ECLI:NL:TGZRSGR:2021:5 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag 2020-061a

ECLI: ECLI:NL:TGZRSGR:2021:5
Datum uitspraak: 12-01-2021
Datum publicatie: 12-01-2021
Zaaknummer(s): 2020-061a
Onderwerp: Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:
Inhoudsindicatie: Ongegronde klacht tegen een verpleegkundige . De klacht van klaagster houdt onder meer in dat d e verpleegkundige driemaal de vlindernaald verkeerd heeft ingebracht bij de patiënt wat de patiënt pijn heeft bezorgd. Ui t het zorgdossier blijkt dat de verpleegkundige alleen op 10 april 2020 een insuflon heeft geplaatst en dat die heeft losgelaten waarna klaagster er een pleister op heeft geplakt. Het loslaten van een insuflon kan gebeuren en is niet tuchtrechtelijk verwijtbaar . De overige klachtonderdelen zijn ook ongegrond verklaard. Klacht ongegrond verklaard.  

Datum uitspraak: 12 januari 2021

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag heeft de volgende beslissing gegeven inzake de klacht van:

A ,

wonende te B,

klaagster,

tegen:

C , verpleegkundige,

werkzaam te B,

beklaagde,

gemachtigde: mr. P. Mannaart, werkzaam te Leusden.

1.              Het verloop van de procedure

1.1           Het verloop van de procedure blijkt uit:

-       het klaagschrift met bijlagen, ontvangen op 24 april 2020;

-       het aanvullend klaagschrift met bijlagen, ontvangen op 5 juni 2020;

-       het verweerschrift met bijlagen;

1.2       De partijen hebben afgezien van de mogelijkheid om in het vooronderzoek mondeling te worden gehoord.

1.3           De mondelinge behandeling door het College heeft plaatsgevonden ter openbare terechtzitting van 1 december 2020. Klaagster is met haar zoon verschenen en de verpleegkundige met haar gemachtigde, die een pleitnotitie heeft voorgedragen en overgelegd.

1.4           De klacht is behandeld tezamen met een andere, met de klacht samenhangende zaak zoals bedoeld in artikel 57, eerste lid, van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG). Die zaak is bekend onder dossiernummer 2020-061b.

2.              De feiten

2.1           Klaagster heeft vanaf 18 maart 2020, toen haar man ontslagen was uit het D, de palliatieve zorg aan haar man (verder te noemen de patiënt) verleend. De verpleegkundige is als wijkverpleegkundige verbonden aan een thuiszorginstelling.

2.2           Op 27 maart 2020 is met het uitvoeringsverzoek van de huisarts een nieuw zorgplan voor de patiënt opgesteld, waarbij op verzoek van klaagster veel zorg door klaagster zelf werd gedaan (ademhalingstherapie, darmzorg, persoonlijke hygiëne, voeding- en vochttoediening en medicatietoediening met uitzondering van morfine).

2.3           Voor de morfinetoediening van 10 mg per dag was vanuit het ziekenhuis het volgende voorschrift meegegeven: 4x daags 2,5 mg morfine subcutaan.

2.4           Op 27 maart 2020 heeft een andere verpleegkundige (van zaak 2020-061b) een spuit klaargemaakt met de gehele ampul van 10 mg met de bedoeling dit over 4 keer toe te dienen. Zij heeft in de ochtend eenmaal 2,5 mg toegediend; zo bleven er nog drie giften van 2,5 mg over. In de avond heeft een verzorgende de resterende 5 mg in één keer toegediend. De HAP is toen direct gewaarschuwd.

2.5            Op 28 maart 2020 is in overleg met de spoeddienst ervoor gekozen om voortaan vier spuitjes klaar te leggen met elk 2,5 mg.

2.6           Op 29 maart 2020 is in de avond door een andere verzorgende morfine toegediend, maar ging de naald in de insuflon niet verder dan de helft naar binnen waardoor er naar schatting 1,5 mg niet is geïnjecteerd.

2.7           Op 30 maart 2020 staat bij de ochtendrapportage vermeld dat klaagster nog erg ontdaan is over de medicatiefout van 27 maart 2020. Er is diezelfde dag op advies/voorschrift van de huisarts afgesproken om de morfine op vaste tijdstippen toe te dienen (8-12-16-21 uur).

2.8           Op 31 maart 2020 heeft de verpleegkundige telefonisch gesproken met klaagster en afspraken gemaakt over de medicatietoediening door de medewerkers en het gebruikmaken van de ONS medicatie-app om klaagster te ontlasten met de controle van de toediening van de morfine. Op 7 april 2020 zou zij langs gaan voor het invullen van PGB-toezeggingsformulier.

2.9           Op 3 april 2020 had een zorgmedewerker een stagiaire bij zich; dit werd niet op prijs gesteld door klaagster.

2.10        Op 7 april 2020 is de verpleegkundige aan het einde van de middag langs geweest en heeft onder meer de 2,5 mg morfine toegediend. De medicatie-app werkte toen niet goed (genoeg), zodat klaagster toch nog zelf de dubbele controle moest doen.

2.11        Op 9 april 2020 is het een andere verzorgende niet gelukt de naalden/spuiten  bellenvrij te krijgen; klaagster werd daar onrustig van. Diezelfde dag heeft de zoon van klaagster in het zorgdossier melding gemaakt dat het personeel niet deskundig is en dat er keer op keer dingen fout gaan: “Ik ben hier meer dan klaar mee. Als de dingen niet gaan veranderen ga ik met mijn rechtsbijstand hiervan een tuchtzaak maken….”

2.12        Op 10 april 2020 heeft de verpleegkundige een nieuwe insuflon ingebracht. Aan het einde van de middag heeft een verzorgende gemeld in het zorgdossier dat de insuflon was los gekomen en dat klaagster hierop een pleister had geplakt.

2.13        Op 15 april 2020 heeft de verpleegkundige met de huisarts gesproken over het nieuw te volgen beleid wat betreft de pijnstilling en het comfort van de patiënt. De huisarts heeft de morfine verhoogd naar 4x daags 5 mg.

2.14        Op 16 april 2020 heeft een verzorgende kennelijk er lang over gedaan om 4 spuiten klaar te leggen. In het zorgdossier is hiervoor excuses gemaakt, waarop klaagster heeft gereageerd in het zorgdossier en deze verzorgende niet meer naar binnen wilde laten. Diezelfde middag heeft de verpleegkundige in het zorgdossier geschreven dat gelet op deze omstandigheden in overweging moet worden genomen om een andere zorgorganisatie in te schakelen.

2.15        Op 27 april 2020 is de zorg beëindigd en heeft klaagster tot het einde toe zelf verder voor haar man gezorgd. Op 8 mei 2020 is de man van klaagster overleden.

3.              De klacht

Uit het klaagschrift van klaagster leidt het College, met de verpleegkundige, vijf klachtonderdelen af. Deze luiden, kort gezegd:

1)         op 27 maart 2020 heeft de verpleegkundige een oningevuld zorgdocument aan klaagster overhandigd ter ondertekening; dat heeft klaagster hierom geweigerd.

2)         De verpleegkundige heeft gezegd dat tweemaal daags 5mg morfine ook zou volstaan (i.p.v. voorschrift 4x 2,5 mg).

3)         De verpleegkundige heeft driemaal de vlindernaald bij de patiënt verkeerd ingebracht wat de patiënt pijn heeft bezorgd.

4)         De verpleegkundige heeft een morfinenaald in bed laten vallen en dat niet opgemerkt.

5)         De verpleegkundige heeft het behandelplan niet uitgevoerd, er zijn medicatiefouten gemaakt, het team van verzorgenden van de thuiszorginstelling is ondeskundig en werkt met onvoldoende medewerkers. Zij is als teamleider hiervoor verantwoordelijk.

4.              Het standpunt van beklaagde

De verpleegkundige heeft de klachten en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Wat betreft klachtonderdeel 1 heeft de verpleegkundige verklaard dat een collega van haar een blanco zorgdocument aan klaagster heeft overhandigd en gevraagd heeft dit document in te vullen, te ondertekenen en naar het zorgkantoor te sturen. Dit zorgdocument was nodig voor het omzetten van de zorgindicatie. Zij heeft toen met klaagster afgesproken dat zij op 7 april 2020 zou langskomen om het formulier verder in te vullen. Wat betreft klachtonderdeel 2 heeft de verpleegkundige verklaard dat er bij aanvang van de zorg onduidelijkheid was over de toe te dienen hoeveelheid morfine: op het uitvoeringsverzoek van de huisarts stond dat 10 mg morfine per dag moest worden toegediend in porties van 4x daags 5 mg. Op het doosje morfine stond dat 4x daags 2,5 mg moest worden toegediend (op voorschrift van het ziekenhuis) en zo is het ook gebeurd. Wat betreft klachtonderdeel 3 heeft de verpleegkundige verklaard dat zij eenmaal een insuflon heeft geplaatst op 10 april 2020, die later die dag is losgekomen. Wat betreft klachtonderdeel 4 heeft de verpleegkundige verklaard dat het onmogelijk is dat een morfinenaald in het bed terecht is gekomen; na het inbrengen van de morfine werd de naald in de naaldcontainer gedeponeerd. Wat betreft klachtonderdeel 5 heeft de verpleegkundige verklaard dat zij geen teamleider is en dat de afgesproken zorg is geleverd.

5.              De beoordeling

5.1           Het College constateert aan de hand van het zorgdossier (dat goed is gedocumenteerd) dat al snel, vanaf het moment dat de andere verpleegkundige (van zaak 2020-061b) op 27 maart 2020 de morfinespuit met 10 mg had gevuld, de (werk)relatie tussen klaagster en de verpleegkundigen en verzorgenden van de thuiszorginstelling niet bepaald soepel is verlopen, mede door wantrouwen en (veel) stress aan de zijde van klaagster en de kennelijke onmacht aan de zijde van de thuiszorginstelling om met klaagster (en haar zoon) in gesprek te komen over die werkrelatie en het vertrouwen te herwinnen. Ter zitting verklaarde klaagster dat zij niet op het aanbod van de thuiszorginstelling is ingegaan om met een cliëntvertrouwenspersoon te spreken. Zij verklaarde ook veel last te hebben van stress (PTSS) en dat zij bij een psycholoog onder behandeling is.

5.2           Van een aantal klachtonderdelen, te weten 1, 2 en 4, kan het College niet vaststellen wie van beiden nu het gelijk aan haar zijde heeft: klaagster of de verpleegkundige. Zij hebben allebei een andere versie van of herinnering aan hetgeen gebeurd of gezegd is. In het zorgdossier is in ieder geval niets vermeld over een achtergelaten naald in het bed van de patiënt of een klacht daarover van klaagster. Het College kan ook niet aan de hand van het zorgdossier, dat goed is bijgehouden, bepalen wie er nu gelijk heeft. Dat betekent dat het College over die klachtonderdelen dan ook geen oordeel kan geven, want aan het woord van de één kan nu eenmaal niet méér waarde worden gehecht dan aan het woord van de ander. Dat betekent dat die klachtonderdelen ongegrond zijn.

5.3           Wat klachtonderdeel 3 betreft: uit het zorgdossier blijkt inderdaad dat de verpleegkundige alleen op 10 april 2020 een insuflon heeft geplaatst en dat die heeft losgelaten waarna klaagster er een pleister op heeft geplakt. Het loslaten van een insuflon kan gebeuren en is niet tuchtrechtelijk verwijtbaar.

5.4           Wat betreft klachtonderdeel 5: omdat de verpleegkundige geen teamleider is kan haar persoonlijk niet verweten worden dat de thuiszorginstelling het zorgplan niet goed heeft uitgevoerd. De verpleegkundige is hiervoor niet verantwoordelijk behalve als het om haar eigen handelen gaat. Overigens blijkt uit het zorgplan dat de blaaszorg is geleverd (deze zorg werd al eerder geleverd), dat de morfinetoediening is gebeurd en dat geprobeerd is om de patiënt zoveel mogelijk nog comfort te geven. Ter zitting heeft de verpleegkundige nog toegelicht dat de zorg die geleverd moest worden, namelijk vier maal per dag toedienen van morfine, veel organisatiewerk betekende omdat vier maal per dag een verpleegkundige of verzorgende langs moest gaan. Deze zorg is geleverd, ook al is klaagster daarover niet tevreden geweest.

5.5           Alle klachtonderdelen slagen niet. De conclusie is dat de verpleegkundige met betrekking tot de klacht geen verwijt kan worden gemaakt zoals bedoeld in artikel 47, eerste lid onder a, van de Wet BIG. De klacht zal dan ook ongegrond worden verklaard.

6.         De beslissing

Het College:

-            verklaart de klacht in al haar onderdelen ongegrond.

Deze beslissing is gegeven door mr. R.A. Dozy, voorzitter, mr. M.W. Koek, lid-jurist, I.M. Bonte, W.M.E. Bil en dr. M. Houtlosser, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door mr. M. Braspenning-Groeneveld, secretaris, en uitgesproken in het openbaar op 12 januari 2020.

voorzitter                                                                                           secretaris

Tegen deze beslissing kan in de volgende gevallen schriftelijk beroep worden ingesteld bij het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

a.     Heeft u de klacht ingediend? Dan kunt u in beroep als

- het college u of uw klacht geheel of gedeeltelijk niet-ontvankelijk heeft verklaard of

- als de klacht geheel of gedeeltelijk ongegrond is verklaard.

Bij een gedeeltelijke niet-ontvankelijkverklaring of een gedeeltelijke ongegrondverklaring kan uw beroep alleen betrekking hebben op dat deel van de beslissing.

b.     Is de klacht tegen u gericht? Dan kunt u altijd in beroep.

c.     Ook de inspecteur van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd kan beroep instellen.

U moet het beroepschrift richten aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, maar opsturen naar de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag. Daar moet het zijn ontvangen binnen zes weken nadat de beslissing aan u is verstuurd.

Als u beroep instelt, moet u € 50,- griffierecht betalen aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg. U ontvangt hierover bericht. Als u geheel of gedeeltelijk in het gelijk wordt gesteld, wordt het griffierecht aan u terugbetaald.