ECLI:NL:TGZRZWO:2021:11 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle 060/2020

ECLI: ECLI:NL:TGZRZWO:2021:11
Datum uitspraak: 18-01-2021
Datum publicatie: 18-01-2021
Zaaknummer(s): 060/2020
Onderwerp: Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen: Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie: Een van de klachten die klaagster heeft ingediend betreffende de zorg voor haar man in verband met TIA-achtige verschijnselen bekend onder de nummers 60/2020, 61/2020, 62/2020, 64/2020, 93/2020, 94/2020 en 95/2020 . Het verwijt is, samengevat, dat de neurologische verschijnselen niet serieus genoeg zijn genomen. Geen tekortkomingen in de zorg. Klacht ongegrond.  

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE TE ZWOLLE

Beslissing d.d. 18 januari 2021 naar aanleiding van de op 1 mei 2020 bij het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle ingekomen klacht van

A , wonende te B,

k l a a g s t e r

-tegen-

G , neuroloog, werkzaam te B,

bijgestaan door mr. J.S.M. Brouwer, jurist bij DAS Rechtsbijstand te Amsterdam,

b e k l a a g d e

1.    HET VERLOOP VAN DE PROCEDURE

Het verloop van de procedure blijkt uit het volgende:

- het klaagschrift met de bijlagen;

- brief van de secretaris van 26 mei 2020 aan klaagster;

- het aanvullende klaagschrift;

- het verweerschrift met de bijlagen;

- het medisch dossier in meer leesbare versie;

- de nagekomen stukken ingestuurd door mr. Brouwer.

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de hun geboden mogelijkheid om te worden gehoord in het kader van het vooronderzoek.

De zaak is behandeld ter openbare zitting van 8 december 2020, waar zijn verschenen klaagster en beklaagde in persoon vergezeld door diens gemachtigde.

Klaagster heeft nog tegen 7 andere beroepsbeoefenaren klachten ingediend. De klachten van klaagster hebben de nummers 60, 61, 62, 63, 64, 93, 94 en 95/2020. 

2.    DE FEITEN

Op grond van de stukken (waaronder het medisch dossier) en het verhandelde ter zitting dient, voor zover van belang voor de beoordeling van deze klacht, van het volgende te worden uitgegaan.

De klacht van klaagster betreft de zorg voor haar man D, geboren in 1967 en overleden in mei 2019, verder ook patiënt te noemen.

Op dinsdag 7 mei 2019 is patiënt door zijn huisarts doorverwezen naar de Spoedeisende Hulp (SEH) van het ziekenhuis F te B vanwege plotselinge hoofdpijn. Patiënt was bekend met hoge bloeddruk waarvoor hij werd behandeld.

Patiënt werd op de SEH gezien door de arts-assistent onder supervisie van beklaagde.

Bij de anamnese is genoteerd:

“Donderdagochtend tijdens het autorijden plotselinge hevige hoofdpijn op de kruin. Duur: 30 min. Pijnscore 9. Kon zijn weg vervolgen. Trok vanzelf na 1 minuut weer weg. Geen fotofobie. Geen prodromen. Op dezelfde plek blijft de pijn nu continue zeurend aanwezig. Geen krachtsverlies, afhangende mondhoek of    problematiek met spraak opgemerkt. Partner noemt dat de stand van de ogen veranderd is: linkeroog zou lager hangen. Verandert niet met afdekken.

Diezelfde ochtend op de trap na een lange zit plots last gehad van duizeligheid: voelde alsof hij in de draaimolen zat. Was misselijk, niet gebraakt. Licht gevoel in het hoofd/ gevoel van flauwvallen. Gevoel alsof hij ging omvallen naar rechts. Ging daarna zitten: duizeligheid trok weg. Misselijkheid bleef 30 min aanwezig. Niet zwart of grijs voor de ogen. Geen auditieve bijverschijnselen (gehoorsvermindering, tinnitus, vol gevoel in het oor). Nu geen duizeligheidsklachten meer. Heeft dit nooit eerder gehad.

Huidige klachten: hoofdpijn blijft op dezelfde plek (de kruin) continue zeurend aanwezig. Pijnscore 2. Paracetamol sinds zondag 4dd gestart, helpt weinig.

zintuigen verder gda; geen lateralisatie.

(…)

Lichamelijk onderzoek

(…)

NIBP mmHG 146/92(110)

Algemene indruk: helder en adequaat. Geen dysarthrie

Looppatroon: ongestoord, geen valneiging. Koordansergang ongestoord.

Hersenzenuwen: PEARL, gezichtsvelden intact, oogvolgbewegingen ongestoord, motoriek en sensibiliteit van het gelaat ongestoord, geen asymmetrie, normale kracht m. sternocloidomastoideus en m. trapezius

Motoriek: armen ongestoord MRC5, benen ongestoord MRC 5

Sensibiliteit: armen en benen ongestoord

Coördinatie: TNP ongestoord, diadochokinese ongestoord, vingervlugheid ongestoord, Barré ongestoord, Mingazinni ongestoord.

Reflexen: BPR, TPR symmetrisch hoog. KPR symmetrisch hoog, APR moeilijk opwekbaqar, VRZ bdz indifferent.”

In overleg met beklaagde is een CT-scan hersenen aangevraagd. De vraagstelling was: “sudden headache; uitsluiten SAB”.

De radioloog Q heeft de CT die ochtend om ongeveer 11.30 uur beoordeeld:

“verslag

“Blanko CT cerebrum. Geen onderzoek ter vergelijk

Slanke centrale en perifere liquorruimten. Lichte asymmetrie van de zijventrikels. Symmetrische aspect van de sulci en gyri. Geen mid-line shift. Derde en vierde ventrikel in midline. Minimaal periventriculaire witte stofafwijkingen in de centra semi-ovale beiderzijds. Normale differentiatie van grijze en witte stof. Geen intraparenchymateus, subduraal, epiduraal of subarachnoïdaal bloed. Normaal aspect van basale kernen en thalami. Geen afwijkingen in de fossa posterior voor zover te beoordelen. Geen dense aspect van arterie cerebri media beiderzijds, symmetrische aspect. Carotissifon calcificaties. Normale contouren van de hersenstam. De neusbijholten en de mastoïden zijn normaal luchthoudend.”

Conclusie

Geen subarachnoïdale bloeding. Geen aanwijzingen voor recent doorgemaakte ischaemie.”

Beklaagde heeft vervolgens contact opgenomen met Q. Hij wilde toch graag een CT-angio laten maken. De vraagstelling voor de CT-angio was:

“sudden headache en vertigo episodes, blanco CT geen afw. aneurysmata?”

Q heeft de CTA om ongeveer 12.33 uur beoordeeld:

“Verslag:

CT cerebrum na toediening van intraveneus contrast. Ter vergelijk de blanko CT van dezelfde dag.

Normaal caliber van de aortaboog. Normale afsplitsing van de boogvaten. Geen significante atherosclerose. Normale anatomie. Normale doorgankelijkheid van de arteria vertebralis en arteria carotis interna. Normaal aspect van de basilaris, de arterie cerebri posterior, de arterie cerebrie anterior links en de arterie cerebri media beiderzijds. De arteria cerebri anterior rechts is niet aangelegd, anatomische variant. Arterie cerebri media rechts niet aangelegd. PCOM beiderzijds niet aangelegd. Normale doorgankelijkheid. In 3 D setting geen aanwijzingen voor aneurysmata.

(…)

Conclusie

geen intracraniële aneurysmata.”.

Beklaagde heeft samen met de arts-assistent gesproken met patiënt.

Genoteerd is:

“Beleid: uitslagen verricht hulponderzoek en geruststelling

Nh

Zn doorgaan met paracetamol

C/ ca 6 wkn poli [beklaagde]”

Patiënt is op 15 mei 2019 weer in het ziekenhuis opgenomen met neurologische verschijnselen. Op 17 mei 2019 bleek op de MRI dat er sprake was van ernstige problemen in het V4 segment van de arteria vertebralis en verslechterde de toestand van patiënt. Hij is met spoed voor interventie overgeplaatst naar het ziekenhuis in M. Daar is hij de volgende dag overleden.

3.    HET STANDPUNT VAN KLAAGSTER EN DE KLACHT

Klaagster verwijt beklaagde - zakelijk weergegeven -dat hij op 7 mei 2019 de neurologische verschijnselen van patiënt niet serieus heeft genomen. De wegrakingen, de verwardheid, de spraakproblemen, het zweten, het geheugenverlies, niet kunnen staan, vallen naar één kant (de rechter), vermoeidheid en misselijkheid zijn onvoldoende gediagnosticeerd als wijzend op een neurologisch probleem. De symptomen waren variërend in intensiteit en in de tijd, soms aanwezig, soms minder aanwezig, maar allemaal toch heel overheersend en een teken van een neurologisch probleem. Dat is onvoldoende gediagnosticeerd en de mate van ernst is niet goed ingeschat.

Dat hij zich op 7 mei 2019 blijkbaar in hoge mate heeft gebaseerd op een, achteraf gebleken, foutieve beoordeling van een CT-scan en niet op zijn neurologische kennis.

4.    HET STANDPUNT VAN BEKLAAGDE

Beklaagde voert - zakelijk weergegeven - aan dat hem geen tuchtrechtelijk verwijt treft. Hierna wordt meer specifiek op het verweer ingegaan.

5.    DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE

5.1          

Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard. Daarbij wijst het college erop dat het college bij de beoordeling uitgaat van de feiten die op het moment van het te beoordelen handelen aan beklaagde bekend waren of die beklaagde bekend hadden kunnen zijn. Bij de behandeling van patiënt zijn meerdere zorgverleners betrokken geweest, die door klaagster zijn aangeklaagd. Het tuchtrecht gaat uit van persoonlijke verwijtbaarheid zodat beklaagde alleen beoordeeld zal worden voor zover het zijn eigen handelen betreft.

5.2

Verder wijst het college erop dat het missen van de juiste diagnose op zichzelf niet direct tot de conclusie leidt dat tuchtrechtelijk verwijtbaar is gehandeld. Dat is alleen het geval als komt vast te staan, dat de wijze waarop de aangeklaagde arts tot zijn, naderhand onjuist gebleken, diagnose is gekomen in strijd is met de zorgvuldigheid die van een redelijk bekwame beroepsgenoot mag worden verwacht. Dat handelen wordt beoordeeld naar het moment van handelen zonder rekening te houden met kennis over het beloop nadien.

5.3

Het college merkt op dat in deze zaak het verschil tussen de door klaagster en de door beklaagde gepresenteerde klachten die patiënt had, opvalt. Klaagster beschrijft in de stukken een uitgebreider en onrustbarender klachtenpatroon dan in het medisch dossier is beschreven. Hoezeer het college overtuigd is van de oprechtheid van klaagster in het beschrijven van de verschijnselen staan daar tegenover de beschrijvingen zoals vastgelegd in het medisch dossier. Beklaagde heeft er ter zitting op gewezen dat het onderzoek een momentopname is, de verschijnselen wisselend kunnen zijn en dat dat die discrepantie zou kunnen verklaren. Wat daarvan ook zij, het tuchtcollege dient, waar de lezing van klager van die van beklaagde met betrekking tot de feiten verschilt en klaagster haar versie niet nader aannemelijk heeft kunnen maken, in beginsel –die steun vinden in de dossieraantekeningen- van beklaagdes lezing van de feiten uit te gaan. Dit zou slechts anders zijn geweest indien en voor zover de door of namens beklaagde aangevoerde feiten geen steun zou hebben gevonden in het medisch dossier dan wel uit andere bronnen zou blijken dat de dossieraantekeningen niet klopten.

Ten aanzien van de feiten die rechtstreeks betrekking hebben op de verschillende klachtonderdelen licht het college dit hieronder nader toe.

5.4

Met betrekking tot het eerste klachtonderdeel overweegt het college het volgende.

Patiënt is op 7 mei 2019 door zijn huisarts naar de SEH van het ziekenhuis verwezen. Zoals blijkt uit de hierboven weergegeven notities van dat bezoek aan de SEH is patiënt op de SEH zorgvuldig onderzocht door de arts-assistent onder supervisie van beklaagde. Beklaagde heeft ook samen met de arts-assistent naar patiënt gekeken.

Niet duidelijk is komen vast te staan in hoeverre tijdens het consult op de SEH op

7 mei 2019 de nekpijn als symptoom duidelijk naar voren is gekomen waardoor een mogelijke dissectie overwogen had kunnen worden. Het college beveelt aan om aan het symptoom nekpijn uitdrukkelijk aandacht te besteden ter uitsluiting of behandeling van een dissectie en daarvan een notitie te maken in het dossier, zodat zorgverleners die daarna bij de behandeling van de patiënt betrokken worden daarvan kennis kunnen nemen.

Met beklaagde is het college van oordeel dat op grond van de vastgestelde bevindingen, en daarvan met name de sudden haedache een subarachnoïdale bloeding (SAB) de meest voor de hand liggende diagnose is en dus dient te worden uitgesloten. Een CT-scan is dan het onderzoek dat moet worden gedaan en dat onderzoek heeft beklaagde ook laten doen. De conclusie van de (eveneens aangeklaagde, dossiernummer 062/2020) radioloog in het verslag van de CT-scan was geen SAB en geen aanwijzingen voor recent doorgemaakte ischaemie.

Beklaagde heeft vervolgens in overleg met de radioloog tot nader onderzoek besloten en een CTA aangevraagd om een aneurysma uit te sluiten. De conclusie van het verslag van de CTA was dat er in het hoofd geen aneurysmata waren te zien. Op grond van de anamnese, het lichamelijk onderzoek, de CT-scan en de CTA-scan had beklaagde op dat moment in redelijkheid levensbedreigende aandoeningen uitgesloten en kon hij besluiten om patiënt naar huis te laten gaan met een afspraak op zijn polikliniek over zes weken. Daarmee heeft beklaagde de klachten van patiënt serieus genomen en het geïndiceerde onderzoek uitgevoerd. In die zin is de klacht dan ook ongegrond.

5.5

Het is gebruikelijk en acceptabel dat een behandelend neuroloog afgaat op het verslag van de radioloog van het door de neuroloog aangevraagd beeldvormend materiaal (CT en CTA). Een radioloog is juist opgeleid om beeldvorming te beoordelen en is daar meer bekwaam in dan een neuroloog. Beklaagde heeft patiënt verder wel zelf beoordeeld zoals hierboven beschreven. Ook dit klachtonderdeel kan daarom niet slagen.

Ter zitting is nog aan de orde geweest dat er op de CT-scan atherosclerose zichtbaar was maar dat dit niet beschreven was in het verslag van de CT-scan. Ook bij nadere beschouwing door het college van het beeldvormend materiaal is het oordeel dat er wel atherosclerose zichtbaar is maar dat alle grote vaten open zijn. De atherosclerose was op dat moment geen bevinding op grond waarvan het beleid gewijzigd had moeten worden. Het college heeft in de beslissing met betrekking tot de klacht tegen de radioloog wel overwogen dat het beter is in het kader van de continuïteit van de zorg voor patiënt om een dergelijke bevinding wel te vermelden.

Klaagster heeft er ter zitting terecht op gewezen dat atherosclerose een proces van jaren is. Het ziekteproces heeft zich echter bij patiënt in korte tijd met een wisselend beloop ontwikkeld tot afsluitingen in de slagaderen die op 17 mei 2019 met een MRI zijn aangetoond en waarvoor helaas geen behandeling meer mogelijk is gebleken. 

5.6

De conclusie van het college is dat beklaagde niet is tekortgeschoten in de zorg voor patiënt en dat de klacht niet slaagt. Het college beslist daarom als volgt.

6.    DE BESLISSING

Het college verklaart de klacht ongegrond.

Aldus gegeven door A.A.A.M. Schreuder, voorzitter, P.A.H. Lemaire, lid-jurist, R.B. van Leeuwen en G.A. Hoffland en M.D. Klein Leugemors, leden-beroepsgenoten, in tegenwoordigheid van H. van der Poel-Berkovits, secretaris                                                                                                  

                                                                                                                 voorzitter

                                                                                                                 secretaris

 

Tegen deze beslissing kan in de volgende gevallen schriftelijk beroep worden ingesteld bij het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

a.     Heeft u de klacht ingediend? Dan kunt u in beroep als

- het college u of uw klacht geheel of gedeeltelijk niet-ontvankelijk heeft verklaard of

- als de klacht geheel of gedeeltelijk ongegrond is verklaard.

Bij een gedeeltelijke niet-ontvankelijkverklaring of een gedeeltelijke ongegrondverklaring kan uw beroep alleen betrekking hebben op dat deel van de beslissing.

b.     Is de klacht tegen u gericht? Dan kunt u altijd in beroep.

c.     Ook de inspecteur van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd kan beroep instellen.

U moet het beroepschrift richten aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, maar opsturen naar de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle. Daar moet het zijn ontvangen binnen zes weken nadat de beslissing aan u is verstuurd.

Als u beroep instelt, moet u € 50,- griffierecht betalen aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg. U ontvangt hierover bericht. Als u geheel of gedeeltelijk in het gelijk wordt gesteld, wordt het griffierecht aan u terugbetaald.