ECLI:NL:TGZRZWO:2021:57 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle 142/2020

ECLI:	ECLI:NL:TGZRZWO:2021:57
Datum uitspraak:	28-05-2021
Datum publicatie:	28-05-2021
Zaaknummer(s):	142/2020
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Klaagster is weduwe van patiënt. Patiënt is na een herseninfarct opgenomen in het ziekenhuis en aansluitend opgenomen in een revalidatiecentrum. Klaagster verwijt de neuroloog dat onder zijn verantwoordelijkheid is besloten tot een klinische revalidatie in een revalidatiecentrum zonder patiënt te informeren over de optie van een poliklinische revalidatie, zonder de besluitvorming gedegen vast te leggen en zonder klaagster te betrekken bij de besluitvorming. Klaagster deels niet-ontvankelijk. Patiënt was akkoord met opname in het revalidatiecentrum en in het dossier is geen aanknopingspunt te vinden voor het oordeel dat patiënt op enig moment ontevreden is geweest over het handelen van beklaagde ten aanzien van de opname. Klaagster kan niet worden geacht in zoverre de wil van de patiënt te vertegenwoordigen. Voor zover klaagster klaagt niet bij de besluitvorming betrokken te zijn geweest is de klacht ongegrond. Dat geldt ook voor zover klaagster de neuroloog verwijt dat hij een te afwachtend beleid heeft gevoerd toen zich (opnieuw) visusklachten voordeden bij patiënt.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE TE ZWOLLE

Beslissing d.d. 28 mei 2021 naar aanleiding van de op 17 september 2020 bij het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle ingekomen klacht van

A , wonende te B,

bijgestaan door mr. J.R. Wildeboer, advocaat te Hoofddorp,

k l a a g s t e r

-tegen-

H , neuroloog, werkzaam te D,

bijgestaan door mr. drs. E.E. Rippen, verbonden aan VvAA Rechtsbijstand te Utrecht,

b e k l a a g d e

1. HET VERLOOP VAN DE PROCEDURE

Het verloop van de procedure blijkt uit het volgende:

- het klaagschrift met de bijlagen;

- het verweerschrift met de bijlagen;

- de bij brief van 2 april 2021 door de advocaat van klaagster ingezonden nadere stukken.

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de hun geboden mogelijkheid om te worden gehoord in het kader van het vooronderzoek.

De zaak is behandeld ter openbare zitting van 20 april 2021, waar klaagster en beklaagde in persoon zijn verschenen, beiden bijgestaan door hun gemachtigden.

Klaagster heeft met haar klaagschrift ook klachten ingediend tegen twee andere zorgverleners. Deze klachten zijn geregistreerd onder nummers 141 en 143/2020. De klacht tegen beklaagde is gelijktijdig maar niet gevoegd behandeld met de klacht geregistreerd onder nummer 143/2020. De klacht die is geregistreerd onder nummer 141/2020 is op een ander tijdstip behandeld. In alle zaken wordt vandaag uitspraak gedaan.

2. DE FEITEN

Op grond van de stukken (waaronder het medisch dossier) en het verhandelde ter zitting dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.

Klaagster is de weduwe van E, geboren in 1941 en overleden in februari 2015 (hierna te noemen: patiënt).

Beklaagde werkt als neuroloog in het F te D (hierna te noemen het ziekenhuis). Tijdens de opname van de patiënt van 16 december 2014 tot en met

22 december 2014 was beklaagde hoofdbehandelaar van patiënt en supervisor van de beklaagde in zaak 143/2020, die op de afdeling neurologie als arts niet in opleiding tot specialist (ANIOS) werkzaam was.

In de zomer van 2013 was patiënt geopereerd aan een pancreaskopcarcinoom, gevolgd door chemotherapie. Bij controle in november 2014 werd afgesproken dat een CT-abdomen zou worden gemaakt, onder meer vanwege onbedoeld gewichtsverlies.

Op 10 november 2014 meldde patiënt zich met visusklachten bij de huisarts die hem verwees naar een oogarts in het ziekenhuis. De oogarts noteerde de diagnose amaurosis fugax OS. Het TIA-protocol werd besproken maar niet gevolgd.

In de middag van 15 december 2014 had patiënt kort last van woordvindproblemen. Hij wilde daarvoor geen arts laten komen. De volgende dag had patiënt bij het wakker worden weer woordvindproblemen. Bij de SEH van het ziekenhuis werd een herseninfarct geconstateerd. Patiënt werd nog dezelfde dag opgenomen op de stroke-unit binnen de afdeling neurologie van het ziekenhuis. Clopidogrel 75mg 1dd werd voorgeschreven.

Op 17 december 2014 werd patiënt besproken in een multidisciplinair overleg. Daarbij waren aanwezig de ANIOS neurologie, een neuroloog, verpleegkundige, fysiotherapeut, ergotherapeut, logopedist en de arts-assistent revalidatiekunde. De conclusie was dat sprake was van een “herseninfarct linker ACM met dense media sign, motore afasie, dysartrie bij facialisparese rechts en latente parese rechterarm”. Afgesproken werd dat de verschillende bij het MDO betrokken disciplines die dag een screening zouden uitvoeren en zouden adviseren over het natraject (waaronder eventuele plaatsing in revalidatiecentrum G, hierna te noemen: het revalidatiecentrum).

De verpleegkundige noteerde op 17/12 “reva gaat nog overleggen of dhr. in aanmerking komt voor [het revalidatiecentrum, toevoeging RTG].”

Op 17 december 2014 noteerde de arts-assistent revalidatiekunde na onderzoek van patiënt:

“Conclusie: 73 jarige man met verdenking herseninfarct linker hemisfeer. Behoudens forse motore afasie en iets balansverstoring tijdens het lopen geen duidelijke klachten.

Beleid: i.o.m. [revalidatiearts; toevoeging RTG]: met dhr. zelf klinische revalidatie bespreken op 18-12. Moet daarvoor minimaal 3 weken opgenomen worden. Als dan akkoord, wordt hij aangemeld.”

De fysiotherapeut noteerde na onderzoek: “natraject: Na overleg kijken voor eventuele plaatsing in [revalidatiecentrum; toevoeging RTG] indien niet mogelijk post stroke.”

In de middag van 17 december 2014 sprak de ANIOS neurologie met patiënt. Zij noteerde van dit gesprek onder meer de door haar gegeven uitleg van de diagnose, risicofactoren en de start van medicatie (Clopidogrel). Ook noteerde zij: “Vervolgtraject: akkoord met revalidatie in [het revalidatiecentrum; toevoeging RTG]”. De verwachting was dat het een aantal weken kon duren voordat er plek zou zijn.

De ergotherapeut heeft patiënt onderzocht op 18 december 2018. Over revalidatie noteerde zij: “Advies revalidatie Post stroke of [het revalidatiecentrum; toevoeging RTG]. Naar huis mijns inziens nog niet veilig ivm apraxie en hemianopsie.”

Op 18 december 2014 noteerde de logopedist na onderzoek van patiënt: “Revalidatie [het revalidatiecentrum; toevoeging RTG] (dhr. kan intensieve therapie aan en is zeer gemotiveerd).”

De arts-assistent revalidatiekunde en de revalidatiearts hebben op 18 december 2014 met patiënt gesproken.

Bij een telefonisch contact d.d. 19 december 2014 tussen klaagster en de ANIOS neurologie deelde laatstgenoemde mee dat patiënt op 22 december 2014 zou worden opgenomen in het revalidatiecentrum.

Op 22 december 2014 werd patiënt voor klinische revalidatie opgenomen in het revalidatiecentrum. De weekenden en feestdagen bracht patiënt thuis door.

In het weekend van 10/11 januari 2015 kreeg patiënt opnieuw visusklachten. Beklaagde werd hierover op 12 januari 2015 door de revalidatiearts van het revalidatiecentrum (telefonisch) geïnformeerd. Beklaagde heeft hierop een MRI Cerebrum aangevraagd die op 22 januari 2015 werd gemaakt. Van het telefonisch contact en de (uitslag van de) MRI noteerde beklaagde:

“Spoedconsult [revalidatiearts revalidatiecentrum]. Heeft recent een neglect en een apraxie ontwikkeld. Waarschijnlijk niet tegelijk en waarschijnlijk allebei in de nacht.

Heeft mogelijk een tia gehad met een neglect links en een apraxie; waarschijnlijk achter elkaar ontstaan en beide malen in de nacht.

Med oa Clopidogrel.

MRI: Conclusie:

1. Beiderzijds supratentorieel en rechts cerebellair multipele gebieden met recente ischemie, cave emboliebron bijvoorbeeld cardiaal.

2. infarcering van oudere datum links frontaal en rechts cerebellair.

Duplex: Conclusie: Bdz plaquevorming. Geen Haemodynamisch significante pathologie.

Heeft blijkbaar toch weer 2x een iCVA gehad ondanks de Clopidogrel.

Clopidogrel continueren; ICC cardiologie. Revalidatie op [revalidatiecentrum].”

Op 26 januari 2015 is patiënt door beklaagde gezien op de polikliniek. Ook klaagster was hierbij aanwezig.

Op 28 januari 2015 werd patiënt vanwege een (groot) recidief herseninfarct opnieuw in het ziekenhuis opgenomen. Na dit herseninfarct verslechterde de situatie van patiënt verder en is hij overleden.

3. HET STANDPUNT VAN KLAAGSTER EN DE KLACHT

Klaagster verwijt beklaagde - zakelijk weergegeven - dat:

a. door, dan wel onder verantwoordelijkheid van, beklaagde is besloten tot een klinische revalidatie in het revalidatiecentrum, zonder patiënt te informeren over de optie van een poliklinische revalidatie, zonder de besluitvorming gedegen vast te leggen en zonder klaagster te betrekken bij de besluitvorming;

b. hij een te expectatief beleid heeft gehanteerd toen zich op 10 januari 2015 opnieuw visusklachten bij patiënt voordeden.

4. HET STANDPUNT VAN BEKLAAGDE

Beklaagde voert primair aan dat klaagster niet-ontvankelijk is, omdat zij met deze procedure niet de wil van patiënt vertegenwoordigt en daarom niet als rechtstreeks belanghebbende kan worden aangemerkt. Subsidiair voert beklaagde ten aanzien van klachtonderdeel a. aan dat de klacht ongegrond is. Er was een gezamenlijk gedragen advies vanuit het multidisciplinair overleg voor revalidatie in het revalidatiecentrum, waarmee voor patiënt het best haalbare toekomstperspectief werd beoogd, te weten zoveel mogelijk functioneel herstel. Dit advies is ook met patiënt en klaagster besproken op 17 december 2014 en klaagster en patiënt zijn hiermee ook akkoord gegaan. Poliklinische revalidatie was gelet op het breed gedragen advies in combinatie met de toestand van patiënt geen reële optie en is om die reden niet met patiënt besproken.

Ten aanzien van klachtonderdeel b. voert beklaagde aan dat er volgens het stroke protocol werd begonnen met Clopidogrel om de kans op een hernieuwde TIA of CVA te verminderen. Een indicatie om patiënt vanwege diens voorgeschiedenis met pancreaskanker ook ter preventie van een trombose of longembolie met antistolling te behandelen, was er niet. Beklaagde heeft daartoe nog overleg gevoerd met de behandelend oncoloog en, tijdens de tweede opname, met de internist. De behandeling is steeds volgens het stroke protocol geweest.

Na het telefoongesprek met de revalidatiearts op 12 januari 2015 heeft beklaagde een MRI aangevraagd. Deze vond op 22 januari 2015 plaats. Het gesprek met de revalidatiearts en de uitslag van de MRI waren voor beklaagde geen aanleiding om de medicatie aan te passen.

5. DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE

5.1

Een tuchtklacht kan worden ingediend door een rechtstreeks belanghebbende. Volgens vaste jurisprudentie kan een nabestaande ten aanzien van de medische behandeling van een overleden patiënt een klacht indienen. Dit klachtrecht berust in dat geval niet op een eigen klachtrecht van de nabestaande, maar op een klachtrecht dat is afgeleid van de in het algemeen veronderstelde wil van de patiënt. Normaal gesproken wordt bij een door een nabestaande ingediende klacht aangenomen dat de nabestaande de wil van de overleden patiënt vertegenwoordigt. Bijzondere omstandigheden kunnen er echter toe leiden dat aanleiding bestaat te twijfelen of de nabestaande daadwerkelijk de wil van de overleden patiënt vertegenwoordigt.

5.2

In deze zaak zijn zulke bijzondere omstandigheden aanwezig. Uit de stukken blijkt dat klager in ieder geval tot ruim na het eerste infarct op 16 december 2014 wilsbekwaam was en ondanks zijn afasie in staat was deze wil te uiten. Daarnaast blijkt uit het patiëntendossier dat patiënt akkoord was met opname in het revalidatiecentrum en daaraan heeft meegewerkt. Patiënt is ook na de feestdagen en weekenden thuis telkens weer teruggegaan naar het revalidatiecentrum. Tevens blijkt dat het medicatiebeleid met patiënt is besproken en dat deze daarmee akkoord was. In het dossier is geen aanknopingspunt te vinden voor het oordeel dat patiënt op enig moment ontevreden is geweest over het handelen van beklaagde, over de opname in het revalidatiecentrum of over de behandeling dan wel dat aan patiënt cruciale informatie werd onthouden. Ook heeft klaagster niet naar voren gebracht dat patiënt zelf ontevreden was over het handelen van beklaagde en daarover een klacht wilde indienen. Klaagster kan derhalve in zoverre niet worden geacht de wil van wijlen de patiënt te vertegenwoordigen. In zoverre kan zij niet worden ontvangen.

5.3

Klaagster kan wel worden ontvangen voor zover zij klaagt dat zij niet betrokken is geweest bij de besluitvorming om patiënt op te nemen in de revalidatiekliniek. Dit klachtonderdeel betreft immers haar eigen, rechtstreekse belang.

5.4

Als erkend door klaagster heeft op 17 december 2014 een gesprek plaatsgevonden tussen de (onder de supervisie van beklaagde staande) ANIOS, patiënt en klaagster. In dit gesprek werd – in de beleving van klaagster: als reeds genomen besluit – meegedeeld dat patiënt was aangemeld voor de revalidatiekliniek. Van voorafgaand overleg of uitleg was volgens klaagster geen sprake. Het college verwijst naar de in paragraaf 2. onder de feiten aangehaalde aantekeningen van de ANIOS. Hieruit blijkt dat zij uitleg heeft gegeven over de medische situatie van de patiënt en akkoord heeft gevraagd voor opname in de revalidatiekliniek. Tevens blijkt dat patiënt akkoord heeft gegeven. Niet blijkt dat klaagster bezwaren heeft geuit. Uit de dossieraantekening blijkt derhalve dat klaagster wel degelijk betrokken is geweest bij het besluit en uitleg heeft gekregen. In welke bewoordingen het gesprek precies is verlopen, is niet meer na te gaan. Wel is duidelijk dat de ANIOS uitdrukkelijk om akkoord heeft gevraagd en patiënt en klaagster dus niet voor een voldongen feit heeft gesteld.

5.5

Juist is het standpunt van klaagster dat er in het gesprek van 17 december 2020 door de ANIOS slechts één optie is voorgelegd, namelijk klinische revalidatie. Over poliklinische revalidatie is niet gesproken. Beklaagde steunt als supervisor de uitleg van de ANIOS. Hij heeft in zijn verweer aangevoerd dat klinische revalidatie voor patiënt de enige optie was. Dit standpunt werd in het multidisciplinaire overleg van 17 december 2014 breed gedragen. Poliklinische revalidatie kwam volgens hem niet als reële optie in aanmerking en is daarom niet besproken. Het college heeft van dit verweer in het patiëntendossier bevestiging gevonden in de hiervoor onder feiten eveneens aangehaalde aantekeningen van de ergotherapeut, waaruit het college afleidt dat naar huis gaan nog niet verantwoord was. Dat ook poliklinische revalidatie op dat moment nog niet als reële optie in beeld was, acht het college daarmee eveneens aannemelijk. Het college acht het achterwege laten van informatie over een alternatieve optie die op dat moment niet reëel was, niet klachtwaardig.

5.6

Het tweede klachtonderdeel betreft het verwijt dat beklaagde een afwachtend beleid heeft gevoerd nadat bij patiënt op 10 januari 2015 opnieuw visusklachten ontstonden. Voor dit klachtonderdeel geldt dat de hiervoor onder 5.1 genoemde bijzondere omstandigheden die leiden tot twijfel over de vraag of klaagster de wil van haar overleden echtgenoot vertegenwoordigt onvoldoende aanwezig zijn. Dit betekent dat dit klachtonderdeel wel ontvankelijk is. Het klachtonderdeel is echter ongegrond. Beklaagde is over deze hernieuwde visusklachten geïnformeerd door de revalidatiearts van het revalidatiecentrum. Toen is ook de medicatie van patiënt besproken. Op dat moment kreeg patiënt al het middel Clopidogrel. Gezien de al kwetsbare gezondheid van patiënt is toen op terechte gronden besloten om geen sterkere medicatie te geven, mede om bloedingen te voorkomen. Het college kan zich daarin vinden. Wel heeft beklaagde een MRI aangevraagd. Die vond plaats op 22 januari 2015. Dat sprake is van een wachttijd kan beklaagde in het onderhavige geval niet worden aangerekend. De uitslag van de MRI (meerdere infarcten) gaf aanleiding om patiënt te verwijzen naar de cardioloog, maar er was op dat moment geen reden de medicatie bij te stellen. Ook het feit dat hij bekend was met een maligniteit was geen reden tot medicatie aanpassing. Het gevolgde beleid acht het college dan ook niet verwijtbaar.

5.7

Uit het voorgaande blijkt dat de klacht, voor zover klaagster ontvankelijk is, ongegrond dient te worden verklaard. Beslist wordt derhalve als volgt.

6. DE BESLISSING

Het college:

- verklaart klaagster deels niet-ontvankelijk, als overwogen in rechtsoverweging 5.2;

- verklaart de klacht voor het overige ongegrond.

Aldus gegeven door J. Sap, voorzitter, P.A.H. Lemaire, lid-jurist, R.B. van Leeuwen, J.U.R. Niewold en M.E.H.M. Fortuin, leden-beroepsgenoten, in tegenwoordigheid van

M. Keukenmeester, secretaris.

voorzitter

secretaris

Tegen deze beslissing kan in de volgende gevallen schriftelijk beroep worden ingesteld bij het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

a. Heeft u de klacht ingediend? Dan kunt u in beroep als

- het college u of uw klacht geheel of gedeeltelijk niet-ontvankelijk heeft verklaard of

- als de klacht geheel of gedeeltelijk ongegrond is verklaard.

Bij een gedeeltelijke niet-ontvankelijkverklaring of een gedeeltelijke ongegrondverklaring kan uw beroep alleen betrekking hebben op dat deel van de beslissing.

b. Is de klacht tegen u gericht? Dan kunt u altijd in beroep.

c. Ook de inspecteur van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd kan beroep instellen.

U moet het beroepschrift richten aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, maar opsturen naar de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle. Daar moet het zijn ontvangen binnen zes weken nadat de beslissing aan u is verstuurd.

Als u beroep instelt, moet u € 50,- griffierecht betalen aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg. U ontvangt hierover bericht. Als u geheel of gedeeltelijk in het gelijk wordt gesteld, wordt het griffierecht aan u terugbetaald.