Aankondigingen over uw buurt

Zoals bouwplannen en verkeersmaatregelen.

Dienstverlening

Zoals belastingen, uitkeringen en subsidies.

Beleid & regelgeving

Officiële publicaties van de overheid.

Contactgegevens overheden

Adressen en contactpersonen van overheidsorganisaties.

ECLI:NL:TGZRSGR:2021:27 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag 2020-108b

ECLI: ECLI:NL:TGZRSGR:2021:27
Datum uitspraak: 23-02-2021
Datum publicatie: 23-02-2021
Zaaknummer(s): 2020-108b
Onderwerp: Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:
Inhoudsindicatie: Ongegronde klacht tegen een arts. Het College is op basis van de in de brief aan de huisarts gemaakte notities en de toelichting van klager en beklaagde van oordeel dat beklaagde op goede gronden geen aanleiding zag om nader onderzoek te verrichten naar een eventuele diepveneuze trombose (DVT) bij patiënte. Dat beklaagde op grond van de anamnese en het lichamelijk onderzoek bij de patiënte de waarschijnlijkheidsdiagnose tendinitis of overbelasting heeft gesteld, acht het College verdedigbaar. Daarom mocht beklaagde op dat moment ook een behandeladvies verstrekken dat paste bij deze waarschijnlijkheidsdiagnose, zonder gebruik te maken van de genoemde richtlijnen, passend bij een DVT. Bij dit alles neemt het College in aanmerking dat de patiënte zich zonder verwijzing van de huisarts had gewend tot de SEH en dat de klachten pas sinds een dag bestonden. Verder bleek bij het onderzoek naar de knieholte van de patiënte geen sprake te zijn van een zwelling of bewegingsbeperking, is roodheid niet genoteerd en is – gelet op de overigens gedetailleerde notities – om die reden ook niet aannemelijk dat daar op dat moment sprake van was. De patiënte heeft tijdens haar bezoek aan de SEH een behandeladvies gekregen, te weten pijnstilling, en beklaagde heeft gezorgd voor een vangnetconstructie: de patiënte is verteld dat zij zich bij aanhoudende klachten moest wenden tot haar huisarts. Dit alles is ook aangetekend in de op dezelfde dag opgestelde ontslagbrief aan de huisarts. Continuïteit van zorg was aldus afdoende gewaarborgd. Klacht ongegrond verklaard.

Datum uitspraak: 23 februari 2021

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag heeft de volgende beslissing gegeven inzake de klacht van:

A ,

wonende te B,

klager,

gemachtigde: mr. L.B. de Jong, werkzaam te Den Haag,

tegen:

C , arts,

thans werkzaam te D,

beklaagde,

gemachtigde: mr. O.L. Nunes, werkzaam te Utrecht.

1.                  Het verloop van de procedure

1.1              Het verloop van de procedure blijkt uit:

-          het klaagschrift met bijlagen, ontvangen op 6 augustus 2020;

-          medische machtiging, ontvangen op 16 september 2020;

-          brief van gemachtigde beklaagde, ontvangen op 17 september 2020;

-          deel medisch dossier, ontvangen op 29 september 2020;

-          deel medisch dossier, ontvangen op 28 oktober 2020; en

-          verweerschrift met bijlagen, ontvangen op 24 november 2020.

1.2       De partijen hebben afgezien van de mogelijkheid om in het vooronderzoek mondeling te worden gehoord.

1.3       De mondelinge behandeling door het College heeft plaatsgevonden ter openbare terechtzitting van 12 januari 2021. Klager en beklaagde, bijgestaan door hun gemachtigden, zijn verschenen en hebben hun standpunten mondeling toegelicht. De gemachtigde van beklaagde heeft pleitnotities overgelegd.

2.         De feiten

2.1              Op zaterdag 21 augustus 2010 heeft de toenmalige echtgenote van klager zich zonder verwijzing van de huisarts gemeld op de afdeling Spoedeisende Hulp (SEH) van het E te B (hierna: het ziekenhuis). De echtgenote (hierna: de patiënte) had sinds 20 augustus 2020 last van pijnklachten ter hoogte van een van haar knieholtes. Beklaagde, SEH-arts KNMG, was die dag werkzaam op de SEH van het ziekenhuis. De patiënte is in de eerste plaats onderzocht en beoordeeld door een arts in het tweede jaar van haar opleiding tot huisarts. Beklaagde was de begeleider en supervisor van deze arts in opleiding tot specialist (AIOS) gedurende haar stage op de SEH in het ziekenhuis. Beklaagde heeft de patiënte zelf ook gezien en was tijdens het onderzoek van de patiënte door de AIOS, samen met klager, ter plekke aanwezig. Beklaagde kwam met de AIOS tot de waarschijnlijkheidsdiagnose tendinitis (ontsteking van de pees) dan wel overbelasting.

2.2              In de door de AIOS opgestelde brief aan de huisarts van de patiënte staat naar aanleiding van dit bezoek aan de SEH van het ziekenhuis het volgende genoteerd:

“A/ Sinds gisteren pijn in knieholte links zonder trauma. Voelt daar zwelling. kan wel belasten.

Geen immobilisatie, geen vliegreis, wel OAC, geen belaste fam anamn tav tromboembolien. Geen dyspnoe, geen pijn bij ademhalen.

Geen pijnstilling genomen ivm ramadan.

Lichamelijk onderzoek:

Metingen:

Extremiteiten: linkerknie; geen zwelling, geen bewegingsbeperking. kuit bdzs soepel, net onder knieholte thv spierweefsels kuitspier diffuus wat verhard weefsel, niet scherp begrensd, pijnlijk bij palpatie.

Conclusie hoofdbehandelaar:

mede beoordeeld door [naam beklaagde] (SEH-arts)

C/ pijn knieholte, geen aanwijzingen voor DVT of Bakerse cyste, dd tendinitis/overbelasting

B/ - uitleg en geruststelling

-          zn pijnstilling met ibuprofen 3dd400mg

-          bij aanhoudende klachten retour huisarts”.

2.3              Op 26 augustus 2010 is de patiënte thuis onwel geworden, waarop klager 112 heeft gebeld. De patiënte is daarop per ambulance overgebracht naar de SEH van het ziekenhuis, waar zij in een “reanimatiesetting” aankwam. Ondanks de reanimatie is patiënte later diezelfde dag op de intensive care in het ziekenhuis komen te overlijden. De brief die de op 26 augustus 2010 dienstdoende arts op de SEH aan de huisarts heeft geschreven vermeldt als werkdiagnose massale longembolie met circulatiestilstand.

2.4              Beklaagde was op 26 augustus 2010 niet werkzaam in het ziekenhuis.

2.5              In verband met de beoordeling van patiënte op de SEH op 21 augustus 2010 en haar latere overlijden heeft klager het ziekenhuis aansprakelijk gesteld. De verzekeraar van het ziekenhuis heeft de aansprakelijkstelling, conform het advies van een geraadpleegde deskundige, afgewezen.

3.         De klacht

Klager verwijt beklaagde, zakelijk weergegeven, dat hij op 21 augustus 2010 de diagnose diepveneuze trombose (DVT) heeft gemist, dan wel deze diagnose op niet verantwoorde wijze heeft uitgesloten. Klager baseert zich ten aanzien van deze klacht in het bijzonder op de Richtlijn “Diagnostiek preventie en behandeling van veneuze trombo-embolie en secundaire preventie van arteriële trombose” (Kwaliteitsinstituut voor Gezondheidszorg CBO, 2008) en de NHG-standaard “Diepveneuze trombose en longembolie” (M86, 2008).

4.         Het standpunt van beklaagde

Beklaagde heeft de klachten van klager en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan. Beklaagde heeft hieraan toegevoegd dat hij bereid is fouten te erkennen als hij iets verkeerd heeft gedaan, zoals klager dat wenst, maar dat daar in deze situatie geen reden voor is, omdat beklaagde meent juist te hebben gehandeld.

5.         De beoordeling

5.1              Het is het College duidelijk dat het overlijden van de patiënte klager zeer heeft aangegrepen. Dit overlijden en de gevolgen die klager daar tot op heden van ondervindt vallen zeer te betreuren.

5.2               Het College moet, waar het gaat om de tuchtrechtelijke toetsing van het professioneel handelen van beklaagde op 21 augustus 2010, beoordelen of hij bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening. Het College houdt daarbij rekening met de stand van de wetenschap ten tijde van het handelen van beklaagde, te weten in augustus 2010, en met hetgeen toen in de beroepsgroep als norm was aanvaard. Zoals klager ter zitting ook heeft aangegeven ziet het College zich gesteld voor de omstandigheid dat de klacht betrekking heeft op gebeurtenissen van inmiddels ruim tien jaar geleden, waardoor zowel klager als beklaagde zich niet alles meer goed kunnen herinneren. Dit brengt met zich dat het College in het bijzonder gewicht hecht aan de schriftelijke verslaglegging van de anamnese, het onderzoek en het geformuleerde behandelbeleid.

5.3              Klager stelt – kort samengevat – dat beklaagde, ondanks symptomen die duiden op een klinische verdenking van DVT, het bestaan van deze aandoening onvoldoende heeft onderzocht dan wel uitgesloten. Wat betreft de symptomen heeft klager ter zitting gezegd dat er sprake was van een rood, gezwollen been bij de patiënte. Mede gelet op de richtlijnen, literatuur en erkenningseisen voor een SEH-arts KNMG is het volgens klager een dergelijke arts niet toegestaan bij twijfel tussen een ernstige en minder vaak voorkomende diagnose

– zoals DVT – en een minder ernstige en vaker voorkomende diagnose – zoals tendinitis of overbelasting – te kiezen voor een van de laatste diagnoses zonder het bestaan van DVT zorgvuldig uit te sluiten. Beklaagde had daartoe volgens klager nader onderzoek moeten doen, te weten een D-dimeerbepaling (onderzoek naar de hoeveelheid afbraakproducten in het bloed) en eventueel echo-onderzoek. Klager verwijt beklaagde in feite dat hij niet is uitgegaan van de meest ernstige differentiaaldiagnose: een DVT.

5.4              Het College is op basis van de in de brief aan de huisarts gemaakte notities en de toelichting van klager en beklaagde van oordeel dat beklaagde op goede gronden geen aanleiding zag om nader onderzoek te verrichten naar een eventuele DVT bij patiënte. Dat beklaagde op grond van de anamnese en het lichamelijk onderzoek bij de patiënte de waarschijnlijkheidsdiagnose tendinitis of overbelasting heeft gesteld, acht het College verdedigbaar. Daarom mocht beklaagde op dat moment ook een behandeladvies verstrekken dat paste bij deze waarschijnlijkheidsdiagnose, zonder gebruik te maken van de genoemde richtlijnen, passend bij een DVT. Bij dit alles neemt het College in aanmerking dat de patiënte zich zonder verwijzing van de huisarts had gewend tot de SEH en dat de klachten pas sinds een dag bestonden. Verder bleek bij het onderzoek naar de knieholte van de patiënte geen sprake te zijn van een zwelling of bewegingsbeperking, is roodheid niet genoteerd en

is – gelet op de overigens gedetailleerde notities – om die reden ook niet aannemelijk dat daar op dat moment sprake van was. De patiënte heeft tijdens haar bezoek aan de SEH een behandeladvies gekregen, te weten pijnstilling, en beklaagde heeft gezorgd voor een vangnetconstructie: de patiënte is verteld dat zij zich bij aanhoudende klachten moest wenden tot haar huisarts. Dit alles is ook aangetekend in de op dezelfde dag opgestelde ontslagbrief aan de huisarts. Continuïteit van zorg was aldus afdoende gewaarborgd.

5.5              Het College onderschrijft niet het standpunt van klager dat het bestaan van een ernstige en mogelijk minder vaak voorkomende diagnose eerst via nader onderzoek moet worden uitgesloten alvorens behandelaren een minder ernstige of vaker voorkomende diagnose mogen stellen en dat beklaagde om die reden de differentiaaldiagnose DVT had moeten stellen. De juistheid van dit standpunt volgt niet uit de richtlijnen en literatuur, en deze vorm van beroepsmatig handelen ligt net zo min anderszins besloten binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening.

5.6              De conclusie is dat beklaagde niet kan worden verweten dat hij de diagnose DVT heeft gemist, deze diagnose niet op verantwoorde wijze heeft uitgesloten of jegens de patiënte anderszins tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld. Het College zal de klacht daarom ongegrond verklaren.

5.7              Om redenen, aan het algemeen belang ontleend, zal het College deze uitspraak geanonimiseerd ter publicatie aanbieden. Het College wil met de publicatie van deze uitspraak, hoewel betrekking hebbend op gebeurtenissen van geruime tijd geleden, bij artsen de (verdere) bewustwording bevorderen over de diagnostische dilemma’s ten aanzien van DVT en de potentieel ernstige gevolgen, naast het belang van goede dossiervoering om ook na lange tijd het eigen handelen nog te kunnen toelichten.

6.         De beslissing

Het College

-           verklaart de klacht ongegrond;

-           bepaalt dat deze beslissing, nadat deze onherroepelijk is geworden, in geanonimiseerde vorm in de Nederlandse Staatscourant zal worden bekendgemaakt en ter publicatie zal worden aangeboden aan het tijdschrift Medisch Contact.

Deze beslissing is gegeven door N.B. Verkleij, voorzitter, A.C. Hendriks, lid-jurist, W.F.R.M. Koch, P. Plantinga en M.J. Wijffelman, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door M. Braspenning-Groeneveld, secretaris, en uitgesproken in het openbaar op 23 februari 2021.

voorzitter                                                                                           secretaris

Tegen deze beslissing kan in de volgende gevallen schriftelijk beroep worden ingesteld bij het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

a.       Heeft u de klacht ingediend? Dan kunt u in beroep als

- het college u of uw klacht geheel of gedeeltelijk niet-ontvankelijk heeft verklaard of

- als de klacht geheel of gedeeltelijk ongegrond is verklaard.

Bij een gedeeltelijke niet-ontvankelijkverklaring of een gedeeltelijke ongegrondverklaring kan uw beroep alleen betrekking hebben op dat deel van de beslissing.

b.      Is de klacht tegen u gericht? Dan kunt u altijd in beroep.

c.       Ook de inspecteur van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd kan beroep instellen.

U moet het beroepschrift richten aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, maar opsturen naar de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag. Daar moet het zijn ontvangen binnen zes weken nadat de beslissing aan u is verstuurd.

Als u beroep instelt, moet u € 50,- griffierecht betalen aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg. U ontvangt hierover bericht. Als u geheel of gedeeltelijk in het gelijk wordt gesteld, wordt het griffierecht aan u terugbetaald.