ECLI:NL:TGZRZWO:2021:45 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle 149/2020

ECLI: ECLI:NL:TGZRZWO:2021:45
Datum uitspraak: 12-04-2021
Datum publicatie: 12-04-2021
Zaaknummer(s): 149/2020
Onderwerp: Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen: Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie: Klacht tegen gynaecoloog. Bij een laparoscopische baarmoederverwijdering is ureterletsel ontstaan. Complicatie, geen verwijtbar fout. Geen verwijt betreffend informed consent. Klacht ongegrond  

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE TE ZWOLLE

Beslissing d.d. 12 april 2021 naar aanleiding van de op 24 september 2020 bij het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle ingekomen klacht van

A , wonende te B,

bijgestaan door mr. J.F. Heeze, advocaat te Hengelo,

k l a a g s t e r

-tegen-

C , gynaecoloog, (destijds) werkzaam te D,

bijgestaan door mr. drs. P.A. de Zeeuw, verbonden aan DAS-rechtsbijstand te Amsterdam,

b e k l a a g d e

1.    HET VERLOOP VAN DE PROCEDURE

Het verloop van de procedure blijkt uit het volgende:

- het klaagschrift met de bijlagen;

- het verweerschrift met de bijlagen;

- het stuk ingestuurd namens klaagster d.d. 22 februari 2021.

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de hun geboden mogelijkheid om te worden gehoord in het kader van het vooronderzoek.

De zaak is behandeld ter openbare zitting van 5 maart 2021, waar zijn verschenen klaagster en beklaagde in persoon bijgestaan door hun gemachtigden.

Ter zitting is op initiatief van klaagster als getuige haar moeder, E, gehoord.

2.    DE FEITEN

Op grond van de stukken (waaronder het medisch en verpleegkundig dossier) en het verhandelde ter zitting dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.

Beklaagde is sinds 2009 werkzaam als gynaecoloog in het ziekenhuis van F te D, verder het ziekenhuis te noemen. Het aandachtsgebied van beklaagde is laparoscopische chirurgie en bekkenbodem.

Beklaagde heeft klaagster, geboren in 1985, voor het eerst gezien op de polikliniek op

17 maart 2015 in verband met de uitslag van een uitstrijkje van de baarmoederhals (Pap 3b) dat twee weken daarvoor was gemaakt. Beklaagde noteerde dat klaagster twee kinderen heeft en dat beide bevallingen traumatisch waren verlopen. Beklaagde heeft lichamelijk onderzoek gedaan en sprak een colposcopie af voor zes weken na het uitstrijkje, dus vier weken na consult.

Op 14 april 2015 heeft beklaagde de colposcopie gedaan. Uit onderzoek van het afgenomen weefsel bleek dat sprake was van afwijkingen waarvoor aan klaagster een operatie werd voorgesteld aan de baarmoederhals. Klaagster stemde in met de ingreep, een lis-excisie. Wel werd de ingreep in verband met klaagsters angst onder narcose uitgevoerd in plaats van onder lokale verdoving. De ingreep vond plaats op 18 mei 2015 en verliep ongecompliceerd. De histologische uitslag was CIN 2. Controle werd afgesproken over een half jaar. Op 2 december 2015 is door een collega van beklaagde opnieuw een uitstrijkje gemaakt.

Op 16 december 2015 bleek de uitslag gelijk aan die tijdens het eerste consult, namelijk Pap 3b.

Op 30 december 2015 heeft een collega van beklaagde een colposcopie gedaan, een biopt afgenomen en een re-lis-excisie gepland. Op 13 januari 2016 is op de OK een lis-excisie gedaan door een collega van beklaagde. De histologische uitslag was CIN 1.

Op 26 januari 2016 heeft beklaagde klaagster weer zelf gezien in het kader van een spoedconsult vanwege pijnklachten na de ingreep van 13 januari 2016. Tijdens het consult stelde beklaagde het beeld van een cervicitis vast. Er is een kweek gedaan en gestart met antibiotica. Controle volgde op 29 januari 2016. Klaagster had veel last van de Flagyl en beklaagde veranderde de medicatie in Augmentin. Bij de controle op

2 februari 2016 noteerde beklaagde dat de kweek geen bijzonderheden had opgeleverd en dat de pijn iets minder was. Er was nog pussige afscheiding. Beklaagde sprak controle af na vier weken. Bij de controle op 10 maart 2016 noteerde beklaagde dat het veel beter ging maar dat het gevoelig bleef. Beklaagde sprak controle na vier maanden af met een uitstrijkje.

Op 5 juli 2016 heeft beklaagde weer een uitstrijkje gemaakt. De uitslag was Pap 1 met aanwezigheid van hoog risico HPV. Volgens afspraak is het uitstrijkje op 18 juli 2017 herhaald. De uitslag was Pap 2 met aanwezigheid van hoog risico HPV. Beklaagde sprak af de controle over een half jaar te herhalen.

Op 22 februari 2018 heeft beklaagde weer een uitstrijkje gemaakt. De uitslag was

Pap 3b. Op 26 april 2018 heeft beklaagde de uitslag met klaagster besproken. Beklaagde heeft klaagster geadviseerd opnieuw een lis-excisie uit te laten voeren. Zij opteerde voor een baarmoederverwijdering omdat zij geen kinderwens meer had. Beklaagde heeft die ingreep met klaagster besproken.

Met betrekking tot het informed consent noteerde beklaagde in het dossier:

“Voorgestelde ingreep: tlh+tubae

Aard ingreep: laparoscopie

Informatie ontvangen: Folders

Bloeding:ja

Infectie: ja

Letsel specifiek: blaas, darm, en ureter

Conversie: ja

Patiënt geeft aan de informatie te hebben begrepen: ja

Akkoord patiënt: ja”

Beklaagde noteerde verder in het dossier:

“Opdracht aan secretariaat: (…) Verzoek om brief te genereren. Aandachtspunt secretaresse: folder TLH opsturen.”

De ingreep was gepland voor 19 september 2018 maar is geannuleerd vanwege zwangerschap van klaagster. Vanaf 25 september 2018 volgden zwangerschapscontroles. Deze werden voornamelijk door beklaagde gedaan. Rond de 14e week van de zwangerschap werd een colposcopie gedaan. Daarbij werden geen afwijkingen gezien. Op 8 april 2019 is klaagster tijdens de dienst van beklaagde bevallen. De bevalling is ongecompliceerd verlopen.

Op 22 mei 2019 vond er een consult plaats bij beklaagde en is de baarmoederverwijdering weer besproken. Beklaagde noteerde met betrekking tot het informed consent in het dossier:

“Voorgestelde ingreep: TLH+tubae

Aard ingreep: laparoscopie

Informatie ontvangen: Folder(s)

Bloeding: ja

Infectie: ja

Letsel specifiek: blaas, darm en ureter

Conversie: ja

Patiënt geeft aan de informatie te hebben begrepen: ja

Akkoord patiënt: ja

Beklaagde noteerde in het dossier dat klaagster folder(s) had meegekregen en met netrekking tot de specifieke risico’s van een laparoscopische ingreep: “blaas, darm en ureter.”

De operatie is uitgevoerd op 26 augustus 2019. In het operatieverslag is genoteerd dat de operatie ongecompliceerd is verlopen.

De dag na de operatie is klaagster ontslagen uit het ziekenhuis met een controleafspraak over zes weken.

Op vrijdag 30 augustus 2019 volgde echter een spoedconsult bij een collega van beklaagde vanwege buikpijn. Er volgde een expectatief beleid. Op zaterdag 31 augustus 2019 werd klaagster opnieuw gezien door de collega van beklaagde in verband met toename van de pijnklachten. Uit aanvullend onderzoek bleek dat er ureterletsel distaal was en urine in de buik. De behandeling is overgenomen door de afdeling urologie. Klaagster is opgenomen in het ziekenhuis en er is een nefrostomiecatheter aangelegd.

Beklaagde was hierbij niet betrokken. Op zondag 1 september 2019 is beklaagde bij klaagster langsgegaan. Hij noteerde in het dossier:

“Ik ben bij mevrouw geweest en heb met haar gepraat. Ik had gisteren van mijn collega gehoord dat er sprake is van een ureter letsel. Ik heb met mevrouw gehad over de mogelijke oorzaak is de Mc-Col hechting van SU-ligamenten (ter preventie prolaps)!!

Ik mw mijn spijt betuigt. Dat we het erg vervelend voor haar vinden. We zullen haar parallel samen met de uroloog begeleiden.”

Op 5 september 2019 is klaagster uit het ziekenhuis ontslagen.

Op 6 september 2019 heeft beklaagde telefonisch contact gehad met klaagster. Beklaagde noteerde dat het goed ging en dat klaagster geen koorts had. Op

10 september 2019 heeft beklaagde weer telefonisch contact gehad met klaagster. Beklaagde noteerde dat het wat beter ging. Op 17 september 2019 vond er een poliklinisch consult plaats. Beklaagde noteerde:

“Geen koorts. Wel ontzettend gefrustreerd. Baalt van de complicatie. Ook veel financiële schade daardoor. Geadviseerd om klacht in te dienen. Uitleg hoe de complicatie mogelijk is ontstaan. Excuses opnieuw aangeboden. Is bij uroloog geweest, gaat een keer een reconstructie doen.”

Verder noteerde beklaagde dat klaagster in oktober weer op de polikliniek zou komen en dat hij dan lichamelijk onderzoek zou doen. 

Dit consult vond plaats op 8 oktober 2019. Beklaagde heeft lichamelijk onderzoek gedaan. Hij zag geen vocht in de buik. Vaginaal zag hij vocht, mogelijk urine. Vanwege de mogelijkheid van een ureterovaginale fistel werd klaagster gezien door de uroloog.

Beklaagde heeft van de uroloog na het urologisch consult op 5 november 2019 begrepen dat klaagster hem niet meer persoonlijk wilde zien. Het consult bij beklaagde op

6 november 2019 is daarom niet doorgegaan.

Op 11 december 2019 is een hersteloperatie uitgevoerd waarbij de ureter proximaal van het letsel is doorgenomen en de verkorte ureter in de blaas is geïmplanteerd.

Beklaagde heeft klaagster op haar wens nog een keer poliklinisch gezien op 24 april 2020 in verband met een afwijkend beeld op de MRI. Beklaagde heeft toen geen afwijkingen gevonden. Over de complicatie is toen niet gesproken.

3.    HET STANDPUNT VAN KLAAGSTER EN DE KLACHT

Klaagster verwijt beklaagde - zakelijk weergegeven -:

1.    medisch inhoudelijk verwijtbaar handelen door bij het verwijderen van de baarmoeder met de tubae de ureter gedeeltelijk door te nemen, althans de ureter in een hechting te trekken, althans de ureter op enige wijze (thermisch) te beschadigen;

2.    het in strijd met de voor beklaagde bestaande verplichting niet duidelijk en expliciet erkennen dat hij een kunstfout heeft gemaakt;

3.    het veroorzaken van het ureterletsel niet aan te merken als een incident zoals beschreven in de GOMA en het niet handelen overeenkomstig de in de GOMA neergelegde aanbevelingen betreffende het incident;

4.    het niet tijdig en adequaat informeren van klaagster over de te verwachten risico’s en gevolgen van de operatie voor klaagsters gezondheid en in het bijzonder over het risico en het gevolg van het in de hechting trekken, dan wel het (thermisch) doornemen of beschadigen van de ureter;

5.    het uitvoeren van de ingreep zonder klaagsters informed consent.

Indien het college de beklaagde een maatregel als bedoeld in artikel 48 eerste, twee of vierde lid van de Wet BIG zou opleggen verzoekt klaagster een vergoeding van de kosten die zij in verband met de behandeling van de klacht redelijkerwijs heeft moeten maken.

4.    HET STANDPUNT VAN BEKLAAGDE

Beklaagde voert - zakelijk weergegeven - aan dat van tuchtrechtelijk verwijtbaar handelen geen sprake is geweest en verzoekt de klacht af te wijzen. Voor zover nodig wordt hierna meer specifiek op het verweer ingegaan.

5.    DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE

5.1          

Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

5.2

Het college ziet aanleiding om eerst de klachtonderdelen 4 en 5 te behandelen. Deze betreffen in essentie beide het informed consent. Klaagster heeft daartoe aangevoerd dat beklaagde haar onvoldoende heeft geïnformeerd over de aan de ingreep verbonden risico’s. Volgens haar was van een informed consent dan ook geen sprake.

5.3

Vaststaat dat het gesprek dat partijen hebben gehad op 26 april 2018 telefonisch was. De (aangevinkte) notering in het dossier dat klaagster de folder TLH (operatief verwijderen baarmoeder) heeft meegekregen klopt dus niet. Beklaagde heeft echter ook in het dossier genoteerd dat de folder door het secretariaat moest worden nagestuurd.

De tweede bespreking op 22 mei 2019 betrof wel een poliklinisch consult. De bespreking van de risico’s is volgens beklaagde op beide momenten wel degelijk geschied en hij heeft daarbij zowel de operatiemethode als de risico’s besproken, waarbij aan klaagster ook de vraag is gesteld of zij akkoord is met een conversie van de behandeling (van laparoscopie naar laparotomie), indien dat tijdens de laparoscopische ingreep nodig zou blijken. Klaagster heeft dat laatste ter zitting erkend. Die vraag maakt deel uit van de af te werken vragenlijst, zodat het standpunt van klaagster dat slechts gesproken is over een risico op verzakking en op ouderdomsdiabetes in ieder geval onvolledig is. Volgens beklaagde is het zijn vaste gewoonte om tijdens een bespreking van een ingreep als de onderhavige de folder mee te geven. Het medisch dossier met het rijtje te bespreken items waaronder conversie, biedt steun aan die stelling. Klaagster heeft betwist dat de risico’s met haar zijn besproken maar heeft, zoals gezegd, ter zitting erkend dat zij wel is geïnformeerd over de conversie. De getuige die tijdens de zitting heeft verklaard dat zij bij de gesprekken aanwezig is geweest, kon zich echter niet herinneren dat over de conversie is gesproken zodat het college er niet van kan uitgaan dat de verklaring van de getuige een getrouw beeld geeft van hetgeen is voorgevallen. Het college heeft dan ook onvoldoende aanknopingspunten om aan de lezing van klaagster, dat de risico’s van de ingreep niet met haar zijn besproken en zij geen folder heeft ontvangen, meer geloof te hechten dan aan die van beklaagde. Het college acht het dan ook aannemelijk dat de andere door beklaagde genoteerde risico’s eveneens zijn besproken.

5.4

De klachtonderdelen 4 en 5 zijn dan ook ongegrond.

5.5

Klachtonderdeel 1 betreft de ingreep zelf. Vaststaat dat na de ingreep is gebleken dat er een beschadiging van de ureter heeft plaatsgevonden. Dit is een zeldzame en ernstige situatie. Het enkele feit dat dit geschiedt betekent niet dat beklaagde daarvan een tuchtrechtelijk verwijt kan worden gemaakt. Er is hier sprake van een onbedoelde en ongewenste gebeurtenis, die als complicatie moet worden aangemerkt. In de informatiefolder over de baarmoederverwijdering wordt deze complicatie ook beschreven.  Beklaagde is een met betrekking tot de ingreep een bekwame en ervaren arts, die de voor de ingreep passende scholing heeft doorlopen (Straatsburg) en de ingreep sinds 2012 zelfstandig en voldoende frequent uitvoert om zijn competenties ook te onderhouden. Ter zitting heeft hij verklaard dat hij de ingreep inmiddels zo’n 300 keer heeft verricht en dat in drie gevallen letsel aan de ureter is ontstaan. Dat is 1% van het totaal en dat ligt vrijwel op het uit de literatuur bekende statistisch gemiddelde van dit risico (0,7%). In de nabespreking binnen zijn vakgroep zijn volgens beklaagde geen andere suggesties of verbeteringen voorgesteld ter (verdere) vermijding van dit letsel. Hoewel het optreden van het ureterletsel zeer betreurenswaardig is, kan beklaagde hiervan, nu van bijkomende omstandigheden niet is gebleken, geen tuchtrechtelijk verwijt worden gemaakt.

5.6

Ook klachtonderdeel 1 is ongegrond.

5.7

De klachtonderdelen 2 en 3 betreffen het traject van de nazorg c.q. de situatie na de ingreep. Klaagster heeft zich nadat zij klachten ondervond, gemeld bij het ziekenhuis en is door een collega van beklaagde behandeld. Zodra beklaagde vernam van de situatie van klaagster heeft hij contact met haar gezocht en heeft hij zich ook hulpvaardig en toetsbaar opgesteld. Hij heeft klaagster niet aan haar lot overgelaten. Anders dan klaagster heeft betoogd, was beklaagde niet gehouden het ureterletsel als incident te melden, nu immers sprake was van een complicatie. Dat beklaagde niet tegenover klaagster heeft willen toegeven dat sprake was van een kunstfout acht het college begrijpelijk omdat daarvan, gezien het oordeel over de eerdere klachtonderdelen, geen sprake was. De normen van het GOMA werpen geen ander licht op de zaak.

5.8

Dit leidt ertoe dat ook de klachtonderdelen 2 en 3 ongegrond zijn.

5.9

Nu de klacht niet slaagt, bestaat voor een kostenveroordeling geen grond.

6.    DE BESLISSING

Het college verklaart de klacht ongegrond.

Aldus gegeven door J. Sap, voorzitter, M. Willemse, lid-jurist, C.I.M. Aalders,

M.J.E. Mourits en T.D. de Haan, leden-beroepsgenoten, in tegenwoordigheid van

H. van der Poel-Berkovits, secretaris.                                                                                                 

                                                                                                                 voorzitter

                                                                                                                 secretaris

Tegen deze beslissing kan in de volgende gevallen schriftelijk beroep worden ingesteld bij het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

a.     Heeft u de klacht ingediend? Dan kunt u in beroep als

- het college u of uw klacht geheel of gedeeltelijk niet-ontvankelijk heeft verklaard of

- als de klacht geheel of gedeeltelijk ongegrond is verklaard.

Bij een gedeeltelijke niet-ontvankelijkverklaring of een gedeeltelijke ongegrondverklaring kan uw beroep alleen betrekking hebben op dat deel van de beslissing.

b.     Is de klacht tegen u gericht? Dan kunt u altijd in beroep.

c.     Ook de inspecteur van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd kan beroep instellen.

U moet het beroepschrift richten aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, maar opsturen naar de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle. Daar moet het zijn ontvangen binnen zes weken nadat de beslissing aan u is verstuurd.

Als u beroep instelt, moet u € 50,- griffierecht betalen aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg. U ontvangt hierover bericht. Als u geheel of gedeeltelijk in het gelijk wordt gesteld, wordt het griffierecht aan u terugbetaald.