ECLI:NL:TGZRSGR:2021:30 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag 2020-129

ECLI:	ECLI:NL:TGZRSGR:2021:30
Datum uitspraak:	02-03-2021
Datum publicatie:	02-03-2021
Zaaknummer(s):	2020-129
Onderwerp:	Onvoldoende informatie
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Gedeeltelijk gegronde klacht tegen een fysiotherapeut. Beklaagde heeft erkend dat hij vooraf te weinig informatie over de toegepaste mobilisatie- en manipulatietechnieken heeft gegeven en klaagster niet expliciet om toestemming heeft gevraagd. In het dossier is ook geen notitie te vinden over de specifieke uitleg aan en de daaraan gekoppelde verstrekte toestemming van klaagster. Het college wijst er op dat een fysiotherapeut in het algemeen er zorg voor moet dragen dat er sprake is van informed consent voordat hij met behandelen begint. Bij een ‘bijzondere handeling’ als een mobilisatie met HVT rust op de fysiotherapeut, ingevolge de in 5.6 genoemde brochure, bovendien een zwaardere verplichting tot uitleg en instemming, gelet op de risico’s van een dergelijke behandeling. Het college stelt vast dat beklaagde niet heeft voldaan aan de eis van een informed consent. De overige klachtonderdelen zijn ongegrond verklaard. Klacht gedeeltelijk gegrond verklaard. Waarschuwing .

Datum uitspraak: 2 maart 2021

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag heeft de volgende beslissing gegeven inzake de klacht van:

A ,

wonende te B,

klaagster,

tegen:

C , fysiotherapeut,

werkzaam te B,

beklaagde,

gemachtigde: mr. J.C.C. Leemans, werkzaam bij DAS Rechtsbijstand te Amsterdam.

1. Het verloop van de procedure

1.1 Het verloop van de procedure blijkt uit:

- het klaagschrift, ontvangen op 24 september 2020;

- het verweerschrift met bijlagen;

- de repliek met bijlagen;

- de dupliek.

1.2 Partijen hebben afgezien van de mogelijkheid om in het vooronderzoek mondeling te worden gehoord.

1.3 De mondelinge behandeling door het college heeft plaatsgevonden ter openbare terechtzitting van 20 januari 2021. Klaagster en beklaagde bijgestaan door zijn gemachtigde, zijn verschenen en hebben hun standpunten mondeling toegelicht.

2. De feiten

2.1 Klaagster is op 22 en op 25 november 2011 door beklaagde behandeld voor klachten aan haar nek en schouder. Een derde afspraak, op 29 november 2011, heeft klaagster afgezegd.

2.2 In het dossier staat - onder meer - het volgende vermeld:

- over de behandeling op 22 november 2011:

“(…) Mobilisaties. (…) vibrax/ bindweefselmassage/ interferentie”

- over de behandeling op 25 november 2011:

“BW-massage” en “Mobilisatie/tractie mobilisatie/hold-relaxed CTO.”

2.3 Klaagster heeft bij de klachtencommissie van het KNGF op 23 december 2013 een klacht tegen beklaagde over de behandeling op 22 en 25 november 2011 ingediend. De klacht is deels gegrond verklaard op 27 mei 2014, welke uitspraak op 22 juni 2014 is verzonden.

2.4 Klaagster heeft beklaagde schriftelijk op 5 augustus 2014 en op 31 augustus 2015 aansprakelijk gesteld. Namens beklaagde is de aansprakelijkheid beide keren afgewezen.

3. De klacht

3.1 Klaagster heeft ter zitting toegelicht dat de kern van haar klacht is dat beklaagde haar zonder toestemming, onnodig, te vaak en verkeerd heeft gekraakt en dat beklaagde haar voor deze handelingen had moeten doorverwijzen naar een manueel therapeut. Op 22 en 25 november 2011 heeft beklaagde bij klaagster, naar haar beleving ruw, in liggende houding haar nek gekraakt zonder voorafgaande aankondiging en hebben die handelingen blijvende klachten veroorzaakt. Beklaagde heeft volgens klaagster op beide data haar hoofd met een agressieve, harde ruk van rechts naar links gedraaid. Zij schrok daar hevig van. Zij heeft sinds die behandelingen het gevoel dat haar hoofd losser zit op haar lichaam en zij hoort nog steeds een knappend geluid bij bewegingen van haar hoofd.

Klaagster verwijt beklaagde, zakelijk weergegeven, dat hij:

a. klaagster onnodig heeft gekraakt en onnodig haar gewrichten heeft behandeld;

b. klaagster zonder toestemming heeft gekraakt;

c. zeer agressief en verkeerd heeft gekraakt met alle gevolgen van dien;

d. klaagster van tevoren niet heeft geïnformeerd en onverwacht en opeens heeft gekraakt;

e. ondanks haar bezwaren van de eerste afspraak, haar op de tweede afspraak nogmaals heeft gekraakt;

f. te vaak heeft gekraakt, namelijk tweemaal in drie dagen.

4. Het standpunt van beklaagde

Beklaagde heeft geconcludeerd tot gegrondverklaring van klachtonderdeel b en d en heeft de overige klachtonderdelen en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De beoordeling

5.1 Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

Klachtonderdelen a, c en f

5.2 De klachtonderdelen a, c en f zullen vanwege hun onderlinge samenhang gezamenlijk worden behandeld. Beklaagde heeft hiertegen allereerst aangevoerd dat hij bevoegd en bekwaam was om mobiliserende en manipulerende technieken toe te passen en dat de door hem toegepaste behandeling passend was bij de klachten van klaagster. Ter zitting heeft beklaagde beschreven dat hij tijdens de behandeling van 22 november 2011 een oscillerende tractie heeft toegepast in liggende houding en tijdens de behandeling van 25 november 2011 een Nelsontechniek met impuls in zittende houding. Hij heeft verklaard ruime ervaring te hebben met het toepassen van de Nelsontechniek. Hij heeft indertijd bij D onderwijs genoten maar door privé omstandigheden het afsluitend examen niet afgelegd.

5.3 Het college constateert dat de beschrijvingen van klaagster en beklaagde van de op 22 en 25 november 2011 toegepaste behandelingen volledig uiteenlopen. Klaagster stelt dat zij in beide behandelingen liggend hardhandig is gekraakt waarbij beklaagde beide keren met een harde ruk haar hoofd van rechts naar links heeft bewogen. Beklaagde heeft verklaard dat hij de eerste behandeling liggend heeft gedaan en daarbij oscillerende (rustig meebewegende) tractie heeft toegepast en geen ruk heeft gegeven. De tweede behandeling is volgens beklaagde zittend gedaan, waarbij hij een Nelsontechniek met een impuls (een high velocity manipulatie) heeft toegepast.

5.4 Het college heeft vastgesteld dat de aantekeningen in het dossier in dit verband summier te noemen zijn en over de toegepaste behandelingen geen uitsluitsel geven. Niet vermeld wordt bijvoorbeeld of in zittende of liggende houding is behandeld. Dit brengt mee dat het college niet kan vaststellen waaruit nu precies de behandeling op welke datum heeft bestaan. Dit oordeel berust niet op het uitgangspunt dat het woord van klager minder geloof verdient dan dat van beklaagde, maar op de omstandigheid dat onvoldoende aannemelijk is dat wat in het dossier staat vermeld een onjuiste weergave is van hetgeen nu daadwerkelijk heeft plaatsgevonden.

5.5 Hetgeen in het dossier staat sluit niet uit dat beklaagde heeft gehandeld zoals hij heeft verklaard. De behandelingen zoals beklaagde die heeft beschreven passen binnen deze notities en zijn er niet mee in strijd. De mobiliserende technieken onder tractie en de hold-relax technieken van de cervico-thoracale overgang kunnen beide zowel liggend als zittend worden uitgevoerd. In dit verband merkt het college op dat het dossier weliswaar summier is maar voldoet aan de daarvoor destijds geldende KNGF-richtlijn Fysiotherapeutische verslaglegging Praktijkrichtlijn (onder redactie van Y.F. Heerkens, H.J.M. Hendriks en V.B. de Graaf-Peters, 2011).

5.6 Het college overweegt verder dat met het door klaagster genoemde ‘kraken’ in het algemeen de ‘high velocity thrust’ (hierna: HVT) wordt bedoeld. Beklaagde heeft erkend dat hij HVT heeft toegepast, waarbij hij dit op 25 november 2011, naar zijn zeggen, met impuls heeft gedaan. Deze techniek wordt in de ‘Brochure Zorgvuldig handelen bij voorbehouden en bijzondere handelingen’ (KNGF / juli 2007) als een zogenoemde bijzondere handeling aangemerkt. Het college kan, zoals in 5.4 overwogen, door de twee verschillende beschrijvingen van wat er nu op beide data precies is voorgevallen niet vaststellen hoe het verloop precies is geweest. Wel wijst het college er op dat beklaagde als fysiotherapeut, gelet op zijn opleiding en ervaring, bevoegd en bekwaam kon worden geacht manipulerende en mobiliserende technieken, al dan niet met HVT, toe te passen. Er bestond derhalve geen noodzaak tot een doorverwijzing naar een manueel therapeut.

5.7 De klacht dat beklaagde klaagster te vaak, namelijk tweemaal binnen drie dagen, gekraakt heeft kan evenmin slagen nu niet kan worden vastgesteld dat beklaagde tweemaal een behandeling met HVT heeft toegepast. Immers, naar zijn verklaring en volgens het dossier heeft hij op 22 november 2011 geen manipulatie met HVT verricht maar een oscillerende mobilisatie gedaan.

5.8 Ten slotte is het college van oordeel dat de behandeling, zoals die door beklaagde is beschreven en uit het dossier blijkt, passend is bij de klachten van klaagster, waaruit volgt dat zij niet onnodig is gekraakt. Dat er ook voor een andere behandeling had kunnen worden gekozen maakt dit niet anders. De klachtonderdelen a, c en f zullen dan ook ongegrond worden verklaard.

Klachtonderdelen b en d

5.9 Klaagster stelt dat zij vooraf niet is geïnformeerd over de manipulaties en de risico’s daarvan en dat haar geen toestemming is gevraagd. Naderhand is haar bekend geworden dat de behandelingen zoals door beklaagde gedaan risicovol zijn en dat die aan voorwaarden gebonden zijn. Zelfs na haar bezwaren te hebben geuit na de eerste behandeling heeft beklaagde haar tijdens de tweede behandeling opnieuw gekraakt.

5.10 Beklaagde heeft erkend dat hij vooraf te weinig informatie over de op 22 en 25 november 2011 toegepaste mobilisatie- en manipulatietechnieken heeft gegeven en klaagster niet expliciet om toestemming heeft gevraagd. In het dossier is ook geen notitie te vinden over de specifieke uitleg aan en de daaraan gekoppelde verstrekte toestemming van klaagster.

Het college wijst er op dat een fysiotherapeut in het algemeen er zorg voor moet dragen dat er sprake is van informed consent voordat hij met behandelen begint. Bij een ‘bijzondere handeling’ als een mobilisatie met HVT rust op de fysiotherapeut, ingevolge de in 5.6 genoemde brochure, bovendien een zwaardere verplichting tot uitleg en instemming, gelet op de risico’s van een dergelijke behandeling. Het college stelt vast dat beklaagde niet heeft voldaan aan de eis van een informed consent. Klachtonderdelen b en d zullen dan ook gegrond worden verklaard.

Klachtonderdeel e

5.11 Dat beklaagde ondanks protest van klaagster na de eerste behandeling de tweede keer nogmaals tegen haar wens heeft ‘gekraakt’ wordt door beklaagde bestreden. Met verwijzing naar het bovenstaande in 5.4 overweegt het college dat niet is vast te stellen welke behandeling beklaagde nu op welke datum heeft verricht. Beklaagde heeft met klem ontkend dat klaagster vooraf of tijdens de tweede behandeling heeft gemeld dat zij niet gekraakt wilde worden. Nu alleen klaagster en beklaagde hierbij aanwezig waren, is voor het college niet vast te stellen hoe het gesprek tijdens de tweede behandeling precies is verlopen. Dat brengt met zich mee dat ten aanzien van dit onderdeel niet kan worden vastgesteld of beklaagde klachtwaardig heeft gehandeld. Ook dit oordeel berust niet op het uitgangspunt dat het woord van de klaagster minder geloof verdient dan dat van de beklaagde, maar op de omstandigheid dat voor het oordeel of een bepaalde verweten gedraging tuchtrechtelijk verwijtbaar is, eerst moet worden vastgesteld welke feiten daaraan ten grondslag gelegd kunnen worden. Deze feiten kan het college dus, ook als aan het woord van klaagster en van beklaagde evenveel geloof wordt gehecht, hier niet vaststellen. Hieruit volgt dat ook niet kan worden vastgesteld dat beklaagde de bezwaren van klaagster heeft genegeerd. Dit klachtonderdeel is ongegrond.

Conclusie

5.12 Beklaagde heeft erkend dat de klacht voor wat betreft de informed consent gegrond is. Hij is van mening dat hij hiervan heeft geleerd en dat, ook gelet op het tijdverloop, er geen reden meer is hem een maatregel op te leggen. Beklaagde heeft ter zitting in dit verband verklaard, na vragen hierover van het college, dat hij nu vooraf uitleg geeft over de behandelmethode en daarbij meldt dat er een knappend geluid kan optreden. Ook vraagt hij de patiënt om een akkoord en vinkt hij ‘informed consent’ in zijn dossier aan.

Het college is echter, alles overziend en zeker gelet op de omstandigheid dat het hier om een zogenoemde ‘bijzondere handeling’ gaat, van oordeel dat het achterwege blijven van de vereiste informatie en de vereiste specifieke toestemming een zodanig gebrek is dat, anders dan beklaagde stelt, de maatregel van een waarschuwing passend is.

5.13 De conclusie is dat de klacht gedeeltelijk gegrond is en het college zal de maatregel van een waarschuwing opleggen.

6. De beslissing

Het college:

- verklaart de klacht gegrond ter zake van de klachtonderdelen b en d;

- legt op de maatregel van een waarschuwing;

- verklaart de klacht voor de overige klachtonderdelen a, c, e en f ongegrond.

Deze beslissing is gegeven door E.P. de Beij, voorzitter, K.M. Volker, lid-jurist, J.L. Keijzer, R. Valk en S.E. Dekker, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door S. Verdaasdonk, secretaris, en uitgesproken in het openbaar op 2 maart 2021.

voorzitter secretaris

Tegen deze beslissing kan in de volgende gevallen schriftelijk beroep worden ingesteld bij het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

a. Heeft u de klacht ingediend? Dan kunt u in beroep als

- het college u of uw klacht geheel of gedeeltelijk niet-ontvankelijk heeft verklaard of

- als de klacht geheel of gedeeltelijk ongegrond is verklaard.

Bij een gedeeltelijke niet-ontvankelijkverklaring of een gedeeltelijke ongegrondverklaring kan uw beroep alleen betrekking hebben op dat deel van de beslissing.

b. Is de klacht tegen u gericht? Dan kunt u altijd in beroep.

c. Ook de inspecteur van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd kan beroep instellen.

U moet het beroepschrift richten aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, maar opsturen naar de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag. Daar moet het zijn ontvangen binnen zes weken nadat de beslissing aan u is verstuurd.

Als u beroep instelt, moet u € 50,- griffierecht betalen aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg. U ontvangt hierover bericht. Als u geheel of gedeeltelijk in het gelijk wordt gesteld, wordt het griffierecht aan u terugbetaald.