ECLI:NL:TGZRSGR:2021:97 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag d2021/2325-2020-165

ECLI:	ECLI:NL:TGZRSGR:2021:97
Datum uitspraak:	13-07-2021
Datum publicatie:	13-07-2021
Zaaknummer(s):	d2021/2325-2020-165
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Kennelijk ongegronde klacht tegen een cardioloog. Alles overziend getuigen de keuzes rond de medicatie niet van tekortschietende of onzorgvuldige zorg van beklaagde. Het College acht goed mogelijk dat de afname van urineproductie samenhing met het ernstige infectiebeeld. Plasmedicatie was wegens het sepsisbeeld met een lage bloeddruk juist gecontra-indiceerd. Dat beklaagde toen een klinische verslechtering optrad niet is overgegaan op het toedienen van zuurstof of andere ingrijpende behandelingen vindt het College in het licht van het met de familie

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag heeft in raadkamer de volgende beslissing gegeven inzake de klacht van:

A ,

wonende te B,

klager,

tegen:

C , cardioloog,

werkzaam te D,

beklaagde,

gemachtigde: E, jurist bij F.

1.                  Het verloop van de procedure

1.1              Het verloop van de procedure blijkt uit:

-          het klaagschrift met bijlagen, ontvangen op 17 november 2020;

-          het verweerschrift met bijlagen, waaronder het op 23 februari 2020 ontvangen medisch dossier (bijlage 2);

-          het proces-verbaal van het mondelinge vooronderzoek, gehouden op 15 april 2021;

-          de brief van klager, gedateerd 19 april 2021, ontvangen op 21 april 2021.

1.2      Het College heeft de zaak zonder oproep van partijen behandeld in raadkamer op 1 juni 2021.

2.                  De feiten

2.1              Klager heeft de klacht ingediend namens zijn op 25 september 2020 overleden vader G (geboren in 1931). Beklaagde was behandelaar van klager vanaf 21 september 2020 tot 24 september 2020 te 16.00 uur.

2.2              In 2019 heeft G zich tot het F gewend met klachten van

duizeligheid bij een bekend eerstegraads AV-block en linkerbundeltak block. Meerdere Holter onderzoeken toonden echter geen afwijkingen.

2.3              Op advies van een collega-cardioloog van beklaagde is G op 25

september 2019 gestart met de bètablokker labetalol in verband met de zeer hoge bloeddruk.

2.4              Bij een opname van G wegens een femur fractuur op 27 september

2019 bleek de bloeddruk voor labetalol 170/70 en na labetalol 105/40. Geadviseerd werd om hem geen AV-knoop vertragende medicatie meer te geven.

2.5              Op 8 oktober 2019 presenteerde G zich op de eerste hart hulp van het

F met kortdurende wegrakingen gedurende enkele seconden. Wegens het ECG beeld (Sinusbradycardie van 52/min met een pauze van maximaal 2.3 seconden) is op 14 oktober 2019 een implanteerbare loop recorder geplaatst. Deze hartritmemonitor is zes weken later op verzoek van G weer verwijderd. Er werden geen afwijkingen gevonden.

2.6              In februari 2020 was G de bloeddruk moeizaam te reguleren met

veel bijwerkingen van de medicatie. Poliklinisch werd besloten dat sprake is van ernstige autonome dysfunctie met slecht verdragen medicatie, waarna geen extra medicatie meer werd gegeven voor de bloeddruk.

2.7              In augustus 2020 werd G met een astma cardiale overgeplaatst naar het

F. Tijdens deze opname werd een NRNBIC-beleid (niet reanimeren, niet beademen, geen opname op de intensive care) op medische gronden bepaald.

2.8              Bij hartkatheterisatie in het F op 4 augustus 2020 was sprake van ernstig verkalkte

coronairen. Op 5 augustus 2020 vond een familiegesprek plaats waarbij werd besproken dat sprake was van zeer ernstig coronair lijden en dat – wegens de leeftijd van G en de co-morbiditeit – een openhartoperatie gecontra-indiceerd was en ook stentplaatsing werd afgeraden. Geadviseerd werd om de medicatie van G te optimaliseren ten behoeve van ontslag naar huis. Op 14 augustus 2020 is G naar huis ontslagen met thuiszorg.

2.9              Op 18 september 2020 werd G opnieuw opgenomen in het F met

acute kortademigheidsklachten en pijn op de borst. De hartslag was 89/min, er werd gestart met plasmedicatie en Valsartan 2x20 mg. Op 19 september 2020 is G gecollaboreerd ten gevolge van een lage bloeddruk. De hartfrequentie was 74 bpm.

2.10    Op 21 september 2020 raakte beklaagde, werkzaam in het F als cardioloog, voor het eerst – en wel als supervisor over de afdeling – betrokken bij de zorg voor G. Tijdens de grote visite werd onder de waarschijnlijkheidsdiagnose decompensatie cordis bij ischemie gestart met Ivabradine 2x 5 mg met de bedoeling de hartslag te verlagen.

2.11     Op 22 september 2020 vond opnieuw een familiegesprek plaats. Daar is uitleg

gegeven over opname, beloop en de huidige behandeling. Ook is gesproken over voor- en nadelen en risico’s van PCI (percutane coronaire interventie) en de te verwachten beperkte winst gezien de geringe mobiliteit van G. Gezamenlijk is besloten door te gaan met het eerder ingezette maximaal medicamenteus beleid. Ook werd bij een hartfrequentie van 70 bpm en een bloeddruk van 126/72 mmHg besloten om de Ivabradine te verhogen naar 2x 7,5 mg.

2.12     Op 23 september 2020 was weer sprake van toename van de kortademigheid, waarbij

sprake was van snel ademhalen met een saturatie van 90%, met 4L O2, een pols van 84 bpm en een bloeddruk van 126/70 mmHg. De thoraxfoto toonde een gestuwd longbeeld. Onder supervisie van beklaagde werd de diagnose astma cardiale (waarschijnlijk) op basis van ischemie gesteld, waarbij het streven is de zuurstofbehoefte van het hart zo laag mogelijk te houden (streef HF < 60 bpm, CAVE-bloeddruk daling). Daarbij werd besloten om een lage dosering bètablokker toe te voegen: bisoprolol 1d1, 25 mg. Dit beleid is ook met de dochter van G besproken. In de avond van 23 september 2020 was onder supervisie van een collega cardioloog van beklaagde weer sprake van kortademigheid bij G, met snelle ademhalingsfrequentie en lage saturatie, waarop extra plasmedicatie is gegeven. In het medisch dossier werd genoteerd dat, nu er geen aanwijzingen voor bronchoconstrictie waren en geen bradycardie (pols 76 bpm), bisoprolol voorlopig werd gehandhaafd.

2.11 Tijdens de grote visite op 24 september 2020 trof beklaagde G nog wat

suf maar niet meer kortademig, met nog maar 1 L-zuurstof, hartfrequentie van 65 bpm, bloeddruk 104/49 mmHg en geen koorts. Omdat geen bijwerkingen waren geobserveerd van de gestarte bisoprolol (bètablokker) en er ook een goede reactie leek op de ischemie werd deze verhoogd naar 2,5 mg eenmaal daags en werd de Lasix omgezet van intraveneus naar oraal. Wat betreft de sufheid werd gedacht aan een delier. Om 13.30 uur bleken de infectieparameters in het bloed sterk verhoogd (CRP 272) en was de bloeddruk gedaald met een verminderde urineproductie. Er werd gedacht aan een shock-beeld. Vanwege de bloeddrukdaling werden de nifedipine en bisoprolol gestopt en werd in overleg met de interne geneeskunde gestart met ceftazidim (3x daags 1000mg). Omdat er geen sprake was van koorts werden geen bloedkweken gedaan. Om 15.00 uur was sprake van een plots breed complex ritme (55 bpm) zonder angineuze klachten. In het medisch dossier werd genoteerd:

‘Oplopende inflammatieparameters zonder koorts. Pussende CAD-tip met retentie bij verstoppen CAD. Toename dyspnoe, geen hoesten. WD infectieus DD urinewegen DD pneumonie (hospital acquired), DD longembolie. Onder supervisie van de cardioloog op de hartbewaking werd bij afwezigheid klachten en reeds ingezet medicamenteus beleid een expectatief advies gegeven.

2.14     Na verdere achteruitgang is G op 25 september 2020 overleden.

3.                  De klacht

Klager verwijt beklaagde, zakelijk weergegeven, dat hij als hoofdverantwoordelijk medisch specialist is tekortgeschoten in de zorg voor G, en in het bijzonder dat:

-          verwijt 1 . aan G verkeerde medicatie is toegediend, namelijk bètablokkers terwijl in het medisch dossier was vermeld dat dit niet mocht en de dochter van G aan de dokters en verplegers een document heeft laten zien waarop dit stond vermeld;

-          verwijt 2 . gedurende een periode van ongeveer 20 uur er geen urine in de katheter van G was te zien en, hoewel de dochter van G dit diverse keren heeft aangekaart bij de dokters en verplegers, hierop geen actie is ondernomen;

-          verwijt 3 . het de vraag is waarom plaspillen uit de medicatie zijn gehaald zonder overleg;

-          verwijt 4 . er geen zuurstof is toegediend en/of andere medische handelingen zijn verricht op 24 en 25 september 2020;

-          verwijt 5 . de dochter van G en de familie van de behandelend artsen onvoldoende informatie hebben gehad over de geneeskundige behandeling en de medicatie;

-          verwijt 6 . er totaal geen ondersteuning was van verpleging en medisch personeel op de afdeling naar de dochter van G toe.

4.                  Het standpunt van beklaagde

Beklaagde heeft de klachten en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5.                  De beoordeling

5.1                        Nu beklaagde alleen betrokken was bij de behandeling van G van 21 tot en met 24 september 2020 (16:00 uur) zal het College het onderzoek naar de in de klacht geformuleerde verwijten aan beklaagde moeten beperken tot deze periode en nagaan of beklaagde als behandelaar is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap van dat moment en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

5.2                        Verwijt 1 .

Op 21 september 2020 is beklaagde voor het eerst behandelaar van G.

Het College heeft vastgesteld dat G zich voor beklaagde presenteerde als opgenomen 89-jarige met een langdurige cardiale en niet-cardiale voorgeschiedenis. Voor beklaagde was kenbaar dat G meerdere intoleranties had voor medicatie, die zich uitten in hoofdpijn, duizeligheid en algehele malaise. Door ondanks deze toleranties het medicijn Ivabradine voor te schrijven teneinde de hartslag te verlagen bij de reeds gestelde waarschijnlijkheidsdiagnose decompensatio cordis bij ischemie heeft beklaagde naar het oordeel van het College gehandeld binnen de geldende professionele standaarden. Beklaagde heeft de keuze voor dit medicijn kunnen maken nu een lage dosering werd voorgeschreven en het medicijn minder bloeddrukdaling geeft dan een bètablokker. Ook de verhoging van Ivabradine op 22 september 2020 stuit bij het College niet op bezwaren. Op 23 september 2020 is gestart met een zeer lage dosering bètablokker (bisoprolol) om de hartfrequentie te verlagen. Van levensbedreigende bijwerkingen van een bètablokker was niet eerder sprake geweest. Door te kiezen voor een zeer lage dosering kon een voorzichtige start worden gemaakt en zouden eventuele bijwerkingen kunnen worden opgevangen. Op 24 september 2020 werden geen bijwerkingen vastgesteld van bisoprolol en werd de dosering verhoogd.

Na de achteruitgang in de middag van 24 september 2020 (infectiebeeld en shock) is gestart met antibiotica en is de bloeddrukverlagende medicatie, waaronder bisoprolol, gestaakt.

Ook ten aanzien van het voorgeschreven bisoprolol voldoet het beleid van beklaagde naar het oordeel van het College aan de professionele standaarden. Alles overziend getuigen de keuzes rond de medicatie niet van tekortschietende of onzorgvuldige zorg van beklaagde jegens G.

5.3        Verwijt 2.

Het College heeft opgemaakt uit het medisch dossier dat er na het inbrengen van de urinekatheter op 23 september 2020 wel degelijk sprake was van urineproductie (ochtend: 700, avond: 250) en op 24 september 2020 – na toediening van plasmedicatie – 400 en twintig minuten later nog 11. Wel is sprake van een afname daarvan in de middag van 24 september 2020 en lukte het de verpleging niet een nieuwe blaaskatheter te plaatsen, waarna dit door een uroloog is gedaan. Het College acht goed mogelijk dat de afname van urineproductie samenhing met het ernstige infectiebeeld en ziet niet in dat hier sprake is van tuchtrechtelijk verwijtbaar optreden door beklaagde.

5.4       Verwijt 3.

Het College heeft niet uit het medisch dossier opgemaakt dat de plasmedicatie onder de behandeling van beklaagde is gestaakt, wel is de dosering meermaals, op geleide van de kliniek, aangepast. Dat de plasmedicatie is stopgezet in de middag van 24 september 2020 gebeurde wegens het sepsisbeeld met een lage bloeddruk, waarbij plasmedicatie juist gecontra-indiceerd was. Naar het oordeel van het College past dit beleid binnen de standaarden en is er hier geen grond voor een tuchtrechtelijk verwijt aan beklaagde.

5.5       Verwijt 4.

Het College stelt voorop dat bij eerdere opnames is overwogen en besproken binnen het team of een invasieve behandeling van vernauwingen van kransslagen vaten middels PCI een mogelijke optie zou zijn. Na – in het dossier gedocumenteerde – afwegingen is hiervan afgezien. Deze afwegingen, evenals het niet-reanimeerbeleid, zijn blijkens het medisch dossier meermaals besproken en schriftelijk vastgelegd en besproken met de familie. Dat beklaagde op 24 september 2020, toen een klinische verslechtering optrad, niet is overgegaan op het toedienen van zuurstof of andere ingrijpende behandelingen vindt het College in het licht van het met de familie besproken en vastgelegde medicamenteuze beleid (geringe hoeveelheid bisoprolol van 2,5 mg eenmaal daags) niet getuigen van ontoereikende zorg. Er is overigens wel degelijk beleid ingezet toen om 13.30 uur bleek van sterk verhoogde infectie parameters en naar het oordeel van het College was dat beleid conform de professionele standaarden.

5.6       Verwijten 5 en 6

Dat de familie – met name in de persoon van de dochter van G – volgens klager heeft ervaren dat zij onvoldoende informatie kreeg over de behandeling en medicatie en dat er vanuit verpleging en behandelaars onvoldoende opvang en begeleiding was voor de familie van G, wordt door beklaagde betreurd. Beklaagde ontkent echter dat er jegens de familie sprake is geweest van tekortschietende zorg of zorgvuldigheid in de zin van tuchtrechtelijke verwijtbaarheid. Het College heeft aan de hand van het medisch dossier geconstateerd dat er tussen 21 en 25 september 2020 vrijwel dagelijks contact is geweest met de dochter die als eerste aanspreekpunt voor de familie optrad. In het licht daarvan heeft het College niet kunnen vaststellen dat beklaagde in dit opzicht is tekortgeschoten in de informatievoorziening of in de bejegening van de familie van G.

In zoverre is de klacht ongegrond.

5.7

De conclusie is dat beklaagde met betrekking tot geen van de onderdelen van de klacht een verwijt kan worden gemaakt zoals bedoeld in artikel 47, eerste lid onder a, van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg BIG. De klacht is daarom ongegrond.

6.         De beslissing in raadkamer

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag beslist als volgt:

de klacht is kennelijk ongegrond.

Deze beslissing is gegeven op 13 juli 2021 door J.T.W. van Ravenstein, voorzitter, M.W. Koek, lid-jurist, T.D. de Haan, J.W. de Fijter, B.J. Bouma, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door R. van der Vaart, secretaris.

voorzitter                                                                                           secretaris

Tegen deze beslissing kan in de volgende gevallen schriftelijk beroep worden ingesteld bij het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

a.       Heeft u de klacht ingediend? Dan kunt u in beroep als

- het college u of uw klacht geheel of gedeeltelijk niet-ontvankelijk heeft verklaard of

- als de klacht geheel of gedeeltelijk ongegrond is verklaard.

Bij een gedeeltelijke niet-ontvankelijkverklaring of een gedeeltelijke ongegrondverklaring kan uw beroep alleen betrekking hebben op dat deel van de beslissing.

b.      Is de klacht tegen u gericht? Dan kunt u altijd in beroep.

c.       Ook de inspecteur van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd kan beroep instellen.

U moet het beroepschrift richten aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, maar opsturen naar de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag. Daar moet het zijn ontvangen binnen zes weken nadat de beslissing aan u is verstuurd.

Als u beroep instelt, moet u € 50,- griffierecht betalen aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg. U ontvangt hierover bericht. Als u geheel of gedeeltelijk in het gelijk wordt gesteld, wordt het griffierecht aan u terugbetaald.