ECLI:NL:TGZRSGR:2021:38 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag 2020-099a

ECLI:	ECLI:NL:TGZRSGR:2021:38
Datum uitspraak:	09-03-2021
Datum publicatie:	09-03-2021
Zaaknummer(s):	2020-099a
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Ongegronde klacht tegen een gynaecoloog. Klagers verwijten beklaagde dat hij gedurende de opname van klaagster in het ziekenhuis is tekortgeschoten in de zorg voor klaagster en de diagnose velamenteuze navelstrenginsertie en/of vasa previa heeft gemist. Bij klaagster was bij een zwangerschap van 31 weken en vier dagen sprake van vaginaal bloedverlies en contracties. Er waren voor beklaagde geen medische redenen om af te wijken van de eerder gestelde werkdiagnose en/of om de zwangerschap direct te beëindigen. Gedurende de dienst van beklaagde heeft hij zelf in de avond het CTG als goed beoordeeld en in de nacht, bij de beoordeling door een aios, was het CTG ook in orde. Er was voor beklaagde ook geen (andere) aanleiding om gericht onderzoek te doen naar velamenteuze navelstrenginsertie of vasa previa. Verder is er geen aanleiding om beklaagde in dit verband als hoofdbehandelaar of regiebehandelaar extra verantwoordelijkheid voor het beleid van zijn collega’s toe te kennen. Klacht ongegrond verklaard.

Datum uitspraak: 9 maart 2021

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag heeft de volgende beslissing gegeven inzake de klacht van:

A en B,

beiden wonende te C,

klagers,

gemachtigde: mr. S.L.J. Spee, werkzaam te Rotterdam,

tegen:

D , gynaecoloog,

werkzaam te E,

beklaagde,

gemachtigde: mr. S. Slabbers, werkzaam te Utrecht.

1. Het verloop van de procedure

1.1 Het verloop van de procedure blijkt uit:

- het klaagschrift met bijlagen, ontvangen op 5 augustus 2020;

- het verweerschrift met bijlagen;

- het proces-verbaal van het mondelinge vooronderzoek, gehouden op 7 december 2020.

1.2 De mondelinge behandeling door het College heeft plaatsgevonden ter openbare terechtzitting van 26 januari 2021. De partijen, bijgestaan door hun gemachtigden, zijn verschenen en hebben hun standpunten mondeling toegelicht. De gemachtigden van partijen hebben pleitnotities overgelegd.

1.3 De klacht is behandeld tezamen met vier andere, met de klacht samenhangende zaken zoals bedoeld in artikel 57, eerste lid, van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG). Die zaken zijn bekend onder dossiernummers 2020-099b tot en met 2020-099e.

2. De feiten

2.1 Tijdens de zwangerschap van klaagster is bij de 20-weken echo op 14 juli 2017 geconstateerd dat de navelstreng één in plaats van twee slagaders bevatte, waarop zij voor controle is verwezen naar de polikliniek obstetrie van het F. Daar is op 20 juli 2017 een geavanceerd ultrageluidonderzoek (GUO) gedaan, waarbij geen verdere bijzonderheden zijn gezien. Wel vermeldt het verslag dat een enkele arterie in de navelstreng is geassocieerd met een verhoogd risico op structurele afwijkingen (5-10% met name hart en nieren) en een laag geboortegewicht, in verband waarmee het geïndiceerd is de foetale groei echoscopisch te vervolgen in het laatste trimester van de zwangerschap. Over de placenta vermeldt het verslag: “hoog anterior”.

2.2 Op 6 oktober 2017 is klaagster (geboren in 1989) bij een zwangerschap van 31 weken en vier dagen door de verloskundige verwezen naar de gynaecoloog in verband met contracties om de 4 à 5 minuten gedurende 30-40 seconden. Daarop is klaagster op 7 oktober 2017 wegens dreigende vroeggeboorte opgenomen geweest op de afdeling verloskunde van het F. Zij was overgenomen vanuit het G in E (hierna: het ziekenhuis), waar beklaagde als gynaecoloog werkzaam is. Klaagster kreeg Celestone ter longrijping van het kind en weeënremmers, waarna de baarmoeder rustig werd en klaagster op 9 oktober 2017 kon worden ontslagen. Vanaf dat moment kwam klaagster wekelijks bij beklaagde op controle in het ziekenhuis.

2.3 In de vroege nacht van 9 op 10 november 2017 werd klaagster, toen 36 weken en vier dagen zwanger, opgenomen in het ziekenhuis vanwege bloedverlies. De verloskundige in het ziekenhuis heeft hierover genoteerd (alle citaten voor zover van belang en inclusief eventuele taal- en typefouten):

“Mw. komt ivm menstruatieachtige pijn en helderrood bloedverlies. Voelt baby goed bewegen. V3telt wel last van tintelende vingers en scotomen te hebben. (…)

Hartactie aanwezig regulair

Aanvullend onderzoek echo

Toelichting aanvullend onderzoek Placenta op VW, ligt goed aan. Cx

lengte 2 cm, veel bloedverlies in portio.

VT: weke half verstreken portio, 1-2 cm ontsluiting.

Conclusie Beginnend in partu.”

2.4 Om 4.48 uur die nacht noteerde de verloskundige:

“Mw. blijft wat krampende pijn houden. Neemt niet echt toe, blijft wel ruim bloedverlies houden. CTG fraai. (…)”

en om 4.51 uur over het CTG dat sprake is van lichte contracties, aanwezige kindsbewegingen en een basis hartfrequentie van 110-150 slagen per minuut met acceleraties en geen deceleraties, met de conclusie dat sprake is van een normaal CTG.

2.5 Op 10 november 2017 wordt klaagster bezocht door een arts, niet in opleiding tot specialist (anios) (beklaagde in 2020-099d), en de op dat moment dienstdoende en superviserende gynaecoloog (beklaagde in 2020-099b). Om 9.03 uur heeft deze gynaecoloog in de decursus aangetekend:

“Vannacht opgenomen ivm bloedverlies en contracties. CTG steeds goed, bij VT 2 cm ontsluiting (2 en 5 uur). Over de nacht helderrood bloedverlies, in maandverband en bij mictie. Hoeveelheid beschreven als ruim, maar niet gekwantificeerd. (…)

VISITE

A: Gaat redelijk. Houdt onrustige buik. Geen duidelijke contracties, meer krampen. Bloedverlies is afgenomen. Nu donker. Geen buikpijn. Voelt goed leven. Geen andere klachten. Psychisch vindt pte het zwaar. (…)

Gesprek gehad over huidige situatie. Indien bloedverlies stopt en CTG zo goed blijft is elke dag winst voor foetus bij huidige termijn en is er geen indicatie om de zwangerschap te termineren. Snappen dit goed, maar vinden het wel lastig. Hebben het idee dat de baby bij deze termijn wel sterkt genoeg is om geboren te worden. Uitleg dat bij spontane partus prematurus we idd niets doen om te remmen maar we geen iatrogene partus prematurus nastreven bij goede foetale en maternale conditie.

O: Vandaag nog geen controles gedaan. Ligt rustig in bed, oogt niet in partu.

Abdomen: soepel, CVIBI, uterus niet en bois, niet pijnlijk, niet contractiel.

VT: nu niet verricht, want oogt rustig.

CTG: Fraai, BHF 140, var goed, acc+, dec-. Toco irreg act.

Echo: HL, VW normaal, Kb goed, placenta VW / rechts lateraal, niet laag, goed te vervolgen, geen haematomen.

Maandverband: laatste uren alleen klein beetje bruin bloedverlies.

(…)

DD Premature contracties, randvene bloeding. Geen aanwijzingen voor abruptio. Mentaal zwaar voor pte en partner.

B: Observatie

Indien komende half uur CTG goed, mag CTG af

Opnieuw CTG bij opnieuw contracties / bloedverlies

Eind van de ochtend bij stabiele situatie naar afdeling

Uitgebreid uitleg over situatie en expectatief beleid, pte en partner snappen het wel

Overleg H over eventueel ondersteuning mentaal”.

2.6 Om 10.14 uur heeft de anios het CTG beoordeeld en genoteerd dat er geen contracties waren, een basishartfrequentie van 135 slagen per minuut met acceleraties en zonder deceleraties en dat volgens de FIGO-classificatie sprake was van een normaal CTG.

2.7 Bij de aantekeningen van de anios van 13.33 uur worden de notities van de gynaecoloog van 9.03 uur herhaald. Daaronder staan als verpleegkundige notities (zonder tijdstippen):

“mw mag van CTG wordt om 12 uur opnieuw beoordeeld” en “mw. is van CTG gehaald gaat plassen”.

Bij 15.56 uur vermeldt het dossier als aantekeningen van de anios:

“Opnieuw langsgelopen. Heeft sinds visite vanmorgen geen VBV meer gehad. Geeft ook aan dat HB afnemen, komen niet regelmatig. Bij uitspreken dat dit allemaal erg positief klinkt geven pte en partner aan dat zij het daar niet mee eens zijn. Hadden graag gehad dat de bevalling was doorgezet. (…) Als zij weer naar huis zouden moeten zou dat met grote tegenzin zijn. Benoemd dat dat wel het plan is indien VBV weg blijft.

Uitleg gegeven dat op dit moment een inleiding absoluut niet aan de orde is. Benadrukt dat elke dag nog voordeel oplevert voor de baby. Vragen zich af of de baby door de prikjes en Magnesium niet al voldoende voorbereid is op geboorte. Uitleg dat dit een noodsituatie is en dat je alles doet om de uitgangspositie te verbeteren maar dat dit niet vergelijkbaar is met een aterme geboorte. Inleiding in principe alleen indien medisch noodzakelijk.

Voorgesteld om eenmalig iets voor te schrijven om de nachtrust te bevorderen (…). Pte wil dit niet (…).

Beleid -24u observatie ivm VBV

-Indien VBV gestopt en geen toename HB --> NH

-Poli co staat reeds gepland op 16/11”.

2.8 Op 10 november 2017 om 21.12 uur wordt het CTG opnieuw als normaal beoordeeld op basis van een hartfrequentie van 110-150 slagen per minuut met alleen acceleraties en geen deceleraties. Er waren geen contracties.

2.9 Op zaterdag 11 november 2017 vermeldt het verpleegkundig dossier bij 3.53 uur: “Mw wordt wakker, heeft na toiletbezoek helder rood bloedverlies. KB+, MW ervaart menstruatieachtige krampen . Mw aan het ctg.”

2.10 Beklaagde was van 11 november 2017 8.00 uur tot 12 november 2017 8.00 uur als dienstdoend gynaecoloog en supervisor in het ziekenhuis aanwezig. In de ochtend van 11 november 2017 heeft een arts in opleiding tot specialist (beklaagde in 2020-099e, hierna: de aios) klaagster bezocht. Om 10.51 uur heeft hij in het dossier genoteerd:

“Gaat redelijk, nog wel helder rood bloedverlies bij toiletgang. Lijkt wel wat minder te worden. Geeft aan het toch niet te vertrouwen.

Besproken iom D:

indien persisterend bloedverlies balloninleiding bij 37 weken akkoord. Besproken dat dit lang kan duren en soms niet lukt. Soms misoprostol indien ballon niet sufficient.

Indien bloedverlies stopt dan beter expectatief beleid, begrijpt dit.

Morgen afhankelijk van bloedverlies plan eventueel aanpassen, voorlopig inleiding gepland voor a.s. maandag.”

2.11 Op 11 november 2017 om 20.17 uur heeft beklaagde het CTG beoordeeld. De basishartfrequentie bedroeg 110-150 slagen per minuut (circa 130 bpm), goed variabel, met acceleraties en geen deceleraties, en er waren geen contracties. De conclusie van beklaagde luidde “goed CTG”. Op 12 november 2017 hebben een andere aios om 4.48 uur en de eerdergenoemde aios om 9.56 uur het CTG op basis van dezelfde gegevens telkens als normaal beoordeeld.

2.12 De aios heeft op 12 november 2017 om 12.52 uur in het dossier aangetekend:

“status quo

bloedverlies evident (fotos gezen)

Morgen ip inleiding.”

In het verpleegkundig dossier staat bij 19.30 uur geschreven:

“gaat aan het CTG, omdat ze weinig leven voelde. Aan de ass. doorgegeven.”

Om 19.53 uur heeft de aios het CTG op grond van dezelfde gegevens als de eerdere CTG’s als normaal beoordeeld. Volgens het verpleegkundig dossier is het CTG om 20.00 uur afgekoppeld en heeft klaagster om 21.45 uur gemeld dat zij toen geen bloedverlies meer had.

2.13 De daarop volgende nacht verslechterde de situatie. De andere aios noteerde op 13 november 2017 om 4.13 uur in de decursus:

“bijgevraagd door VPK ivm geen cortonen op CTG

A/ Mw was zojuist bij wakker geworden en naar de WC gaan flikn bloedverlies met stolsels. Geen buikpijn.

LO uterus soepel, geen buikpijn, Bloedverlies op dit moment half maandverbandje

AO/ Bij aanleggen CTG geen cortonen detectabel

I (de op dat moment dienstdoende gynaecoloog, opm. college) op de hoogte gesteld

Echoscopisch cortonen ongeveer 60bpm

B/ Besluit tot sectio code rood 02.22 Team wordt in huis gebeld. 2PC besteld

Alles in gereedheid voor sectio.”

De spoedkeizersnede is uitgevoerd door de dienstdoende gynaecoloog. Beklaagde is als tweede gynaecoloog naar het ziekenhuis gekomen en bij de operatie aanwezig geweest. Bij de keizersnede is het zoontje van klagers, J, in zeer slechte toestand geboren. Na reanimatie door de kinderarts in het ziekenhuis was er weer hartactie aanwezig. J is vervolgens overgebracht naar het K te L.

2.14 Het operatieverslag vermeldt:

“Bijzonderheden: ws foetale asfyxia door verbloeding bij vasa praevia/velamenteuse insertie”.

2.15 Het partusverslag vermeldt:

“Tijdstip vliesscheur 02:50

Verantwoordelijke gynaecoloog [naam van opererende gynaecoloog]

Geboortetijdstip 02:50

Geboortegewicht in grammen 3000

Apgarscore 1 min: 0

Apgarscore 5 min: 0

Arteriele pH waarde: 6,85

Veneuze pH waarde: 7,25

Veneuze BE: -5

Kind overleden in 2^e lijn? ja, 2e t/m 7e dag

Intra-uteriene vruchtdood nee

Bijzonderheden kind daar 14-11 overleden na staken behandeling ivm DIS en

convulsies

Bijzonderheden placenta velamenteuze insertie en placenta voor PA

Bijzonderheden nageboortetijdperk placenta zeer vast op voorwand. marginale insertie.

waarschijnlijk vasa praevia/velamenteuze insertie”.

2.16 Het dossier vermeldt als aantekeningen van de opererende gynaecoloog om 5.30 uur:

“sectio wegens foetale bradycardie bij bloedverlies AD 37 wkn , ws vasa praevia, zoon J AS 0/0. uur gereanimeerd. wegens FPP Bakri ballon achtergelaten. enkele uren post partum Bakri verwijderd wegens veel krmapen bij te laag liggen.

zoon geintubeerd naar K; gaspt, nog acidotisch vlgns neonatoloog M. krijgt bloedtransfusie.

FMT is afgenomen

Placenta voor PA.”

2.17 J is op 14 november 2017 in het K overleden.

2.18 Het verslag van 27 november 2017 van het onderzoek van placenta, navelstreng en vliezen door de patholoog van het ziekenhuis vermeldt als aanvrager de opererend gynaecoloog en als conclusie:

“Placenta (391 gr.): velamenteuze insertie en navelstreng met twee vaten. Geen infarceringen. Geen ontsteking.”

Bij een aanvulling van 10 januari 2018 is genoteerd:

“Bij microscopie valt op dat er op meerdere plaatsen tekenen van ischemie zijn en dat er ook een (uitgebluste) villitis aanwezig is. Bovendien is de uitrijping van het parenchym ongelijkmatig en vaak achtergebleven. Dit kan o.a. passen in het kader van een chronische villitis. Daarbij is er is er erythroblastosis foetali, wijzend op langer bestaande problematiek. Gezamenlijk kunnen deze veranderingen een verklaring vormen voor de slechte conditie van de foetus bij de partus. Een oorzaak voor het bloedverlies van de moeder wordt niet gevonden en een effect op de toestand van de foetus hiervan kan niet worden uitgesloten.”

2.19 Op 10 januari 2018 heeft beklaagde met klagers gesproken. In de aantekeningen van het betreffende consult wordt vermeld:

“N heeft placenta ter beoordeling meegenomen naar O; definitieve rapportage volgt nog.”

3. De klacht

Klagers verwijten beklaagde, zakelijk weergegeven, dat hij:

a. nagelaten heeft om zorgvuldig en uitgebreid onderzoek te (laten) doen naar het voortdurende bloedverlies/foetaal bloedverlies zowel bij de opname als de dagen erna;

b. nagelaten heeft om ondanks aanwezige risicofactoren meerdere diagnoses te overwegen, daartoe onderzoeken te verrichten en te onderzoeken welke manier van inleiden bij de diverse diagnoses het veiligst was;

c. als hoofdbehandelaar niet passend behandelbeleid heeft gevoerd, nu dit op onvoldoende onderzoek gebaseerd was, waardoor de velamenteuze navelstrenginsertie gemist is;

d. de protocollen bij pijnloze bloedingen in het laatste trimester van de zwangerschap niet heeft gevolgd;

e. klagers onvoldoende serieus heeft genomen en geen oog heeft gehad voor de signalen die zij gaven en voor hun verzoeken om de baby te halen;

f. als supervisor de diagnoses van de betrokken anios en aios niet getoetst heeft;

g. onvolledig en onzorgvuldig gecommuniceerd heeft met klagers en met de andere behandelaars, onder andere over de risico’s van de toe te passen manier van inleiden;

h. zonder toestemming van klagers materiaal voor pathologisch onderzoek naar het O heeft gestuurd.

4. Het standpunt van beklaagde

Beklaagde heeft de klachten en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De beoordeling

5.1 De afloop van de zwangerschap en het verdere verloop is buitengewoon verdrietig. Het is duidelijk en begrijpelijk dat de gang van zaken rond het overlijden van J de ouders nog steeds erg bezig houdt.

5.2 In deze tuchtzaak moet het College beoordelen of beklaagde binnen de grenzen van een redelijke beroepsuitoefening is gebleven. Dat is een zakelijke beoordeling. Daarbij gaat het er niet om of dat handelen beter had gekund, maar of beklaagde heeft gehandeld zoals van een redelijk bekwaam arts in de gegeven omstandigheden mocht worden verwacht, rekening houdend met de stand van de wetenschap op dat moment en de voor de arts geldende beroepsnormen. Verder wordt daarbij als uitgangspunt het persoonlijk handelen van beklaagde beoordeeld. Uitzondering daarop is het handelen van artsen, al dan niet in opleiding, onder zijn verantwoordelijkheid.

Klachtonderdelen a tot en met g

5.3 Deze klachtonderdelen lenen zich voor gezamenlijke bespreking. Klagers verwijten beklaagde hiermee dat hij gedurende de opname van klaagster in het ziekenhuis is tekortgeschoten in de zorg voor klaagster en de diagnose velamenteuze navelstrenginsertie en/of vasa previa heeft gemist.

Beklaagde heeft hiertegen aangevoerd dat bij klaagster sprake was van vaginaal bloedverlies en contracties en dat dit geen aanleiding gaf om te kijken naar de insertie van de navelstreng of vasa previa. Bij ruim bloedverlies en een goede foetale conditie is een ruptuur van velamenteuze vaten niet waarschijnlijk. Er is voldoende onderzoek verricht en voldoende informatie aan klagers verstrekt. De verschillende manieren van het inleiden van een bevalling zijn alle niet gecontra-indiceerd bij vaginaal bloedverlies zonder duidelijke oorzaak.

5.4 Naar het oordeel van het College kan niet worden vastgesteld dat beklaagde tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld. Dit wordt als volgt toegelicht.

5.5 Er kan niet altijd een oorzaak worden gevonden voor vaginaal bloedverlies. Er was bij klaagster geen sprake van pijnloos bloedverlies. In het dossier is aangetekend dat klaagster melding maakte van krampende pijn en krampen. De gynaecoloog die klaagster op 10 november 2017 had onderzocht, had als werkdiagnose vroegtijdige contracties en een bloeding aan de rand van de placenta gesteld. Zij had daarbij vermeld dat er geen aanwijzingen waren voor een loslating van de placenta. Uit het dossier blijkt dat het bloedverlies na de nacht van 9 op 10 november 2017 was gestopt. In de middag van 10 november 2017 is klaagster door een arts, niet in opleiding tot specialist, verteld dat zij naar huis zou kunnen als het bloedverlies zou stoppen en er geen toename zou zijn van harde buiken.

5.6 In de nacht en ochtend van zaterdag 11 november 2017 was er opnieuw sprake van bloedverlies bij klaagster. Blijkens het dossier heeft klaagster aan de aios die haar die ochtend bezocht, verteld dat het bloedverlies – dat die nacht weer was begonnen – alweer wat minder leek te worden, al vertrouwde zij het nog steeds niet. De aios heeft in verband daarmee overleg gepleegd met beklaagde. Omdat klaagster opnieuw bloed verloor, heeft beklaagde op goede gronden besloten om klaagster opgenomen te houden en, als het bloedverlies niet zou stoppen, op maandag de bevalling te gaan inleiden. De zwangerschap zou dan 37 weken hebben geduurd, waarbij sprake zou zijn van een à terme bevalling. Dit is verdedigbaar beleid, in overeenstemming met de geldende richtlijnen van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG). Er waren op 11 november 2017 geen medische redenen voor beklaagde om af te wijken van de eerder gestelde werkdiagnose en/of om de zwangerschap direct te beëindigen. Gedurende de dienst van beklaagde heeft hij zelf in de avond van 11 november 2017 het CTG als goed beoordeeld en in de nacht, bij de beoordeling door een aios, was het CTG ook in orde. Het bloed dat klaagster verloor kon, gelet op het geringe bloedvolume van een ongeboren kind en op het feit dat het kind blijkens de CTG’s op dat moment in goede conditie verkeerde, niet van foetale oorsprong zijn. Na het einde van de dienst van beklaagde stamt de eerstvolgende aantekening in het dossier over bloedverlies – na die van de aios op 11 november 2017 10.51 uur – van 12 november 2017 12.52 uur. Beklaagde had toen geen dienst meer.

5.7 Er was voor beklaagde ook geen (andere) aanleiding om gericht onderzoek te doen naar velamenteuze navelstrenginsertie of vasa previa. In de van toepassing zijnde NVOG-richtlijn “Bloedverlies in de tweede helft van de zwangerschap” uit 2008 wordt aanvullende diagnostiek op velamenteuze navelstrenginsertie of vasa previa aanbevolen als de placenta in het derde trimester van de zwangerschap laag ligt. Bij de beide echoscopische onderzoeken in de nacht en ochtend van 10 november 2017 was gebleken dat geen sprake was van een laagliggende placenta of andere bijzonderheden. Genoteerd is dat de placenta op de voorwand lag, niet laag en dat deze goed aanlag. Voor echoscopisch onderzoek met een kleuren-Doppler bestond dan ook geen indicatie.

Terugkijkend had beklaagde in de ochtend van 11 november 2017, toen het bloedverlies weer was teruggekomen en de aios hem raadpleegde, ook een andere keuze kunnen overwegen, zoals direct inleiden of een geplande keizersnede. Achteraf zouden ook alle betrokken zorgverleners wensen dat dit was gebeurd. Ook aan die opties kleefden echter, onder andere gelet op de duur van de zwangerschap van klaagster, nadelen en bezwaren. Daarom was het onder de omstandigheden zoals die destijds waren niet onverantwoord om tot maandag 13 november 2017 te wachten met de inleiding. Dat het in de nacht van 12 op 13 november 2017 zo ernstig is misgegaan, was niet te voorzien. Uit de ernst van de afloop mag niet worden afgeleid dat op het moment waarop besloten is nog niet in te grijpen, deze afweging verkeerd is geweest.

5.8 Overigens staat niet vast dat velamenteuze navelstrenginsertie of vasa previa de oorzaak is geweest van de slechte conditie van het zoontje van klagers bij de geboorte. Uit het partusverslag blijkt dat hij direct is geboren na het breken van de vliezen bij de keizersnede, hetgeen een bloeding uit vasa previa als oorzaak van het zuurstofgebrek minder aannemelijk maakt. De lage zuurgraad van het bloed in de slagader van de navelstreng bij een normale zuurgraad in de ader van de navelstreng en een normale BE van -5, passen bij een acuut opgetreden en relatief kortdurend zuurstofgebrek.

5.9 Uit het voorgaande volgt dat er ook geen contra-indicaties waren voor een bepaalde manier van inleiden. Uit het dossier blijkt verder dat beklaagde zelf in de periode van de opname geen contact heeft gehad met klaagster. Nu hij klaagster reeds vanaf medio oktober 2017 had begeleid, zou het wenselijk zijn geweest dat hij haar, na de melding door de aios van nieuw bloedverlies, gedurende zijn dienst ook zelf zou hebben bezocht. Dit is echter niet zo ernstig dat een tuchtrechtelijk verwijt op zijn plaats is, omdat de aios adequaat overleg met beklaagde heeft gepleegd en klagers voldoende heeft voorgelicht over het beleid en de voorgenomen manier van inleiding, zoals blijkt uit het dossier en wat klagers ter zitting hebben verklaard. Niet gebleken is dat de aios (of een andere onder verantwoordelijkheid van beklaagde vallende arts) zelfstandig een diagnose heeft gesteld.

5.10 Verder is er geen aanleiding om beklaagde in dit verband als hoofdbehandelaar of regiebehandelaar extra verantwoordelijkheid voor het beleid van zijn collega’s toe te kennen. Beklaagde heeft toegelicht dat er bij de klinische begeleiding en behandeling van zwangere vrouwen in het ziekenhuis geen sprake is van een hoofdbehandelaar. Zwangere vrouwen worden steeds behandeld door de dienstdoende gynaecoloog, die aan de hand van de actuele bevindingen beslissingen neemt. Het College overweegt dat dit bij gynaecologen inderdaad het geval is en dat beklaagde daarom niet verantwoordelijk is voor het beleid van zijn collega-gynaecologen die vóór of na hem dienst hadden.

5.11 Gelet op het aanhoudende – zij het in wisselende mate optredende – bloedverlies, waarbij blijkens de aantekeningen van de gynaecoloog van 10 november 2017 de mogelijkheid van een bloeding uit de rand van de placenta (“randvene bloeding”) als oorzaak is overwogen, zou een voorbereiding van klagers op een eventuele acute noodsituatie wel beter zijn geweest. Omdat dergelijke informatie aanstaande ouders echter ook nodeloos ongerust kan maken, is het niet tuchtrechtelijk verwijtbaar dat dit niet is gebeurd.

5.12 Uit het voorgaande volgt dat beklaagde niet kan worden verweten dat hij tekort is geschoten in de zorg voor klaagster. Deze klachtonderdelen zijn daarom ongegrond.

Klachtonderdeel h: beklaagde heeft zonder toestemming van klagers materiaal voor pathologisch onderzoek naar het O gestuurd

5.13 Beklaagde heeft aangevoerd dat hij niet de aanvrager van het pathologisch onderzoek is geweest. Hij heeft wel met klagers besproken dat er pathologisch onderzoek zou worden verricht, waarvoor klaagster toestemming gaf. De onderzoekend patholoog is zowel werkzaam in het ziekenhuis als in het O. De placenta is in ieder geval niet naar O gestuurd.

Het College overweegt dat, ook al heeft beklaagde in het consult op 10 januari 2018 gezegd dat de placenta door de beoordelend patholoog is meegenomen naar O, dit nog niet betekent dat beklaagde pathologisch materiaal naar O heeft gestuurd. Uit het pathologische verslag van 27 november 2017 blijkt dat de gynaecoloog die de keizersnede heeft verricht het pathologisch onderzoek heeft aangevraagd. Verder zijn alle pathologische verslagen opgemaakt op briefpapier van het ziekenhuis. Daarmee is niet aannemelijk dat, al of niet met toestemming van klagers, materiaal voor pathologisch onderzoek naar het O is gestuurd. Beklaagde heeft dit, nu hij niet de aanvrager was, in ieder geval niet gedaan. Dat betekent dat ook dit klachtonderdeel ongegrond is.

Conclusie

5.14 De slotsom is dat de klacht in zijn geheel ongegrond zal worden verklaard.

6. De beslissing

Het College verklaart de klacht ongegrond.

Deze beslissing is gegeven door N.B. Verkleij, voorzitter, P.M. de Keuning, lid-jurist,

S. Veersema, A.J. Goverde en G.L. Bremer, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door Y.M.C. Bouman, secretaris, en uitgesproken in het openbaar op 9 maart 2021.

voorzitter secretaris

Tegen deze beslissing kan in de volgende gevallen schriftelijk beroep worden ingesteld bij het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

a. Heeft u de klacht ingediend? Dan kunt u in beroep als

- het college u of uw klacht geheel of gedeeltelijk niet-ontvankelijk heeft verklaard of

- als de klacht geheel of gedeeltelijk ongegrond is verklaard.

Bij een gedeeltelijke niet-ontvankelijkverklaring of een gedeeltelijke ongegrondverklaring kan uw beroep alleen betrekking hebben op dat deel van de beslissing.

b. Is de klacht tegen u gericht? Dan kunt u altijd in beroep.

c. Ook de inspecteur van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd kan beroep instellen.

U moet het beroepschrift richten aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, maar opsturen naar de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag. Daar moet het zijn ontvangen binnen zes weken nadat de beslissing aan u is verstuurd.

Als u beroep instelt, moet u € 50,- griffierecht betalen aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg. U ontvangt hierover bericht. Als u geheel of gedeeltelijk in het gelijk wordt gesteld, wordt het griffierecht aan u terugbetaald.