ECLI:NL:TGZRZWO:2021:54 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle 203/2020

ECLI: ECLI:NL:TGZRZWO:2021:54
Datum uitspraak: 29-04-2021
Datum publicatie: 29-04-2021
Zaaknummer(s): 203/2020
Onderwerp: Niet of te laat verwijzen
Beslissingen: Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie: Klacht tegen huisarts van de huisartsenpost. Klaagster is in de avond gezien door beklaagde (werkzaam voor de huisartsenpost). Het consult vond plaats wegens ernstige rugpijnklachten met uitvalverschijnselen. Klaagster verwijt de huisarts dat hij haar niet direct heeft verwezen naar een neuroloog dan wel niet direct een MRI heeft laten maken. Beklaagde heeft voldoende onderzoek gedaan, waarbij geen aanwijzingen naar voren kwamen die een directe verwijzing naar een neuroloog noodzakelijk maakten, terwijl beklaagde uit de hem beschikbare gegevens afleidde dat klaagster de volgende dag door de neuroloog gezien zou worden en dat een MRI-scan gemaakt zou worden. Klacht ongegrond.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE TE ZWOLLE

Beslissing d.d. 29 april 2021 naar aanleiding van de op 6 november 2020 bij het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle ingekomen klacht van

A , wonende te B,

bijgestaan door mr. J.D.H. van de Kraats, advocaat te Enter,

k l a a g s t e r

-tegen-

D , huisarts, (destijds) werkzaam te F,

bijgestaan door mr. K.S. Waldron, werkzaam voor VvAA Rechtsbijstand te Utrecht,

b e k l a a g d e

1.    HET VERLOOP VAN DE PROCEDURE

Het verloop van de procedure blijkt uit het volgende:

- het klaagschrift met de bijlagen;

- het verweerschrift met de bijlage;

- het op 8 februari 2021 ontvangen stuk van de zijde van klaagster;

- de op 26 februari 2021 van de zijde van beklaagde ontvangen reactie met bijlage.

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de hun geboden mogelijkheid om te worden gehoord in het kader van het vooronderzoek.

De zaak is behandeld ter openbare zitting van 26 maart 2021, waar klaagster, bijgestaan door mr. Bouwhuis, kantoorgenoot van mr. Van de Kraats, is verschenen. Beklaagde is verschenen, bijgestaan door zijn gemachtigde.

Klaagster heeft ook een klacht ingediend tegen een andere zorgverlener. Deze klacht is bekend onder zaaknummer 202/2020. Vanwege de samenhang zijn beide zaken gelijktijdig, maar niet gevoegd, op zitting behandeld. In beide zaken wordt vandaag uitspraak gedaan. 

2.    DE FEITEN

Op grond van de stukken (waaronder het medische dossier) en het verhandelde ter zitting dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.

Klaagster, geboren in 1981, heeft zich in april 2019 vanuit het buitenland ingeschreven bij een huisartsenpraktijk in haar woonplaats. Van de periode voor de inschrijving was geen medische documentatie beschikbaar.

In de vroege ochtend van 7 augustus 2019 meldde klaagster zich telefonisch bij de huisartsenpost vanwege pijn in de onderrug. Geadviseerd werd onder meer pijnstilling en warmte en contact opnemen met de eigen huisarts.

Op 7 augustus 2019 nam de partner van klaagster contact op met de spoedlijn van de huisartsenpraktijk vanwege heftige rugpijn bij klaagster. Daarbij vertelde hij dat klaagster in het verleden een hernia had gehad. In overleg met een huisarts van de praktijk werd naproxen gecombineerd met paracetamol geadviseerd. Klaagster ging daarnaast bij een fysiotherapeut onder behandeling. Omdat pijnstilling onvoldoende hielp werd zij op 9 augustus 2019 in de praktijk onderzocht met het beeld van lage rugpijn met uitstraling waarvoor oxycodon werd voorgeschreven, wat een aantal malen herhaald werd. Van een consult op 22 oktober 2019 werd genoteerd:

“Is gestopt met pijn med oxycodon, neemt alleen nog pctml, is daarmee houdbaar. Heeft alleen nog last van de rug tijdens menstruaties […].”

In de ochtend van 24 november 2019 nam de partner van klaagster contact op met de huisartsenpost met het verzoek om pijnstilling. Klaagster was die ochtend door haar rug gegaan en had veel pijn. Geadviseerd werd paracetamol in combinatie met ibuprofen en de volgende dag contact op te nemen met de eigen huisarts.

Op 25 november 2019 was er contact met de huisartsenpraktijk. Klaagster had veel pijn, waarbij lopen niet tot heel moeilijk ging. Een huisarts van de huisartsenpraktijk ging dezelfde dag bij klaagster op huisbezoek. Van de visite noteerde de huisarts het volgende:

“S Visite; 2 dagen geleden door ruggegaan bij oprapen op grond. Linker onderrug uitstralend tot knie. geen caudaklachten. Lopen gaat beter dan gister. PCM en ibu niet met elkaar gebruikt.

O Normale stand wervelkolom, geen drukpijn. Onderrug links drukgevoelig. Hakken/tenen gb. Laseque bdz positief. Sensibiliteit li=re benen.

E Lage rugpijn dd myalgeen (uitlokkend momen). Cave onderliggende HNP

P PCM 4 dd 2T+ 3 dd ibu 400 mg + tramadol 3 dd indien geen effect; contact. Uitleg oxycodon: verslaving; liever niet.’’

De volgende dag nam klaagster contact op met de praktijk omdat zij geen effect merkte van de tramadol. Hierop schreef de huisarts, na een telefonisch consult met klaagster, naast paracetamol en ibuprofen oxycodon 2 dd 5 mg voor, voor de duur van één week.

Op 28 november 2019 vond opnieuw een telefonisch consult plaats tussen klaagster en de huisarts van de huisartsenpraktijk, waarbij klaagster aangaf dat zij sinds een uur minder voelde aan de binnenzijde van het been. De huisarts noteerde:

“uitleg geen alarmsymptomen; sensibiliteitsvermindering kan passen bij druk op zenuw; nu geen caudaklachten. pijnstilling 4 dd 2 T PCM + 3 d Ibu + 3 dd tramadol + 2 dd oxycodon (ik verhoogd doserin van 5 mg naar 10 mg). + start PPI.”

Zaterdagavond 30 november 2019 werd klaagster gezien door een huisarts van de huisartsenpost die een huisbezoek aflegde. De dienstdoende huisarts noteerde van deze visite:

“(S Arts) Ligt op de bank, vandaag na opstaan heftige pijn in de rug uitstralend tot li knie, ook re boven been, kan plassen en geen uitval spieren, heeft 5 tramadol en 5x 5 oxycodon, 3 brufen en 3x2 PCM

(O) ligt op li zijde op de bank, gevoel enkracht voetheffers intact,

(E) Lage rugpijn met uitstraling

(DD) HNP

(E icpc) L86 Lage rugpijn met uitraling

(P) uitleg scan weekeinde niet mogelijk, met pijnstilling proberen te overbruggen, Oxycodon naar max 7x5 mg […] afgesproken dat ze belt om 10 uur, hoe situiatoe is en dan HHR […].”

Op zondagochtend 1 december 2019 was er opnieuw contact met de huisartsenpost. De dienstdoende huisarts noteerde onder meer:

“(S Arts) Klacht/beloop: last van rug en gisteren ha geweest. Doof gevoel in been zit nu tot aan de enkel. Kan wel plassen. Geen buikpijn. Moeite met def, kan niet persen ivm pijn. Wel normaal kracht in de benen. Nu pijnstilling […]. Zal morgen contact opnemen met EHA.”

In de ochtend van 2 december 2019 was er wederom contact met de huisartsenpost. Klaagster meldde hierbij een gevoel van door de benen zakken, tintelen in voeten en noodzaak voor ondersteuning bij het lopen. Klaagster werd geadviseerd om om 8.00 uur de eigen huisarts te bellen.

Op 2 december 2019 zag de eigen huisarts klaagster tijdens een huisbezoek. Daarvan noteerde zij:

“S Visite: gevoel in li en re been minder; doof gevoel. Kracht li been weg. Straalt uit in li been. Kan niet belasten, kan tenen niet optillen, moet met armen been optillen. geen caudaklachten. geen obstipatie bij exycodon. Gebruikt geen PCM/ibu meer. Info: C zie bericht HAP, gevoel in benen minder, pijn is erger geworden en medicatie werkt niet. kan wel plassen, bekend met hernia. geen buikpijn.

O kan niet zelfstandig van zit opkomen naar staan. onder begeleiding wel, leunt op re been. Kan li niet belasten. Links teen heffers; niet mogelijk. rechts wel tenen heffen. Kan li been niet opheffen. Rechts wel. sensibiliteit li en re been geheel verminderd; geen duidelijk dermatoom. KPR li/re -/- VZR li/re -/- Rug; gen zichtbare afwijkingen, geen kloppijn/geen pij bij palpatie.

E Radiculair syndroom

P iom dd neuroloog; ivm parese li been; beoordelen op spoedpoli < 3 dagen. Neuroloog roept op. bij caudaklachten; direct contact (uitvoerig met pt besproken). pijnstilling: herstarten met 4 dd 2 T PCM + 3 dd ibu+ oxydodon 2-3 dd 10mg+ oxynorm tot 4 dd 5 mg kortwerkend.”

In de avond van 2 december 2019 werd klaagster bezocht door beklaagde. Dit was de eerste keer dat beklaagde betrokken raakte bij de behandeling van klaagster. Hij noteerde:

“(A Arts) Klacht/beloop: heeft hernia disks, huisarts is bij haar geweest, en moest bellen als het erger wordt. Kon toen nog wel staan toen huisarts bij haar was. Kan nu helemaal niet staan, niet squaden: onmogelijk om te gaan plassen. Pijnmedicatie lijkt niet te werken: oxycodon langwerkend 10 (2-3x per dag), oxycodon 5 mg (4x per dag), ibuprofen en PCM. Kan de benen wel voelen, maar niet genoeg om te staan. Kan de tenen nog wel een beetje bewegen. Kan het linkerbeen helemaal niet omhoog tillen, kon dit ook niet vanmiddag. De pijn in de rug is constant hetzelfde. Morgen MRI.

[…]

Algemeen: In augustus voior het erst lage rugpijn. Met uitstraling in li been. is met medicatie en aangepast bewegen geheel hersteld. nu een week geleden bij iets oppakken recidief. Ging aanvankelijk ook wel weer, maar nu sinds het weeken meer last. Pijn straalt bdz uit aan de laterale zijde van de bovenbenen naar haar onderbeen. Links meer dan rechts. senibiliteitsstoornis. Weet niet goed een houding te vinden en is hierdoor te laat bij de wc en plast dan in haar bed. Kan niet goed op haar benen staan. mn links. Geen incontinentie. morgenochtend een afspraak bij de neuroloog. Vraagt nu eigenlijk om een catheter zodat zij niet naar de wc hoeft te lopen.

(O) De pijn zit laag lumbaal. Stijf gevoel. Geen kloppijn geen compressiepijn. Moeilijk objectiveerbare sensibilitreitsstoornis bdz laterale bovenbenen naar onderbeen, maar niet de voet. SLR links positief. Geen gevoelsstoornis in het cauda gebied.

(E) lage rugpijn

(DD) Ik dacht nog even aan een Guillan Barre, maar er is radiculaire prikkeling dus dat past daar niet bij. Mogelijk een med HNP. Voor nu een incontinentieluier via de apotheek en Diazepam achtergelaten. Morgen zn ambu als het niet lukt naar het ziekenhuis te komen. […].”

De volgende dag is klaagster met een ambulance naar het ziekenhuis vervoerd. Zij is diezelfde avond nog geopereerd (segmentele decompressie L3-3 en L3-4 beiderzijds met verwijderen sequester L2-3 beiderzijds).

Klaagster heeft hierna twee weken in het ziekenhuis gelegen en verbleef daarna een aantal maanden in een revalidatiecentrum. Klaagster heeft nog altijd beperkingen.

3.    HET STANDPUNT VAN KLAAGSTER EN DE KLACHT

Klaagster verwijt beklaagde - zakelijk weergegeven - dat hij nalatig heeft gehandeld door klaagster op 2 december 2019 niet direct te verwijzen naar een neuroloog dan wel niet direct een MRI te laten maken.

4.    HET STANDPUNT VAN BEKLAAGDE

Beklaagde voert - zakelijk weergegeven - aan dat hij alleen kennis kon nemen van de contacten van klaagster met de huisartsenpost. Beklaagde heeft daarnaast tijdens de visite een uitgebreide anamnese afgenomen en klaagster lichamelijk onderzocht. Beklaagde heeft het verantwoord geacht de door de eigen huisarts in overleg met de neuroloog gemaakte vervolgafspraak en beleid in stand te houden en geprobeerd het klaagster in de aanloop naar de afspraak met de neuroloog zo comfortabel mogelijk te maken. Beklaagde is van mening dat hij met zijn handelen jegens klaagster is gebleven binnen de grenzen van de redelijk bekwame beroepsuitoefening.

5.    DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE

5.1          

Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

5.2

Bij het beoordelen van de klacht stelt het college voorop dat beklaagde voor zijn visite niet het elektronisch dossier van de eigen huisarts heeft kunnen inzien. Hij moest daarom bij zijn consult afgaan op de eerdere waarneemberichten en wat klaagster hem vertelde over de voorgeschiedenis. Daaruit leidde beklaagde af dat klaagster de volgende dag gezien zou worden door een neuroloog en dat er een MRI-scan gemaakt zou worden. Daarvan uitgaande heeft beklaagde onderzocht of er op het moment dat hij klaagster bezocht dermate ernstige symptomen waren dat klaagster direct doorverwezen moest worden naar een neuroloog.

5.3    

Op grond van het onderzoek dat beklaagde bij klaagster deed, kwam hij tot de conclusie dat er geen gevoelsstoornis was in het caudagebied. Hij noteerde weliswaar dat het voor klaagster onmogelijk was om te plassen, maar dit kwam doordat klaagster zich niet goed een houding wist te vinden, daardoor te laat bij de wc was en in haar bed plaste. Er was echter geen incontinentie als gevolg van neurologische uitval. Om die reden adviseerde beklaagde incontinentiemateriaal en schreef hij verdere pijnstilling voor.

5.4    

Beklaagde heeft tijdens de door hem afgelegde visite voldoende onderzoek gedaan. Uit deze tests kwamen geen aanwijzingen naar voren die volgens de NHG-Standaard Lumbosacraal radiculair syndroom een directe verwijzing naar een neuroloog noodzakelijk maakten. Daarnaast leidde beklaagde uit de hem beschikbare gegevens af dat klaagster de volgende dag door een neuroloog gezien zou worden en dat een MRI-scan gemaakt zou worden. Gezien het voorgaande valt beklaagde er geen verwijt van te maken dat hij klaagster niet direct heeft doorverwezen naar een neuroloog.

5.5    

Het vorenstaande wordt niet anders door de omstandigheid dat klaagster, naar achteraf is gebleken, op 3 december 2019 met spoed geopereerd moest worden en dat er verlammingsverschijnselen bij klaagster zijn opgetreden. Het tuchtcollege begrijpt dat dit zeer verstrekkende gevolgen heeft voor klaagster. Het maakt echter het oordeel dat beklaagde geen verwijt valt te maken van zijn handelen niet anders. De oorzaak van de verlammingsverschijnselen is in dit geval gelegen in een combinatie van een vernauwd kanaal en een hernia (de neuroloog beschrijft dat sprake was van een ernstige distale paraparese bij polyradiculopathie op basis van een kanaalstenose L2-3 en L3-4 bij een nauw kanaal en HNP). Dat is zo zeldzaam dat beklaagde daarmee geen rekening had kunnen en hoeven te houden tijdens het onderzoek dat hij bij klaagster verrichtte. De tijdens dat onderzoek geconstateerde uitvalsverschijnselen en ernstige pijn komen namelijk veelvuldig voor bij herniapatiënten, zonder dat deze tot blijvende verlammingsverschijnselen leiden. Om die reden is in de NHG-Standaard dan ook geen directe doorverwijzing naar een neuroloog voorgeschreven bij dergelijke verschijnselen en kan worden volstaan met een (spoed)verwijzing waarbij de patiënt binnen één tot drie dagen door een neuroloog wordt gezien.

De klacht is dan ook ongegrond.

6.    DE BESLISSING

Het college verklaart de klacht ongegrond.

Aldus gegeven door S.B. Boorsma, voorzitter, J.C.J. Dute, lid-jurist, M.D. Klein Leugemors, R.J. Wolters en R.M. Oosterhout, leden-beroepsgenoten, in tegenwoordigheid van M. Keukenmeester, secretaris.                                                                                                  

                                                                                                                 voorzitter

                                                                                                                 secretaris

Tegen deze beslissing kan in de volgende gevallen schriftelijk beroep worden ingesteld bij het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

a.     Heeft u de klacht ingediend? Dan kunt u in beroep als

- het college u of uw klacht geheel of gedeeltelijk niet-ontvankelijk heeft verklaard of

- als de klacht geheel of gedeeltelijk ongegrond is verklaard.

Bij een gedeeltelijke niet-ontvankelijkverklaring of een gedeeltelijke ongegrondverklaring kan uw beroep alleen betrekking hebben op dat deel van de beslissing.

b.     Is de klacht tegen u gericht? Dan kunt u altijd in beroep.

c.     Ook de inspecteur van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd kan beroep instellen.

U moet het beroepschrift richten aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, maar opsturen naar de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle. Daar moet het zijn ontvangen binnen zes weken nadat de beslissing aan u is verstuurd.

Als u beroep instelt, moet u € 50,- griffierecht betalen aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg. U ontvangt hierover bericht. Als u geheel of gedeeltelijk in het gelijk wordt gesteld, wordt het griffierecht aan u terugbetaald.