ECLI:NL:TGZRZWO:2021:40 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle 171/2020

ECLI:	ECLI:NL:TGZRZWO:2021:40
Datum uitspraak:	19-03-2021
Datum publicatie:	19-03-2021
Zaaknummer(s):	171/2020
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen huisarts. Als gevolg van het voorschrijven van amlodipine is volgens klager lithiumintoxicatie met blijvende nierschade opgetreden. De overige klachtonderdelen zien op de communicatie en het niet serieus nemen van klager door beklaagde. Het college oordeelt, dat er geen bekende interactie is tussen amlodipine en lithium. Een dergelijke interactie volgt ook niet uit het NHG-Formularium en is zowel bij de internist als de huisartsen niet bekend. Het klachtonderdeel faalt. De overige klachtonderdelen zijn voldoende door beklaagde betwist en vinden geen steun in het medisch dossier. Veeleer volgt uit het medisch dossier dat beklaagde de klachten serieus heeft genomen, de mogelijkheid van tussentijdse evaluatie en controles heeft afgesproken en gedegen op de klachten heeft geacteerd. Klacht kennelijk ongegrond.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE TE ZWOLLE

Beslissing in raadkamer d.d. 19 maart 2021 naar aanleiding van de op

19 oktober 2020 bij het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle ingekomen klacht van

A , wonende te B,

k l a g e r

-tegen-

C , huisarts, (destijds) werkzaam B,

bijgestaan door mr. V.C.A.A.V. Daniëls, verbonden aan VvAA rechtsbijstand te Utrecht,

b e k l a a g d e

1. HET VERLOOP VAN DE PROCEDURE

Het verloop van de procedure blijkt uit het volgende:

- het klaagschrift met de bijlagen;

- het verweerschrift met de bijlagen.

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de hun geboden mogelijkheid om te worden gehoord in het kader van het vooronderzoek.

2. DE FEITEN

Op grond van de stukken (waaronder het medisch dossier) dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.

Klager, geboren in 1956, gebruikte sinds 2006 lithium vanwege een bipolaire stoornis. Vanaf maart 2017 werd bij klager hypertensie gediagnosticeerd nadat een aantal keer een te hoge bloeddruk werd gemeten. De diagnose hypertensie heeft beklaagde, in afwezigheid van zijn collega, op 9 juni 2017 met klager besproken. Op dat moment stond klager niet bij beklaagde ingeschreven maar heeft beklaagde klager gezien in afwezigheid van een collega. Besproken is om niet met antihypertensiva te starten. In het medisch dossier is daarover vermeld:

“(…) Notitie resulterend (P): risico inschatting: niet roker, chol/HDL nl, tensie gem 142/102 zonder extra risicofactoren (BMI nl, wel 1^ste gr FA met MI naar . 65 jr) gekozen om nu niet te starten met mecdicatie maar 1x per jaar RR controle incl lab”

De hypertensie van klager bleef onverminderd hoog. Tijdens het consult op 12 april 2018 met een collega huisarts werd besloten een afwachtend beleid te hanteren en werd afgesproken na drie maanden de 30 minuten meting te herhalen. Op 16 juni 2018 vond er een 30 minuten meting plaats, waarvan de uitslag op 19 juni 2018 aan klager werd medegedeeld. Het medisch dossier geeft melding van het feit, dat klager nog geen medicatie tegen de hypertensie wilde aangezien hij het risico op klachten laag vond.

Op 21 mei 2019 had klager een consult met de waarnemend huisarts van de praktijk over de risico’s van hypertensie. De waarnemend huisarts gaf aan dat het belangrijk was de hypertensie met zekerheid vast te stellen door middel van een 24-uurs bloeddrukmeting, zodat klager gemotiveerd aan de behandeling kon beginnen. De waarnemend huisarts heeft daarbij amlodipine geadviseerd.

Tijdens het consult met beklaagde op 20 augustus 2019 werd opnieuw een 24-uurs meting afgenomen, waaruit naar voren kwam dat de bloeddruk van klager nog altijd te hoog was. Het medisch dossier vermeldt:

“(…) Notitie resulterend (P): Gezien hoge en stijgende diastole mijn advies om te starten met antihypertensiva, is niet overtuigd van nut om diastole te behandelen bij een iets verhoogde systole zonder andere risicofactoren. Gaat dit nog zelf verder uitzoeken.

Uitgelegd dat ik geen behandeling onverstandig, uitleg over risico’s, maar dat het zijn keuze is”

Op 23 augustus 2019 belde klager met beklaagde om aan te geven dat hij toch wilde beginnen met de behandeling. Zoals afgesproken werd gestart met 5mg amlodipine. Na twee tot drie maanden zou de bloeddruk van klager weer gemeten worden. Indien er in een eerder stadium bijwerkingen zouden optreden, zou de bloeddrukmeting direct plaatsvinden.

Klager kwam vervolgens op 21 november 2019 op controle bij beklaagde. Het medisch dossier vermeldt het volgende:

“(…) Notitie anamnese (S): iets meer droge mond door amlodipine, nierfunctie bij psychiater nu 56, die adviseert nu doorverwijzing naar internist

Interm.meetwaarden: Diastolische bloeddruk 102 mmHg; Systolische bloeddruk 164 mmHg

K86 hypertensie, med - , leefstijl, POH 1x pj 30 min, in vvr zetten; Oud

Medicatie: Amlodipine tablet 10mg 45 st, 1D1T

Notitie resulterend (P): tensie nog te hoog, amlodipine naar 1dd 10 mg, uitleg over nierfunctie en effect vna hoge RR, 56 is nog geen reden tot verwijzing, wel in de gaten houden, ACR in april was netjes”

Beklaagde heeft in het medisch dossier genoteerd, dat klager zich op 17 december 2019 met klachten heeft gemeld op het spreekuur. De klachten bestonden uit aanhoudend hoesten en maagzuur en klager was in de veronderstelling dat de klachten met de start van de medicatie waren begonnen. Beklaagde heeft klager uitgelegd, en opgetekend in het medisch dossier, dat kriebelhoest niet bekend staat als een bijwerking van amlodipine. De aantekening in het medisch dossier vermeldt verder:

“[…]

Notitie resulterend (P): tensie gezakt nu naar 146/98 bij 1 maand 10 mg, dhr is tevreden zo, afgesproken co 2 maanden”

Op 10 januari 2020 was er telefonisch contact tussen klager en beklaagde. Klager gaf in het gesprek het volgende aan:

“[…]

Notitie RFE (R): dhr wil terug naar 5 mg amlodipine. graag overleg. Hij trekt het niet meer met de maag klachten. gevoel dat maag omhoog komt. niet last van zuurbranden

Notitie anamnese (S): erg veel en toenemend last van 10 mg: maag drukt omhoog, misselijk, slaapt met emmer naast bed. al weken zo, wil terug naar 5 mg, toen na een tijdje gene last meer

Notitie resulterend (P): terug naar 5 mg, voor 30 dagen voorgeschreven: indien buikklachten blijven dan switch, indien buikklachten over dan herhaling voor nog 2 maanden en controle SU -> RR nog niet voldoende onder controle ander middel toevoegen”

Op 17 januari 2020 heeft klager telefonisch aan de assistente van de huisartsenpraktijk laten weten gestopt te zijn met het gebruik van amlodipine vanwege misselijkheid, braken en slaapproblemen. Vervolgens heeft klager op 21 februari 2020 nogmaals contact gezocht met de huisartsenpraktijk om aan te geven dat hij maagzuurklachten bleef houden, ondanks het feit dat hij al vijf weken gestopt was met het gebruik van amlodipine.

Beklaagde zag klager voor het laatst op 25 februari 2020 voor een verwijzing naar de nefroloog vanwege een daling van de nierfunctie. Beklaagde heeft in het medisch dossier genoteerd:

“[…]

1. Notitie RFE (R): wil verwijzing naar de nefroloog ivm egfr waarde daling van 52 naar 43, geeft aan dat de lithiumwaarde hierdoor verhoogd is. Geeft aan dat er haast bij is..

Zaterdag via psychiater lab geprikt.

Notitie anamnese (S): bij psychiater daling egfr naar 42, was 56, advies verwijzing nefroloog, lithium spiegel te hoog, mogelijk was dit de oorzaak van de klachten die ontstonden na start amlodipine, lithium nu verlaagd

U99 Chronische nierinsufficiëntie; Nieuw

Notitie diagnose €: daling eGFR door lithium? Door RR?

Verwijzing naar specialist: Nefrologie (brief)

Notitie resulterend (P): v/nefroloog”

De internist heeft in zijn terugkoppeling aan beklaagde aangegeven, dat de schade aan de nieren waarschijnlijk is ontstaan als gevolg van het lithiumgebruik. De internist schrijft in zijn terugkoppeling:

“(…) 1. Chronische nierinsufficientie, progressief, afgelopen jaar achteruitgang +/- 4

ml/min/jaar (jaar ervoor grotere achteruitgang, nu CKD-EPI 47 ml/min. Berekende

klaring beter, namelijk +/- 60 ml/min. Geen erytrocyture of proteinurie.

Chronische tubulointerstitiele nefritis t.g.v lithium lijkt het meest waarschijnlijk. (…)

Beleid

- besproken dat er voor mij geen bekende interactie is tussen amlopipine en lithium (…)”

Op 31 augustus 2020 heeft beklaagde een brief ontvangen van klager waarin klager stelt dat beklaagde medisch verwijtbaar gehandeld heeft met betrekking tot het voorschrijven van amlodipine en het nierfalen.

3. HET STANDPUNT VAN KLAGER EN DE KLACHT

Klager verwijt beklaagde - zakelijk weergegeven – dat:

1. door het voorschrijven van amlodipine lithiumintoxicatie is opgetreden met blijvende schade aan de nieren tot gevolg;

2. hij de persisterende klachten van klager niet heeft gevolgd en beklaagde de klachten niet serieus heeft genomen;

3. hij niet goed met klager heeft gecommuniceerd en dat hij signalen van de klachten heeft genegeerd;

4. er geen ruimte was voor overleg waardoor klager zich geïntimideerd voelde.

4. HET STANDPUNT VAN BEKLAAGDE

Beklaagde voert – zakelijk weergegeven - aan dat amlodipine geen interactie geeft met lithium. Beklaagde heeft een weloverwogen keuze gemaakt om met amlodipine te starten, waarbij beklaagde rekening heeft gehouden met de medicatie die klager al gebruikte (te weten: lithium). Ook de collega’s van beklaagde adviseerden amlodipine als geschikt middel naast het gebruik van lithium. Dat de combinatie amlodipine met lithium zou hebben geleid tot nierfalen was dan ook niet waarschijnlijk. Dit werd bevestigd door de internist en enig nierfalen bij gelijktijdig gebruik van amlodipine en lithium staat ook niet beschreven in de wetenschappelijke literatuur. Klager gebruikte al geruime tijd lithium en daarnaast was er sprake van langdurige hypertensie. Beide kwalen kunnen wel degelijk een belangrijke oorzaak zijn van nierschade. Beklaagde voert aan dat het voorschrijven van amlodipine niet heeft geleid tot lithiumintoxicatie met blijvende schade aan de nieren tot gevolg.

Beklaagde voert verder aan dat hij in alle contacten met klager goed heeft geluisterd, de klachten serieus heeft genomen, de mogelijke behandelopties heeft besproken en steeds in gezamenlijk overleg afspraken heeft gemaakt met betrekking tot het verdere beleid. Daarnaast heeft beklaagde klager de ruimte geboden na te denken over het starten van de antihypertensiva.

5. DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE

5.1

Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

5.2

Met het eerste klachtonderdeel verwijt klager beklaagde het voorschrijven van amlodipine waardoor lithiumintoxicatie is opgetreden. In het medisch dossier zijn voor die stellingen van klager onvoldoende aanknopingspunten te vinden. Zo vermeldt het daarin opgenomen verslag van de internist dat met klager is besproken dat er geen bekende interactie is tussen amlodipine en lithium. Een dergelijke interactie tussen de beide medicijnen is ook bij de huisartsen niet bekend en volgt niet uit het NHG-Formularium. Het klachtonderdeel is ongegrond.

5.3

De klachtonderdelen 2, 3 en 4 lenen zich voor gezamenlijke bespreking aangezien de kern van die klachtonderdelen is het opvolgen van klachten en de bejegening van klager door beklaagde. Beklaagde heeft deze verwijten uitgebreid en gemotiveerd bestreden. In het medisch dossier is geen steun te vinden voor het standpunt van klager dat sprake is geweest van onheuse bejegening of het onvoldoende serieus nemen van de klachten van klager. Veeleer dat beklaagde de klachten serieus heeft genomen, de mogelijkheid van tussentijdse evaluatie en controles heeft afgesproken en op geleide van de klachten heeft geacteerd.

5.4

Gelet op het voorgaande dient als volgt te worden beslist.

6. DE BESLISSING

Het college verklaart de klacht kennelijk ongegrond.

Aldus gegeven door A.A.A.M. Schreuder, voorzitter, P.A.H. Lemaire, lid-jurist, M. van Bergeijk en M.D. Klein Leugemors, leden-beroepsgenoten, in tegenwoordigheid van

V.R. Knopper, secretaris.

voorzitter

secretaris

Tegen deze beslissing kan in de volgende gevallen schriftelijk beroep worden ingesteld bij het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

a. Heeft u de klacht ingediend? Dan kunt u in beroep als

- het college u of uw klacht geheel of gedeeltelijk niet-ontvankelijk heeft verklaard of

- als de klacht geheel of gedeeltelijk ongegrond is verklaard.

Bij een gedeeltelijke niet-ontvankelijkverklaring of een gedeeltelijke ongegrondverklaring kan uw beroep alleen betrekking hebben op dat deel van de beslissing.

b. Is de klacht tegen u gericht? Dan kunt u altijd in beroep.

c. Ook de inspecteur van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd kan beroep instellen.

U moet het beroepschrift richten aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, maar opsturen naar de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle. Daar moet het zijn ontvangen binnen zes weken nadat de beslissing aan u is verstuurd.

Als u beroep instelt, moet u € 50,- griffierecht betalen aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg. U ontvangt hierover bericht. Als u geheel of gedeeltelijk in het gelijk wordt gesteld, wordt het griffierecht aan u terugbetaald.