ECLI:NL:TGZRSGR:2021:87 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag D2021/2587-2020-189b

ECLI:	ECLI:NL:TGZRSGR:2021:87
Datum uitspraak:	29-06-2021
Datum publicatie:	29-06-2021
Zaaknummer(s):	D2021/2587-2020-189b
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Ongegronde klacht tegen een neuroloog. Het College volgt de neuroloog in haar stelling dat de ANIOS neurologie ten tijde van de behandeling van klaagster ervaren was om de lumbaalpunctie uit te voeren. De beslissing tot punctie is in gezamenlijk overleg tussen de neuroloog en de ANIOS genomen. Geen aanleiding om te veronderstellen dat het besluit niet op juiste gronden is genomen. De neuroloog mocht erop vertrouwen dat de ANIOS de lumbaalpunctie bekwaam zou uitvoeren en dat zij zich desgewenst tot de neuroloog zou wenden voor nader overleg en/of aanwijzingen en/of tussenkomst. Het protocol is hier niet leidend, omdat deze is opgesteld voor verpleegkundig personeel. Klacht ongegrond verklaard.

Datum uitspraak: 29 juni 2021

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag heeft de volgende beslissing gegeven inzake de klacht van:

A ,

wonende te B,

klaagster,

gemachtigde: mr. R. Schoemaker, werkzaam te Den Haag

tegen:

C , neuroloog

werkzaam te D,

beklaagde,

gemachtigde: mr. O.L. Nunes, werkzaam te Utrecht.

1.                  Het verloop van de procedure

1.1              Het verloop van de procedure blijkt uit:

-          het klaagschrift met bijlagen, ontvangen op 24 december 2020;

-          het verweerschrift met bijlagen;

-          de brief van 22 februari 2021, ontvangen op 24 februari 2021, met bijlagen, waaronder verklaringen van klaagster en haar echtgenoot;

-          de brief van de zijde van beklaagde van 12 maart 2021, ontvangen op 16 maart 2021.

1.2       Partijen hebben afgezien van de mogelijkheid om in het vooronderzoek mondeling te worden gehoord.

1.3              De mondelinge behandeling door het College heeft plaatsgevonden ter openbare terechtzitting van 18 mei 2021. Klaagster en haar echtgenoot waren vanuit B via een beeldbelverbinding aanwezig. De gemachtigde van klaagster was fysiek aanwezig. Beklaagde, bijgestaan door haar gemachtigde voornoemd is verschenen. Partijen hebben hun standpunten mondeling toegelicht. De gemachtigden van klaagster en beklaagde hebben pleitnotities overgelegd.

1.4              De klacht is behandeld tezamen met twee andere, met de klacht samenhangende zaken zoals bedoeld in artikel 57, eerste lid, van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG). Die zaken zijn bekend onder dossiernummers 2020-189a en 2020-189c.

2.                  De feiten

2.1              Zondagochtend 8 april 2018 omstreeks 10.00 uur heeft klaagster zich zonder verwijzing van de huisarts, samen met haar echtgenoot, met sinds tien dagen bestaande hevige  hoofdpijnklachten, visusklachten en misselijkheid bij de spoedeisende hulp (SEH) van het E gemeld. Beklaagde alsmede de ANIOS neurologie (tegen wie de klacht is ingediend onder nummer 2020-189a; verder te noemen: de ANIOS), hadden die dag dienst en waren beiden de hele dag aanwezig. Beklaagde was op die dag de supervisor van de ANIOS.

2.2       De ANIOS heeft de anamnese afgenomen, bloedonderzoek laten doen en een CT-scan van het hoofd van klaagster laten maken. Uit deze onderzoeken kwamen geen bijzonderheden. Omdat klaagster progressief verminderde visus aangaf is de dienstdoende oogarts in consult gevraagd. Afgesproken werd dat klaagster aansluitend aan het consult op de SEH door hem zou worden beoordeeld in het F waar de oogarts op dat moment dienst had. De ANIOS heeft in overleg met beklaagde vervolgens besloten een lumbaalpunctie te doen ter aanvullende diagnostiek.

2.3       Op 11 april 2018 heeft klaagster het E gebeld vanwege post-punctionele klachten. Zij heeft het advies gekregen 48 uur bedrust te nemen.

2.4       Donderdag 12 april 2018 heeft klaagster telefonisch met een neuroloog gesproken. Dezelfde dag heeft klaagster zich bij de SEH van het E gemeld met post-punctionele klachten.

2.5       Klaagster heeft zich op 19 april, 26 april, 1 mei en 3 mei 2018 bij de poli neurologie gemeld. Op 5 mei en 16 mei 2018 heeft klaagster gemeld bij de SEH van het E met aanhoudende post-punctionele klachten.

2.6       Op 26 april 2018 heeft beklaagde overleg gehad met een anesthesioloog (tegen wie de klacht is ingediend onder nummer 2020-189c; verder te noemen de anesthesioloog). De behandeloptie van een bloodpatch is met klaagster besproken. De anesthesioloog heeft op 31 mei 2018 een bloodpatchprocedure verricht.

3.                  De klacht

Klaagster verwijt beklaagde – zakelijk weergegeven – dat zij:

1)             niet zelf heeft kennisgemaakt met en onderzoek verricht bij klaagster voorafgaande aan de beslissing van ANIOS om over te gaan tot een lumbaalpunctie, waardoor de beslissing op onvoldoende medische gronden is genomen;

2)             in strijd heeft gehandeld met de interne richtlijn op grond waarvan zij zelf, als neuroloog, de lumbaalpunctie bij klaagster had moeten verrichten;

3)             de ANIOS geen toestemming had mogen geven om de lumbaalpunctie te verrichten.

Over deze klachtonderdelen zal het College een oordeel geven.

4.                  Het standpunt van beklaagde

4.1       Beklaagde heeft de klachtonderdelen en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5.                  De beoordeling

Klachtonderdelen 1) en 3)

5.1       De klachtonderdelen 1) en 3) zullen vanwege hun onderlinge samenhang gezamenlijk worden behandeld.

5.2       Het College stelt voorop dat het een supervisor is toegestaan handelingen over te laten aan een bekwaam te achten arts-assistent. Bij de beoordeling van de vraag welke handelingen overgelaten kunnen worden aan een arts-assistent om verricht te worden onder het toeziend oog van de supervisor, dan wel met de supervisor als achterwacht op afroep beschikbaar, moet een doorslaggevende rol worden toegekend aan de inschatting die de supervisor mag hebben van de ervaring en vaardigheid van de arts-assistent. Indien de arts-assistent geen of onvoldoende ervaring heeft die is vereist voor het zelfstandig verrichten van bepaalde handelingen, moet de supervisor met dat gemis aan bekwaamheid rekening houden door de arts-assistent de bedoelde handelingen nog niet zelfstandig te laten verrichten of door het gemis aan ervaring zelf op enigerlei wijze te compenseren door toezicht of tussenkomst. De supervisor kan slechts opdracht geven tot het zelfstandig verrichten van een heelkundige handeling in de zin van de Wet BIG, indien hij/zij redelijkerwijs mag aannemen dat de arts-assistent bevoegd en bekwaam is tot het verrichten van die handeling, de supervisor indien nodig aanwijzingen kan geven en zijn toezicht en eventuele tussenkomst verzekerd zijn.

5.3       Het College overweegt dat beklaagde tijdens de zitting nader heeft toegelicht op welke wijze zij haar taak als supervisor invult. Zij heeft beschreven dat de dag begint met het lopen van visite op de intensive care en de afdeling neurologie tezamen met de aanwezige arts-assistenten. Vervolgens gaan de arts-assistenten alvast naar de SEH. Vanwege de drukte op de SEH wordt er simultaan gewerkt, en de neuroloog is verder ook de hele dag aanwezig op de SEH. De neuroloog, in dit geval beklaagde, neemt de patiënten met een CVA (Cerebro Vasculair Accident) voor zijn/haar rekening, de arts-assistenten de overige patiënten. Een ieder werkt in principe zelfstandig, als de arts-assistent daartoe bekwaam kan worden geacht. Op indicatie is bijstand van de in huis aanwezige supervisor te vragen.

5.4       Beklaagde en de ANIOS werken al geruime tijd samen. Beklaagde heeft aangevoerd dat de ANIOS bevoegd en bekwaam was om lumbaalpuncties te verrichten. Zij werkte al vier jaar als ANIOS neurologie. Beklaagde en de ANIOS hebben tijdens de zitting verklaard dat zij na de CT-scan overleg hebben gepleegd en vervolgens samen hebben geoordeeld dat bij klaagster een indicatie bestond voor het verrichten van een lumbaalpunctie. Beklaagde heeft in dit verband toegelicht dat een lumbaalpunctie noodzakelijk was ter uitsluiting van ziektebeelden, zoals een meningitis, subarachnoïdale bloeding en intracraniële hypertensie, als oorzaken van de ernstige, aanhoudende en voor klaagster niet herkenbare hoofdpijn, die gepaard ging met visusklachten en duizeligheid. Beklaagde heeft geconcludeerd dat het onder deze omstandigheden en gelet op haar lange samenwerking met de ANIOS niet noodzakelijk was dat zij klaagster persoonlijk zou zien en onderzoeken.

5.5       Het College volgt beklaagde in haar stelling dat de ANIOS ten tijde van de behandeling van klaagster een ervaren arts-assistent neurologie was. Gelet op hetgeen ter zitting aan de orde is gekomen en ter verduidelijking ten behoeve van klaagster, hecht het College er waarde aan te benadrukken dat een arts-assistent een afgestudeerde arts is, maar (nog) geen specialist. De arts-assistent is vaak de behandelend arts, die zodoende zelfstandig werkt, maar onder eindverantwoordelijkheid van de medisch specialist, in dit geval dus beklaagde. Een arts-assistent is zodoende bevoegd om, mits bekwaam, zelfstandig medische handelingen te verrichten, waaronder een lumbaalpunctie.

5.6       Het is het College gebleken dat de beslissing om over te gaan tot een lumbaalpunctie bij klaagster in gezamenlijk overleg tussen beklaagde en de ANIOS is genomen. Daarbij zijn de uitslagen van de eerdere onderzoeken betrokken alsmede de differentiaaldiagnose. Het medisch dossier en hetgeen ter zitting aan de orde is gekomen, geeft het College geen enkele aanleiding te veronderstellen dat het besluit tot de lumbaalpunctie niet op juiste gronden is genomen.

5.7       Het College overweegt verder dat beklaagde, gezien de feiten en omstandigheden, invulling heeft kunnen geven aan haar supervisiewerkzaamheden op de wijze zoals zij heeft gedaan. Beklaagde mocht erop vertrouwen dat de ANIOS de lumbaalpunctie bekwaam zou uitvoeren en dat, mocht de ANIOS hieraan behoefte hebben, zij zich tot beklaagde zou wenden voor nader overleg en/of aanwijzingen en/of tussenkomst.

5.8       Dat beklaagde ervan op de hoogte was dat klaagster angstig was, doet aan het voorgaande niet af. Dit gegeven is met de ANIOS besproken, maar was geen contra-indicatie voor het verrichten van een lumbaalpunctie. Het was voor de ANIOS overigens ook geen aanleiding om beklaagde te vragen klaagster gezamenlijk te zien.

5.9       Deze klachtonderdelen zijn ongegrond.

Klachtenonderdeel 2)

5.10     Beklaagde heeft erop gewezen dat de richtlijn waarnaar klaagster verwijst is opgesteld ten behoeve van het verplegend personeel. In de door klaagster bedoelde richtlijn (bijlage 6 bij het Klaagschrift) wordt onder het kopje ‘Doel’ vermeld: “Verpleegkundige zorg en assistentie verlenen bij een patiënt die een lumbaalpunctie/caudografie ondergaat”. Onder het kopje ‘Discipline’ is vermeld “Verpleegkundig”. Het is het College helder dat deze richtlijn is bedoeld voor het verpleegkundig personeel.

5.11     Het College kan zich indenken dat het gegeven dat in deze richtlijn is vermeld “Lumbaalpunctie: de neuroloog voert de punctie op de afdeling uit” bij klaagster tot verwarring heeft geleid. Uit hetgeen ten aanzien van de klachtonderdelen 1) en 3) is opgemerkt, volgt evenwel dat óók een ANIOS, bevoegd is lumbaalpuncties te verrichten. Ten overvloede wijst het College nog op het door klaagster overgelegde protocol “Lumbale Punctie (LP)” van het G (bijlage 11 bij het Klaagschrift). Hierin wordt onder het kopje ‘Bevoegdheid’ vermeld “Neurologen, Arts-assistenten neurologie, Neurochirurgen, Arts-assistenten neurochirurgie”. [1]

5.12     Dit klachtonderdeel is ongegrond.

Conclusie

5.13     De conclusie is dat beklaagde niet kan worden verweten dat zij heeft gehandeld in strijd met de zorg die zij behoorde te betrachten ten opzichte van klaagster, zodat haar geen tuchtrechtelijk verwijt kan worden gemaakt. De klacht moet daarom in al haar onderdelen ongegrond worden verklaard.

6.         De beslissing

Het College verklaart de klacht ongegrond.

Deze beslissing is gegeven door  E.P. de Beij, voorzitter, K.M. Volker, lid-jurist, J.A. Carpay, W.M. Mulleners en R.J. Stolker, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door S. Verdaasdonk, secretaris, en uitgesproken in het openbaar op 29 juni 2021.

voorzitter                                                                                           secretaris

Tegen deze beslissing kan in de volgende gevallen schriftelijk beroep worden ingesteld bij het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

a.       Heeft u de klacht ingediend? Dan kunt u in beroep als

- het college u of uw klacht geheel of gedeeltelijk niet-ontvankelijk heeft verklaard of

- als de klacht geheel of gedeeltelijk ongegrond is verklaard.

Bij een gedeeltelijke niet-ontvankelijkverklaring of een gedeeltelijke ongegrondverklaring kan uw beroep alleen betrekking hebben op dat deel van de beslissing.

b.      Is de klacht tegen u gericht? Dan kunt u altijd in beroep.

c.       Ook de inspecteur van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd kan beroep instellen.

U moet het beroepschrift richten aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, maar opsturen naar de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag. Daar moet het zijn ontvangen binnen zes weken nadat de beslissing aan u is verstuurd.

Als u beroep instelt, moet u € 50,- griffierecht betalen aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg. U ontvangt hierover bericht. Als u geheel of gedeeltelijk in het gelijk wordt gesteld, wordt het griffierecht aan u terugbetaald.

---

[1] In het door klaagster overgelegde document wordt verwezen naar H. Het College heeft dit document niet kunnen achterhalen. Wat is de oorsprong is van dit document is zodoende niet duidelijk.