haar bevindingen telefonisch door aan de AIOS neurologie, waarbij ook een door haar waargenomen gesluierd mastoïd rechts aan de orde kwam. Besproken werd dat dit paste bij de doorgemaakte oorontsteking. De AIOS neurologie heeft deze specifieke bevinding niet besproken met zijn supervisor en/of de betrokken kinderartsen.
Na de uitslag van de MRI bespraken de ANIOS kindergeneeskunde, kinderarts O en de AIOS neurologie onder meer het voorstel van neuroloog I een lumbaalpunctie te doen. Een lumbaalpunctie werd overwogen, maar niet gedaan omdat een bacteriële meningitis onwaarschijnlijk werd gevonden. Patiënt had geen koorts, er was een laag CRP en er was geen meningeale prikkeling. Neuroloog I kon zich in deze overwegingen vinden. Wel werd genoteerd dat een heroverweging zou plaatsvinden als patiënt zieker werd. Patiënt werd opgenomen ter observatie met neurologie in medebehandeling. Pijnstilling werd bepaald op paracetamol (3d 500mg + diclofenac 3d 12.5mg). De volgende dag zou geen standaard bloedonderzoek plaatsvinden. De ANIOS kindergeneeskunde en superviserend kinderarts O bespraken de mogelijkheid van een mastoïditis, maar dit werd onwaarschijnlijk gevonden omdat er geen afstaand oor was, geen pijn ter plaatse van het mastoïd, geen koorts, geen verhoogde infectieparameters en op de MRI een normale luchthoudendheid van het mastoïd was gezien. De volgende differentiaal diagnose werd genoteerd:
“DD
- KNO focus
- Migraine
- Meningitis, onwaarschijnlijk bij geen koorts en laag CRP”
Het beleid werd door de ANIOS kindergeneeskunde en de AIOS neurologie met klagers besproken.
Uit bezorgdheid over de casus bekeek radioloog J de beelden van de MRI en haar verslag thuis nogmaals. Daarbij heeft zij ook het elektronisch patiëntendossier van G geraadpleegd. Behalve de sluiering van het mastoïd zag zij geen afwijkingen. Wel zag ze dat ze de door haar waargenomen sluiering van het mastoïd rechts niet had vermeld in het verslag en dat daarin - in plaats daarvan - heldere paranasale sinussen en een normale luchthoudendheid van de mastoïden werden beschreven. Omdat het niet mogelijk was het verslag van uit huis aan te passen en ze de sluiering ook niet klinisch relevant achtte, besloot ze na het weekend een addendum op te nemen bij het verslag.
In de nacht van 16 op 17 juni 2018 gaf patiënt twee keer over en leken de hoofdpijnaanvallen iets in ernst te zijn afgenomen. De lichaamstemperatuur nam gedurende de nacht af tot 35 graden in de vroege ochtend. Om 6.30 uur was patiënt wakker. Hij bewoog zijn hoofd niet vanwege de pijn en pakte met zijn hand naar zijn voorhoofd. De verpleegkundige constateerde dat patiënt geprikkeld was, waarbij hij wel de knieën omhoog kon doen maar zijn hoofd en nek stijf hield. In overleg met de ANIOS kindergeneeskunde werd de diclofenac vast gegeven. Om 7.00 uur was de pijn flink toegenomen. De ANIOS kindergeneeskunde kwam om patiënt te beoordelen en noteerde in het dossier:
“Rustige nacht gehad, goed geslapen, sinds gisteravond maar 2 keer gebraakt. Sinds wakker worden om 07:00 echter weer forse hoofdpijn, met name in het voorhoofd, geen andere symptomen. Wisselende presentatie, kermt soms van de pijn, ligt dan weer rustig in bed en praat makkelijk aantal zinnen achter elkaar. Zonnebril ligt naast [patiënt], op het moment dat ik er ben geen fotofobie, eerder wel. Nergens anders pijn. Geen last van de nek, niet nekstijf. Geen huidafwijkingen.”
Over het lichamelijk onderzoek noteerde ze:
“Alerte jongen, antwoordt adequaat. Niet meningeaal geprikkeld. Kernig en Brudzinski negatief. In de mond geen afwijkingen.
Cor, pulmones en abdomen niet afwijkend. Geen huidafwijkingen.
Neurologisch: hersenzenuwen intact, isocore pupillen, beweegt symmetrisch, kracht niet specifiek getest. Niet laten lopen.”
Na overleg met superviserend kinderarts O werd besloten tramadol te proberen en de (her)beoordeling die ochtend door neurologie af te wachten.
Omstreeks 8.30 uur droeg de ANIOS kindergeneeskunde de zorg over aan superviserend AIOS kindergeneeskunde K. Zij voerde (telefonisch) overleg met superviserend kinderarts O. Superviserend kinderarts O besprak dat een lumbaalpunctie aangewezen was omdat het klinische beeld niet goed te verklaren was.
Ondertussen was ook de verpleegkundige dienst overgedragen, waarbij de verpleegkundige van dienst een ziekere jongen aantrof dan zij op basis van de overdracht verwachtte. Omdat de vervolgens door haar uitgevoerde controles niet afwijkend bleken te zijn, besloot zij haar bevindingen tijdens de visite onder de aandacht te brengen.
Rond 10.00 uur werd patiënt gezien door de AIOS neurologie en superviserend neuroloog I. Superviserend neuroloog I trof een ander kind dan hij op basis van de informatie tot dan toe had verwacht. Hij vond patiënt zeer pijnlijk. Patiënt maakte een matte indruk maar was wel coöperatief. De AIOS neurologie en superviserend neuroloog I constateerden nu wel meningeale prikkeling. Rechts zagen zij geen papiloedeem, links was de papil niet goed a vue.
De AIOS neurologie en superviserend neuroloog I hebben hierop de visite van de afdeling kindergeneeskunde onderbroken om hun bevindingen te delen en te kunnen overleggen met superviserend AIOS kindergeneeskunde K, een andere AIOS kindergeneeskunde en een verpleegkundige. Vanwege de bevindingen bestond een verdenking op een virale meningitis en werd besloten tot een lumbaalpunctie met drukmeting. Differentiaal diagnostisch werd gedacht aan een idiopathisch verhoogde intracraniële druk of “iets anders vanuit de otitis”. Een bacteriële meningitis werd nog altijd onwaarschijnlijk geacht. Wel was de lumbaalpunctie mede gericht op het kunnen uitsluiten daarvan. Besproken werd dat de lumbaalpunctie zou worden uitgevoerd door de afdeling kindergeneeskunde. Afgesproken werd dat de AIOS neurologie zou worden gebeld om te assisteren bij de drukmeting.
Omstreeks 11.30 uur vond een telefonische terugkoppeling plaats tussen superviserend AIOS K en superviserend kinderarts L, die de supervisie die ochtend van superviserend kinderarts O had overgenomen. Ze bespraken de eerste uitslagen van de liquorafname af te wachten alvorens te starten met medicatie.
Rond 11.45 uur werd een verpleegkundige controle gedaan, waarbij een stille, bleke jongen werd gezien, die af en toe klam aanvoelde, niet wilde eten en veel sliep. Bij hoofdpijn bleef hij stil liggen met de deken over zijn ogen. Patiënt wilde niks en was lusteloos. De verpleegkundige constateerde een ademhalingsfrequentie van 20/min, een hartslag van 77/min, een bloeddruk van 111/58(76) mmHg, een temperatuur van 35.2 en een pijnscore van 7. Klager verzocht vanwege de toegenomen pijn de lumbaalpunctie snel(ler) te verrichten. Dit verzoek werd door de verpleegkundige besproken met superviserend AIOS kindergeneeskunde K. Zij besloot daarop snel de visite af te maken om daarna de lumbaalpunctie te kunnen doen.
Superviserend AIOS K zag patiënt voor het eerst voorafgaand aan de lumbaalpunctie. Patiënt had op dat moment net midazolam gekregen en was pijnlijk maar rustig met stabiele parameters.
De lumbaalpunctie werd uitgevoerd vanaf 13.00 uur in aanwezigheid van superviserend AIOS kindergeneeskunde K, een AIOS kindergeneeskunde, de AIOS neurologie, de dienstdoend verpleegkundige en klagers. Bij afname was er heldere liquor. De openingsdruk was licht verhoogd namelijk 26 cm H₂O.
Vanwege het ontbreken van eigen (vocht)intake en de afwezigheid van mictie werd besloten vocht toe te dienen per infuus.
Rond 15.00 uur was de uitslag van de lumbaalpunctie bekend: Leukocyten 685 x 10⁶/L. Dit maakte een bacteriële meningitis het meest waarschijnlijk. Superviserend kinderarts L zag de uitslag thuis en belde direct met onder anderen superviserend AIOS kindergeneeskunde K. Deze gaf aan de uitslag te kennen en in overleg met de medisch microbioloog beleid te bepalen. Een bloedkweek werd ingezet en in overleg met de medisch microbioloog werd gestart met standaard antibiotica (ceftriaxon om 15.26 uur). Aangevuld met dexamethason (15.36 uur) en aciclovir (16.15 uur). Het bloedonderzoek van 16.16 uur liet een gestegen CRP zien (125 mg/L).
Om 15.30 uur werd de uitslag van de lumbaalpunctie en het te voeren beleid met klagers besproken door superviserend AIOS kindergeneeskunde K, de AIOS kindergeneeskunde en de AIOS neurologie.
Bij controle om 16.18 uur constateerde de verpleegkundige een hartslag van 45/min, een bloeddruk van 111/59(76), een ademhalingsfrequentie van 16/min en een temperatuur van 35 graden. De verpleegkundige uitte haar zorgen bij superviserend AIOS kindergeneeskunde K. Besloten werd tot monitorbewaking en saturatiemeting en neurocontrole elke twee uur. Ook werd afgesproken dat bij dalende hartfrequentie, stijgende bloeddruk en verandering in gedrag laagdrempelig contact met de kinderarts zou plaatsvinden.
De AIOS kindergeneeskunde noteerde van een lichamelijk onderzoek rond 17.30 uur:
“Volledig LO medebeoordeeld door [superviserend AIOS kindergeneeskunde K] en [superviserend kinderarts L].
Alg: matig reactief, klaagt/jammert als hij zich om moet draaien, af en toe komt hij even wat meer overeind, maar gaat dan snel weer liggen. Geeft fotofobie aan.
KNO: bdz cerumen en hierbij trommelvliezen niet goed te beoordelen, rechts klein deel (1/4e) zichtbaar. Dat niet rood en/of bomberend. Ziet er rustig uit.
Resp: rustige ademhaling, geen tekenen van dyspnoe, over alle longvelden goe dinkomend ademgeruis, geen bijgeluiden.
Cir: s1s2, geen souffle, HF 55/min, RR 114/70 (systolisch p90 110. p99 122, diastolisch p90 70, p99 82)
Abdomen: soepel, geen splenomegalie
Huid: geen afwijkingen, met name geen petechieen.”
Superviserend kinderarts L noteerde van deze beoordeling:
“Beoordeling 18 uur
N/Pijnlijke maar alerte jongen, ligt met de ogen gesloten, opent deze op aanspreken en geeft antwoord op vragen, waar ben je>ziekenhuis, waar heb je pijn> voorhoofd en wijst dan het voorhoofd aan. E3M6V5.
PEARL bdz 4 mm.
C/HF 60-80x/min wisselend, RR 114 systolisch. CRT 2 sec, lauwe voeten, warme handen normale perifere pulsaties
A/vrij
B/AF 20-25 x, geen bradypnoe, geen dyspnoe. […]”
Superviserend kinderarts L en de AIOS kindergeneeskunde bespraken de werkdiagnose bacteriële meningitis en het ingezette beleid met klagers. Superviserend kinderarts L legde klagers uit dat gezien de lage hartslag en de licht verhoogde druk bij de lumbaalpunctie een risico bestond op een verhoogde intracraniële druk. Overleg zou plaatsvinden met de kinderintensivist.
Na voorbespreking met superviserend kinderarts L nam superviserend AIOS kindergeneeskunde K contact op met de kinderintensivist van het M en informeerde haar over het klinisch beloop van de opname, de klinische toestand van patiënt, de recente metingen en de laboratoriumuitslagen. Besloten werd dat geen aanleiding was het beleid aan te passen en geen aanleiding was patiënt over te plaatsen naar een centrum met PICU.
Om 18.23 uur constateerde de verpleegkundige een hartslag van 56/min, een bloeddruk van 112/64 (80) mmHG, een ademhalingsfrequentie van 20/min en een saturatie van 100%.
Om 19.00 uur ging patiënt rechtop in bed zitten en riep hij dat hij moet plassen. Na het plassen viel patiënt (weer) in slaap.
Iets na 20.00 uur constateerde de verpleegkundige dat patiënt niet wekbaar was en dat beide pupillen lichtstijf waren. De hartslag was op dat moment 110/min en de bloeddruk 139/94. De verpleegkundige alarmeerde superviserend AIOS kindergeneeskunde K. Zij informeerde de AIOS neurologie en de superviserend kinderarts die de dienst zou overnemen van superviserend kinderarts L. De AIOS kindergeneeskunde en de ANIOS kindergeneeskunde gingen naar patiënt om Advanced Pediatric Life Support te bieden. Superviserend kinderarts L arriveerde kort daarna. Ondertussen nam superviserend AIOS kindergeneeskunde K contact op met de kinderintensivist van het M, waarop besloten werd dat patiënt zou worden opgehaald en zou worden opgenomen op de PICU.
Die avond is patiënt geïntubeerd en gesedeerd overgebracht naar het M. Daar werd bij opname een CT-scan gemaakt die een “communicerende hydrocefalus, tevens otitis media rechts en gedestrueerd os petrosum” toonde. Ook werd de eerder gemaakte MRI opnieuw beoordeeld. Daarvan is het volgende genoteerd:
“Ogenschijnlijk een intracranieel uitbreidende otitis media rechts. Hierbij een volledig opvulling van de inwendige gehoorgang, alsook extra-axiale massa achter langs het os petrosum (5 mm dikte). Hierin focaal diffusie-restrictie, geduid als uitbreiding van het infect. Aanwezigheid empyeem niet volledig uit te sluiten. Voorts betrokkenheid van apex os petrosum. Geen sinustrombose”.
Bij het aanleggen van een lumbaaldrain is liquor afgenomen, met daarin leukocyten 6000 x 10⁶/L.
Op 21 juni 2018 nam superviserend kinderarts L telefonisch contact op met klager. Klager gaf daarbij - onder meer - aan zich af te vragen of er voldoende was gedaan, maar zich nu bezig wilde houden met het gezin. Superviserend kinderarts L vertelde - onder meer - dat er een onafhankelijke beoordeling was opgestart in het ziekenhuis. Ze spraken af na de zomer nogmaals contact te hebben en een gesprek te plannen, maar dat als klagers hier eerder behoefte aan hadden, dit mogelijk was.
Op 26 juni 2018 werd na nieuwe beeldvorming geconcludeerd dat de prognose infaust was. Naar de wens van klagers werd patiënt overgebracht naar huis waar hij enkele dagen later overleed.
Natraject
Superviserend kinderarts O en superviserend kinderarts L namen allebei op 19 juni 2018 contact op met de unit Kwaliteit, Veiligheid en Verantwoording (KVV). Hierop startte de calamiteitencommissie een (voor)onderzoek. De calamiteitencommissie bestaat onder meer uit de manager KVV die tevens de voorzitter is, de Medical Safety Officer, vaste leden van de calamiteitencommissie en ad hoc leden.
Op 31 juli 2018 was er een bijeenkomst met de leden van de calamiteitencommissie, een externe deskundige (kinderarts) en de betrokken artsen. Op 7 augustus 2018 hadden twee leden van de commissie een gesprek met klagers. Klagers hadden voor dit gesprek een aantal vragen op papier gezet. Na dit gesprek zonden klagers nog een aanvulling op één van de vragen.
Op 13 september 2018 was er een gesprek tussen klagers (en twee broers van klager), superviserend kinderarts O, superviserend kinderarts L en superviserend neuroloog I. Afgesproken werd dat nog een vervolggesprek zou plaatsvinden.
De onderzoeksrapportage werd op 24 oktober 2018 vastgesteld. De conclusie luidde – kort gezegd – dat ondanks de andere interpretatie van de versluiering van het mastoïd, de medische zorg volgens de standaard was verleend.
Wel werden verbeterpunten geformuleerd namelijk:
“Uit het onderzoek zijn een aantal verbeterpunten geformuleerd, met name gericht op het aannemen van signalen van ouders en de beleving van ouders tijdens opname van hun kind dat het kind in veilige handen is. Om hier concrete actiepunten op te formuleren is lastig. Daarom zijn de verbeterpunten gericht op de beleving van ouders. Wat maakt dat zij een veilig gevoel hebben tijdens opname, wat hebben zij daarvoor nodig en hoe kunnen professionals (verpleegkundigen, A(N)IOS, kinderartsen) hieraan bijdragen.
Daarnaast is een verbeterpunt geformuleerd over de uitvoering van de triage op de SEH.
- Adequaat reageren op signalen van ouders/familie -> belang hiervan frequent bespreken binnen vakgroep kindergeneeskunde.
- Beleid bepalen door de vakgroep kindergeneeskunde bij kinderen die worden opgenomen waarvan niet bekend is wat de diagnose is -> de kinderarts heeft dan zelf ook contact met het kind en de ouders. Dit om ongerustheid bij de ouders zoveel mogelijk weg te nemen.
- Verscherpte afspraken t.a.v. het beoordelen van een patiënt binnen de gestelde trage-termijn door een arts kindergeneeskunde A(N)IOS of medisch specialist.”
De rapportage werd op 25 oktober 2018 door de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) ontvangen. Op 31 oktober 2018 werd de rapportage naar klagers gestuurd.
Op 7 november 2018 vond een nabespreking plaats waarbij – naast leden van de commissie – klagers en de broers van klager aanwezig waren. Beklaagde was ook bij dit gesprek aanwezig. Voor hem betrof het een eerste kennismaking met klagers nadat hij per 1 september 2018 als Medical Safety Officer was aangesteld.
Tijdens het gesprek werd door een lid van de commissie een presentatie gegeven met een toelichting van de wijze van onderzoek, onderzoeksvragen, conclusie en verbeterpunten. Hierna gaven de broers van klager een presentatie. De (leden van de) calamiteitencommissie gaf (gaven) aan tijd nodig te hebben om te kunnen reageren op de presentatie. Een nieuw gesprek zou worden gepland.
Bij brief van 20 november 2018 liet IGJ weten te concluderen dat de aangelegenheid waarop de melding betrekking had, voldoende zorgvuldig was onderzocht, dat voldoende verbetermaatregelen waren genomen en dat het onderzoek naar de melding werd beëindigd.
Met een aanvullende notitie reageerde de commissie op de tijdens het nagesprek van
7 november 2018 door de broer van klager gehouden presentatie. In deze notitie werd – kort gezegd – wederom geconcludeerd dat met de kennis die op dat moment voorhanden was, de juiste afwegingen zijn gemaakt en het beleid lege artis is ingezet.
Het vervolggesprek was op 11 december 2018. Naast leden van de calamiteitencommissie, klagers en de broers van klager, waren hierbij ook aanwezig de superviserend kinderartsen O en L en superviserend neuroloog I. Beklaagde nam in het gesprek een leidende rol op zich en hij gaf een toelichting op de aanvullende notitie. Het gesprek verliep voor alle betrokkenen niet naar wens.
Na dit gesprek verzocht de calamiteitencommissie de Raad van Bestuur met klagers in contact te treden. Op 2 april 2019 vond een gesprek plaats tussen klagers en een lid van het bestuur. Gezocht werd naar een mogelijkheid nogmaals een gesprek tussen ouders en betrokken zorgverleners te organiseren. Vanwege uiteenlopende verwachtingen zagen klagers af van zo’n gesprek.
Op verzoek van klagers werd nagegaan of de eerder door de broer van klager gegeven presentatie naar de IGJ was verzonden. Dit bleek niet het geval te zijn waarop genoemde presentatie op 29 mei 2019 alsnog naar de IGJ werd verzonden, voorzien van een uiteenzetting van de na afronding van het onderzoek ondernomen acties. Bij brief van
11 juli 2019 liet de IGJ weten de reactie toe te voegen aan het dossier van de melding.
In het kader van een door klagers gedane aansprakelijkstelling van het ziekenhuis zijn zowel door het ziekenhuis als door ouders rapportages overgelegd van niet bij de behandeling van patiënt betrokken artsen.
3. HET STANDPUNT VAN KLAGERS EN DE KLACHT
Klagers verwijten beklaagde dat hij als Medical Safety Officer en voorzitter van de calamiteitencommissie:
- geen of onvoldoende invulling heeft gegeven aan zijn rol als regisseur en eindverantwoordelijke voor de calamiteitenprocedure, hetgeen blijkt uit:
- geen of onvoldoende betrokkenheid bij (essentiële onderdelen van) het (voor-) onderzoek met betrekking tot de hier beschreven calamiteit;
- geen of onvoldoende toezicht op een adequate samenstelling van de calamiteitencommissie (ontbreken van zowel een neuroloog als KNO-arts);
- het feit dat hij – zelfs na afronding van de calamiteitenprocedure – niet of onvoldoende op de hoogte is van gegevens die cruciaal zijn voor een adequate analyse en beoordeling van de calamiteit;
- een onzorgvuldige, ongeloofwaardige en inconsistente manier van omgaan met medisch inhoudelijke gegevens die van cruciaal belang zijn voor een adequate analyse en beoordeling van de calamiteit;
- geen of onvoldoende reflectie op en/of evaluatie van de door het CWZ aan patiënt verleende zorg;
- geen of onvoldoende relevante verbeterpunten en/of aanbevelingen met betrekking tot de hier beschreven calamiteit;
- weigert de eerder uitgevoerde analyse en beoordeling, alsook de daaruit voortvloeiende verbetermaatregelen te (laten) herzien nadat herhaaldelijk en overtuigend gebleken is dat beschikbare medische gegevens niet, niet juist of onvoldoende zijn meegewogen in de oorspronkelijke analyse en evaluatie van de calamiteit;
- klagers feitelijk buiten spel heeft gezet door hun inbreng tijdens de calamiteitenprocedure (zoals samengevat in de presentatie van klagers) niet serieus te nemen, noch deze – ondanks het door hen herhaaldelijk en nadrukkelijk geuite verzoek – met IGJ te delen, waardoor hij:
- de IGJ onjuist, onvolledig en niet tijdig heeft geïnformeerd;
- de IGJ de mogelijkheid heeft ontnomen om de inbreng van klagers te betrekken in haar beoordeling van het calamiteitenrapport;
- de gebeurtenissen rondom het ziek zijn en overlijden van patiënt kwalificeert en publiceert als: ‘geen calamiteit: geen tekortkoming in de zorg’;
- geen of onvoldoende invulling heeft gegeven aan zijn taak om veiligheidsrisico’s te signaleren en tijdig zorg te dragen voor en/of bij te dragen aan gepaste verbetermaatregelen ter voorkoming van (onnodige) incidenten en/of calamiteiten;
- zich tegenover klagers uitlaat op een wijze die zowel medisch inhoudelijk als communicatief niet past bij hetgeen van een zorgprofessional verwacht mag worden.
In reactie op het verweer van beklaagde dat hij niet de voorzitter van de calamiteitencommissie was hebben klagers naar voren gebracht dat dit niets afdoet aan de geformuleerde verwijten.
4. HET STANDPUNT VAN BEKLAAGDE
Beklaagde stelt zich primair op het standpunt dat de klacht niet-ontvankelijk is en is subsidiair van mening dat de verwijten ongegrond zijn. Voor zover nodig zal hieronder nader ingegaan worden op het verweer.
5. DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE
5.1
Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.
Ontvankelijkheid
5.2
Het door klagers aan beklaagde verweten handelen of nalaten betreft geen handelen of nalaten dat wordt bestreken door de eerste tuchtnorm (artikel 47, eerste lid, onder a, Wet BIG). De vraag die beklaagde opwerpt is of de verwijten aan zijn adres wel vallen onder de tweede tuchtnorm (artikel 47, eerste lid, onder b, Wet BIG). Die norm heeft betrekking op handelen of nalaten van een BIG-geregistreerde in strijd met hetgeen een behoorlijk beroepsbeoefenaar betaamt. Deze norm is sinds de wetswijziging van 1 april 2019 anders geformuleerd, maar het gaat hierbij niet zozeer om een verruiming, maar om een verduidelijking en vastlegging van bestaande jurisprudentie. Volgens vaste jurisprudentie moet het handelen of nalaten van een BIG-geregistreerde zijn weerslag hebben op de individuele gezondheidszorg.
5.3
In dit geval heeft de klacht met name betrekking op het calamiteitenonderzoek en de daarna opgestelde notitie. Daarbij was beklaagde betrokken uit hoofde van zijn functie als Medical Safety Officer. Zijn hoedanigheid als arts kan niet los worden gezien van deze functie. Het uitgevoerde calamiteitenonderzoek (en mede in het verlengde daarvan de voorgestelde verbetermaatregelen) en de daarna opgestelde notitie hebben een weerslag op de individuele gezondheidszorg. Het gaat immers om de beoordeling van de zorg die patiënt heeft ondervonden. Het onderzoek is daarbij een instrument dat erop gericht is tekortkomingen in de zorg te signaleren en in de toekomst te voorkomen. Het college acht de klacht dan ook ontvankelijk, maar zal er bij de toetsing van het handelen rekening mee houden dat beklaagde lid was van een commissie, die was belast met een aan de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg ontleende taak.
Inhoudelijk
5.4
Klagers hebben een veelheid aan klachten ingediend tegen beklaagde. In een dergelijke situatie dient het college te komen tot een voor de beoordeling van de klacht bruikbare samenvatting van de geuite bezwaren. Klagers verwijten beklaagde, kort gezegd en zakelijk weergegeven:
I. dat de calamiteitenrapportage onvoldoende zorgvuldig tot stand is gekomen;
II. dat de inhoud van de calamiteitenrapportage en de daarna gemaakte notitie als door beklaagde mede beoordeeld en geaccordeerd, onvoldoende is en de conclusie dat geen sprake was van een calamiteit onjuist;
III. dat IGJ onvoldoende is geïnformeerd door onder meer de namens klagers gegeven presentatie niet met de IGJ te delen;
IV. dat hij onvoldoende invulling heeft gegeven aan zijn taak om veiligheidsrisico’s te signaleren en tijdig zorg te dragen voor en/of bij te dragen aan gepaste verbetermaatregelen ter voorkoming van (onnodige) incidenten en/of calamiteiten;
V. dat hij in de communicatie richting klagers tekort is geschoten.
Over deze klachtonderdelen zal het college een oordeel geven.
5.5
Zoals hiervoor overwogen was beklaagde als Medical Safety Officer betrokken bij een commissie die was belast met een aan de wet ontleende taak. Van een Medical Safety Officer kan – ook al is het een arts – niet worden verlangd dat hij van elk medisch specialistisch handelen voldoende kennis in huis heeft om de kwaliteit van zorg te kunnen beoordelen zonder daarbij gebruik te moeten maken van de kennis en kunde van anderen. Daar komt bij dat bij het calamiteitenonderzoek niet de individuele verwijtbaarheid centraal staat, maar het een ander doel dient, namelijk incidenten (veilig) melden zodat deze onderzocht kunnen worden en eventuele verbetermaatregelen kunnen worden getroffen. In zoverre dient bij de beoordeling van het handelen van beklaagde als lid van de calamiteitencommissie de nodige terughoudendheid te worden betracht. De commissie (en dus ook beklaagde als onderdeel daarvan) zal, bij het ontbreken van voldoende eigen specialistische kennis, te rade moeten gaan bij anderen, die deze kennis wel hebben. Zij zal vervolgens - mits afdoende gemotiveerd en inzichtelijk - normaal gesproken ook uit mogen gaan van de juistheid van hun input, tenzij deze evident onjuist is.
5.6
Beklaagde was sinds 1 september 2018 lid van de onderzoekscommissie die de calamiteitenrapportage heeft samengesteld. Beklaagde was geen voorzitter van deze commissie, hij heeft deze commissie niet samengesteld en hij was niet de regisseur van het rapport. Vast staat – gegeven het moment dat hij lid werd van de commissie – dat beklaagde niet betrokken is geweest bij het onderzoek vóór dat moment. Verder is de inrichting van het onderzoek gegrond op een richtlijn van IGJ, waaraan de commissie zich, gelet op de reactie van 20 november 2018 van IGJ, kennelijk heeft gehouden. Beklaagde was niet alleen, maar gezamenlijk met de overige leden van de onderzoekscommissie, betrokken bij de vaststelling van de rapportage. Onder deze omstandigheden kan beklaagde naar het oordeel van het college persoonlijk geen tuchtrechtelijk verwijt worden gemaakt dat de rapportage (met inbegrip van de voorgestelde verbetermaatregelen) is vastgesteld zoals zij is vastgesteld. Dat laat onverlet dat klagers het niet eens zijn met deze rapportage.
De klachtonderdelen I, II en IV voor zover die gaan over de calamiteitenrapportage zijn ongegrond.
5.7
Beklaagde heeft ter zitting verklaard dat hij de aanvullende notitie heeft geschreven, waarmee de onderzoekscommissie reageerde op de tijdens het nagesprek van
7 november 2018 door de broer van klager gehouden presentatie. Het is juist te achten dat beklaagde als Medical Safety Officer, die zich richt op de kwaliteit van de zorg, het op zich heeft genomen om deze notitie op te stellen. Uit de notitie blijkt dat beklaagde zich nader heeft verdiept in de behandeling van patiënt en zich ook persoonlijk heeft verstaan met de eerder geraadpleegde externe kinderarts, een KNO-arts, medisch microbioloog en intensivist. De notitie voldoet aan de criteria die het Centraal Tuchtcollege gebruikelijk stelt aan het onderzoek die een arts uit het oogpunt van vakkundigheid en zorgvuldigheid in acht moet nemen als hij een rapport opstelt. Ten aanzien van de conclusie van de notitie kan niet worden gesteld dat beklaagde – gegeven de inhoud van zijn onderzoek– niet tot zijn conclusie heeft kunnen komen. Ook hier geldt dat dit onverlet laat dat klagers het niet eens zijn met de notitie.
De klachtonderdelen II en IV voor zover die gaan over de notitie zijn ongegrond.
5.8
Het informeren van IGJ is een taak van de raad van bestuur van het ziekenhuis. Daarover kan beklaagde geen tuchtrechtelijk verwijt worden gemaakt.
Klachtonderdeel III is ongegrond.
5.9
Wat betreft de communicatie van beklaagde met klagers kan het college slechts constateren dat zij het erover eens zijn dat de gesprekken wederzijds niet naar tevredenheid zijn verlopen. Tot de constatering dat sprake is geweest van een tuchtrechtelijk verwijtbare bejegening door beklaagde kan het college niet komen. Het gaat er niet om dat het college geen geloof hecht aan de verklaringen hierover van klagers en/of beklaagde maar dat de feiten niet zijn vast te stellen.
Klachtonderdeel V is ongegrond.
5.10
Om redenen, aan het algemeen belang ontleend, zal deze beslissing (geanonimiseerd) worden gepubliceerd.
6. DE BESLISSING
Het college:
- verklaart de klacht ongegrond;
- bepaalt dat deze beslissing nadat deze onherroepelijk is geworden in geanonimiseerde vorm in de Nederlandse Staatscourant zal worden bekendgemaakt en ter publicatie zal worden aangeboden aan de tijdschriften ‘Tijdschrift voor Gezondheidsrecht’, ‘Gezondheidszorg Jurisprudentie’ en ‘Medisch Contact’.
Aldus gegeven door W.J.B. Cornelissen, voorzitter, M. Willemse, lid-jurist,
A.A.M. Leebeek-Groenewegen, R.B. van Leeuwen en M. Kraai, leden-beroepsgenoten, in tegenwoordigheid van M. Keukenmeester, secretaris
voorzitter
secretaris
Tegen deze beslissing kan in de volgende gevallen schriftelijk beroep worden ingesteld bij het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:
a. Heeft u de klacht ingediend? Dan kunt u in beroep als
- het college u of uw klacht geheel of gedeeltelijk niet-ontvankelijk heeft verklaard of
- als de klacht geheel of gedeeltelijk ongegrond is verklaard.
Bij een gedeeltelijke niet-ontvankelijkverklaring of een gedeeltelijke ongegrondverklaring kan uw beroep alleen betrekking hebben op dat deel van de beslissing.
b.
Is de klacht tegen u gericht? Dan kunt u altijd in beroep.
c. Ook de inspecteur van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd kan beroep instellen.
U moet het beroepschrift richten aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, maar opsturen naar de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle. Daar moet het zijn ontvangen binnen zes weken nadat de beslissing aan u is verstuurd.
Als u beroep instelt, moet u € 50,- griffierecht betalen aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg. U ontvangt hierover bericht. Als u geheel of gedeeltelijk in het gelijk wordt gesteld, wordt het griffierecht aan u terugbetaald.